Viem loet dai truc trang chay mau

VIÊM LOÉT ĐẠI TR Ự C TRÀNG CH Ả Y MÁU BS Nguy ễn Thái Bình - B ộMơn N ội ĐH Y Hà N ội KHÁI NI Ệ M VL Đ TT ch ảy máu b ệnh viêm m ạn tính, hay tái phát, có tính ch ất t ựmi ễn, gây loét ch ảy máu đại tr ực tràng, gây t ổn th ươ n g lan to ảl ớp niêm m ạc d ướ i niêm m ạc, v ị trí ch ủy ếu tr ự c tràng gi ảm d ần đại tràng ph ải D ỊCH T ỄH Ọ C 2.1 TRÊN TH ẾGI Ớ I B ệnh hay g ặp châu Âu, g ặp châu Á Ở M ỹ, có kho ảng 250.000 – 500.000 ng ườ i m ắc b ệnh, v i tỷ l ệm ắc b ệnh – 7/ 100.000 dân m ỗi n ăm T ỷl ệm ắc b ệnh nam/n ữx ấp x ỉ b ằng [2] Th ời ểm kh ởi phát b ệnh hay g ặp nh ất t ừ15 – 40 tu ổi [23] Tuy nhiên, b ệnh có th ểx ảy b ất k ỳ tu ổi nào, có kho ảng > 15% s ốb ệnh nhân th i ểm ch ẩn đo án có tu ổi 60 tu ổi [6] Tr ướ c đâ y, VL Đ TT ch ảy máu g ặp Vi ệt nam, nh ng g ần đâ y b ệnh đa ng có xu h ướ n g gia t ăng 2.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC Y Ế U T ỐNGUY C Ơ Nguyên nhân gây b ệnh hi ện v ẫn ch a xác định rõ ràng Nhi ều nghiên c ứ u ch ỉ b ệnh có liên quan đến y ếu t ốgia đì nh ho ặc di truy ền, nhi ễm khu ẩn, mi ễn d ịch tâm lý, môi tr ườ n g [2] 2.2.1 Gen Khoảng 20% BN có người gia đình bị bệnh viêm ruột mạn tính t ự phát [25] Trong m ột nghiên cứu Nhật, tác giả nhận thấy người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy m ắc bệnh cao người có gen DR4 [26] 2.2.2 Vi khuẩn Nhiễm khuẩn liên quan đến khởi phát hay đợt tái phát bệnh [21] B ệnh tái phát th ường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm Clostridium difficile, E Coli Salmonella, Shigella, Campylobacter [21] 2.2.3 Miễn dịch Hai tự kháng thể: pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) ASCA (anti – Sacharomyces cerevisiae antibodies) pANCA dương tính 40% BN Crohn 80% BN VLĐTT chảy máu Tỷ lệ pANCA dương tính cao BN có kết hợp viêm xơ chít hẹp đường mật tiên phát [11] 2.2.4 Mơi trường Những người hút thuốc có nguy mắc VLĐTT chảy máu thấp người không hút thu ốc 40%, nicotine có tác dụng ức chế hoạt động TB Th2 d ẫn tới giảm nồng độ IL-1 IL-8 Thậm chí, hút thuốc coi yếu tố làm thuyên giảm triệu chứng b ệnh nh ững đợt tiến triển, nhiên hút thuốc lại tăng nguy mắc bệnh Crohn [7, 9, 22] Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy mắc bệnh cao gấp 2.5 l ần so v ới nh ững ph ụ n ữ không dùng thuốc tránh thai [18, 25, 31] 1.3.5 Tâm lí, sinh lí Căng thẳng thể lực, stress tinh thần, hoạt động tình dục mức nh ững y ếu t ố góp ph ần làm nặng bệnh CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VLĐTT CHẢY MÁU Hiện nay, chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu chẩn đoán loại trừ, dựa vào triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn mơ bệnh học Trong đó, nội soi đóng vai trị ch ủ y ếu vi ệc chẩn đốn xác định bệnh Bệnh giai đoạn bệnh ổn định giai đoạn hoạt động Bệnh nhân thường đến viện đợt khởi phát đợt tiến triển bệnh - Giai đoạn bệnh ổn định: thường khơng có triệu chứng đặc biệt lâm sàng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng giải phẫu bệnh - Giai đoạn bệnh tiến triển: khởi phát với triệu chứng lâm sàng rầm rộ ch ỉ có số triệu chứng tùy theo mức độ nặng bệnh 2.3.1 LÂM SÀNG 2.3.1.1 Dấu hiệu Bệnh khởi phát từ từ đột ngột với triệu chứng lâm sàng rầm rộ nh đại tiện phân lỏng nhiều lần ngày, kèm theo phân nhày máu, đau bụng, s ốt [6] - Tăng số lần đại tiện ngày: đợt tiến triển, tới 20 lần/ngày Tuy nhiên có khoảng 30% trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng ho ặc viêm loét tr ực tràng đại tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo - Về tính chất phân: Phân lỏng kèm theo phân