Dinh dưỡng ở người bệnh viêm tụy cấp

BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH DƯƠNG NGỌC HIẾU DINH DƯỠNG Ở NGƯỜI BỆNH VIÊM TỤY CẤP Chuyên ngành: Điều dưỡng nội BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS BS Ngơ Huy Hồng NAM Đ ỊN H -2 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành báo cáo chuyên đề tốt nghiệp xin bày tỏ lời cảm ơn tới: TS.BS Ngơ Huy Hồng người thầy tận tình hướng dẫn tận tình tơi tơi bắt đầu nhận chun đề tốt nghiệp Thầy hướng dẫn chỉnh sửa sai sót báo cáo Thầy hướng cho tơi để tơi hoàn thành chuyên đề Xin gửi lời cảm ơn tới ban giám hiệu giáo viên tham gia giảng dạy thầy cô ữong môn điều dưỡng nội trường Đại học điều dưỡng Nam Định Nhờ thầy hướng dẫn giảng dạy tận tình cho ừong suốt thời gian học tập trường để tơi có hiểu biết kiến thức nhằm thực chuyên đề Cuối xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, người thân, đồng nghiệp tơi động viên có giúp đỡ ừong thời gian học tập trường Chuyên đề “ Dinh dương cho người bệnh viêm tụy cấp” cịn nhiều thiếu sót q trình làm thực tơi chưa có đầy đủ kinh nghiệm Rất mong nhận góp ý quý báu thầy cô, bạn bè người nhằm giúp chuyên đề hoàn thiện Nam Định, Ngày 24 thảng năm 2015 Học viên Dưong Ngọc Hiếu LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình riêng tơi, đo tơi thực hiện, tất cà số liệu báo cáo chưa cơng bố cơng trình khác Nếu cóđiều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Học viên Dương Ngọc Hiếu MỤC LỤC Tiêu đề Trang Đặt vấn đề Tổng quan tài liệu Thực trạng dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụycấp Việt Nam 16 Giải pháp dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp 17 Kết Luận 21 Tài liệu tham khảo 22 Danh mục bảng Bảng Tên bảng Trang 1.0 Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng suy tạng 12 Danh mục ảnh Ảnh Tên ảnh ! ~ ~~1 Trang Hình Vị trí sỏi ống mật gây nên viêm tụy cấp Hình Hình ảnh sỏi mật Hình Hình ảnh siêu âm ổ bụng viêm tụy cấp Hình Hình ảnh nang giả tụy ứên phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng i Đặt vấn đề Viêm tụy cấp bệnh thường gặp Việt Nam giới, vấn đề thu hút quan tâm nhiều nhà khoa học không chi tỷ lệ mắc bệnh mà diễn biến phức tạp biến chứng nặng nề bệnh, Hàng năm, theo ước tính Tổ chức y tế giới, tần suất mắc bệnh khoảng 25-50 trường hợp/100.000 dân, nguyên nhân sỏi mật sử dụng rượu [9\ Ở Châu Âu, tần suất mắc bệnh khoảng 22/100.000 dân, nam chiếm tỷ lệ cao nữ (Nam 60%, Nữ 40%), tuổi trung bình 54 tuổit9ỉ Tại Mỹ, theo thống kê hàng năm1101, có khoảng 185.000 trường hợp với tỷ lệ tử vong 10% Ở Việt Nam, chưa cỏ thống kê cho biết rõ tần số mắc nhân dân, qua số nghiên cứu thống kê gần cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm tụy cấp ngày gia tăng Diễn biến viêm tụy cấp phức tạp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng biểu nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ cần nằm viện ngắn ngày, biến chứng; mức độ nặng bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cao 2050% bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng Vì việc đánh giá mức độ viêm tụy cấp sớm cần thiết giúp thầy thuốc theo dõi tiên triển bệnh để lựa chọn giải pháp điều trị tối ưu Chế độ ni dưỡng hợp lý đóng vai trị quan trọng ữong điều trị viêm tụy cấp giúp đảm bảo cân nitơ, trì nồng độ glucose lipid huyết phù hợp, cung cấp dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân nhằm để giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng rút ngắn thời gian điều trị Do vậy, làm chuyên đề dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp với mục tiêu cụ thể - Thực trạng dinh dưỡng người bệnh điều trị viêm tụy cấp Việt Nam - Đề xuất giải pháp hỗ ừợ nhằm đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp - Viêm tụy cấp tổn thương tụy cấp tính, chức phục hồi trở lại bình thường Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần mà không thành viêm tụy mạn Viêm tụy cấp q trình viêm cấp tính - v ề mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề viêm tụy hoại tử chảy máu 2.2 Nguyên nhăn Viêm tụy cấp nhiều nguyên nhân gây ra, số thường gặp là: - Bệnh đường mật sỏi giun đũa: chiếm 40 - 50% Cyỉtkduct Common hep«* tíucĩ Gaỉl blửđđer Common bile duct Minor duodenal Accessory p*ncr*4bc duct M jin pancreatic duct ■'fS ' * Duodenum Gaĩbtone blocking amputt* Major duodenal papula Illustration b1 Mytiam KkfcmarvOh Hình 1: V; trí sỏi ống mật gây nên viêm tụy cấp Hình 2: Hình ảnh sỏi mật - Nguyên nhân rượu chiếm 20 - 30% - Chấn thương vùng bụng từ phẫu thuật dày - tá tràng, thủ thuật chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi - Các bệnh lý gây tổn thương mạch máu nhỏ bệnh tiểu đường, bệnh Lupút ban đỏ - Các bệnh có tăng lipide máu hội chứng thận hư nhóm bệnh rối loạn chuyển hố lipide máu - Các rối loạn chuyển hoá: tăng calci huyết cường tuyến cận giáp - Nhiễm siêu vi ( vi rút quai bị, CMV, EBV ) - Do sử dụng thuốc: Azathioprin, 6-MP, Cimetidine, Estrogenes, Furosemide, Methyl-dopa, Tetracycline - Do dị ứng - Và có khoảng 20 - 25 % trường hợp xác định nguyên nhân viêm tụy cấp - Các nghiên cứu gần Garg cộng cho thấy sỏi bùn nguyên nhân đáng kể viêm tụy cấp tái phát không rõ nguyên nhân Theo Tolstrup cộng sự, thuốc yếu tố nguy độc lập viêm tụy cấp cần khuyến cáo bệnh nhân viêm tụy cấp bỏ hút thuốc 2.3 Các thể bệnh chế bệnh sinh viêm tụy cấp 2.3.1 Có thể gặp nhiều tổn thương từ nhẹ đến nặng là: Viêm tụy phù nề, xung huyết, hoại tử, xuất huyết, bội nhiễm - Viêm tụy phù nề tuyến tụy lớn căng, thùy rõ - Viêm tụy hoại tử xuất huyết: Tuyến tụy lớn, phù nề, màu nâu đen, cấu trúc bình thường, rải rác có đám xuất huyết hoại tử, đơi hủy hoại phần hay toàn phần tổ chức tuyến tụy Tổn thương lan qua phúc mạc với nốt nển quan kế cận gây xuất huyết ừong khoang bụng - Bội nhiễm tạo thành ổ áp xe có kích thước khác nhau, đơi có ổ áp xe lớn hình thành nang giả tụy sau 2.3.2 Cơ chế bệnh sinh thường gặp viêm tụy cấp là: Mặc dù chế cịn chưa rõ ràng Ta xem viêm tụy cấp hậu trình tự tiêu hóa men cùa tuyến tụy xảy có hay nhiều yếu tố khởi động Yếu tố thường gặp viêm đường mật hay cản trở đường mật cỏ thể sỏi làm phóng thích hoạt hóa men trypsine - Bình thường tuyến tiết men Amylase, Lipase, Proteases, Trysin để giúp tiêu hoá thức ăn Trong viêm tụy cấp men tuỵ ườ lại tiêu huỷ mơ tuỵ Tuy nhiên, tuyến tự bảo vệ qua chế như: - Bài tiết men dạng chưa hoạt động (tiền men) Các men chi có tác dụng sau hoạt hoá tá tràng Các chất tiền men trypsinogen, chymotrypsinogen, kallikreinogen, procarboxypeptidase, prophospholipase, proelastase, prolipase Trypsinogen hoạt hoá tá tràng tác dụng men enterokinase, men cịn lại hoạt hố trypsin - Tuỵ tiết chất kháng men antitrypsin antilipase đế ức chế tác dụng men