SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA LEVOBUPIVACAIN với BUPIVACAIN TRONG gây tê TỦY SỐNG để mổ lấy THAI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh thiên chức người phụ nữ Sinh nở mợt quá trình có pha trộn niềm vui, sợ hãi, đau đớn kỳ vọng người phụ nữ gia đình họ vào thế hệ kế tiếp Trong c̣c đua tiến tới các giá trị nhân bản, loài người nỗ lực giảm bớt đau đớn tỷ lệ tai biến cuộc sinh nở Mổ lấy thai (mổ bắt con, sinh mổ) một phẫu thuật thực hiện sớm Sản khoa Theo phát triển khoa học, các kỹ thuật phẫu thuật mổ lấy thai ngày hồn thiện có chỉ định rợng rãi Lựa trọn phương pháp vô cảm mổ lấy thai phụ thuộc vào lý phẫu thuật, mức độ cấp cứu, thành thạo kỹ thuật người gây mê theo yêu cầu người bệnh Nhờ tiến bộ khoa học kỹ thuật mà các phương tiện thuốc tê ngày an toàn cho người bệnh nên tỷ lệ gây tê vùng phẫu thuật lấy thai ngày lớn, gây tê tủy sống Trong những năm gần Levobupivacaine (tinh chất S (-) - enantiomer bupivacain) lên mợt thay thế an tồn cho gây tê vùng so với racemic nó Bupivacain Nó chứng minh ái lực sức mạnh tác dụng ức chế lên tim thần kinh trung ương các nghiên cứu dược động học dược lực học Trên lâm sàng, levobupivacaine dung nạp tốt một loạt các kỹ thuật gây tê vùng sau tiêm bolus truyền liên tục hậu phẫu với các liều lượng khác [1] Gây tê tủy sống phối hợp với opioid cho kết hiệp đồng vơ cảm mà ức chế vận đợng giao cảm, điều cho phép gây tê tủy sống với liều thấp Levobupivacain mà vẫn hiệu vô cảm ổn định huyết động Tại Việt nam, mặc dù Levobupivacain sớm sử dụng sản khoa để giảm đau đẻ, TTS để mổ lấy thai Tuy nhiên, tới thời điểm hiện tại, theo tìm hiểu chúng tơi chưa có báo cáo hiệu Levobupivacain TTS để mổ lấy thai Để góp phần công tác tổng kết hiệu lâm sàng thuốc này, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác dụng Levobupivacain với Bupivacain gây tê tủy sống để mổ lấy thai” nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu qua vô cam gây tê tủy sống Levobupivacain so với Bupivacain cho san phụ mổ lấy thai Đánh giá tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống Levobupivacain cho san phụ mổ lấy thai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA TTS VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LẤY THAI 1.1.1 Lịch sử TTS Năm 1885, Corning LJ - một nhà thần kinh học Mỹ phát hiện gây tê tủy sống tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang nhện chó làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống ông gợi ý có thể áp dụng nó vào phẫu thuật [2] Đến ngày 16/08/1898 lần Đức sử dụng TTS cocain một phụ nữ chuyển đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống nhiều người áp dụng Năm 1900 Anh nhấn mạnh tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê Năm 1900, Alfred Barker, nhà phẫu thuật người Anh nêu vai trò trọng lượng thuốc tê chiều cong sinh lý cột sống lan tỏa thuốc tê khoang màng nhện Năm 1907 ông gây tê dung dịch tỷ trọng cao Stocain Dextrose Năm 1927, George P Pitkin sử dụng dung dịch giảm tỷ trọng để gây tê tủy sống, từ đó tỷ trọng thuốc tư thế cột sống quan tâm sử dụng để điều chỉnh mức tê gây tê tủy sống Năm 1970, các thụ cảm Opioid tủy sống phát hiện 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật lấy thai - Phẫu thuật lấy thai đời trước công nguyên (715) Nhiều đứa trẻ đời nhờ phương