nhầy có máu bầm tím ho ặc máu đỏ tươi tuỳ mức độ bệnh Nhiều trường hợp có đại tiện phân máu phải qua xét nghiệm soi phân m ới phát [7] Đau bụng: trường hợp tổn thương trực tràng bệnh nhân thường có biểu c hội chứng l ỵ với triệu chứng đau quặn mót rặn, đỡ đau sau ngồi Đau hố ch ậu trái n ếu t ổn th ương ĐT sigma ĐT xuống, có đau lan tỏa khắp bụng dọc khung ĐT B ệnh nhân có th ể đau quặn bụng đau âm ỉ Cũng có trường hợp bệnh nhân khơng có tri ệu ch ứng đau b ụng 2.3.1.2 Tình trạng tồn thân - Sốt: đợt tiến triển, bệnh nhân có sốt nhẹ sốt cao tuỳ theo tình trạng bệnh - Gày sút cân: thường tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài Bệnh nhân thường có c ảm giác m ệt mỏi, chán ăn không ăn nhiều Gày sút cân thường xảy bệnh nhân có t ổn th ương rộng cao - Rối loạn nước điện giải: tình trạng đại tiện phân lỏng phân nhày máu với s ố lượng nhiều kéo dài gây nên Đây dấu hiệu phản ánh tình tr ạng n ặng c b ệnh Gi ảm kali máu gây chướng bụng, liệt ruột tăng nguy phình giãn đại tràng nhi ễm độc - Thiếu máu: khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có dấu hiệu thiếu máu Có r ất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu bệnh nhân VL ĐTT chảy máu M ất máu m ạn tính qua đường tiêu hố dẫn tới thiếu máu thiếu sắt Một số cytokines viêm có th ể ức ch ế tổng hợp erythropoietin dẫn tới tình trạng thiếu máu Thi ếu hụt axit folic ch ế độ ăn kiêng, tác d ụng phụ sulfasalazine Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu cịn gi ảm h ấp thu vitamin B 12 a.folic đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt tá tràng [8] 2.3.1.3 Biểu đường tiêu hoá: - Biểu khớp: gặp 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát Có th ể bi ểu hi ện đau khớp viêm khớp Viêm khớp không biến dạng nhiều kh ớp có tính ch ất di chuyển Vị trí tổn thương hay gặp khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay, c ũng có th ể t ổn thương khớp Viêm khớp ngoại vi thường xuất sau triệu chứng ruột, hay gặp bệnh nhân VLĐTT chảy máu Trong viêm khớp trung tâm viêm c ột sống dính kh ớp khơng liên quan đến hoạt động bệnh ruột, xuất trước tổn thương ruột vài năm dai dẳng sau bệnh thoái lui sau điều trị phẫu thuật nội khoa [2,8] - Biểu da, niêm mạc: gặp 15% bệnh nhân, mức độ nặng tổn thương da niêm mạc tương quan với mức độ hoạt động bệnh + Hồng ban nút: gặp – 8% bệnh nhân, thường xuất nữ giới, có th ể khỏi không để l ại s ẹo Một số trường hợp tổn thương dai dẳng, kể cắt bỏ đại tràng + Viêm da mủ hoại tử: gặp – 2% bệnh nhân, tổn thương loét th ường th chân, không đau, sau khỏi để lại sẹo + Loét áp tơ miệng: gặp – 10 % bệnh nhân, loét áp tơ thường xu ất hi ện th ời gian b ệnh hoạt động Loét áptơ khỏi với thuyên giảm triệu chứng bệnh trình ều tr ị [8] - Biểu mắt: gặp 10% BN, biểu nặng bệnh Tổn thương gồm có: viêm mống mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ Tổn thương mắt thường kèm với tổn thương da khớp - Biểu gan: Gan nhiễm mỡ gặp 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát Sỏi mật gặp 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp Crohn h ơn VLĐTT ch ảy máu Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay gặp nam giới, – % trường h ợp VLĐTT ch ảy máu Những dấu hiệu gợi ý viêm đường mật xơ cứng nguyên phát là: mệt mỏi, hoàng đảm, ng ứa, đau bụng xét nghiệm có biểu phosphatase ki ềm t ăng cao C ần ph ải sinh thi ết chụp đường mật để chẩn đốn bệnh Điều trị dùng UDCA liều cao (có th ể tới 20 mg/kg) kết hợp với corticoid Cũng gặp xơ gan mật nguyên phát bệnh nhân VL ĐTT ch ảy máu nh ưng r ất hi ếm [8] - Biểu thận: sỏi thận gặp – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát, hay