trypsin lipase mô Nhưng khả ức chế có giới hạn, nên trypsin lipase hoạt hố mơ q nhiều tượng phá huỷ mô diễn gây viêm tụy cấp - Cơ chế hoạt hoá men mơ giải thích tăng nhạy cảm đáp ứng cùa tế bào nang tuyến tụy với cholecystokinin, acetylcholine ethanol, acid , Khi trypsin thành lập trypsin hoạt hố men cịn lại dịch gây tổn thương mô tụy Các yếu tố thuận lợi cho khởi phát viêm tụy cấp tình trạng tắc ống dẫn chung tắc vòng Oddi sỏi giun đũa lúc cao điểm hoạt động tiêu hố (sau bừa ăn), tình trạng dập nát mơ tụy chấn thương từ bên phẫu thuật, tình trạng rối loạn vận mạch viêm tắc tĩnh mạch, dị ứng làm co thắt mạch máu nhỏ kéo dài gây nhồi máu mô dẫn đến thiếu oxy làm tổn thương tế bào đưa đến việc giải phóng men tế bào Các men tế bào hoạt hố trypsinogen mơ gây viêm tụy cấp Các diễn tiến sau: Tổn thương viêm tụy cấp phù mô kẽ với 85 - 90% ca hồi phục hoàn toàn Khoảng 10 - 15% ca diễn tiến nặng với tổn thương hoại tử mỡ hoại tử xuất huyết huỷ mô Các men xâm nhập vào xoang bụng gây tiết dịch xuất huyết ổ bụng Men vào hệ tuần hồn hoạt hố kinin qua hệ tuần hoàn đến quan xa phổi ,thận gây tổn thương suy chức quan Các tổn thương hoại tử, xuất huyết quan dẫn đến biến chứng sốc, áp xe tuy, nang giả tuy, viêm phúc mạc, suy hô hấp cấp, suy thận cấp - Hệ Kallikréine - kinine gây giãn mạch, phù nề, đau, gây sock - Elastase làm tổn thương mạch máu, gây xuất huyết - Lipase gây hoại tử mỡ canh gác, tràn dịch đáy phổi trái Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi ( ERCP ) định cấp cứu, thực giúp chẩn đốn viêm tụy cấp bệnh đường mật - Siêu âm bụng: phát tổn thương tuỵ phù nề ,tăng kích thước, ổ hoại tử vùng tuy, tụ dịch quanh tuyến tuỵ, nang giả Siêu âm bụng giúp phát bệnh lý đường mật kèm sỏi giun đường tuy, đường mật Tuy nhiên, việc khảo sát khó khăn, bị hạn chế có tình trạng chướng quai ruột Hình 3: Hình ảnh siêu âm ổ bụng viêm tụy cấp - Chụp cắt lớp vi tính: nghi ngờ viêm tụy cấp nặng có biến chứng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh rõ siêu âm khơng bị ảnh hưởng bơi tình trạng chướng quai ruột 2.6 Biến chửng viêm tụy cấp - Sốc xảy sớm ngày đầu bệnh, thường biến chứng xuất huyết nhiễm độc chất kinin Nếu nhiễm trùng, sốc thường xảy muộn tuần thứ bệnh - Xuất huyết tuyến tuy, xoang bụng, ừong ống tiêu hoá quan xa men làm tổn thương mạch máu Biến chửng thường xảy tuần đầu bệnh, tiên lượng nặng - Nhiễm trùng tuyến tuỵ thường xảy vào cuối tuần đầu đầu tuần thứ hai bệnh dẫn đến thành lập ổ áp xe Ơ nhiểm khu trú vùng hoành lan toả thành viêm phúc mạc toàn thể bội nhiễm dịch cồ trướng mô hoại tử, tiên lượng nặng - Suy hô hấp cấp: tiên lượng nặng - Nang giả thường xuất vào tuần thứ thứ bệnh tượng đỏng kén để khu trú tổn thương Nang giả thu dọn tự dẫn lưu vào đường biến - tuần ; Nang tồn lâu dài dẫn đến biến chứng bội nhiễm Hình 4: H ình ảnh nang giả tụy phim chụp cắt lởp vỉ tính ổ bụng - Viêm tuỵ mạn viêm tụy cấp tái phát nhiều lần, đa số viêm tụy cấp người nghiện rượu Vì vậy, người nghiện rượu phải lưu ý đợt cấp tính viêm tưỵ mạn Điều trị viêm tụy cấp Trước tiên cần lưu ý đánh giá mức độ nặng ca viêm tụy cấp tiên lượng tử vong ca viêm tụy nhẹ vào khoảng 1%, ca viêm tụy cấp nặng có tỉ lệ tử vong từ 10-15% khơng có nhiễm trùng từ 30-35% có biến chứng nhiễm trùng - Các nguyên tắc chung: + Điều trị kết hợp nội ngoại khoa gồm điều trị hồi sức nội khoa theo dõi