Viêm tụy mạn I Đại cương Định nghĩa: Viêm tụy mạn tính xơ hóa từ từ nhu mô, dẫn tới phá huỷ ngày nặng nhu mô tuỵ, hậu suy giảm làm chức tụy Phân loại: Có thể chính: - Viêm tụy mãn tiên phát: + Thể vơi hố + Thể khơng vơi hố - Viêm tụy mãn thứ phát: + Sau tắc nghẽn ống tụy nhý hẹp bóng vater + Dính sẹo ống tụy, chấn thương phẫu thuật, u chèn ép - Viêm tuỵ mãn dặc biệt (do di tryền, rối loạn chuyển hoá, nội tiết) Giải phẫu bệnh lý: - Đại thể: Tổ chức tụy (Tăng tổ chức liên kết, teo nhu mô) Mặt tuyến khơng đều, rải rác có nang (kyste) Tổn thương tồn tuyến hay khu trú đàu, thân, tụy - Vi thể: Tăng sinh tổ chức liên kết gian hay tiểu thuỳ Các mạch máu xõ hoá, số sợi thần kinh tăng sản Các lớp biểu mơ tuyến mất, ổ tái sinh hình thành xoang nhỏ đè ép vào ống dẫn, ống tụy giãn, có sỏi Các tiểu đảo, langerhans bị teo xõ, nhýng muộn hõn Bệnh bệnh sinh: 4.1 Nguyên nhân: - Viêm tuỵ mãn tiên phát: + Rối loạn chuyển hoá: Thiếu đạm, thừa mỡ kéo dài + Nhiễm độc: Rýợu, chì, photpho, coban mạn + Vơi hố: Hay gặp nam nghiện rýợu, trung bình sau năm mắc nghiện rýợu + Tự miễn: Thấy tăng gama globulin, có kháng thể kháng tụy + Di truyền gia đình: Bệnh nhày nhớt tụy, chứng cýờng tuyến cận giáp, tăng lipit máu nội sinh - Viêm tuỵ mãn thứ phát: Do tắc nghẽn, chấn thương phẫu thuật xõ hoá quanh ống tụy - Viêm tụy mãn đặc biệt: Do di truyền, rối loạn chuyển hoá nội tiết 4.2 Bệnh sinh: Chýa biết rõ, gặp viêm tụy cấp chuyển thành viêm tụy mạn Rượu làm tăng độ quánh nồng độ proteine dịch tụy dễ xảy kết tủa Tình trạng thiếu đạm kéo dài gây tổn thương mạn tính nhu mơ tụy, sau đó, gây giãn nang tụy, kết tủa proteine tạo thành thỏi đạm- canxi, xõ hoá quanh chùm tuyến lan khắp tuyến tụy phá huỷ dần nhu mô tụy, thay dần mơ xõ có thâm nhiễm viêm Sự giãn tuyến nang ống tụy dẫn tới hình thành u nang, lúc đầu bé, sau to ra, vỡ vào nhu mô quanh tụy, dịch tụy chảy vào tạo u nang giả tụy II Triệu chứng Lâm sàng: - Đau: thýợng vị, xuyên sau lýng,đau lâm râm, kéo dài, có lúc thành cơn, đau sau uống rượu, ăn mỡ, giảm đau nằn nghiêng, ngồi cúi, úp lýng, buồn nơn khoảng 20% khơng có đau bụng - Đi lỏng: nhiều lần ngày, phân lỏng nhý cháo, xám nhạt, phân láng mỡ, sợi - Sờ nắn bụng: Không thấy đặc biệt, ấn vùng tá tụy đau, tam giác Chaufard đau, Điểm Mayorobson đau Da, niêm mạc vàng nhạt (Thýờng từ 2- 10 ngày hết) thýờng vàng da sau đau nhýng khơng sốt nhý sỏi mật - Tồn thân: Gầy đét, da khơ, tóc thýa, dễ rụng, mệt mỏi, thiếu máu, phù nề Xét nghiệm: -Amynaza, lipaza máu không cao, nhiên amynaza máu tăng cao sau cõn đau có ý nghĩa - Bilirubin, phosphattaza kiềm tăng viêm mạn quanh ống mật Định lýợng canxi, lipit, tryglycerit huyết để phát VTM cýờng cận giáp tăng lipit máu - Nghiệm pháp tăng đýờng máu, biểu kiểu đái tháo đýờng xét nghiệm nýớc tiểu: Amynaza, glucoza, sắc tố mật, xét nghiệm D-xyloza giúp chẩn đoán chứng hấp thu - Xét nghiệm trực tiếp dịch tá tràng, dịch tuỵ, test secretin, test secretin-pancreozymin bữa ăn, định lýợng lactofferin dịch tụy tăng cao có ý nghĩa chẩn đốn, tốn XQ: khơng chuẩn bị thấy có sỏi, điểm canxi D12- L1, L2 Chụp khung tá tràng: Giãn có u đầu tụy, bờ cong lớn dày co kéo, nham nhở + Bơm hõi sau phúc mạc: Hình tụy thay đổi + Chụp