7 viêm tụy cấp BS dao viet hang 12 5 2019 (1)

VIÊM TỤY CẤP BS ĐÀO VIỆT HẰNG BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP – ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Mục tiêu học tập Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp Trình bày chẩn đốn xác định viêm tụy cấp Trình bày tiên lượng viêm tụy cấp Trình bày phương pháp điều trị viêm tụy cấp Đại cương  Định nghĩa: tổn thương viêm lan tỏa nhu mơ tuyến tụy cấp tính mức độ từ nhẹ đến nặng gây tử vong  GPB: có hai thể viêm tụy phù nề viêm hoại tử chảy máu Đại cương  Dịch tễ: - Phương tây: ~ 20% bệnh nhân VTC có tiến triển nặng viêm tụy cấp thể hoại tử - Trong VTC thể hoại tử: 10-30% dẫn đến tử vong điều trị tích cực Nguyên nhân - Rượu - Sỏi mật - Các nguyên nhân khác + Tăng lipoprotein máu + Cường cận giáp + Các nguyên nhân gặp: sau PT, sau chấn thương, sau ERCP, nhiễm khuẩn, bệnh tự miễn + Thuốc  Khai thác kĩ tiền sử Cơ chế bệnh sinh Triệu chứng lâm sàng  Cơ - Dấu hiệu khởi phát: sau bữa ăn thịnh soạn, ăn nhiều thịt uống nhiều rượu - Các yếu tố khởi phát khác: đau quặn gan gặp bệnh nhân sỏi mật, bệnh nhân sau dùng số loại thuốc, sau can thiệp - Đau bụng - Nôn, buồn nôn: 85% Triệu chứng lâm sàng Cơ  Đau bụng: - Hay gặp: 95% số bệnh nhân - Vị trí: thường khu trú vùng thượng vị - Khởi phát: đột ngột, tiến triển cấp nặng - Hướng lan: vòng theo bờ sườn bên trái lan vòng sau lưng - Đặc điểm: đau chói, đau đâm xuyên sâu, đau liên tục thường khơng có khoảng nghỉ Triệu chứng lâm sàng Thực thể  Toàn thân - Nhịp nhanh, tụt áp: giảm thể tích lịng mạch - Sốt: 60% - sốt nhẹ, sốt cao – ý viêm đường mật/viêm tụy hoại tử - Thiếu máu  Khám bụng: - Bụng chướng (thường chướng hơi), ấn đau - Có thể gặp: cổ trướng (tự do/khu trú), phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc - VTC nặng: liệt ruột, bụng chướng hơi, bí trung đại tiện Triệu chứng lâm sàng Thực thể  Tràn dịch màng phổi  Vàng da  Dấu hiệu xuất huyết da VTC thể hoại tử: - Mảng bầm tím đen sau lưng  xuất huyết khoang sau phúc mạc - Mảng bầm tím cạnh sườn khu vực quanh rốn chảy máu tuỵ vào khoang phúc mạc Chẩn đoán mức độ Mức độ viêm Điểm Mức độ hoại tử Điểm A: Tụy bình thường Khơng có hoại tử B: Tụy to khu trú lan toả Hoại tử 1/3 tụy C: Biến đổi cấu trúc tuỵ, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy Hoại tử 1/2 tụy D: Có ổ dịch Hoại tử > 1/2 tụy E: Hai nhiều ổ dịch Tổng điểm: viêm hoại tử điểm đánh giá mức độ viêm nặng viêm tụy cấp CTSI 0–3 4–6 – 10 CTSI: CT severity index Mức độ Tỷ lệ biến chứng Nhẹ 8% Nặng 35% Rất nặng 92% Tỷ lệ tử vong < 3% 6% 17% Chẩn đoán mức độ Lúc nhập viện Trong 48 đầu Tuổi > 55 Calci máu < mmol/L Bạch cầu > 15 G/L PaO2 < 60 mmHg Đường máu > 10 Albumin máu < 32 g/l mmol/L LDH > 600 U/L AST > 100 U/L Ure máu > 16 mmol/L Tổng điểm < dấu hiệu 3-5 dấu hiệu >5 dấu hiệu Imrie Mức độ Nhẹ Nặng Rất nặng Khi nhập viện Trong 48h đầu Tuổi > 55 Bạch cầu > 16000/mm³ LDH > 350 IU/L Glucose > 11,1 mmol/L AST > 250 IU/L Giảm Hct > 10% Ure tăng > mg/dL Calci máu < mmol/L PaO2 động mạch < 60 mmHg Thiếu hụt Base > mEq/L Ước lượng dịch > 6L Tổng điểm Mức độ Tử vong % 0-2 Nhẹ 3-4 Vừa 15 5-6 Nặng 40 7-8 Rất nặng 100 Ranson Chẩn đoán mức độ Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Suy tạng theo hội nghị Atlanta Mạch > 90 chu kỳ /phút Sốc giảm thể tích < 90 mmHg Nhịp thở > 20 chu kỳ /phút PaCO2 < 32 mmHg PaO2  60 mmHg Nhiệt độ trực tràng < 36oC > 38 oC Creatinine > mg/L sau