sát diễn tiến viêm tụy cấp để định can thiệp ngoại khoa vào thời điểm thích hợp + Để tuyến tuỵ nghi, tránh kích thích tuỵ tiết thuốc phương pháp nuôi ăn + Điều trị nâng đỡ hỗ trợ toàn thân + Điều trị biến chứng - Điều trị nội khoa: nhằm giảm đau, giảm tiết tuy, ngừa chống sốc, ni ăn, sừ dụng kháng sinh có bội nhiễm, biện pháp điều trị hỗ trợ khác + Điều ữị giảm đau: Có thể xử dụng thuốc giảm đau, giảm co thắt (tiêm bắp tiêm mạch) N-Butylhyoscin Thuốc chống đau nhức Noramidopyrine Dolargan, Meperidin (tiêm bắp), thuốc gây tê Procain, Lidocain 1% 20-30ml/250ml Glucose5% truyền tĩnh mạch lm l/phút 4- Giảm tiết tuy: hút dịch dày liên tục, nhiên đặt ống sơng mũi - dày gây khó chịu cho bệnh nhân nên chỉ định hút dịch dày ca viêm tụy cấp nặng có chướng hơi, nơn ói nhiều Sử dụng thuốc chống tiết dịch vị ức chế thụ thể H2, ức chế bơm proton tiêm tĩnh mạch có tác dụng gián tiêp giảm tiết tuyến tuỵ Hoặc sử dụng hoạt chất như: Somatostatin, Octreotide lOOmcg X 3ống /ngày - Dinh dưỡng: Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân qua đường truyền tĩnh mạch - ngày đầu, đảm bảo lượng calo, glucose, protein lúc đầu 30calo/kg/ngày táng dần lên 50 - 60 calo/kg/ngày - Phòng & điều trị sốc: gồm biện pháp + Truyền dịch lượng nhiều ( - lít/ngày) ngày đầu + Điều chỉnh rối loạn nước, chất điện giải thăng kiềm toan, ý điều chỉnh ion Calci, Magnesium + Khi có sốc điều trị theo nguyên nhân (xuất huyết, nhiễm trùng, nhiễm độc ) + Trường hợp 'sốc nhiễm độc bù dịch đầy đủ cần cho thuốc vận mạch (Dobutamin - 5mcg/kg/phút tăng dần liều, Nor-Epinephrin -15mcg/phút) c ỏ thể xử dụng chất ức chế Kallikrein (Trasylol, Zymogen) - MUI TTM/24 - tu ầ n - Điều trị biến chứng khác: + Suy hô hấp: Hổ trợ hô hấp bước + Suy thận: Lọc ngồi thận + Rối loạn đơng máu : Dùng Heparin xảy đông máu + Nhiễm trùng: Dùng kháng sinh phổ rộng, kết hợp diệt khuẩn Gram (-), Gram (+) khuẩn kỵ khí + Thẩm phân phúc mạc (48 - 96giờ) ứong ca viêm tụy cấp nặng giúp thải loại độc chất nhanh làm giảm nguy tử vong - Chỉ định can thiệp ngoại khoa khi: + Có nghi ngờ chẩn đốn, khơng loại bệnh ngoại khoa khác + Có biến chứng ngoại khoa xuất huyết nội, viêm phúc mạc, áp xe + Có bệnh đường mật kết hợp định can thiệp ngoại để giải toả, dẫn lưu đường mật Ngày kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi ,có thể làm giảm đáng kể dịnh + Thất bại điều trị nội, điều trị nội khoa tích cực mà khơng cải thiện tình trạng bệnh 2.8 Điều dưỡng với người có bệnh tuyến tụy 2.8.1 Nhận định điều dưỡng: Việc nhận định người bệnh phải toàn diện đòi hỏi phải khẩn trương phát vấn đề quan trọng, đặc biệt với tình trạng cấp tính viêm tụy, bao gồm: - Những biểu lâm sàng với đặc điểm viêm tụy đau bụng, nôn, chướng bụng - Những yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy nặng có hội chứng đáp ứne viêm hệ thống suy tạng xem bảng 1.0 Bảng 1.0 Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng suy tạng Ị Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Suy tạng (theo hội nghị Atlanta) - Mạch > 90 lần/phút Huyết áp tâm thu< 90 mmHg - Thở > 20 lần/phút P C 02 500ml/24h - Chú ý khai thác tiền sử biểu hướng tới nguyên nhân gây viêm tụy cấp - Tham khảo kết xét nghiệm ý men Amilaza, xét nghiệm lipid máu, bilirubin tồn phần, bilirubin trực tiếp, hình ảnh siêu âm bụng, X quang ổ bụng, phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, kết