pháp chỉ thực hiện người mẹ chết - Năm 999 sau cơng ngun, Firdausi hồn thiện ”Fah-Nameh” mô tả phương pháp lấy thai người mẹ sống - Năm 1500, Jacob (Thụy Sỹ) phẫu thuật lấy thai lần người mẹ sống Tỉ lệ tử vong mổ lấy thai thời gian cao hạn chế gây mê nguy nhiễm trùng [3] - Năm 1882, Sanger đưa phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc thân tử cung - ngày gọi phương pháp cổ điển - Năm 1912, Kronig đề nghị một phương pháp mổ lấy thai đường mổ đứng dọc đoạn tử cung Phương pháp sau đó Beck (1919) De Lee (1922) cải tiến áp dụng rộng rãi Hoa Kỳ - Năm 1926, Kerr miêu tả một đường mổ lấy thai ngang đoạn tử cung, đường mổ áp dụng phổ biến cho đến tận ngày - Cùng với phát triển chuyên ngành Gây mê hồi sức, vào những năm sau, phương pháp phẫu thuật lấy thai có tiến bộ vượt bậc Đến đầu thế kỷ 19 giảm tỷ lệ chết mẹ từ 100% xuống 2% [4] - Đầu thế kỷ 20, phẫu thuật lấy thai tiếp tục phát triển, có nhiều tiến bộ vượt bậc Tỷ lệ tử vong giảm xuống qua từng năm những tử vong thời kỳ nhiễm khuẩn, chảy máu trước mà Gây mê hồi sức Ở Mỹ nguyên nhân tử vong gây mê 28% năm 1937 -1950 (trước tỷ lệ 1%) [5] 1.1.3 Tình hình nghiên cứu về TTS Levobupivacain để mổ lấy thai 1.1.3.1 Thế giới Trong 10 năm gần nhiều nghiên cứu Levobupivacain tiến hành nhằm đánh giá hiệu thuốc Levobupivacain TTS mổ lấy thai Năm 2003, Gautier P cộng tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu ropivacain Levobupivacain Bupivacain cho thấy Levobupivacain racemic lựa chọn phù hợp để TTS mổ lấy thai [6] Năm 2005, Lee YY cộng nghiên cứu cho thấy TTS Levobupivacain 0,5% 13mg phối hợp 0,05mg Fentanyl cho hiệu tương đương với TTS đơn Levobupivacain 5% l6mg Điều cho thấy việc phối hợp Levobupivacain với thuốc giảm đau opioid làm giảm liều thuốc Levobupivacain Nhóm nghiên cứu mong muốn có một nghiên cứu xa để xác định liều tối ưu Levobupivacain [7] Năm 2007, Camorcia M cộng xác định hiệu lực ức chế vận động Levobupivacain Bupivacain 29% mạnh Ropivacain Liều ED50 đạt hiệu lực ức chế vận động TTS các thuốc 5,79 mg ropivacaine (95% CI 4,62-6,96), 4.83 mg levobupivacaine (95% CI 4,35-5,32) 3.44 mg bupivacaine (95% CI 2,55-4,34), (ANOVA p < 0.0007) [8] Cũng năm 2007, Bremerich DH(1) cộng [9], Parpaglioni R cộng [10] nghiên cứu họ đưa liều 10mg phù hợp để TTS mổ lấy thai Cùng năm, Bremerich DH, Kuschel S cộng cũng cho liều 7,5mg Levobupivacain không thỏa mãn giảm đau TTS mổ lấy thai [11] Năm 2010, Guasch E cộng với nghiên cứu “Maternal hypotension with low doses of spinal bupivacaine or levobupivacaine and epidural volume expansion with saline for cesarean section” thấy liều 5mg, mg Levobupivacain TTS có tỷ lệ hạ hút áp hơn, liều 5mg, 6mg Levobupivacain khơng đủ mức độ ức chế cảm giác mổ lấy thai [11] Năm 2011, Gunusen I cộng [11] cho liều 7,5 mg Levobupivacain phối hợp với 15mcg fentanyl phù hợp với CSE để mổ lấy thai Cùng năm đó, Bouvet L cộng [12] xác định ED50 ED95 Levobupivacain TTS mổ lấy thai 6,2mg 12,9mg Liều gần với ED50 (6,2mg) phù hợp với CSE để mổ lấy thai, khuyến cáo tương đồng với nghiên cứu Gunusen I cộng Năm 2012, Turkmen A cộng TTS mổ lấy thai cho 50 sản phụ Levobupivacain 7,5mg + 15mcg Fentanyl cho kết so với nhóm TTS 7,5mg Bupivacain + 15mcg Fentanyl là: thời gian ức chế cảm giác tới mức T4 phút/4,8 phút; thời gian ức chế vận động tối đa 4,7 phút/3,4 