SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA LEVOBUPIVACAIN VỚI BUPIVACAIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh thiên chức người phụ nữ Sinh nở mợt quá trình có pha trộn niềm vui, sợ hãi, đau đớn kỳ vọng người phụ nữ gia đình họ vào thê hệ kê tiêp Trong c̣c đua tiên tới các giá trị nhân bản, loài người nỗ lực giảm bớt đau đớn tỷ lệ tai biên cuộc sinh nở Mổ lấy thai ( mổ bắt con, sinh mổ) một phẫu thuật thực hiện sớm Sản khoa Theo phát triển khoa học, các kỹ thuật phẫu thuật mổ lấy thai ngày hoàn thiện có chỉ định rộng rãi Lựa trọn phương pháp vô cảm mổ lấy thai phụ thuộc vào lý phẫu thuật, mức độ cấp cứu, thành thạo kỹ thuật người gây mê theo yêu cầu người bệnh Nhờ tiên bộ khoa học kỹ thuật mà các phương tiện thuốc tê ngày an toàn cho người bệnh nên tỷ lệ gây tê vùng phẫu thuật lấy thai ngày lớn, gây tê tủy sống Trong những năm gần Levobupivacaine (tinh chất S (-) - enantiomer bupivacain) lên mợt thay thê an tồn cho gây tê vùng so với racemic nó Bupivacain Nó chứng minh ái lực sức mạnh tác dụng ức chê lên tim thần kinh trung ương các nghiên cứu dược động học, dược lực học Trên lâm sàng, levobupivacaine dung nạp tốt một loạt các kỹ thuật gây tê vùng sau tiêm bolus truyền liên tục hậu phẫu với các liều lượng khác nhau[13] Gây tê tủy sống phối hợp với opioid cho kêt hiệp đồng vơ cảm mà ức chê vận đợng giao cảm, điều cho phép gây tê tủy sống với liều thấp Levobupivacain mà vẫn hiệu vô cảm ổn định huyêt động Tại Việt nam, mặc dù Levobupivacain sớm sử dụng sản khoa để giảm đau đẻ, TTS để mổ lấy thai Tuy nhiên, tới thời điểm hiện tại, theo tìm hiểu chúng tơi chưa có báo cáo hiệu Levobupivacain TTS để mổ lấy thai Để góp phần công tác tổng kêt hiệu lâm sàng thuốc này, chúng tiên hành nghiên cứu đề tài : “So sánh tác dụng Levobupivacain với Bupivacain gây tê tủy sống để mổ lấy thai” nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu qua vô cam gây tê tủy sống Levobupivacain so với Bupivacain cho san phụ mổ lấy thai Đánh giá tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống Levobupivacain cho san phụ mổ lấy thai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA TTS VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LẤY THAI 1.1.1 Lịch sử TTS Năm 1885, Corning LJ - một nhà thần kinh học Mỹ phát hiện gây tê tủy sống tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang nhện chó làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống ông gợi ý có thể áp dụng nó vào phẫu thuật.[10] Đên ngày 16/08/1898 lần Đức sử dụng TTS cocain một phụ nữ chuyển đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống nhiều người áp dụng Năm 1900 Anh nhấn mạnh tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê Năm 1900, Alfred Barker, nhà phẫu thuật người Anh nêu vai trò trọng lượng thuốc tê chiều cong sinh lý cột sống lan tỏa thuốc tê khoang màng nhện Năm 1907 ông gây tê dung dịch tỷ trọng cao Stocain Dextrose Năm 1927, George P Pitkin sử dụng dung dịch giảm tỷ trọng để gây tê tủy sống, từ đó tỷ trọng thuốc tư thê cột sống quan tâm sử dụng để điều chỉnh mức tê gây tê tủy sống Năm 1970, các thụ cảm Opioid tủy sống phát hiện 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật lấy thai - Phẫu thuật lấy thai đời trước công nguyên (715) Nhiều đứa trẻ đời nhờ phương pháp chỉ thực hiện người mẹ chêt - Năm 999 sau cơng ngun, Firdausi hồn thiện ”Fah-Nameh” mơ tả phương pháp lấy thai người mẹ cịn sống - Năm 1500, Jacob (Thụy Sỹ) phẫu thuật lấy thai lần người mẹ sống Tỉ lệ tử vong mổ lấy thai thời gian cao hạn chê gây mê nguy nhiễm trùng [5] - Năm 1882, Sanger đưa phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc thân tử cung - ngày gọi phương pháp cổ điển - Năm 1912, Kronig đề nghị một phương pháp mổ lấy thai đường mổ đứng dọc đoạn tử cung Phương pháp sau đó Beck (1919) De Lee (1922) cải tiên áp dụng rộng rãi Hoa Kỳ - Năm 1926, Kerr miêu tả một đường mổ lấy thai ngang đoạn tử cung, đường mổ áp dụng phổ biên cho đên tận ngày - Cùng với phát triển chuyên ngành Gây mê hồi sức, vào những năm sau, phương pháp phẫu thuật lấy thai có tiên bộ vượt bậc Đên đầu thê kỷ 19 giảm tỷ lệ chêt mẹ từ 100% xuống 2% [6] - Đầu thê kỷ 20, phẫu thuật lấy thai tiêp tục phát triển, có nhiều tiên bộ vượt bậc Tỷ lệ tử vong giảm xuống qua từng năm những tử vong thời kỳ nhiễm khuẩn, chảy máu trước mà Gây mê hồi sức Ở Mỹ nguyên nhân tử vong gây mê 28% năm 1937 -1950 (trước tỷ lệ 1%) [7] 1.1.3 Tình hình nghiên cứu về TTS Levobupivacain để mổ lấy thai 1.1.3.1 Thế giới: Trong 10 năm gần nhiều nghiên cứu Levobupivacain tiên hành nhằm đánh giá hiệu thuốc Levobupivacain TTS mổ lấy thai Năm 2003, Gautier P cộng tiên hành nghiên cứu so sánh hiệu ropivacain Levobupivacain Bupivacain cho thấy Levobupivacain racemic lựa chọn phù hợp để TTS mổ lấy thai [25] Năm 2005, Lee YY cộng nghiên cứu cho thấy TTS Levobupivacain 0,5% 13mg phối hợp 0,05mg Fentanyl cho hiệu tương đương với TTS đơn Levobupivacain5% l6mg Điều cho thấy việc phối hợp Levobupivacain với thuốc giảm đau opioid làm giảm liều thuốc Levobupivacain Nhóm nghiên cứu mong muốn có một nghiên cứu xa để xác định liều tối ưu Levobupivacain.[26] Năm 2007, Camorcia M cộng xác định hiệu lực ức chê vận động Levobupivacain Bupivacain 29% mạnh Ropivacain Liều ED50 đạt hiệu lực ức chê vận động TTS các thuốc 5.79 mg ropivacaine (95% CI 4.62–6.96), 4.83 mg levobupivacaine (95% CI 4.35–5.32) 3.44 mg bupivacaine (95% CI 2.55–4.34), (ANOVA P < 0.0007)[27] Cũng năm 2007, Bremerich DH(1) cộng sự[28], Parpaglioni R cộng sự[29] nghiên cứu họ đưa liều 10mg phù hợp để TTS mổ lấy thai Cùng năm, Bremerich DH, Kuschel S cộng cũng cho liều 7,5mg Levobupivacain không thỏa mãn giảm đau TTS mổ lấy thai.[29] Năm 2010, Guasch E cộng với nghiên cứu “Maternal hypotension with low doses of spinal bupivacaine or levobupivacaine and epidural volume expansion with saline for cesarean section” thấy liều 5mg, mg Levobupivacain TTS có tỷ lệ hạ hut áp hơn, liều 5mg, 6mg Levobupivacain khơng đủ mức độ ức chê cảm giác mổ lấy thai.[31] Năm 2011, Gunusen I cộng sự[31] cho liều 7,5 mg Levobupivacain phối hợp với 15mcg fentanyl phù hợp với CSE để mổ lấy thai Cùng năm đó, Bouvet L cộng [33] xác định ED50 ED95 Levobupivacain TTS mổ lấy thai 6,2mg 12,9mg Liều gần với ED50(6,2mg) phù hợp với CSE để mổ lấy thai, khuyên cáo tương đồng với nghiên cứu Gunusen I cộng Năm 2012, Turkmen A cộng TTS mổ lấy thai cho 50 sản phụ Levobupivacain 7,5mg + 15mcg Fentanyl cho kêt so với nhóm TTS 7,5mg Bupivacain + 15mcg Fentanyl là: thời gian ức chê cảm giác tới mức T4 6 phút/4,8 phút; thời gian ức chê vận động tối đa 4,7 phút/3,4 phút; thời gian giảm đau 118 phút/102 phút Họ kêt luận Levobupivacain phù hợp để thay thê Bupivacain để TTS mổ lấy thai.