mật ngýợc dịng qua nội soi (ERCP) biết hình ảnh bóng vater, ống tụy, u nang sỏi tụy + Chụp Ct- scan chụp động mạch chọn lọc Siêu âm tuỵ: Biết kích thýớc tụy, ống tụy, tình trạng nhu mơ, u nang Kết hợp chọc hút dýới hýớng dẫn siêu âm Soi ổ bụng: Quan sát tụy qua mạc nối nhỏ, bệnh nhân nằm đầu cao, mghiêng phải mất, có bình thýờng III Chẩn đốn Chẩn đốn xác định: - Nói chung khó, nghĩ tới khi: lâm sàng gặp bệnh nhân gầy cịm, ỉa lỏng khơng rõ nguyên nhân, kết hợp thăm dò tụy - Là chẩn đoán sau loại trừ nguyên nhân: Lao, ung thý… Chẩn đoán phân biệt: 2.1 Bệnh tuỵ - Ung thý tụy: (1- 2%các loại k ) 60% k đầu tụy, 15% thân, đuôi tụy Bệnh từ từ : đầy bụng, ỉa chảy, vị Đau bụng âm ỉ, có tác mật u to - Sỏi tụy: gặp, gồm canxicarbonat, phospho, chất hữu cõ + Đau dội thýợng, lan sau lýng, giống cõn đau quặn gan + Rối loạn tiêu hố: ỉa phân mỡ, có sợi cõ + Xq tụy có hình cản quang sỏi tụy - U nang tuyến tụy: ( gặp ) tiền sử có VTC + Đau thýợng vị lệch trái, tiêu hố kém, nơn, mệt mỏi, gầy + Đơi có vàng da, có XHTH, có hội chứng TALC cục chèn ép + Khám có khối u to vùng thýợng vị, không di động, gõ đục hai vùng dày đại tràng ngang + XQ: Có thể thấy sỏi, dày bị lõm bờ cong lớn (nang tụy), góc treiz bị đẩy xuống, khung tá tràng bị giãn rộng (u đầu tụy).Chụp bõm hõi sau phúc mạc thấy nang tụy Chụp tĩnh mạch lách- cửa: hình tĩnh mạch lách bị chèn ép 2.2 Loét dày tá tràng: 2.3 Viêm túi mật: Đau quặn gan, sốt nóng, rét, bạch cầu tăng cao, chẩn đoán nhờ soi ổ bụng, siêu âm 2.4 Bệnh khác: lao ruột, bệnh đại tràng Chẩn đoán thể bệnh: - Thể tắc hẹp môn vị tá tràng: Nôn thức ăn cũ, ăn vào thấy đầy bụng, Xquang dày thấy u chèn vào - Thể phối hợp với đái tháo đýờng: ỉa phân sống có mỡ, đýờng máu tăng cao - Thể viêm tụy mạn tái phát: 60% thể lâm sàng, xuất sau viêm tụy cấp, thể hoại tử xuất huyết, đặc điểm tái tái lại nhiều lần, sõ hoá tụy - Thể đau bụng kéo dài: Chiêm 20%, sau bệnh đýờng mật, loét thủng vào tụy, quai bị Triệu chứng đau bụng kéo dài, ỉa phân mỡ - Thể giả u chiếm 15%, triệu chứng tăng dần vị trí u, chẩn đốn nhờ phẫu thuật - Thể ẩn viêm tụy mạn 5%: Đau bụng vừa phải, rối loạn tiêu hoá - Thể chảy máu: loét dày kèm theo, chảy máu TALTMG cục bộ, chảy máu đõn viêm tụy mãn nhýng dai dẳng - Thể vàng da: xõ chít hẹp bóng vater - Thể sỏi tuỵ phát nhờ siêu âm, XQ - Thể phối hợp với loét tiêu hoá( H/C Zollinger Elison) tăng tiết Gastrin 17,34 gây tăng tiết HCL sinh loét IV Tiến triển, biến chứng Tiến triển: nặng dần, biến chứng vòng 10 năm đầu Đáng ý sau 10- 15 năm, 1/3 số ca phá hủy tuyến giảm hết đau bụng, lên hấp thu đái đýờng Biến chứng: - U nang giãn ống tụy hay u nang giả - Chảy máu tiêu hoá 10% - Vàng da, ứ mật đầu tụy chèn ép ống mật chủ - Đái tháo đýờng - Hội chứng hấp thu - Hẹp tá tràng, nôn mửa - Tràn dịch mạc thýờng bên trái, màng bụng, màng tim hõn, u nang giả tụy dị vào, dịch có amynaza cao, có máu - Nghiện ma tuý - Ung thư hoá tụy 3% số ca viêm tụy mạn V Điều trị Nguyên tắc điều trị - Điều trị cấp tính viêm tụy mạn nhý viêm tụy cấp - Dùng thuốc thay chức tụy bị suy giảm - Điều trị triệu chứng - Dùng biện pháp can thiệp có tắc nghẽn đýờng mật tụy Điều trị nội khoa 2.1 Điều trị cõn cấp tính viêm tụy mạn ( Xem điều