bù dịch Bạch cầu < 4000 > 12000/mm3 Xuất huyết tiêu hoá > 500 ml/ 24h  SIRS: có  yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp nặng  Suy tạng theo Atlanta: có dấu hiệu có suy tạng  ≥ dấu hiệu: suy đa tạng Chẩn đoán nguyên nhân  Sỏi, GCOM  Rượu  Tăng mỡ máu, tăng canxi máu  VTC sau PT, chấn thương, can thiệp  U tụy, u bóng Vater  Tụy divisium  Do thuốc  Do NT, bệnh lý mạn tính Chẩn đốn biến chứng Biến chứng chỗ Biến chứng toàn thân ổ tụ dịch, hoại tử nhiễm khuẩn tụy Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch Nang giả tụy: tuần sau viêm tụy cấp Xuất huyết tiêu hóa Áp xe tụy, dị ống tụy vào ổ bụng ARDS Tổn thương mạch máu, chảy máu Đông máu rải rác lịng mạch Chẩn đốn phân biệt  U tụy: lâm sàng bệnh nhân có đau, chụp cắt lớp vi tính có biểu u tụy  Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi ống tụy nhu mô tụy  Các trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu tim thành sau  Bệnh lý dày, hành tá tràng  Các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai Nguyên tắc điều trị  Nhịn ăn  Hồi sức - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn  Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch  Giảm đau  Kiểm soát rối loạn chuyển hoá, rối loạn điện giải  Kháng sinh  ERCP giải nguyên nhân gây viêm tụy cấp cấp cứu Nguyên tắc điều trị Hồi sức  Bù dịch tích cực: 250 – 500ml/giờ, dịch đẳng trương  Bù dịch đem lại lợi ích nhiều nhất: 12 – 24  Mất thể tích tuần hồn nhiều (mạch nhanh, HA tụt): phải truyền nhanh  Đánh giá lại nhu cầu dịch:  ACG 2013: khuyến khích lựa chọn bù dịch Ringer lactat  AGA 2018: - Không sử dụng HES - Không đưa khuyến cáo lựa chọn ưu tiên muối đẳng trương/Ringer Kháng sinh  Chỉ định: nhiễm trùng tụy (viêm đường mật, nhiễm trùng catheter, NK huyết, NT đường tiết niệm, viêm phổi)  Khơng khuyến cáo sử dụng dự phịng VTC hoại tử đơn  BN có hoại tử tụy/ổ hoại tử ngồi tụy khơng đáp ứng điều trị sau 7-10 ngày: xem xét nguy NK  chọc ổ hoại tử, lựa chọn KS phù hợp  KS: carbapenem, quinolone, metronidazole Hoại tử tụy nghi ngờ NK  Chọc để nuôi cấy  Sử dụng KS theo kinh nghiệm  Nếu điều trị nội khoa không đỡ: cân nhắc định phẫu thuật ERCP  VTC + viêm đường mật cấp: ERCP vòng 24  VTC sỏi TCLS thăm dị CLS khơng có tắc mật: ERCP không cần làm cấp cứu  VTC khơng có viêm đường mật và/hoặc vàng da: ưu tiên định MRCP/EUS Dinh dưỡng  VTC nhẹ: - Cho ăn lại sớm BN không nôn hết đau bụng (AGA 2018: 24 đầu)  VTC nặng: - Cho ăn đường ruột - Nuôi dưỡng đường TM: phương pháp cho ăn qua đường ruột không thực được/BN không dung nạp/không cung cấp đủ lượng Phẫu thuật  Chỉ định: VTC hoại tử có nhiễm khuẩn - nên định sớm viêm tụy cấp hoại tử có nghi ngờ nhiễm khuẩn, nhiên tỷ lệ tử vong cao  VTC nhẹ + sỏi túi mật: PT cắt túi mật nên tiến hành trước viện  Nang giả tụy khơng có triệu chứng: khơng có định can thiệp ... cận lâm sàng viêm tụy cấp Trình bày chẩn đoán xác định viêm tụy cấp Trình bày tiên lượng viêm tụy cấp Trình bày phương pháp điều trị viêm tụy cấp Đại cương  Định nghĩa: tổn thương viêm lan tỏa... thương viêm tụy cấp chụp cắt lớp vi tính Chẩn đốn mức độ  Dựa vào tình trạng hoại tử tụy suy tạng - Viêm tụy cấp nhẹ: tình trạng viêm tụy cấp khơng có suy tạng tự hồi phục - Viêm tụy cấp nặng:... nhân tăng amylase: + Bệnh lý tụy: viêm tụy mạn, ung thư tụy + Bệnh lý tụy: viêm ruột thừa, viêm mủ vịi trứng, chửa ngồi tử cung vỡ, thủng tạng rỗng, viêm ruột hoại tử, viêm ruột thiếu máu, tắc mật,