[34] Năm 2013, K Misirlioglu cộng [19] TTS liều thấp 7mg Levobipivacain +25mcg Fentanyl TTS 7mg Bupivacain + 25mcg Fentanyl, kêt cho thấy tương đồng hiệu giảm đau, ảnh hưởng huyêt động thai nhi giữa nhóm Thời gian đạt ức chê vận động chậm ức chê vận động ngắn nhóm TTS Levobupivacain + Fentanyl 1.1.3.2 Việt Nam Từ 2010, Việt nam Levobupivacain đưa vào sử dụng đạt kêt tốt gây tê NMC TTS để giảm đau đẻ, mổ lấy thai, phẫu thuật tiêt niệu, chi dưới, người già, trẻ em Năm 2010, Nguyễn Th Thanh Huyền tiên hành nghiên cứu gây tê NMC Levobupivacain để giảm đau đẻ 60 sản phụ đẻ so, có độ tuổi từ 18 – 35, có chỉ định đẻ đường tự nhiên khoa sản bệnh viện Bạch mai cho thấy hiệu giảm đau tương đương ức chê vận động so với gây tê NMC Bupivacain, liều.[37] Năm 2011, Trần Văn Quang cho thấy hiệu giảm đau Levobupivacain nồng độ 0,0625%; 0,1%; 0,125% tương đương giai đoạn I II cuộc chuyển dạ.[40] Năm 2012, “nghiên cứu hiệu Levobupivacain gây TTS để phẫu thuật thay khớp háng”, Nguyễn Quỳnh Lưu Nguyễn Văn Chừng kêt luận liều 11mg Levobupivacain đẳng trọng 0,5% có hiệu tương đương với 11 mg bupivacaine đẳng trọng 0,5% gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng levobupivacaine làm suy yêu vận động hơn.[38] Năm 2013, Nguyễn Công Lộc tiên hành gây tê tủy sống liều 7mg Levobupivacain đồng tỷ trọng 5mg Levobupivacain 5% đồng tỷ trọng + 0,20mg Fentanyl để phẫu tḥt nợi soi cắt u phì đại tiền liệt tuyên nhóm bệnh nhân cho thấy hiệu giảm đau tương đương với thời gian on set rút ngắn nhóm có phối hợp với Fentanyl Các tác dụng không mong muốn tương đồng giữa nhóm [39] Mặc dù từ lâu, Levobupivacain dùng để gây TTS để mổ lấy thai với các liều thường dùng 6mg; 7mg; 8mg nhiều bệnh viện, các Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà nội, các nghiên cứu tổng kêt hiệu tác dụng không mong muốn Levobupivacain chưa báo cáo đầy đủ 1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG [8][9] 1.2.1 Cột sống Cột sống người gồm có 33 đốt sống: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt đốt cụt Cấu tạo đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp lỗ đốt sống Cột sống có chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ thắt lưng cong trước, ngực cong sau Các chiều cong ảnh hưởng tới lan toả thuốc tê Phần cong trước nhiều đốt sống cổ (C5) đốt sống thắt lưng (L2), phần cong sau nhiều đốt sống ngực (D5) đốt (S2) Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn trước tử cung có thai tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp người không mang thai, điểm cong ưỡn trước L vậy tư thê nằm ngửa, điểm L tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê thuốc tê tỷ trọng cao 1.2.2 Hệ thống dây chằng cột sống - Dây chằng sau gai: dây chằng xơ nối các gai sau với từ C đên đốt sống - Dây chằng liên gai: dây chằng mỏng mềm nối giữa các gai sau chạy giữa dây chằng sau gai dây chằng vàng - Dây chằng vàng: dây chằng tạo các sợi xơ màu vàng dai kêt nối các bờ các đốt sống với nằm trước gai sau Dây chằng bao phủ tồn bợ mặt trước các gai sau sang bên bao quanh rễ các lỗ gian đốt sống, nó dày (3 - 3,5 mm) khe gai sau - Dây chằng dọc trước sau các dây chằng để gắn kêt các thân đốt sống với 1.2.3 Khoang màng cứng - Khoang màng cứng nằm giữa các dây chằng phía ngồi màng não tủy trong, một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cụt giới hạn mặt trước dây chằng dọc sau, mặt sau dây chằng vàng, bên các lỗ gian đốt sống Ở phía trước khoang hẹp phía sau có chỗ rợng từ - 3mm, rợng mức ngang L2 tới - mm chạy khoang NMC chủ yêu