g ặp bệnh Crohn VLĐTT chảy máu Sỏi thận bệnh nhân VLĐTT chảy máu th ường sỏi oxalate canxi tăng hấp thu oxalate ruột Thận thoái hoá b ột g ặp 1% b ệnh nhân viêm ru ột m ạn tính t ự phát, mà chủ yếu bệnh nhân Crohn hồi tràng [1, 8] - Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi Ngoài ra, VLĐTT chảy máu cịn kèm theo bệnh hội ch ứng liên quan đến mi ễn d ịch h ệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Raynaud, 2.3.2 VLĐTT CHẢY MÁU VÀ THAI NGHÉN Phụ nữ mang thai giai đoạn tiến triển bệnh có nguy sảy thai t ự phát đẻ non cao h ơn Tuy nhiên tình trạng thai sản lại khơng làm b ệnh có biểu n ặng lên Corticoid sulfasalazin dùng giai đoạn mang thai 2.3.3 VLĐTT CHẢY MÁU Ở TRẺ EM Khoảng 30% số bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn thiếu niên [28] Tri ệu ch ứng b ệnh tr ẻ em thường có biểu nặng 90% trẻ em VLĐTT chảy máu có tổn thương tồn đại tràng lần chẩn đoán Tỷ lệ người lớn 30 % [13, 17] 2.3.4 XÉT NGHIỆM MÁU * Công thức máu: - Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm - Thường gặp thiếu máu nhược sắc tình trạng máu rỉ rả kéo dài Nhiều trường h ợp có th ể m ất máu ạt gây thiếu máu nặng - Bạch cầu máu lắng tăng đợt tiến triển * Sinh hoá máu: - Rối loạn điện giải: Natri, Kali máu giảm - CRP tăng cao đợt cấp - Giảm albumin huyết thanh: tình trạng máu, m ất albumin qua niêm m ạc ru ột t ổn thương, đặc biệt với trường hợp có tổn thương lan rộng [2] - Phosphatase kiềm cao: dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật k ết h ợp [2] 2.3.5 X- QUANG Chụp XQ phương pháp đối quang kép để phát ổ loét thành ru ột Các hình ảnh tổn thương thấy gồm: - Ổ loét thành ruột - Đại tràng dạng “ ống chì”: rãnh ngang đại tràng - Giả polyp - Hẹp - Phình giãn đại tràng: ĐT ngang có đường kính > cm [1, 15] Tuy nhiên điều kiện có nội soi nên cho làm nội soi trước ch ụp XQ đại tràng Không ch ụp barit đợt cấp bệnh làm tăng nguy phình giãn ĐT nhi ễm độc [19] 2.3.6 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ổ BỤNG: Chụp CLVT cho phép quan sát bất thường ru ột - VLĐTT chảy máu: + Thành đại tràng dày < 1.5 cm + Khơng có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung quanh tr ực tràng đại tràng sigma + Khối u + Giả polyp - Crohn: + Thành ruột dày > cm + Tổn thương đoạn + Có thể có tổn thương ruột non + Bệnh lý quanh hậu môn, apxe, dị [10] 2.3.7 NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TỒN BỘ [2, 5, 7, 20, 29] Hiện chẩn đoán VLĐTT chảy máu chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng toàn b ộ T ại Nhật, 94.8% bệnh nhân phát bệnh qua nội soi lần đầu Trong nghiên c ứu c V ũ V ăn Khiên cs, 100% số trường hợp phát bệnh qua nội soi l ần đầu Nội soi đại tràng toàn b ộ giúp đánh giá mức độ phạm vi tổn thương, phát tổn thương ác tính ho ặc bi ến ch ứng, tiên lượng theo dõi bệnh - Vị trí tổn thương: Trong VLĐTT chảy máu có tổn thương đại tràng, khơng có tổn thương ru ột non Trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng xoáy ngược) bệnh cảnh VLĐTT chảy máu có t ổn thương tồn đại tràng [20] Trực tràng nơi thường gặp tổn thương nặng n ề nh ất, lên cao đến ĐT phải tổn thương nhẹ [2,7] Theo tác giả A Tromm B May 95,6% có t ổn thương trực tràng, 80.1% có tổn thương ĐT sigma, 46.6% có tổn th ương ĐT xu ống, 33.1% có tổn thương ĐT ngang, 27.1% có tổn thương ĐT lên, 15.5% có tổn thương manh tràng [29] Trong VLĐTT chảy máu gặp tổn thương hậu mơn (dị, tổn thương da quanh h ậu mơn ) - Đặc điểm tổn thương: có số đặc điểm tổn thương đặc trưng: + Xung huyết + Phù nề + Mủn + Khơng cịn nhìn rõ mạch máu niêm mạc, rãnh ngang c đại tràng + Bề mặt niêm mạc lần sần mà nội soi nghiêng đèn s ẽ thấy hình ảnh niêm m ạc nh “gi giáp ẩm” + Giả polyp: không đặc hiệu, hay gặp VLĐTT chảy máu (khoảng 20% tr ường h ợp) Các giả polyp có kích thước từ vài mm đến vài cm Chúng có xu hướng dài chi ều rộng, có th ể giống hệt khối u, sinh thiết làm MBH tổn thương viêm mạn tính Gi ả polyp có liên quan đến mức độ nặng phạm vi tổn thương rộng bệnh [2] + Trong VLĐTT chảy máu, có hình ảnh hẹp dị đại tràng [2] Tuỳ giai đoạn mức độ nặng bệnh mà có tổn thương khác nhau: Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, mạch máu niêm mạc giảm Hình ảnh giả polyp rãnh ngang đại tràng nh ững d ấu hi ệu chứng t ỏ b ệnh trải qua trình lâu dài Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm mạc chảy máu tự phát, có ổ lt nơng liên tục, khơng có niêm m ạc lành xen k ẽ Phân loại giai đoạn bệnh hình ảnh nội soi theo Baron [5] - Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt - Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, có ban đỏ, mạch máu nhìn thấy phần Giai đoạn 2: niêm mạc nếp ngang, có ổ loét đặc trưng, khơng nhìn th m ạch, dễ chảy máu đèn chạm phải Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có ổ loét lớn, chảy máu niêm m ạc tự phát đặc điểm quan trọng giai đoạn Tuy nhiên, tác giả giới có đề cập đến VLĐTT chảy máu có tổn thương cách quãng (tổn thương trực tràng, sau tịan ĐT sigma đến ĐT góc gan niêm mạc hồn tồn bình thường, đến manh tràng lại có tổn thương Kiểu tổn thương hay g ặp nh ững bệnh nhân điều trị thuốc) Dựa vào phạm vi tổn thương nội soi mà chia nhiều loại [20] - Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương trực tràng, 10 – 15 cm với ống soi đại tràng mềm - Viêm loét trực tràng đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương trực tràng đến ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm) - Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến ĐT góc lách khơng bao gồm ĐT góc lách - Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới ĐT góc gan, không bao gồm manh tràng - Viêm đại tràng tồn (pancolitis): gồm manh tràng 2.3.8 MƠ BỆNH HỌC [1, 2, 14, 16, 24] Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đưa số tiêu chuẩn giải phẫu b ệnh để ch ẩn đoán xác định viêm đại tràng mạn tính tự phát [16]: - Bất thường cấu trúc niêm mạc: + Biểu mô phủ bong tróc, phẳng bề mặt niêm mạc Tổn thương lan tỏa (t ức t ổn thương giống tất mảnh sinh thiết) + Phá huỷ cấu trúc khe tuyến: Bình thường khe tuyến xếp song song n ằm sát nhau, ch ạy thẳng từ lớp niêm đến bề mặt Trong VLĐTT chảy máu, tuyến ngắn lại, giãn rộng, m ất song song chia nhánh Khoảng cách tuyến giãn r ộng khơng cịn n ằm sát + Giảm mật độ tuyến: Trung bình có từ - tuyến/mm chiều dài niêm m ạc ến x ếp khít Trong VLĐTT chảy máu q trình viêm mạn tính kéo dài d ẵn t ới s ố lượng ến gi ảm xu ống – tuyến/mm chiều dài niêm mạc + Giảm số lượng tế bào hình đài cạn kiệt chất nhày lịng nh ững TB ti ết nhày [16] - Bất thường cấu trúc mô đệm: + Tăng số lượng phân bố bất thường loại TB Bình thường tế bào tập trung ch ủ y ếu 1/3 lớp mô đệm với tỷ lệ TB lớp bề mặt lớp đáy 2:1 Trong VL ĐTT ch ảy máu ng ười ta nhận thấy có xâm nhập lympho bào tương bào xuống t ận l ớp đáy c mô đệm + Bình thường khơng có BCĐNTT mơ đệm Có thể có từ – BCĐNTT/ khe tuyến Gọi t ăng số lượng BCĐNTT có ≥ BCĐNTT/ khe tuyến Khi BCĐNTT xâm nhập vào khe ến s ẽ hình thành apxe khe tuyến [16] Tuỳ giai đoạn hoạt động bệnh mà có đặc điểm giải phẫu bệnh khác Có giai đo ạn giai đo ạn bệnh ổn định giai đoạn bệnh hoạt động [24,16] * Giai đoạn bệnh ổn định (giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn yên lặng): Nổi bật hình ảnh viêm teo niêm mạc cấu trúc niêm mạc b ị phá huỷ, c ấu trúc khe ến b ất thường, đảo lộn, méo mó + Số lượng khe tuyến giảm đi, tuyến ngắn lại, xếp song song, có th ể chia nhánh + Tập hợp TB hình đài trì bình thường, TB viêm mạn tính ch ỉ t ăng nh ẹ mơ đệm, bắt gặp TB Paneth + Lớp niêm thấy thường phì đại, nở to + Những thay đổi thấy vùng thành sẹo c b ệnh viêm ĐT m ạn tính khác Crohn, thiếu máu cục bộ, tổn thương tia xạ mạn tính, lao sán máng Do v ậy, ch ỉ có biến đổi phải kết hợp với thăm khám lâm sàng d ấu hiệu n ội soi m ới có th ể k ết lu ận VLĐTT chảy máu Cần phải thận trọng mảnh sinh thiết thu từ phần thấp trực tràng gần vùng chuy ển ti ếp hậu môn có hình ảnh khe hốc ngắn lại song song gi ữa khe rãnh, trường hợp chưa phép kết luận VLĐTT chảy máu * Giai đoạn viêm cấp, giai đoạn bệnh hoạt động: + Tổn thương lan toả (có thay đổi tương tự tất mảnh sinh thiết) Biểu mơ phủ niêm mạc bong tróc, bề mặt niêm mạc phẳng + Tăng số lượng TB viêm mạn mơ đệm xâm nhập qua bề m ặt vào l ớp d ưới niêm m ạc + Giảm số lượng TB hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng c ạn kiệt hết ch ất nhày ti ết mức + Nổi bật hình ảnh apxe khe hốc (BCĐNTT nằm lòng khe ến), viêm khe ến (BC ĐNTT nằm TB biểu mô tuyến), tuyến chia nhánh Khe tuyến bi ến d ạng, méo mó v ới t ăng s ố lượng tương bào phần đáy niêm mạc coi tiêu chuẩn có ích để phân bi ệt VL ĐTT chảy máu với viêm ĐT mạn khác (VĐT nhiễm trùng,….) Cũng thấy hình ảnh viêm ĐT liên quan đến bệnh lý túi th ừa, nh ưng khác t ổn thương trực tràng sơ sài thường tổn thương tập trung vùng có túi thừa + Dị sản, loạn sản: sau q trình viêm mạn tính lâu ngày, xu ất hi ện lo ạn s ản, d ị s ản TB Paneth, d ị sản TB giả môn vị Bảng 1.2: Một số đặc điểm MBH giúp phân biệt VLĐTT chảy máu với Crohn viêm ĐT nhiễm khuẩn [24] Đặc điểm VLĐTT chảy máu VLĐTT chảy máu GĐ ổn định Crohn Viêm ĐT nhiễm trùng Tổn thương lan toả + + ± ± Tổn thương ổ, cục - ± + + Niêm mạc cấu trúc khe tuyến bất thường + + ± ± Mất chất nhầy Lan toả Có, Từng ổ Thường theo ổ Thường theo ổ Cấu trúc bất thường Lan toả Thường lan toả Thường thành ổ Thường thành ổ Tương bào lớp đáy + + - Hiếm có BCĐNTT mơ đệm - - - + U hạt - - >28% Hiếm có Viêm niêm mạc Hiếm có Hiếm có ± Hiếm có Tổn thương lớp - - + - Phân loại mức độ nặng theo Chang J.C., Cohen R.D [ trích theo 19, 23] Đặc điểm Nhẹ Vừa Nặng Số lần ngoài/ngày 6 Nhiệt độ (độ C) < 37.2 37.2 -37.8 >37.8 Mạch (lần/phút) < 90 90 – 100 >100 Máu lắng (mm/h) < 20 20 – 30 > 30 Albumin (g/l) >35 30 – 35 < 30 Hematocrit (%) Bình thường 30 – 40 < 30 Sụt cân (%) Không – 10 > 10 BIẾN CHỨNG CỦA VLĐTT CHẢY MÁU - Ung thư hoá: Nguy ung thư hoá bệnh nhân VLĐTT chảy máu tăng lên theo th ời gian b ị bệnh Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng 10 năm đầu bệnh 2%, sau 20 năm bị b ệnh 8% sau 30 năm 18% [12] - Phình giãn đại tràng nhiễm độc: đại tràng ngang có đường kính > cm xuất triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc Chẩn đốn phình giãn đại tràng nhi ễm độc cần ph ải đặt có số dấu hiệu sau: sốt > 38.6 độ C, mạch > 120 lần/phút, b ạch c ầu > 10.000 G/l, thiếu máu < 60 % giá trị bình thường, Albumin < 30 g/l, cộng thêm d ấu hi ệu sau: ỉa lỏng, rối loạn điện giải, tụt áp, biến đổi tinh thần [15] - Suy dinh dưỡng: q trình viêm mạn tính lâu ngày, albumin qua đường tiêu hóa - Chảy máu: chảy máu ạt không đáp ứng với điều trị nội khoa Trong trường hợp ph ải đặt định phẫu thuật ngoại khoa can thiệp, cắt toàn đại tràng CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT - Đơi gặp khó khăn, đặc biệt có số trường hợp khó phân biệt VLĐTT