7 viêm tụy cấp

THĂM DỊ BỆNH TỤY NHẮC LẠI GIẢI PHẪU TUỴ • Tuỵ tuyến tiêu hoá: dài từ 12-15cm, dày - 2cm Cuối ống Wirsung hợp với OMC bóng Vater (Papille - nhú tá lớn) ống santorini đổ vào đoạn tá tràng gọi Papille phụ - nhú tá bé • Các mối liên quan giải phẫu • Thân tĩnh mạch lách: chạy dài theo bờ tuỵ • TMMTTTmặt sau tuỵ • OMC: hợp với ống tụy phần cuối nằm sát đầu tuỵ • Tá tràng viền theo đầu tuỵ • Mặt sau dày: ngăn tuỵ nằm sau phúc mạc Chức tụy Tuỵ tuyến ngoại tiết nội tiết • Tuỵ ngoại tiết: tạo thành thuỳ (chùm nang) hình tháp dẫn dịch vào ống tuyến, tập trung thành ống lớn đổ vào ống Wirsung • Tuỵ nội tiết tập trung thành tiểu đảo Langherhan tổ chức liên kết chứa tế bào nội tiết: tiết insulin glucagon Chức sinh lý tụy ngoại tiết Tuỵ ngoại tiết • Bài tiết nước điện giải: khối lượng tiết 2500 ml/ngày, pH 7,6 - 8,2 chứa HCO3- 150mEq/l Túi tuỵ túi chứa dịch kiềm, chức trung hoà dịch vị, tạo pH tá tràng 6,5 thích hợp cho men tuỵ • Tế bào nang tiết Cl, tế bào ống tuyến tiết HCO3- Chức sinh lý tụy ngoại tiết Tuỵ ngoại tiết • Bài tiết protein: Hơn 90% protein túi tụy men tiêu hóa Enzymes tiêu hố lipid: Lipase , colipase, Phospholipase A1, A2 Cholesterol esterase Enzymes phân huỷ nhân tế bào Desoxyribonuclease Ribonuclease Enzymes tiêu hoá protein Trypsin Chymotrypsin Carboxypeptidase A B Enzymes tiêu hóa đường Amylase Alpha amylase Sinh lý tiết tụy ngoại tiết Các giai đoạn tiết men tuỵ • Dịch tuỵ tiết chủ yếu thức ăn di chuyển • Pha I: Nhìn hay ngửi thức ăn , dịch vị tiết chủ yếu men tiêu hoá (giai đoạn đầu) • Pha II: Hang vị giãn chứa thức ăn dẫn đến tiết dịch tuỵ chủ yếu men tiêu hố (giai đoạn dày) • Pha III: giai đoạn ruột giai đoạn tiết dịch tuỵ chủ yếu , cung lượng tiết giai đoạn đạt 57-70% tiết tối đa Dịch tuỵ tiết nhờ HCl khởi phát tiết bicarbonates acidamines, acid béo, đường đơn Các phương pháp thăm dò tụy Hội chứng huỷ hoại tuỵ tế bào tuỵ: • Amylase máu amylase niệu thường định lượng viêm tuỵ cấp Amylase tăng từ thứ 2- 12 sau đau tăng cao sau 3-5 ngày • Tuy nhiên có: 10% viêm tuỵ cấp khơng tăng amylase máu • Định lượng isoenzymes amylase giúp chẩn đốn lâm sàng • Lipase tăng cao 90% viêm tuỵ cấp Lipase máu tăng đặc hiệu Nguyên nhân tăng Amylase huyết • Viêm tụy cấp, K tụy • Bệnh lý bụng ngoại khoa cấp tính Viêm túi mật cấp Tắc nghẽn đường mật Thủng tạng rỗng Viêm tuột thiếu máu Viêm ruột thừa cấp Chủa ngồi tử cung vỡ, viêm vịi trứng cấp • Bệnh lý tuyến mang tai • Suy thận • Macroamylase • Tiểu đường: toan Xeton • HIV (+)/AIDS • Co thắt Oddi • Thuốc: Morphine Thăm dị chức tuỵ ngoại tiết Các thăm dò chức tuỵ ngoại tiết giá trị chẩn đốn bệnh tụy cấp tính Chẩn đốn bệnh mạn tính • Định lượng mỡ phân Phân mỡ có nghĩa lượng mỡ >10% trọng lượng phân Gặp trường hợp lipase máu giảm 90%, cấu trúc tuỵ bị phá huỷ lượng