các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ chức liên kêt lỏng lẻo, hệ thống bạch huyêt, động mạch sống các đám rối tĩnh mạch Batson - Thể tích khoang NMC ước lượng khoảng 100 - 150ml Ở người Việt Nam khoảng 120 ml 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa một đốt sống - Tại các lỗ gian đốt khoang NMC có thể thông với khoang sau phúc mạc màng phổi, cấu trúc màng não tủy bám sát vào dây thần kinh cũng nơi để cho thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh vào dịch não tủy - Các đám rối tĩnh mạch dày đặc khoang NMC thành phần đóng vai trò quan trọng hấp thu phân bố thuốc tê Các tĩnh mạch chạy thành hai dọc hai bên khoang sau NMC, chúng lại có vịng nối với nhau, chúng khơng có van đổ tĩnh mạch chậu, xoang tĩnh mạch sọ có nối với tĩnh mạch đốt sống, tĩnh mạch Azygos, tĩnh mạch chậu Do vậy nêu tiêm thuốc tê trực tiêp vào các tĩnh mạch có thể gây nguy hiểm, nên cần tiêm liều thử trước gây tê - Các rễ trước rễ sau thần kinh tủy chạy tạo thành dây thần kinh tủy sống chạy các lỗ gian đốt sau đó lại tách thành các nhánh trước sau nguyên ủy, nhánh sau nguyên ủy chi phối cho vùng da lưng, các nhánh trước chi phối cho vùng thân chi tương ứng tạo nên các khoanh da chi phối – Dermatom mà dựa vào đó ta có thể đánh giá tác dụng vô cảm kỹ thuật gây tê 1.2.4 Màng não 1.2.4.1 Màng cứng - Màng cứng tiêp nối màng não từ hộp sọ nên khoang màng cứng có thể lưu thông tới khoang NMC hộp sọ - Màng cứng cấu tạo các sợi xơ dọc, dai, che phủ tồn bợ ống tủy, phủ dài theo rễ thần kinh tới tận các lỗ gian đốt Màng cứng đàn hồi nữa nó lại bao bọc khung xương vững ống sống nên thể tích khoang NMC thay đổi, áp lực khoang NMC phụ thuộc vào áp lực dịch não tủy, các thành phần khoang NMC (đám rối tĩnh mạch ) áp lực khoang màng phổi, khoang sau phúc mạc 1.2.4.2 Màng nhện Là một màng cực mỏng lót phủ thành hộp sọ ống tủy sống Màng nhện trượt thành phần nó màng cứng vững chắc, vậy có một khoang ảo cực mỏng giữa hai màng, hai màng liên kêt các vách tua mỏng 1.2.4.3 Màng nuôi Là màng não nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch não tủy chứa giữa màng nuôi màng nhện Giữa màng nuôi màng nhện có các vách tua nhỏ liên kêt chúng lại với Màng nhện bao bọc các rễ thần kinh chúng từ tủy sống chạy 1.2.5 Dịch não tủy Nằm giữa màng ni màng nhện, đóng vai trị bảo vệ dinh dưỡng cho hệ thần kinh trung ương Đây môi trường dung môi mà các thuốc tê khuyêch tán vào kỹ thuật gây tê tuỷ sống NMC Thể tích dịch não tuỷ khoảng 120-140ml người lớn, tức khoảng ml/kg Ở trẻ sơ sinh ml/kg, đó các não thất chứa 25ml 10 Dịch não tuỷ trong, không màu chiêm 90% nước Tỷ trọng đặc hiệu từ 1,003- 1,009, pH từ 7,39 – 7,50 Áp suất DNT điều hòa chặt chẽ hấp thu DNT qua nhung mao màng nhện tốc đợ sản xuất DNT định Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ nên hệ thống tĩnh mạch khoang màng cứng tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn ứ máu làm cho thể tích khoang dịch não tủy giảm, đó gây tê với liều thuốc tê người bình thường vẫn đạt mức đợ vơ cảm để phẫu tḥt người bình thường Liều thuốc có thể giảm 30 -50% [17] 1.2.6 Hệ thống mạch máu cột sống Động mạch gai sống tách động mạch đốt sống, động mạch liên sườn, động mạch thắt lưng động mạch bên Hệ động mạch chi phối cho tủy sống nằm mặt trước tủy nên gặp biên chứng gây tê tủy sống NMC Ở vùng cổ có tới – động mạch cấp máu cho tủy sống, cịn vùng thắt lưng chỉ có mợt đợng mạch nên có Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang cột sống màng nhện màng mềm khoang màng cứng khoang nhện màng cứng khoang màng cứng màng xương hạch rễ lưng dây chằng vàng 10 màng xương 11 dây chằng dọc sau TÀI LIỆU THAM KHẢO Aberg G (1972): “Toxicological and local anaesthetic effects of optically active isomers of two local anaesthetic compounds” Acta Pharmacol Toxicol; 31, p 273 – 86 Huang YF, Pryor ME, Mather LE, Veering BT (1998): “ Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep ”, Anesth AnalgNo 86, p 797 – 804 Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarolo P, Reiz S.A (2000): “Comparison of the ellectrocardio graphic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine, levobupivacain and ropivacaine in anesthetized swine”, Anesth Analg No 90, p 1308 - 1314 Snehal H Bhatt, Pharm.D (2001) “Levobupivacaine: a stereo – selective amide local anesthetic” Journal of the Pharmacy Society of Wisconsin, p 28 - 34 Covino BG, Lambert DH (1989) Epidural and spinal anesthesia Clinical Anesthesia 755 – 785 Crews JC (2000) New developments in epidural anesthesia and analgesia Anesth Clin North America 18, 251 – 266 Tô Văn Thình (2002) Gây tê vùng sản khoa Nhà xuất y học, thành phố Hồ Chí Minh 143 – 146 Đỗ Xuân Hợp.(1967) : “ Giải Phẫu Ngực”, Nhà xuất thể dục thể thao, tr 5- 27 Nguyễn Quang Quyền (1999): Bài giảng giải phẫu học (tập II), Nhà xuất y học thành phố Hồ Chí Minh, tr – 17 10 Caverley KR (1989) Anesthesia as a speciality: past, present, and future Clinical Anesthesia 11 – 13 11 Bùi ích Kim (1997) : “ Thuốc Bupivacain”, Bài giảng gây mê hồi sức, HÀ nội, tr – 12 Đào Văn Phan (2001): “ Thuốc tê ”, Sách Dược lý học, Nhà xuất y học Hà Nội, tr 180 – 233 13 Crina L Burlacu, Donal J Buggy (2008): “Update on local anesthetics: focus on levobupivacaine ”, Therapeutics and Clinical Risk Management 2008: 4(2), p 381 – 392.[pubmed] 14 Huang YF, Pryor ME, Mather LE, Veering BT (1998): “ Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep ”, Anesth AnalgNo 86, p 797 – 804 [pubmed] 15 Đỗ Ngọc Lâm (2002) ‘Thuốc giảm đau họ Morphin”, Bài giảng gây mê hồi sức tập I, Bộ môn gây mê hồi sức, Đại học y hà nội, Nhà xuất Y học Hà nội, tr 407 – 423 16 Nguyễn Thụ – Đào Văn Phan – Công Quyêt Thắng (2000): “Các thuốc giảm đau họ Morphin”, Sách : Thuốc sử dụng gây mê, Nhà xuất y học Hà Nợi, tr 180 – 233 17 Phan Đình Kỷ (2002): “Gây mê mổ lấy thai”, Sách: Bài giảng gây mê hồi sức – Tập 2, Bộ môn gây mê hồi sức, Đại học Y hà nội, Nhà xuất Y học Hà nội, Tr 174- 298 18 Mark C Norris, MD- Bd Tơ Văn Thình(2010): “Gây tê tủy sống để mổ lấy thai”, Sách: Cẩm nang gây mê sản khoa, Lippincott Williams & Wilkins – Nhà xuất Y học, tr 307 – 324 19 Misirlioglu K, Sivrikaya GU, Hanci A, Yalcinkaya A Intrathecal low-dose levobupivacaine and bupivacaine combined with fentanyl in a randomised controlled study for caesarean section: blockade characteristics, maternal and neonatal effects Hippokratia 2013, 17, 3: 262-267.[pubmed] 20 Vũ Thu Hiền.(2013) Nghiên cứu liều lượng Bupivacain tỷ trọng cao gây tê tủy sống mổ lấy thai chủ động Luận văn thạc sỹ y học Đại học y Hà nội, Hà nội 21 Nguyễn Thê Tùng (2008) Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl mổ lấy thai, Học viện Quân Y 103, Hà Nội 22 Nguyễn Thê Lộc (2013) Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai Luận án Tiên sỹ, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 - Bợ quốc phịng, Hà nợi 23 Mai Văn Tuyên (2008) So sánh gây tê tủy sống Bupivacain kết hợp Clonidin với Bupivacain đơn thuần phẫu thuật mổ lấy thai Luận văn thạc sỹ, học viện quân y 103, Hà nội 24 ASA Physical Status Classification System.