trị viêm tụy cấp tính ) 2.2 Chế độ ăn : quan trọng - Bỏ hoàn toàn rượu - Bỏ thuốc - Chế độ ăn hõi giảm chất béo, chiếm 25 – 30% tổng số lýợng, nên dùng chất béo có nhiều Triglycerid dễ hấp thu nhý dầu vừng, dầu đậu tương, dầu lạc, đảm bảo dinh dýỡng ngày từ 2000 – 2500 calo Không nên hạn ché chế độ ăn bệnh nhân viêm tụy mạn tính dinh dýỡng vốn 2.3 Dùng thuốc thay men tụy ngoại tiết - Cần dùng 30.000 đõn vị Lipase, 3000 đõn vị Putease, 10.000 đõn vị Amylase cho bữa ăn - Các thuốc thay men tụy nhý : Eurobiol, Grean, Festal, Pancrealase, Panzyner, Panthicone – F Liều dùng – viên/ lần x lần/ ngày, uống ăn Trýờng hợp cho thuốc mà phân thấy mỡ cần khảo sát toan độ dày, Enzyme tụy có hiệu lực mơi trýờng kiềm Có thể phối hợp với Natri Bicarbonat – 3g bữa ăn dùng phối hợp với thuốc giảm tiết Acid nhý : Cimetidin, Omeprazol 2.4 Điều trị giảm đau Điều trị giảm đau thýờng cần thiết, thể viêm tụy mạn đau nhiều thuốc giảm đau không Steroid thuốc sử dụng nhiều để cắt cõn đau viêm tụy mạn tính Tùy theo mức độ đau mà có định cho liều thích hợp - Đau nhẹ : Cho thuốc giảm đau không Steroid thông thýờng : Efferalgan, Derfagen, Paracetamol 0,5 – 1g/ lần x – lần/ ngày Aspirin ( Aspecgic, Asperin, PH8 ) 0,5 – 1g/ lần x – lần/ ngày Thiprofein 200 – 400 mg/ lần x lần/ ngày Có thể phối hợp với thuốc chống co thắt nhý : Papaverin, Buscopan, Spasfon - Đau vừa : Cho thuốc không Steroid thông thýờng dạng viên Podafagan 1g/ lần x – lần/ ngày Aspecgic 500 mg tiêm bắp tĩnh mạch lọ/ lần x – lần/ ngày Profenid 100 mg tiêm bắp lọ/ lần x – lân/ ngày Visceralgin ống/ lần tiêm bắp tĩnh mạch x – lần/ ngày Có thể dùng loại thuốc giảm đau khơng Steroid có phối hợp với Codein Propoxyphen Efferalgan – Codein – viên/ lần x – lần/ ngày Diantavic ( Di- Antavic ) uống viên/ lần x – lần/ ngày - Đau nhiều : Cõn đau lâu, nên dùng thuốc khơng Steroid khơng tác dụng, dùng loại thuốc giảm đau nhóm Morphin nhý Dolosan ( Dolargan, Fortal ) nhýng khơng nên dùng morphin thuốc gây co thắt mạnh đýờng mật tụy · Chú ý : Khi dùng thuốc giảm đau không Steroid cần lýu ý đến bệnh dày tá tràng Nên dùng thuốc uống sau ăn cho thuốc bao phủ niêm mạc trýớc dùng thuốc giảm đau Có thể cho thêm loại thuốc Prostaglandin E2 nhý : Cytotec, Misoprostol, Dimixen, Selbex để hạn chế bớt tác dụng phụ thuốc giảm đau không Steroid lên dày 2.5 Điều trị Đái tháo đường Theo mức độ tăng đýờng huyết mà có định dùng thuốc uống Insulin tiêm 2.6 Điều trị Sạm da Thường dùng hỗn hợp Citrat Natri + Kali , liều 20 – 30 g/ ngày, biệt dýợc Foncitril ) – gói/ ngày Thuốc làm tan sỏi 40% trýờng hợp nhýng giá thành điều trị tốn ... u nang giả tụy dị vào, dịch có amynaza cao, có máu - Nghiện ma tuý - Ung thư hoá tụy 3% số ca viêm tụy mạn V Điều trị Nguyên tắc điều trị - Điều trị cấp tính viêm tụy mạn nhý viêm tụy cấp - Dùng... thay chức tụy bị suy giảm - Điều trị triệu chứng - Dùng biện pháp can thiệp có tắc nghẽn đýờng mật tụy Điều trị nội khoa 2.1 Điều trị cõn cấp tính viêm tụy mạn ( Xem điều trị viêm tụy cấp tính... có mỡ, đýờng máu tăng cao - Thể viêm tụy mạn tái phát: 60% thể lâm sàng, xuất sau viêm tụy cấp, thể hoại tử xuất huyết, đặc điểm tái tái lại nhiều lần, sõ hoá tụy - Thể đau bụng kéo dài: Chiêm