lớn tắc hoàn toàn ống Wirsung Xét nghiệm nhạy để chẩn đốn suy tuỵ khơng đặc hiệu Phân mỡ cịn gặp trong: bệnh lí tắc mật, hấp thu mỡ ruột • Thăm dị trực tiếp chức tuỵ ngoại tiết Đặt sonde tá tràng hay Test Lundh: kích thích tuỵ bữa ăn sở Viêm tụy cấp – Lâm sàng • Đau bụng: gặp 95% số bệnh nhân Cơn đau đột ngột Mức độ: dội, kiểu đau quặn • Dấu hiệu kèm theo: buồn nơn, nơn chiếm 80% số BN • Tồn thân: có tình trạng sốc • Bụng: bụng đau căng chướng hơi, phản ứng thành bụng • Cổ trướng, dịch ổ bụng nhiều amylase • Dấu hiệu Culen, tụ máu phúc mạc Grey-turnner tụ máu sau phúc mạc Viêm tụy cấp – Lâm sàng • Vàng da gặp 20% trường hợp • Tràn dịch màng phổi gặp, thường gặp tràn dịch MP trái • Chú ý: dấu hiệu lâm sàng khơng tương xứng với dấu hiệu tình trạng toàn thân nặng cần nghĩ tới viêm tuỵ cấp • Bệnh cảnh lâm sàng nhầm với: thủng ruột, viêm túi mật cấp, viêm đường mật, tắc ruột, nhồi máu tim, nhồi máu mạc treo Viêm tụy cấp – Cận lâm sàng Amylase máu: tăng • Xuất sớm, sau 2-12 trở bình thường sau 3-5 ngày • Mức độ tăng amylase khơng tương ứng với mức độ nặng bệnh • Amylase máu tăng chẩn đoán đặc hiệu viêm tuỵ cấp 70% số BN • Amylase máu tăng gặp BN có bệnh lí đau bụng cấp tính tăng q cao 3-4 lần bình thường • Amylase niệu tăng muộn kéo dài amylase máu, có giá trị chẩn đoán BN đến viện muộn Lipase máu tăng nhạy đặc hiệu, tăng kéo dài amylase Protein C phản ứng CRP: tăng Dịch màng bụng, màng phổi: dịch tiết giàu amylase CTM: BC - BCDNTT tăng Bi lan xét nghiệm đánh giá mức độ viêm tụy: Bi lan xét nghiệm tìm nguyên nhân: mỡ máu, canxi Chức gan, thận, đông máu, tế bào máu Viêm tụy cấp - Chẩn đốn hình thái • Chụp bụng không chuẩn bị: loại trừ nguyên nhân cấp tính khác • Chụp phổi phát tràn dịch màng phổi (màng phổi trái) • Siêu âm: khó quan sát bụng có nhiều Siêu âm phát nguyên nhân gây viêm tuỵ cấp giun, sỏi mật • Chụp CT bụng tiêm thuốc cản quang + Chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp + Theo dõi tiến triển + Chẩn đoán thể viêm tuỵ cấp + Đánh giá tổn thương quanh tuỵ • Đánh giá thương tổn tụy dựa vào bảng điểm Ballthasa • Siêu âm nội thường định viêm tụy cấp CRNN • Chẩn đoán nguyên Chẩn đoán • Tiêu chuẩn chẩn đốn: • Khi có triệu chứng: lâm sàng, sinh hóa, chẩn đốn hình ảnh • Chẩn đốn xác định có dấu hiệu Lâm sàng dấu hiệu cận lâm sàng Viêm tụy cấp • TIÊN LƯỢNG • Viêm tuỵ cấp thể phù nề: 80-85% số BN thường tiến triển lành tính • Viêm tuỵ cấp thể nặng thể hoại tử 15-25%, tiên lượng tồi • Tỷ lệ tử vong trung bình viêm tuỵ cấp thể phù nề 10%; viêm tuỵ cấp thể hoại tử 40% Viêm tụy cấp – Biến chứng • Viêm tụy cấp tiến triển nặng • Suy tạng • Ổ tụ dịch giả nang • Áp xe tụy • Viêm tụy mạn Viêm tụy cấp TIÊN LƯỢNG Tiêu chuẩn Ranson tiêu chuẩn tiên lượng lâm sàng sinh hố • Khi vào Sau 48 • Tuổi >55 Hematocrid giảm >10% • Bạch cầu >16000/ml Ure máu tăng >5mg/dl • Đường máu: >2g/l Canxi máu 350 UI/l PaO2 250 UI/L Dự trữ kiềm giảm > mEq/l • Dịch cần truyền > - lit > tiêu chuẩn tiên lượng nặng > tiêu chuẩn tiên lượng nặng > tiêu chuẩn nguy tử vong 100% Balthasa Computed Tomography Severity Index CTSI Mức độ viêm Điểm A – Tuy bình thường B – Tụy to khư trú lan tỏa C – Tụy bất thường kèm theo có viêm nhẹ quanh tụy D – Thấy tụ dịch phía (thường mặt sau tụy) E – Tụ dịch  phía tụy; có khí tụy xung quanh phần tụy bị viêm Hoại tử Điểm < 33% 33 – 50% > 50% Balthasa Tổng điểm: Tỷ lệ biến chứng (độ viêm+hoại tử) Chỉ số mức độ trầm trọng CTSI(CT severity Index) Tỷ lệ tử vong 0–3 8% < 3% 4–6 35% 6% – 10 92% 17% Viêm tụy cấp Nguyên tắc điều trị nội khoa : • Chống đau • Chống sốc • Đảm bảo dinh dưỡng • Điều trị biến chứng Viêm tụy cấp Điều trị cụ thể: • Chống đau: dùng nhóm thuốc giảm đau khơng có morphin Giãn trơn, Paracetamol, AINS, Meperidin • Chống sốc: + Truyền dịch + Cân nước điện giải + Theo dõi lượng nước • Giảm tiết dịch: Hút dịch dày • Thuốc giảm tiết dịch vị: IPP có định • Kháng sinh dự phịng: dùng kháng sinh phổ rộng • Chỉ định dùng kháng sinh • Ni dưỡng tốt đường tĩnh mạch Viêm tụy cấp • Điều trị khoa điều trị tích cực có viêm tụy cấp thể hoại tử nặng • Tiêu chuẩn nhập viện khoa ICU Viêm tụy cấp thể hoại tử nặng Nhịp tim nhanh > 120/phút Vơ niệu Có dấu hiệu suy tạng: rối loạn đơng máu, suy tim , bệnh não Suy thận : creatinin > 170 /l Béo phì: BMI > 30 Phải tăng liều thuốc giảm đau Viêm tụy cấp Điều trị cụ thể: • • • • • Đảm bảo chức hệ quan Lọc máu: Chỉ định: Lọc sớm giúp loại bỏ cytokin Khi có tình trạng suy đa tạng Phương pháp: lọc màng đơn, màng kép Điều trị nguyên nhân – biến chứng Viêm tụy cấp • Điều trị nội soi ngoại khoa • Chỉ định viêm tuỵ cấp sỏi giun • Cắt thắt oddi lấy sỏi mật, giun CĐ sỏi đường mật chính, tốt nên làm sớm vịng 48 đầu • Phẫu thuật khơng có điều kiện lấy sỏi qua nội soi Điều trị biến chứng • Dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu dịch, tuyệt đối tránh cắt bỏ tuỵ • Chỉ định chọc hút dẫn lưu hướng dẫn siêu âm, CT, dẫn lưu qua nội soi Hạn chế phẫu thuật • Điều chỉnh đường máu • Điều chỉnh rối loạn mỡ máu ... cấp thể phù nề 10%; viêm tuỵ cấp thể hoại tử 40% Viêm tụy cấp – Biến chứng • Viêm tụy cấp tiến triển nặng • Suy tạng • Ổ tụ dịch giả nang • Áp xe tụy • Viêm tụy mạn Viêm tụy cấp TIÊN LƯỢNG Tiêu... trùng thường gặp • Viêm tuỵ cấp virus: cytomegalovirus, coxackie, nấm, • VTC bệnh viêm mt: viêm mm, viêm nút quanh DM, viêm ruột mt • Viêm tuỵ cấp khơng rõ ngun nhân Viêm tụy cấp – Lâm sàng • Đau... cao 90% viêm tuỵ cấp Lipase máu tăng đặc hiệu Nguyên nhân tăng Amylase huyết • Viêm tụy cấp, K tụy • Bệnh lý bụng ngoại khoa cấp tính Viêm túi mật cấp Tắc nghẽn đường mật Thủng tạng rỗng Viêm tuột