phút; thời gian giảm đau 118 phút/102 phút Họ kết luận Levobupivacain phù hợp để thay thế Bupivacain để TTS mổ lấy thai [13] Năm 2013, K Misirlioglu cộng [14] TTS liều thấp 7mg Levobipivacain +25mcg Fentanyl TTS 7mg Bupivacain + 25mcg Fentanyl, kết cho thấy tương đồng hiệu giảm đau, ảnh hưởng huyết động thai nhi giữa nhóm Thời gian đạt ức chế vận động chậm ức chế vận động ngắn nhóm TTS Levobupivacain + Fentanyl 1.1.3.2 Việt Nam Từ 2010, Việt nam Levobupivacain đưa vào sử dụng đạt kết tốt gây tê NMC TTS để giảm đau đẻ, mổ lấy thai, phẫu thuật tiết niệu, chi dưới, người già, trẻ em Năm 2010, Nguyễn Thị Thanh Huyền tiến hành nghiên cứu gây tê NMC Levobupivacain để giảm đau đẻ 60 sản phụ đẻ so, có độ tuổi từ 18 - 35, có chỉ định đẻ đường tự nhiên khoa sản bệnh viện Bạch Mai cho thấy hiệu giảm đau tương đương ức chế vận đợng so với gây tê NMC Bupivacain, liều [15] Năm 2011, Trần Văn Quang cho thấy hiệu giảm đau Levobupivacain nồng độ 0,0625%; 0,1%; 0,125% tương đương giai đoạn I II cuộc chuyển [16] Năm 2012, “nghiên cứu hiệu Levobupivacain gây TTS để phẫu thuật thay khớp háng”, Nguyễn Quỳnh Lưu Nguyễn Văn Chừng kết luận liều 11mg Levobupivacain đẳng trọng 0,5% có hiệu tương đương với 11 mg bupivacaine đẳng trọng 0,5% gây tê tủy sống để phẫu thuật thay khớp háng levobupivacaine làm suy ́u vận đợng [17] Năm 2013, Nguyễn Công Lộc tiến hành gây tê tủy sống liều 7mg Levobupivacain đồng tỷ trọng 5mg Levobupivacain 5% đồng tỷ trọng + 0,20mg Fentanyl để phẫu thuật nợi soi cắt u phì đại tiền liệt tún nhóm bệnh nhân cho thấy hiệu giảm đau tương đương với thời gian on set rút ngắn nhóm có phối hợp với Fentanyl Các tác dụng không mong muốn tương đồng giữa nhóm [18] Mặc dù từ lâu, Levobupivacain dùng để gây TTS để mổ lấy thai với các liều thường dùng 6mg; 7mg; 8mg nhiều bệnh viện, các Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, các nghiên cứu tổng kết hiệu tác dụng không mong muốn Levobupivacain chưa báo cáo đầy đủ 1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG [19],[20] 1.2.1 Cột sống Cột sống người gồm có 33 đốt sống: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt đốt cụt Cấu tạo đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, các mỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp lỗ đốt sống Cột sống có chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ thắt lưng cong trước, ngực cong sau Các chiều cong ảnh hưởng tới lan toả thuốc tê Phần cong trước nhiều đốt sống cổ (C 5) đốt sống thắt lưng (L2), phần cong sau nhiều đốt sống ngực (D 5) đốt (S2) Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn trước tử cung có thai tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp người không mang thai, điểm cong ưỡn trước L vậy tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê thuốc tê tỷ trọng cao 1.2.2 Hệ thống dây chằng cột sống - Dây chằng sau gai: dây chằng xơ nối các gai sau với từ C1 đến đốt sống - Dây chằng liên gai: dây chằng mỏng mềm nối giữa các gai sau chạy giữa dây chằng sau gai dây chằng vàng - Dây chằng vàng: dây chằng tạo các sợi xơ màu vàng dai kết nối các bờ các đốt sống với nằm trước gai sau Dây chằng bao phủ tồn bợ mặt trước các gai sau sang bên bao quanh rễ các lỗ gian đốt sống, nó dày (3 - 3,5 mm) khe gai sau - Dây chằng dọc trước sau các dây chằng để gắn kết các thân đốt