(2014) http://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-statusclassification-system (truy cập ngày 15-8-2015) 25 Gautier P, De Kock M, Huberty L, Demir T, Izydorczic M, Vanderick B Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine for Caesarean section Br J Anaesth 2003;91:684–689 [PubMed] 26 Lee YY, Muchhal K, Chan CK, Cheung AS Levobupivacaine and fentanyl for spinal anaesthesia: a randomized trial Eur J Anaesthesiol 2005;22:899– 903 [PubMed] 27 Camorcia M, Capogna G, Berritta C, Columb MO The relative potencies for motor block after intrathecal ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine Anesth Analg.2007;104:904–907 [PubMed] 28 Bremerich DH, Fetsch N, Zwissler BC, Meininger D, Gogarten W, Byhahn C Comparison of intrathecal bupivacaine and levobupivacaine combined with opioids for Caesarean section Curr Med Res Opin 2007;23:3047– 3054 [PubMed] 29 Parpaglioni R1, Frigo MG, Lemma A, Sebastiani M, Barbati G, Celleno D Minimum local anaesthetic dose (MLAD) of intrathecal levobupivacaine and ropivacaine for Caesarean section Anaesthesia 2006 Feb;61(2):110-5 [Pubmed] 30 Bremerich DH1, Kuschel S, Fetsch N, Zwissler B, Byhahn C, Meininger D Levobupivacaine for parturients undergoing elective caesarean delivery A dose-finding investigation anesthesist 2007 Aug;56(8):772-9.[ Pubmed] 31 Guasch E, Gilsanz F, Díez J, Alsina E Maternal hypotension with low doses of spinal bupivacaine or levobupivacaine and epidural volume expansion with saline for cesarean section] Rev Esp Anestesiol Reanim 2010;57:267– 274 [PubMed] 32 Gunusen I, Karaman S, Sargin A, Firat V A randomized comparison of different doses of intrathecal levobupivacaine combined with fentanyl for elective cesarean section: prospective, double-blinded study J Anesth 2011;25:205– 212 [PubMed] 33 Bouvet L, Da-Col X, Chassard D, Daléry F, Ruynat L, Allaouchiche B, et al ED50and ED95 of intrathecal levobupivacaine with opioids for Caesarean delivery Br J Anaesth 2011;106:215–220 [PubMed] 34 Turkmen A, Moralar DG, Ali A, Altan A Comparison of the anesthetic effects of intrathecal levobupivacaine + fentanyl and bupivacaine + fentanyl during caesarean section Middle East J Anaesthesiol 2012 Feb;21(4):577-82 [pubmed] 35 Nesrin Bozdogan Ozyilkan, MD,1,⁎ Aysu Kocum, MD,1 Mesut Sener, MD,1 Esra Caliskan, MD,1 Ebru Tarim, MD,2 Pinar Ergenoglu, MD,1 and Anis Aribogan, MD1 Comparison of Intrathecal Levobupivacaine Combined with Sufentanil, Fentanyl, or Placebo for Elective Caesarean Section: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Controlled Study Curr Ther Res Clin Exp 2013 Dec; 75: 64–70.[pubmed] 36 Sundarathiti P, Sangdee N, Sangasilpa I, Prayoonhong W, Papoun S Comparison of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine for cesarean section J Med Assoc Thai 2014 Jul;97(7):710-6.