ch ảy máu hay Crohn - Trĩ: loại trừ sau soi ống hậu môn - Ung thư đại tràng: loại trừ nội soi ĐT xét nghiệm MBH - Viêm ĐT cấp vi khuẩn: Các viêm ĐT nhiễm khuẩn thường khởi phát đột ngột, biểu đại ti ện phân l ỏng có máu, v ới đau đặc điểm bật Có thể khó phân biệt với VLĐTT chảy máu giai đoạn kh ởi đầu Một s ố trường hợp viêm đại tràng vi khuẩn nặng có triệu chứng giống phình giãn ĐT nhiễm độc Chẩn đoán phân biệt cấy phân, soi phân tìm ký sinh trùng, ELISA v ới amip Sinh thiết trực tràng viêm ĐT nhiễm khuẩn có hình ảnh thâm nhiễm r ất nhi ều BC ĐNTT niêm m ạc, mô đệm, khe tuyến giữ cấu trúc bình thường đặc ểm để phân bi ệt với VLĐTT ch ảy máu + Trong trường hợp lỵ trực khuẩn triệu chứng lâm sàng thường bi ểu r ầm r ộ, c ấp tính, s ốt, c phân mọc Shigella + Lỵ amip soi phân thấy amip thể ăn hồng cầu, ELISA amip dương tính với hiệu giá kháng th ể > 1/100 MBH thấy tinh thể Charcot Leyden với hình ảnh tổn thương viêm c ấp tính + Viêm ĐT giả màng độc tố Clostridium dificile: hình ảnh n ội soi thường có tổn thương ĐT sigma đặc trưng mảng màu vàng nhạt, bám chặt vào bề mặt niêm m ạc đại tràng MBH cho thấy dấu hiệu viêm cấp loét có gi ả mạc fibrin ch ất ho ại t B ệnh nhân thường có tiền sử dùng kháng sinh trước (trừ metronidazol quinolon) ho ặc nhi ễm trùng b ệnh viện - Viêm đại tràng thiếu máu: Thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân đau nhiều, hay gặp bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh lý mạch máu kèm theo - Hội chứng ruột kích thích: Chẩn đốn theo tiêu chuẩn Rome II - Lao ruột: vị trí tổn thương thường phần cuối hồi tràng, có th ể gây tổn thương manh tràng ĐT lên Trên hình ảnh nội soi có loét l ớn, h ẹp, dò Viêm u h ạt lao ru ột có th ể khơng phân biệt với Crohn, cần phải ni cấy tìm vi khu ẩn lao nhu ộm tìm tr ực khu ẩn kháng cồn toan Mơ bệnh học thấy hình ảnh nang lao điển hình v ới ch ất hoại t bã đậu, t ế bào bán liên - Crohn: Có khoảng 10 – 20 % không phân biệt Crohn VL ĐTT chảy máu [3] Trong bệnh Crohn, thường tổn thương ổ, gián đoạn, tổn thương sâu đến l ớp cơ, t ổn th ương c ả đại tràng ruột non, dày, tá tràng Trong VL ĐTT ch ảy máu có đặc ểm t ổn th ương lan to ả, liên tục, tổn thương nông không xâm lấn đến lớp cơ, tổn thương đại tràng Trên hình ảnh nội soi: đặc điểm đặc trưng loét không liên tục Giai đoạn s ớm có hình ảnh lt ápt niêm mạc bình thường, giai đoạn sau có hình ảnh loét sâu nham nh hình b ản đồ, ho ặc lt vịng, ranh giới rõ ràng, có hình ảnh hẹp, dị Hình ảnh s ỏi cu ội ch ứng t ỏ trình loét ho ại tử tái phát nhiều lần kéo dài [51] VLĐTT chảy máu thường không bao gi d ẫn đến t ổn th ương hẹp dò Crohn [2] Bệnh lý quanh hậu môn (tổn thương da, hậu môn, ống hậu mơn dị) nh ững đặc ểm tiêu biểu để phân biệt Crohn VLĐTT chảy máu Tổn thương quanh h ậu mơn gặp VL ĐTT ch ảy máu hay gặp bệnh Crohn [3] Khoảng 20% bệnh nhân Crohn có t ổn th ương dò v ới dò h ậu môn hay gặp Tổn thương trực tràng hay gặp VLĐTT chảy máu, lại gặp Crohn Sinh thiết đại trực tràng có hình ảnh tổn thương viêm lympho, viêm hoạt động ổ, t ổn th ương sâu đến lớp cơ, có hình ảnh u hạt U hạt đặc hiệu cho Crohn, gặp – 24 % tr ường h ợp Bảng 1.3: So sánh VLĐTT chảy máu Crohn [9] Đặc điểm VLĐTT chảy máu Crohn Lâm sàng Sốt Hay gặp Thường gặp Đau bụng Ít gặp Thường gặp Iả lỏng Rất hay gặp Hay gặp Phân máu Rất hay gặp Hay gặp Sút cân Hay gặp Thường gặp Suy dinh dưỡng Hay gặp Thường gặp Khối ổ bụng - Hay gặp Bệnh quanh hậu môn - Thường gặp Chậm phát triển TE gặp Thường gặp Vị trí tổn thương Đại tràng Chỉ đại tràng 2/3 trường hợp Hồi tràng - 2/3 trường hợp Hỗng tràng - Hiếm Dạ dày – HTT - Hiếm Thực quản - Hiếm Biến chứng Hẹp Chưa biết Thường gặp Dị - Hay gặp Phình giãn ĐT nhiễm độc Thỉnh thoảng - Thủng ruột Chưa biết gặp Ung thư Thường gặp Hay gặp Hình ảnh nội soi Dễ vụn, bở Rất hay gặp Hay gặp Lt aptơ chạy dài Khơng có Thường gặp Hình ảnh sỏi cuội Khơng có Thường gặp Giả polyp Thường gặp Hay gặp Tổn thương trực tràng Rất hay gặp Hay gặp Đặc điểm XQ Phân bố tổn thương Liên tục Không liên tục, đoạn Loét Nông, bề mặt Sâu, TT đến lớp Dò - Thường gặp Hồi tràng Viêm hồi tràng xoáy ngược Hẹp, đoạn nhỏ Tắc nghẽn hay dò Hiếm gặp Thường gặp Tự KT máu pANCA 70% gặp ASCA gặp >50% ĐIỀU TRỊ - Tùy theo mức độ nặng phạm vi tổn thương bệnh mà lựa chọn phương pháp điều tr ị khác Ưu tiên điều trị nội khoa - Điều trị gồm giai đoạn: cơng trì 6.1 Điều trị nội khoa: 6.1.2 Các thuốc điều trị VLĐTT chảy máu: - Dẫn xuất – ASA - Glucocorticoid - Thuốc ức chế miễn dịch 6.1.2.1 Dẫn xuất axit – Aminosalicylic (5 – ASA hay mesalamin) - Tác dụng: chống viêm - – ASA bị hấp thu hoàn toàn đầu ruột non Do thuốc bào chế dạng đặc biệt để không bị hấp thu đầu ruột non - Các dẫn xuất: + Sulfasalazine: dẫn xuất kinh điển nhất, gồm – ASA gắn với sulfapyridine cầu n ối diazo Khi thuốc xuống đến ĐT, men azoreductase VK ĐT cắt cầu nối giải phóng – ASA phát huy tác dụng + Olsalazine (Dipentum): gồm phân tử – ASA nối với cầu nối diazo: 3g/ngày + Balsalazine (Colazal): – ASA gắn với đoạn peptide trơ cầu nối diazo + Hai loại dẫn xuất có tác dụng phụ thành ph ần khơng có sulfasalazine V ỏ b ọc giúp thuốc phóng thích chậm 6.1.2.2 Glucocorticoid: - Có dạng tiêm, dung dịch thụt dạng bọt 6.1.2.3 Thuốc ức chế miễn dịch: - Chỉ định: không đáp ứng với corticoid liều cao đường tĩnh mạch vòng – 10 ngày - Các thuốc: + Azathioprine (Imuran): liều – 2.5 mg/kg/ngày + Cyclosporine (Sandimum): truyền TM liều – mg/kg/ngày + Infliximab (Remicade): kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều – 10 mg/ kg/ tu ần Tuy nhiên, Infliximab có hiệu tốt với Crohn Thuốc Liều hàng ngày Tác dụng phụ – ASA Sulfasalazine (Azulfidine) 2–6g Mesalamine (Asacol, Pentasa) Asacol 2.4 – 4.8 g Pentasa – g ỉa lỏng, đau đầu, nôn, ban đỏ, dị ứng, suy thận, thiếu máu HC to… Mesalamine thụt (Rowasa) Rowasa – g Chia – lần /ngày Glucocorticoid Prednisone 40 – 60 mg Hydrocotisone enema 100 mg Suy thượng thận, tăng đường máu, loãng xương… Thuốc ức chế miễn dịch Azathioprine (Imuran) Mercaptopurine (purinethol – MP) Infliximab (Remicade) 1.5 – 2.5 mg/kg 0.75 – 1.5 mg/kg mg/kg/ tuần Đau đầu, ỉa lỏng, giảm bạch cầu, đau cơ, huỷ hoại TB gan Sốt, nhiễm trùng, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi Với thuốc dạng nang đạn đặt hậu môn: tác dụng ~ 10 cm Với thuốc dạng bọt (foams): ~ 15 – 20 cm Với thuốc dạng dung dịch thụt (enema): tác dụng tới ĐT sigma ĐT góc lách 6.1 Điều trị viêm loét trực tràng (mức độ nhẹ): [4] vĐiều trị công: Kết hợp – ASA đường uống – ASA chỗ kháng sinh đường uống Có thể kết hợp thêm steroid chỗ - – ASA đường uống: sulfasalazine – g/ngày chia lần, mesalamine 2.4g - 4.8 g/ngày chia lần, balsalazide 6.75g/ngày chia lần, ho ặc olsalazine 1.5 – 3g/ngày chia l ần - – ASA chỗ: + Nang đạn đặt hậu môn: 1g x1 lần (tối trước ngủ) x tuần + Dung dịch thụt: Rowasa: 4g/ngày - Steroid chỗ: nang đạn đặt dd thụt dạng bọt: 100 mg x – lần/ngày (t ối) Không dùng để điều trị trì - Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia lần metronidazole g/ngày chia l ần x tuần v Điều trị trì: - Các TCLS cải thiện sau – tuần > giảm liều đến li ều trì b ằng – ASA (d ạng viên 1g/ngày dạng thụt 2g /ngày) Thời gian điều trị trì kéo dài t ốt Duy trì nh ất năm - Điều trị trì mesalamine 