sống với 1.2.3 Khoang màng cứng - Khoang màng cứng nằm giữa các dây chằng phía ngồi màng não tủy trong, một khoang ảo chạy từ sàn não tới lỗ cụt giới hạn mặt trước dây chằng dọc sau, mặt sau dây chằng vàng, bên các lỗ gian đốt sống Ở phía trước khoang hẹp nh ưng phía sau có chỗ rợng từ - 3mm, rợng mức ngang L tới - mm chạy khoang NMC chủ yếu các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ thống bạch huyết, động mạch sống các đám rối tĩnh mạch Batson - Thể tích khoang NMC ước lượng khoảng 100 - 150ml Ở người Việt Nam khoảng 120 ml 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa một đốt sống - Tại các lỗ gian đốt khoang NMC có thể thông với khoang sau phúc mạc màng phổi, cấu trúc màng não tủy bám sát vào dây thần kinh cũng nơi để cho thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân thần kinh vào dịch não tủy - Các đám rối tĩnh mạch dày đặc khoang NMC thành phần đóng vai trò quan trọng hấp thu phân bố thuốc tê Các tĩnh mạch chạy thành hai dọc hai bên khoang sau NMC, chúng lại có vịng nối với nhau, chúng khơng có van đổ tĩnh mạch chậu, xoang tĩnh mạch sọ có nối với tĩnh mạch đốt sống, tĩnh mạch Azygos, tĩnh mạch chậu Do vậy nếu tiêm thuốc tê trực tiếp vào các tĩnh mạch có thể gây nguy hiểm, nên cần tiêm liều thử trước gây tê 10 - Các rễ trước rễ sau thần kinh tủy chạy tạo thành dây thần kinh tủy sống chạy các lỗ gian đốt sau đó lại tách thành các nhánh trước sau nguyên ủy, nhánh sau nguyên ủy chi phối cho vùng da lưng, các nhánh trước chi phối cho vùng thân chi tương ứng tạo nên các khoanh da chi phối - Dermatom mà dựa vào đó ta có thể đánh giá tác dụng vô cảm kỹ thuật gây tê 1.2.4 Màng não 1.2.4.1 Màng cứng - Màng cứng tiếp nối màng não từ hộp sọ nên khoang màng cứng có thể lưu thông tới khoang NMC hộp sọ - Màng cứng cấu tạo các sợi xơ dọc, dai, che phủ tồn bợ ống tủy, phủ dài theo rễ thần kinh tới tận các lỗ gian đốt Màng cứng đàn hồi nữa nó lại bao bọc khung xương vững ống sống nên thể tích khoang NMC thay đổi, áp lực khoang NMC phụ thuộc vào áp lực dịch não tủy, các thành phần khoang NMC (đám rối tĩnh mạch ) áp lực khoang màng phổi, khoang sau phúc mạc 1.2.4.2 Màng nhện Là một màng cực mỏng lót phủ thành hộp sọ ống tủy sống Màng nhện trượt thành phần nó màng cứng vững chắc, vậy có một khoang ảo cực mỏng giữa hai màng, hai màng liên kết các vách tua mỏng 1.2.4.3 Màng nuôi Là màng não nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch não tủy chứa giữa màng nuôi màng nhện Giữa màng nuôi màng nhện có các vách tua nhỏ liên kết chúng lại với Màng nhện bao bọc các rễ thần kinh chúng từ tủy sống chạy MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH VIỆN ĐK TỈNH ĐB BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Khoa GMHS Nhóm I Levobupivacain (Chirocain) 7,5mg + Fentanyl 50mcg Nhóm II Bupivacain (Marcain) 7,5 mg + Fentanil 50 mcg hành Họ tên BN ………………… …….Tuổi ……Số hồ sơ ………………… Địa chỉ: ………………………… Ngày vào viện:………/……./201 Nghề nghiệp: …………………… Ngày PT: ……./……/201 Ngày viện: ………./……./201 đặc điểm chung Chiều cao:………… cm Cân nặng…… kg Tuổi thai …………tuần Thai lần …………… ASA ………… hiệu qua vô cam giam đau Giờ GTTS: ………giờ ………phút Vị trí chọc kim: Kim:……G Thời gian khởi tê: T12: ……phút T10: …… phút T6: ……phút Mức tê tối đa theo vùng da chi phối: T10, T6, T4 Tổng thời gian tê ………… phút(tới lúc