[pubmed] 37 Nguyễn Th Thanh Huyền(2010) So sánh tác dụng giữa Levobupivacain Bupivacain có kêt hợp với Fentanyl gây tê NMC để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên Luận văn thạc sỹ, đại học y Hà Nội, Hà nội 38 Nguyễn Quỳnh Lưu Nguyễn Văn Chừng (2012) Nghiên cứu hiệu Levobupivacain gây TTS để phẫu thuật thay khớp háng Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16 , Phụ Số 39 Nguyễn Công Lộc (2013) Nghiên cứu gây tê tủy sống Levobupivacain kêt hợp với Fentanyl phẫu tḥt nợi soi cắt u phì đại lành tính tuyên tiền liệt Y học thực hành(813), số 6/2013, Tr 88-92 40 Trần Văn Quang (2011) Đánh giá hiệu giảm đau chuyển đẻ gây tê màng cứng Levobupivacain phối hợp với Fentanyl các liều lượng nồng độ khác Luận văn thạc sỹ, đại học Y Hà nội, Hà nội MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH VIỆN ĐK TỈNH ĐB BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Khoa GMHS Nhóm I Levobupivacain (Chirocain) 7,5mg + Fentanyl 50mcg Nhóm II Bupivacain (Marcain) 7,5 mg + Fentanil 50 mcg hành Họ tên BN ……………………… …….Tuổi ……Số hồ sơ ………………… Địa chỉ: …………………………… Nghề nghiệp: …………………… Ngày vào viện:………/……./201 Ngày PT: ……./……/201 Ngày viện: ………./……./201 đặc điểm chung Chiều cao:………… cm Cân nặng…… kg Tuổi thai …………tuần Thai lần …………… ASA ………… hiệu qua vô cam giam đau Giờ GTTS: ………giờ ………phút Vị trí chọc kim: Kim:……G Thời gian khởi tê: T10: …… phút T6: ……phút T12: ……phút Mức tê tối đa theo vùng da chi phối: T10, T6, T4 Tổng thời gian tê ………… phút( tới lúc bn đau trở lại) Tổng thời gian mổ: …………….phút Mức độ giảm đau cho phẫu thuật (Mức độ vô cảm mổ): theo thang điểm Abouleizh Tốt Trung bình  Kém   Thời gian ức chê vận động - Ức chê vận động theo Bromage: M 0…… phút; M I…… phút; M II………phút; M III………phút; Thời gian phục hồi vận động: M III…… phút; M II…… phút; M I………phút; Thời gian giảm đau sau mổ:…………………giờ Bang theo dõi: M, HA, SpO2, tần số thở san phụ Chỉ số Thời gian Tần số tim HATT (Lần/phút) (mmHg) HATTr (mmHg) HaTB SpO2 (mmHg) Tần số thở (Lần/phút) Trước gây tê Sau gây tê phút Sau gây tê phút Sau gây tê phút Sau gây tê 10 phút Sau gây tê 15 phút Sau gây tê 20 phút Sau gây tê 30 phút Sau gây tê 60 phút Lượng thuốc vận mạch dùng mổ Tên thuốc Ephedrine mg Liều HA trở bình thường Atropine mg Các thuốc giam đau dùng mổ: Tên thuốc Thời điểm cho thuốc Liều (tính từ sau gây tê đến hết mổ) Hypnovel mg Fentanyl mg Ketamine mg thuốc khác Dịch truyền mổ: Tên dịch Trước gây tê (ml) Trong mổ (ml) Các tác dụng phụ: a Độ an thần Andress Độ 0: tỉnh hồn tồn  Đợ 3: ngủ lay tỉnh  Đợ 1: buồn ngủ  Đợ 4: ngủ không thể đánhthức  Độ 2: ngủ gọi tỉnh  b Đợ ức chê hơ hấp: Đợ 0: thở bt, tần số> 10 l/p  Độ 1: thở ngáy , tần số > 10  Độ 2: thở không đều, co kéo, tắc nghẽn, tần số< 10 l/p  Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở  c Nơn, buồn nơn: Có Xử trí thuốc: Có   Độ 0: không nôn không   Độ 2: nôn 1lần /h  d Bí tiểu: Khơng Điều trị: e Ngứa: Xử trí thuốc: Có  Chườm ấm  Đặt sonde bàng quang   Có  Không  Có  không  Sơ sinh: Trẻ sơ sinh: Trai  Cân nặng: g Chỉ số Apgar phút thứ 1: đ phút thứ 5: đ Gái  DANH SÁCH TỪ VIẾT TẮT ASA Hiệp hội gây mê Hoa kỳ – American society of Anesthesiologist BMI Chỉ số khối thể – Body Mass Index CSE TTS kêt hợp NMC HA Huyêt áp NMC Ngoài màng cứng GMHS Gây mê hồi sức TTS Tê tủy sống TM Tĩnh mạch VAS Thước đo độ đau (Visuel Analgesie Score) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA TTS VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LẤY THAI 1.1.1 Lịch sử TTS 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật lấy thai 1.1.3 Tình hình nghiên cứu TTS Levobupivacain để mổ lấy thai 1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG [8][9] .7 1.2.1 Cột sống 1.2.2 Hệ thống dây chằng cột sống 1.2.3 Khoang