1g/ngày chia hai lần giảm tỷ l ệ tái phát vòng n ăm so với 0.5g x 1lần/ngày (10% so với 30%) 6.1.4 Điều trị Viêm loét trực tràng ĐT sigma (hoặc mức độ vừa): v Điều trị công: Kết hợp – ASA đường uống, – ASA chỗ kháng sinh đường uống Có thể kết hợp thêm steroid chỗ - – ASA đường uống: liều công – g/ngày chia lần - – ASA chỗ: dùng dung dịch thụt bọt - dd Hydrocortisone 100 mg thụt vào buổi sáng - Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia lần metronidazole g/ngày chia l ần x tuần - Nếu không đáp ứng > kết hợp corticoid đường uống với liều 40 – 60 mg/ngày x 10 – 14 ngày - Nếu không đáp ứng, dùng corticoid đường tĩnh mạch li ều cao v Điều trị trì: - Nếu TCLS cải thiện, sau tuần, bắt đầu giảm liều dần đến liều trì 2g sulfasalazine, 1.2 – 2.4g mesalamine, 1g olsalazine/ngày Thời gian điều trị trì lâu t ốt 6.1.5 Điều trị Viêm loét đại tràng phải tòan đại tràng - Thường mức độ bệnh vừa nặng: v Điều trị công: kết hợp – ASA đường uống, steroid đường uống tĩnh mạch, kháng sinh - – ASA đường uống: liều công – g/ngày chia lần - Kết hợp prednisone uống 40 – 60 mg/ngày x – 10 ngày > bệnh ổn định trì b ằng – ASA đường uống - - Kháng sinh: đường uống truyền TM, ciprofloxacin 1g/ngày chia lần metronidazole – 1.5g/ngày x tuần - Nếu không đáp ứng: dùng corticoid đường TM – 10 ngày: truy ền TM liên t ục khơng có hi ệu qu ả so với tiêm TM + Tiêm TM: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20 mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h + Nếu lâm sàng cải thiện sau – 10 ngày, giảm liều d ần mg/1 tu ần có th ể c h ẳn steroid - Nếu không đáp ứng: dùng thuốc ức chế miễn dịch với liều trình bày ph ần 6.1.2.3 v Điều trị trì: - Điều trị trì – ASA đường uống: dị liều trì cách gi ảm d ần li ều m ỗi – tu ần - Thòi gian điều trị trì: suốt đời 6.1.6 Điều trị phình giãn ĐT nhiễm độc (hoặc thể tối cấp): - Nuôi dưỡng đường TM - Steroid tiêm TM với liều: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20 mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h - – ASA đường uống, liều công – g/ngày chia lần - Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày metronidazol – 1.5 g/ngày - Theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm XQ b ụng không chu ẩn b ị - Nếu không đáp ứng sau – 10 ngày: dùng thu ốc ức chế miễn dịch với li ều trình bày ph ần 6.1.2.3 6.2 Chế độ dinh dưỡng: - Mức độ nhẹ vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời - Mức độ nặng: + Nhịn ăn hồn tịan + Ni dưỡng đường tĩnh mạch: đảm bảo 2500 kilocalo/ngày + Bổ sung sắt, a.folic 1mg/ngày dùng thuốc – ASA kéo dài + Bồi phụ nước điện giải 6.3 Điều trị ngoại khoa: cắt toàn đại tràng Chỉ định: - Thủng đại tràng - Phình giãn ĐT nhiễm độc - Chảy máu ạt mà điều trị nội khoa thất bại - Ung thư hóa dị sản mức độ nặng 6.4 Các phương pháp khác: thử nghiệm: - Dùng probiotique Escherichia coli Nissle 1917 - Sử dụng Nicotine liều cao > 22 mg/ngày: cải thiện TCLS giai đo ạn ti ến tri ển - Lidocain 2% 6.7 Theo dõi: - Sau đợt điều trị cơng: soi ĐT tồn kiểm tra lại sau – tháng - Sau đó: soi đại tràng tồn kiểm tra năm/ lần + sinh thi ết 10 cm/1 m ảnh để tìm t ổn th ương ung thư tiền ung thư > định phẫu thuật sớm - Theo dõi chức thận (dùng Pentasa kéo dài)  ... ột sống dính kh ớp khơng liên quan đến hoạt động bệnh ruột, xuất trước tổn thương ruột vài năm dai dẳng sau bệnh thoái lui sau điều trị phẫu thuật nội khoa [2,8] - Biểu da, niêm mạc: gặp 15%... 8% bệnh nhân, thường xuất nữ giới, có th ể khỏi khơng để l ại s ẹo Một số trường hợp tổn thương dai dẳng, kể cắt bỏ đại tràng + Viêm da mủ hoại tử: gặp – 2% bệnh nhân, tổn thương loét th ường