bn đau trở lại) Tổng thời gian mổ: …………….phút Mức độ giảm đau cho phẫu thuật (Mức độ vô cảm mổ): theo thang điểm Abouleizh Tốt Trung bình   Kém  Thời gian ức chế vận động - Ức chế vận động theo Bromage: M 0…… phút; M I…… phút; M II………phút; M III………phút; Thời gian phục hồi vận động: M III…… phút; M II…… phút; M I………phút; Thời gian giảm đau sau mổ:…………………giờ Bang theo dõi: M, HA, SpO2, tần số thở san phụ Chỉ số Thời gian Trước gây tê Sau gây tê phút Sau gây tê phút Sau gây tê phút Sau gây tê 10 phút Sau gây tê 15 phút Sau gây tê 20 phút Sau gây tê 30 phút Sau gây tê 60 phút Tần số tim HATT HATTr HaTB (Lần/phút) (mmHg) (mmHg) (mmHg) SpO2 Tần số thở (Lần/phút) Lượng thuốc vận mạch dùng mổ Tên thuốc Liều HA trở bình thường Ephedrine mg Atropine mg Các thuốc giam đau dùng mổ: Thời điểm cho thuốc Tên thuốc Liều (tính từ sau gây tê đến hết mổ) Hypnovel mg Fentanyl mg Ketamine mg thuốc khác Dịch truyền mổ: Tên dịch Trước gây tê (ml) Trong mổ (ml) Các tác dụng phụ: a Độ an thần Andress Đợ 0: tỉnh hồn tồn  Đợ 3: ngủ lay tỉnh Đợ 1: buồn ngủ  Độ 4: ngủ không thể đánhthức  Độ 2: ngủ gọi tỉnh  b Đợ ức chế hơ hấp: Độ 0: thở bt, tần số> 10 l/p  Độ 1: thở ngáy, tần số > 10   Độ 2: thở không đều, co kéo, tắc nghẽn, tần số< 10 l/p  Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở  c Nơn, buồn nơn: Có Xử trí thuốc: Có   không  Độ 0: không nôn  Độ 2: nôn 1lần /h  d Bí tiểu: Điều trị: Có Khơng   Chườm ấm  Đặt sonde bàng quang  e Ngứa: Xử trí thuốc: Có  Khơng  Có  không  Sơ sinh: Trẻ sơ sinh: Trai  Gái  Cân nặng: g Chỉ số Apgar phút thứ 1: .đ phút thứ 5: .đ 10 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên Hài lòng  Rất hài lịng  Khơng hài lịng  PHỤ LỤC Chỉ số khối thể - BMI BMI = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)]2 Cân nặng lý tưởng: 18,5 - 24,9 kg/m2 Thừa cân: 25 - 30 kg/m2 Béo phì: > 30 kg/m2 Béo phì nặng: > 40 kg/m2 Béo phì quá nặng > 55 kg/ PHỤ LỤC Phân loại sức khỏe theo ASA (ASA PS classifications from the American Society of Anesthesiologists 10-2014) ASA Bệnh nhân khỏe mạnh bình thường ASA Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ ASA Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng ASA Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng đe dọa tính mạng ASA Bệnh nhân tình trạng nguy kịch tử vong vịng 24h mà khơng phẫu tḥt ASA Bệnh nhân não mà các quan lấy với mục đích hiến, tặng DANH SÁCH TỪ VIẾT TẮT ASA Hiệp hội gây mê Hoa kỳ American society of Anesthesiologist BMI Chỉ số khối thể - Body Mass Index CSE TTS kết hợp NMC HA Huyết áp NMC Ngoài màng cứng GMHS Gây mê hồi sức TTS Tê tủy sống TM Tĩnh mạch VAS Thước đo độ đau (Visuel Analgesie Score) LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trịnh Văn Đồng - người thầy kính yêu tận tình hướng dẫn chỉ bảo suốt quá trình nghiên cứu viết ḷn văn để tơi hồn thành nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nợi, phịng Sau đại học, bộ môn Gây mê hồi sức trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho tơi quá trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn tới các thầy các cô Bộ mơn Gây Mê Hồi Sức dìu dắt hướng dẫn từ những ngày đầu bước vào nghề cho đến ngày hơm suốt quá trình làm việc sau Đồng thời, xin trân trọng cảm ơn tới các GS, PGS, TS Hội đồng chấm đề cương luận văn dạy bảo quá trình học tập đóng góp nhiều ý kiến giúp cho ḷn văn hồn thiện Tơi xin cảm ơn tới Ban Giám đốc khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên ln giúp đỡ tơi suốt quá trình lao đợng, học tập nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đợng viên, hỗ trợ tơi suốt quá trình học tập nghiên cứu để tơi có thể hồn thành chương trình học tập hồn chỉnh ḷn văn này! Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2016 Tác gia Lê Nguyên Lượng LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Nguyên Lượng, học viên lớp CKII khóa 28, chuyên ngành Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hiện hướng dẫn PGS.TS Trịnh Văn Đồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm những cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2016 Tác gia Lê Nguyên Lượng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA TTS VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LẤY THAI 1.1.1 Lịch sử TTS 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật lấy thai 1.1.3 Tình hình nghiên cứu về TTS bằng Levobupivacain để mổ lấy thai 1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG [19],[20] .8 1.2.1 Cột sống .8 1.2.2 Hệ thống dây chằng cột sống 1.2.3 Khoang màng cứng 1.2.4 Màng não 10 1.2.5 Dịch não tủy .11 1.2.6 Hệ thống mạch máu cột sống 11 1.2.7 Tủy sống 12 1.3 NHỮNG TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG [21] 15 1.3.1 Tác dụng lên tim mạch .15 1.3.2 Tác dụng hô hấp .16 1.3.3 Tác dụng lên tuần hoàn não 16 1.3.4 Chức thận sinh dục 16 1.3.5 Sự phân bố thuốc tê sợi thần kinh phụ thuộc vào 16 1.3.6 Ảnh hưởng TTS lên thai [22] .17 1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA LEVOBUPIVACAIN, BUPIVACAIN VÀ FENTANYL 17 1.4.1 Dược lý thuốc tê Bupivacain [23],[24] 17 1.4.2 Dược lý Levobupivacain [1],[25] .21 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa sản phụ khỏi nghiên cứu 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu .29 2.2.3 Chia nhóm nghiên cứu .29 2.3 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH THU THẬP SỐ LIỆU 30 2.4 CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ .30 2.4.1 Mức đô đau: đánh giá dựa vào bảng điểm VAS sửa đổi 31 2.4.2 Thời gian chờ cảm giác đau (onset time) 31 2.4.3 Thời gian giảm đau phẫu thuât, mức đ ô giảm đau phẫu thu ât 32 2.4.4 Mức đô ức chế vân đông, thời gian ức chế vân đ ông .33 2.4.5 Mức đô suy hô hấp theo Salmuel Ko công .33 2.4.6 Mức đô nôn buôn nôn theo Apfel C công 34 2.4.7 Đánh giá mức đô bi tiểu 34 2.4.8 Các tác dụng phụ khác: Ngứa, mức đ ô an thần 34 2.4.9 Chỉ số đánh giá sơ sinh 35 2.4.10 Mức đô hài long Bác sy phẫu thu ât 35 2.5 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 36 2.5.1 Phương tiên nghiên cứu 36 2.5.2 Các bước tiến hành: theo bước sau: 38 2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU 40 2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 40 CHƯƠNG 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 42 3.2 HIỆU QUẢ VÔ CẢM 43 3.2.1 Thời gian khởi tê theo mức khoanh tủy T12, T10, T6 43 3.2.2 Thời gian giảm đau phẫu thuât .44 3.2.3 Mức đô vô cảm mổ 44 3.2.4 Thời gian giảm đau sau phẫu thu ât 45 3.3 TÁC DỤNG KHÁC VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN46 3.3.1 Thời gian khởi phát ức chế vân đ ông .46 3.3.2 Thời gian keo dài ức chế vân đông (Thời gian phục hôi vân đ ông) 46 3.3.3 