VIÊM TỤY MẠN TÍNH I ĐẠI CƯƠNG Viêm tụy mạn tính tình trạng chức tụy bị suy giảm kéo dài tổn thương nhu mô tụy hay ống tụy II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Đau bụng vùng thượng vị lan sau lưng triệu chứng thường gặp Đau mức độ Thường đau nhiều, đau tăng lên ăn phần làm bệnh nhân sợ không dám ăn nhiều làm bệnh cảnh suy kiệt nặng lên Rối loạn tiêu hóa thường gặp: phân lỏng có váng mỡ, số lượng nhiều Suy kiệt: gầy sút cân nhanh giai đoạn muộn xuất phù chi, tràn dịch màng hội chứng hấp thu Dấu hiệu xâm lấn đè đẩy vào tá tràng tạng lân cận dẫn đến triệu chứng: nôn buồn nôn, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vàng da tắc mật Cận lâm sàng Thăm dò chức tụy ngoại tiết bị rối loạn, số trường hợp có rối loạn chức nội tiết Xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng; protid huyết thường giảm, đặc biệt albumin huyết Phân mỡ: lượng mỡ phân chiếm > 10% trọng lượng phân Đo lượng nitơ phân Làm nghiệm pháp pancreozymin Xét nghiệm calci máu thường giảm Bilan mỡ máu thường biến loạn tăng cholesterol triglycerid Amylase lipase thường bình thường tăng Đường máu tăng, HbA1c tăng thường kèm với tiểu đường typ Chẩn đốn hình ảnh: – Chụp bụng khơng chuẩn bị tìm hình ảnh cản quang vùng tụy – Siêu âm chụp cắt lớp vi tính xác định hình thái tụy co nhỏ, nhu mô tụy không đồng nhất, ống tụy hẹp hay giãn, nhiều nốt calci hóa tụy, nang giả tụy – Siêu âm nội soi: xác định hình thái nhu mơ tụy thường khơng có tổn thương ổ hoại tử, ống tụy hẹp giãn xen kẽ nhau, bờ tụy mấp mô không – Chụp MRI xác định tổn thương nhu mô tụy ống tụy Chẩn đoán nguyên nhân – Rượu – Sau viêm tụy cấp – Sỏi tụy – Tụy phân đôi – Rối loạn chuyền hóa thiếu hụt a1 antitrypsin – Suy dinh dưỡng – Bệnh nhầy nhớt – Cắt đoạn dày – Viêm tụy mạn tính tự miễn Chẩn đốn phân biệt – Hội chứng hấp thu: phân lỏng, váng mỡ, gầy sút cân Bệnh lý hội chứng hấp thu: cắt đoạn ống tiêu hóa, bệnh viêm ruột, coliac, viêm loét đại – trực tràng chảy máu, … – Ung thư tụy: đau nhiều vùng tụy, gầy sút cân nhanh, siêu âm CT phát khối u tụy, CA19.9 tăng cao Chọc hút tế bào u tụy cho chẩn đoán xác định – Bệnh nhầy nhớt: bệnh ảnh hưởng đến nhiều hệ quan: phổi, tụy, hạch, … Hay gặp trẻ em: chẩn đoán xác định test mồ hôi III ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa – Khi có đợt cấp viêm tụy mạn tính: điều trị viêm tụy cấp – Chế độ ăn uống: + Ngừng rượu bắt buộc bệnh nhân uống rượu + Ăn nhiều bữa hạn chế mỡ protein + Khi bệnh nhân bị đái tháo đường: cần hạn chế đường + Ăn thức ăn giàu vitamin tan dầu (A,D,K), sắt, vitamin B12, acid folic – Chế độ dùng thuốc: + Điều trị giảm đau viêm tụy mạn Tùy theo mức độ đau để dùng thuốc theo mức độ: dùng nhóm: acetaminophen Ibuprofen, Efferalgan paracetamol, Mobic hay Feldene dạng tiêm Nếu khơng hiệu dùng nhóm narcotic meperidin (Demerol) morphine (nên hạn chế định) – Điều trị bổ sung men tụy: số chế phẩm: panthicon F – viên/ngày pancrease 25mg: 1-2 viên/ngày Creon 20 dùng viên/ngày – Bổ sung thêm vitamin tan dầu (A, D, E, K) – Bổ sung thêm yếu tố vi lượng: sắt (Siderfol), calci (calci Sandoz) – Dùng insulin bệnh nhân bị đái tháo đường: điều trị dò liều theo nồng độ đường huyết – Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn trạng suy kiệt: đạm toàn phần, dung dịch acid béo, cung cấp nhiều calo – Điều trị rối loạn phân Actapulgit, Smecta có tác dụng bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa Điều trị can thiệp – Giảm đau: diệt hạch giao cảm qua nội soi – Nang giả tụy: địr.n chọc hút, dẫn lưu qua da hay dẫn lưu qua dày Phẫu thuật điều trị nội khoa thất bại – Trong trường hợp tắc nghẽn ống tụy + Nội soi mật tụy ngược dòng: đặt stent ống tụy hẹp, lấy sỏi tụy + Phẫu thuật: khơng có điều kiện nội soi mật tụy ngược dòng, hay thất bại: định: nối thông ống tụy – hỗng tràng, lấy sỏi tụy Những trường hợp bệnh tiến triển cắt bỏ phần tồn tụy cân nhắc phương pháp điều trị cuối Chi định có sỏi tụy, hẹp ống tụy VIÊM ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU I ĐẠI CƯƠNG Viêm loét đại – trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây lt chảy máu đại – trực tràng, gây tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc niêm mạc, vị trí chù yếu trực tràng giảm dần đại tràng phải Tỉ lệ nam/nữ khoảng Tuổi khởi phát: 15 – 40 II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng mơ bệnh học Trong đó, nội soi đóng vai trò chù yếu a Lâm sàng – Đau bụng – Rối loạn phân: đại tiện phân lỏng có nháy máu nhiều lần ngày, phân máu đỏ – Sốt thường thể tiến triển nặng, thể có biến chứng – Triệu chứng ngồi tiêu hóa: đau khớp, viêm màng bồ đào, viêm xơ hóa đường mật – Tồn thân: gầy sút cân, thiếu máu, đơi phù suy dinh dưỡng b Cận lâm sàng Nội soi trực tràng đại tràng toàn bộ: phân loại giai đoạn bệnh hình ảnh nội soi theo Baron – Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, mạch máu niêm mạc mỏng mảnh, thưa thớt, chí hình ảnh nội soi bình thường – Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, sung huyết đỏ, mạch máu nhìn thấy phần – Giai đoạn 2: niêm mạc nếp ngang, có ổ loét đặc trưng, khơng nhìn thấy mạch máu niêm mạc, dễ chảy máu đèn chạm phải – Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, sung huyết, mủn, có ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát đặc điểm quan trọng giai đoạn Chẩn đoán thể dựa vào phạm vị tổn thương nội soi đại tràng: – Viêm loét trực tràng: tổn thương trực tràng – Viêm loét trực tràng đại tràng sigma: tổn thương từ trực tràng đến đại trảng sigma – Viêm loét đại tràng trái: tổn thương từ trực tràng lên đến đại tràng góc lách – Viêm loét đại tràng phải: tổn thương từ trực tràng lên tới đại tràng góc gan – Viêm lt đại tràng tồn VLĐTTCM có tổn thương hậu mơn khơng có tổn thương ruột non, trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng xoáy ngược) bệnh cảnh viêm loét đại tràng toàn Mơ bệnh học tiêu chuẩn chẩn đốn quan trọng – Tổn thương lớp niêm mạc, niêm mạc, không tổn thương đến lớp – Biểu mô phủ bong tróc, phẳng – Cấu trúc khe tuyến bất thường: ngắn lại, song song, chia nhánh, giảm số lượng tế bào hình đài tế bào hình đài cạn kiệt chất nhày – Tương bào thâm nhập xuống lớp mô đệm – Áp xe khe hốc – Xuất huyết niêm mạc, mạch máu sung huyết Khơng có dấu hiệu gợi ý đến bệnh khác như: bệnh Crohn, lao, ung thư, viêm đại tràng vi khuẩn, amip Chụp khung đại tràng: đại tràng dạng ống chì, hình ảnh giả polyp, hẹp đại tràng, phình giãn đại tràng Hình ảnh gặp giai đoạn bệnh tiến triển nặng Chụp bụng không chuẩn bị: quai ruột giãn CT scan ổ bụng: thành đại tràng dày liên tục khơng q 1,5cm, khơng có dày thành ruột non mà tập trung quanh trực tràng đại tràng sigma Xét nghiệm: + Thiếu máu mức độ tùy vào tinh trạng xuất huyết tiêu hóa kéo dài hay khơng + Hematocrit thường giảm + Hội chứng viêm: máu lắng tăng, protein phản ứng c (CRP) tăng + Đánh giá mức độ nặng: chia mức độ: nhẹ, vừa, nặng (xem bảng) Bảng Phân độ Viêm loét đại – trực tràng chảy máu Đặc điểm Nhẹ Vừa Nặng Số lần đại tiện/ngày 6 Nhiệt độ (độC) 37,8 Mạch (lần/phút) 100 Máu lắng (mm/giờ) 30 Albumin máu (g/l) >35 30-35 6cm Đây cấp cứu nội khoa có nguy thùng đại tràng – Thủng đại tràng: bệnh cảnh viêm phúc mạc Là cấp cứu ngoại khoa – Xuất huyết tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa triệu chứng bệnh đợt tiến triển dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa nặng lên Khi dấu hiệu phân máu đỏ tươi số lượng nhiều kèm tinh trạng máu cần có định ngoại khoa – Ung thư: hóa viêm loét đại – trực tràng chảy máu có tỉ lệ ung thư hóa cao Tỉ lệ ung thư chiếm 10-15% sau 10 năm Nguy ung thư tăng cao trường hợp viêm loét toàn đại tràng Theo dõi nội soi định kì sinh thiết vị trí nghi ngờ Đồng thời theo dõi dấu ấn khối u CEA, CA19.9 Chẩn đốn phân biệt a Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng tương tự đau bụng rối loạn phân có nhầy, khơng có máu, khơng gầy sút cân, khơng thiếu máu Nội soi đại tràng bình thường b Lao ruột: vị tri tổn thương thường phần cuối hồi trảng, manh tràng đại tràng lên Nội soi đại tràng: có loét lớn, hẹp, rị Mơ bệnh học: hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại tử bã đậu tế bào bán liên, ni cấy tìm thấy vi khuẩn lao), hay kèm theo Xquang phổi có hình ảnh nghi ngờ lao c Bệnh Crohn: 10 – 20% không phân biệt VLĐTTCM Crohn Tổn thương bệnh Crohn thường sâu đến tận lớp cơ, tổn thương từ miệng tới dày, ruột non, đại tràng hậu môn Loét không liên tục, loét sâu nham nhở hình đồ lt vịng ranh giới rõ ràng, xen kẽ niêm mạc lành Có thể có hình ảnh hẹp rị, hình ảnh sỏi cuội khỉ bệnh kéo dài Bệnh lí quanh hậu mơn có giá trị để phân biệt bệnh Crohn vả VLĐTTCM: tổn thương da, hậu mơn, ống hậu mơn rị hậu môn Mô bệnh học: tổn thương sâu đến lớp cơ, hình ảnh u hạt đặc hiệu cho bệnh Crohn gặp – 24% trường hợp d Ung thư đại tràng: hình ảnh nội soi tổn thương dạng sùi lt, hẹp lịng đại tràng, mơ bệnh học có hình ảnh tế bào ác tính Dấu ấn khối u CEA, CA19.9 tăng e Viêm đại tràng cấp vi khuẩn: thường khởi phát đột ngột Chẩn đoán phân biệt cấy phân Sinh thiết trực trảng: thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính niêm mạc mơ đệm, khe tuyến giữ cấu trúc bình thường III.ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị – Đối với trường hợp chưa điều trị Điều trị khởi đầu loại thuốc Đánh giá đáp ứng dựa vào triệu chứng lâm sàng sau 10-15 ngày – Đối với trường hợp đả hay điều trị có đợt tiến triển nặng Bẳt đầu lại điều trị loại thuốc điều trị kết hợp thêm loại thuốc khác – Trường hợp điều trị ngừng điều trị lâu Điều trị khởi đầu trường hợp chưa điều trị, nên bắt đầu điều trị thuốc khác – Trường hợp thể nhẹ tổn thương tối thiểu trực tràng đại tràng sigma nên kết hợp thêm thuốc điều trị chỗ viên đặt hậu mơn thuốc thụt – Điều trị gồm có điều trị cơng điều trị trì 2 Điều trị công a Điều trị viêm loét đại – trực tràng chày máu mức độ nhẹ (tổn thương trực tràng) – – ASA đường uống: pentasa 0,5g X viên/ngày, chia lần – – ASA chỗ: nang đạn đặt hậu môn: g X lần (tối trước ngủ) X tuần – Có thể kết hợp steroid chỗ: nang đạn đặt dung dịch thụt dạng bột: 100mg X – lần/ngày – Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày metronidazol 1g/ngày X ngày b Điều trị viêm loét đại – trực tràng chảy máu mức độ vừa (tổn thương đại tràng trái) – – ASA đường uống: pentasa 0,5g X viên/ngày chia lần – – ASA chỗ: dung dịch thụt bột – Dung dịch hydrocortison 100mg thụt vào buổi sáng lần/ngày – Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày, chia lần metronidazol 1g/ngày X ngày – Nếu không đáp ứng: kết hợp corticoid uống 40 – 60mg/ngày X 10 -14 ngày – Nếu không đáp ứng: methylprednisolon 40 – 80mg/ngày X -10 ngày c Điều trị viêm loét đại – trực tràng chày máu mức độ vừa nặng (tổn thương đại tràng phải toàn đại tràng) – – ASA đường uống: pentasa 0,5g X viên/ngày chia lần – Prednisolon uống 40 – 60mg/ngày X 7-10 ngày lâm sàng cải thiện, giảm liều dần 5mg/tuần cắt hẳn – Nếu không đáp ứng: corticoid liều cao tiêm tĩnh mạch (TM) 7-10 ngày, methylprednisolon 16 -20mg/8 giờ, hydrocortison 100mg/8 (TM) Nếu lâm sàng cải thiện sau 7-10 ngày giảm liều dần mg/1 tuần cắt hẳn Nếu không đáp ứng kết hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch: + Azathioprin (Imuren): liều – 2,5mg/kg/ngày + Cyclosprorin (Sandimun); truyền TM liều – 4mg/kg/ngày + Kháng thể đơn dòng infliximab (Remicade): kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều – 10mg/kg/ tuần – Kháng sinh: ciprofloxacin 1g/ngày metroni-dazol 1g/ngày X ngày (uống truyền TM) Điều trị trì – Các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 3-4 tuần giảm liều dần đến liều trì – ASA đường uống (1g/ngày chia lần) – Thời gian trì: + Viêm loét trực trảng: năm + Viêm loét trực tràng đại tràng sigma: điều trị trì lâu tốt + Viêm loét đại tràng phải tồn đại tràng: trì suốt đời Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp) – Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch – Corticoid tiêm TM: prednisolon 30mg/12 giờ, methylprednison 16 – 20mg/3 giờ, hydrocortisone 100mg/8 – – ASA đường uống: pentasa 0,5g X viên/ngày, chia lần – Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày metronidazol – 1,5g/ngày – Theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm Xquang bụng không chuẩn bị – Nếu không đáp ứng sau 7-10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch Chế độ dinh dưỡng điều trị triệu chứng – Mức độ nhẹ vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời – Mức độ nặng: + Nhịn ăn hồn tồn + Ni dưỡng đường tĩnh mạch đạm toàn phần, dung dịch acid béo (lipofundin), dung dịch đường: đảm bảo 2500Kcal/ngày + Bổ sung sắt, acid folic 1mg/ngày dùng thuốc -ASA kéo dài + Bồi phụ nước điện giải – Phân lỏng: dùng thuốc bọc niêm mạc: Actapulgit, Smecta – Đau bụng: dùng thuốc giảm co thắt Visceralgin, Spasfon, Buscopan, Debridat (trimébutine) Điều trị ngoại khoa Cắt đoạn đại tràng hay cắt toàn đại tràng nối hồi tràng hậu mơn a Chì định -Thủng đại tràng – Phình giãn đại tràng nhiễm độc – Chảy máu ạt mà điều trị nội khoa thất bại – Ung thư hóa dị sản mức độ nặng ... Chi định có sỏi tụy, hẹp ống tụy VIÊM ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU I ĐẠI CƯƠNG Viêm loét đại – trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây lt chảy máu đại – trực tràng,... đến đại trảng sigma – Viêm loét đại tràng trái: tổn thương từ trực tràng lên đến đại tràng góc lách – Viêm loét đại tràng phải: tổn thương từ trực tràng lên tới đại tràng góc gan – Viêm loét đại. .. Albumin máu (g/l) >35 30-35