màng cứng .8 1.2.4 Màng não 1.2.5 Dịch não tủy 1.2.6 Hệ thống mạch máu cột sống 10 1.2.7 Tủy sống 11 1.3 NHỮNG TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TS [17] 13 1.3.1 Tác dụng lên tim mạch 13 1.3.2 Tác dụng hô hấp .14 1.3.3 Tác dụng lên tuần hoàn não: 14 1.3.4 Chức thận sinh dục: 14 1.3.5 Sự phân bố thuốc tê các sợi thần kinh phụ thuộc vào: .14 1.3.6 Ảnh hưởng TTS lên thai [18] 15 1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA LEVOBUPIVACAIN, BUPIVACAIN VÀ FENTANYL .15 1.4.1 Dược lý thuốc tê Bupivacain [11],[12] 15 1.4.2 Dược lý Levobupivacain [13],[14] 18 1.4.3 Dược lý Fentanyl [15],[16] .21 CHƯƠNG 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa sản phụ khỏi nghiên cứu 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiêt kê nghiên cứu .24 2.2.2 Cỡ mẫu : 24 2.2.3 Chia nhóm nghiên cứu 24 2.3 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH THU THẬP SỐ LIỆU .25 Mục tiêu 25 Các chỉ số nghiên cứu .25 Cách thu thập 25 Đặc điểm 25 sản phụ 25 - Tuổi25 - Nghề nghiệp 25 - Chiều cao 25 - Cân nặng .25 - tuổi thai 25 Hỏi, dùng cân bàn có 25 thước để đo 25 Mục tiêu .25 Đánh giá tác 25 dụng giảm 25 đau 25 - Thời gian chờ cảm giác đau 25 - Mức độ giảm đau 25 - Thời gian giảm đau sau mổ 25 - Dùng đồng hồ, kim đầu tù, Đánh giá bảng điểm 25 - Hỏi, Thước VAS 25 - Đồng hồ đo thời gian dùng thước VAS 25 Mục tiêu .25 Tác dụng 25 không mong 25 muốn 25 Các yêu tố bị 25 ảnh hưởng 25 - Tần số thở .25 - Tần số tim .25 - Huyêt áp 25 - Đợ bão hồ oxy .25 - Tim trẻ SS .25 - Chỉ số Apgar trẻ SS .25 - Mức độ ức chê vận động .25 - Nhức đầu .25 - Nôn, buồn nôn 25 - Lạnh- run 25 - Bí tiểu 25 - Tổng lượng dịch truyền 25 - Đêm .25 - Theo dõi Mornitor 25 - Theo dõi Mornitor 25 - Theo dõi Mornitor 25 - Theo dõi Mornitor 25 - Đánh giá 25 - Đánh giá, tính thời gian, bảng điểm 25 - Hỏi, 25 - Hỏi, đánh giá 25 - Hỏi, quan sát 25 - Hỏi, quan sát, đánh giá 25 - Đo lượng dịch truyền vào .25 2.4 CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ: 25 2.4.1 Mức độ đau: đánh giá dựa vào bảng điểm VAS sửa đổi 25 2.4.2 Thời gian chờ cảm giác đau (onset time) .26 Mức = không có cảm giác (Mức độ vô cảm) .27 Đánh giá mức vô cảm theo khoanh tủy theo mức khoanh tủy (theo sơ đồ phân phối cảm giác Scott D.A) .27 2.4.3 Thời gian giảm đau phẫu thuật, mức độ giảm đau phẫu thuật 27 Thời gian giảm đau phẫu thuật tính từ rạch da đên khâu xong mũi khâu đóng da cuối 27 2.4.4 Mức độ ức chê vận động, Thời gian ức chê vận động: 27 Thời gian khởi phát ức chê vận động: Là thời gian tính từ lúc bơm hỗn hợp thuốc tê vào khoang màng nhện xuất hiện liệt vận động chi dưới, đánh giá các mức độ theo thang điểm Bromage: .27 Mức 0: không liệt (cử đợng bình thường đùi bàn chân) (M 0) 27 Mức I: có thể gấp gối với bàn chân cử đợng bình thường (M I) 27 Mức II: không co khớp gối, bàn chân cử đợng bình thường (M II) .27 Mức III: không cử đợng đùi bàn chân (liệt hồn tồn) (M III) 28 Đánh giá thời gian khởi phát ức chê vận đợng thời gian tính từ bơm thuốc tê vào dịch não tủy đên ức chê vận động hai chi dưới: không nhấc chân duỗi thẳng lên bàn mổ ( M I) 28 Đánh giá thời gian ức chê vận động gây tê tủy sống tính từ ức chê vận động mức M I đên hêt ức chê vận động hai chi dưới, tức mức M (không liệt) 28 2.4.5 Mức độ suy hô hấp theo Salmuel Ko cộng 28 Độ1: thở đều, tần số thở >10 nhịp/ phút 28 Độ 2: thở ngáy, tần số thở >10 nhịp/ phút 28 Độ 3: Thở không đều, tắc nghẽn, tần số thở