Ức chế hô hấp 47 3.3.4 Ảnh hưởng lên tuần hoàn .47 3.3.5 Ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh .52 3.3.6 Nôn buôn nôn .53 3.3.7 Tác dụng an thần 53 3.3.8 Bi tiểu .54 3.3.9 Ngứa 56 3.3.10 Mức đô hài long Phẫu thu ât viên 57 CHƯƠNG 58 BÀN LUẬN 58 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 58 4.2 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ VÔ CẢM 59 4.2.1 Thời gian khởi tê 59 4.2.2 Thời gian giảm đau chất lượng giảm 60 4.3 BÀN LUẬN VỀ TÁC DỤNG KHÁC VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 61 4.3.1 Bàn luân về thay đổi nhịp tim, huyết áp, lượng dịch truyền v ân mạch 61 4.3.2 Bàn luân về ức chế vân đông, ức chế hô hấp 63 4.3.3 Bàn luân về tác dụng phụ khác 65 4.3.4 Bàn luân về ảnh hưởng sơ sinh .66 4.3.5 Bàn về mức đô hài long Bác sy phẫu thu ât viên 67 KẾT L UẬN 68 KIẾN NGHỊ 70 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đăc điểm chung nhóm nghiên cứu 42 Bảng 3.2 Thời gian khởi tê 43 Bảng 3.3 Thời gian giảm đau phẫu thuât 44 Bảng 3.4 Mức đô vô cảm mổ 44 Bảng 3.5 Thời gian giảm đau sau phẫu thu ât 45 Bảng 3.6 Thời gian khởi phát uc chế vân đ ông mức MI 46 Bảng 3.7 Thời gian keo dài ức chế vân đông 46 Bảng 3.8 Thay đổi nhịp tim 47 Bảng 3.9 Thay đổi huyết áp tâm thu 48 Bảng 3.10 Thay đổi huyết áp tâm trương 49 Bảng 3.11 Thay đổi huyết áp trung bình 50 Bảng 3.12 Lượng dịch truyền mổ 51 Bảng 3.13 Lượng Ephedrin dùng mổ .52 Bảng 3.14 Điểm apgar trẻ sơ sinh 52 Bảng 3.15 Tác dụng phụ nôn buôn nôn 53 Bảng 3.16 Tác dụng an thần .53 Không có bệnh nhân ảnh hưởng thuốc an thần độ 2, 3, nghiên cứu chung Trong đó, nhóm không có đối tượng bị ảnh hưởng an thần Nhóm có 3/30 đối tượng bị an thần mức đô .54 54 Bảng 3.17 Tác dụng phụ bi tiểu 54 Bảng 3.18 Ngứa 56 Bảng 3.19 Mức đô hài long Phẫu thu ât viên 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đô 3.1 Đặc điểm chung 43 Biểu đô 3.2 Thời gian khởi tê .44 Biểu đô 3.3 Mức độ vô cảm mổ 45 Biểu đo 3.4 Thay đổi nhịp tim 48 Biểu đô 3.5 Thay đổi huyết áp tâm thu .49 Biểu đô 3.6 Thay dổi huyết áp tâm trương 50 Biểu đô 3.7 Thay đổi huyết áp trung bình 51 Biểu đô 3.8 Buôn nôn - nôn 53 Biểu đô 3.9 Độ an thần 54 Biểu đô 3.10 Bi tiểu 55 Biểu đô 3.11 Ngứa 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đô cắt ngang cột sống 12 Hình 1.2 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ 14 Hình 1.3 Công thức cấu tạo phân tử bupivacain .18 Hình 1.4 Công thức cấu tạo Levobupivacain 22 Hình 1.5 Công thức phân tử Fentanyl 25 Hình 2.1 Thước đo điểm đau sửa đổi 31 Hình 2.2 Ảnh Thuốc Levobupivacain 36 Hình 2.3 Ảnh kim chọc tê tủy sống 37 Hình 2.4 Ảnh Máy theo dõi Mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2 37 12,14,36-37,43-45,48-51,53-56 1-11,13,15-35,38-42,46-47,52,57- ... nhịp tim Thời gian Trước gây tê Sau gây tê phút Sau gây tê phút Sau gây tê phút Sau gây tê 10 phút Sau gây tê 15 phút Sau gây tê 20 phút Sau gây tê 30 phút Sau gây tê 60 phút T0 T1 T2 T3... Nhóm I Thời gian Trước gây tê Sau gây tê phút Sau gây tê phút Sau gây tê phút Sau gây tê 10 phút Sau gây tê 15 phút Sau gây tê 20 phút Sau gây tê 30 phút Sau gây tê 60 phút T0 T1 T2 T3... Trước gây tê Sau gây tê phút Sau gây tê phút T0 T1 T2 X ± SD 86,10 ± 13,60 81,73 ± 14,39 76,23 ± 14,54 Sau gây tê phút Sau gây tê 10 phút Sau gây tê 15 phút Sau gây tê 20 phút Sau gây tê 30