nội soi thực TRUÔNG 2.8.2 Chẩn đoản điều dường: Căn kết nhận định thực tế người bệnh mà có chẩn đốn vấn đề chăm sóc cụ thể người bệnh viêm tụy có số chẩn đốn chàm sóc đưa sau: - Rối loạn hệ tiêu hóa (Đau, nơn, chướng bụng, rối loạn trung đại tiện) - Nguy suy tạng tổn thương viêm tụy nặng - Dinh dưỡng sai lầm khơng đàm bảo tình trạng viêm, nhịn ăn điều trị, thiếu hụt lượng nhịn ăn - Thiếu kiến thức tự chăm sóc phịng bệnh tái phát chưa tư vấn 2.8.3 Lập kế hoạch chăm sóc Trên sở chẩn đốn điều dưỡng xác lập, mục tiêu chăm sóc cho người bệnh viêm tụy cấp - Người bệnh giảm rối loạn tiêu hóa - Người bệnh không bị hạn chế tối đa nguy suy tạng - Người bệnh nhận chế dộ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh lý người bệnh - Người bệnh cung cấp kiến thức tự chăm sóc phịng bệnh tái phát 2.8.4 Thực chăm sóc điều dưỡng - Các biện pháp chăm sóc để giảm rối loạn hệ tiêu hóa + Để người bệnh nằm nghỉ giường tư thoải mái, thường xuyên có mặt bên người bệnh,giải thích họp lý động viên để người bệnh an tâm + Cùng với bác sỹ tiến hành thủ thuật đặt sonde dẫn lưu dịch tá tràng,duy trì việc hút dịch thường xuyên để giảm nôn, chướng bụng khó chịu khác cho bệnh + Thực y lệnh thuốc đường tĩnh mạch như: Giảm đau theo thứ tự bậc giảm đau, giảm tiết dịch vị, kháng sinh + Theo dõi đáp ứng người bệnh (sự thuyên giảm triệu chứng đau, nôn, chướng bụng ) - Các biện pháp chăm sóc hạn chế diễn biến nặng + Dặn người bệnh không tự ý ăn uống thức ăn đồ uống chưa có dẫn nhân viên y tế điều trị trực tiếp cho người bệnh + Thực đầy đủ xác thuốc giảm đau, giảm tiết dịch vị , Theo dõi đáp ứng người bệnh với thuốc + Theo dõi sát dấu hiệu chức sống, cân dịch vào ngày Lập bảng theo dõi riêng yếu tố giúp phát sớm tiên lượníĩ bệnh + Kịp thời thơng báo phối hợp bác sỹ xử trí tích cực người bệnh có dấu hiệu báo diễn biến nặng chuyển hồi sức tích cực can thiệp ngoại khoa - Cung cấp chế độ ăn uống phù hợp Việc cho người bệnh ăn phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển cùa viêm tụy, ăn uống sai lầm làm tình trạng bệnh nặng lên gây thiếu hụt dinh dường + Không ăn uống theo đường miệng cịn nơn, chướng bụng, thay bàng ni dưỡng đường tĩnh mạch truyền dung dịch acid amin, acid béo + Thực y lệnh truyền tĩnh mạch dung dịch muối, đường để đảm bảo nhu cầu dịch, lượng điện giải + Có thể bơm thức ăn lỏng, dễ tiêu hóa hấp thu qua ống thơng tá tràng qua ruột non sau hút hết dịch tình trạng nơn chướng bụng cải thiện + Khi tình trạng bệnh dược cải thiện cho phép làm quen với ăn đường miệng, ăn từ từ một, từ lỏng đến đặc dần, chia ăn làm nhiều bữa, hạn chế mỡ đạm, hạn chế đường tăng đường máu, bổ sung vitamin tan ừong dầu, sắt, B I2, acid folic - Cung cấp kiến thức tự chăm sóc phịng bệnh + Dặn người bệnh tuyệt đối không uống rượu, không ăn bữa ăn nhiều đạm, chất béo + Lựa chọn thực phẩm chế biến thức ăn dễ tiêu hóa hấp thu, chia phần ăn hàng ngày thành nhiều bữa nhỏ, chọn thức ăn có nhiều vitamin tan dầu A,D,E,K + Hướng dẫn người bệnh dùng số thuốc theo đơn calci(calci sanđoz), sắt (sideríịl), thuốc giảm rối loạn đại tiện (actapulgit, smecta) + Dặn người bệnh kiểm tra định kỳ, kịp thời phất điều trị triệt để bệnh lý gây viên tụy sỏi đường mật, giun, triglycerid máu tăng cao 2.8.5 Đánh giá kết chăm sóc Các kết chăm sóc mong muốn người bệnh viêm tụy là: + Người bệnh giảm hết rối loạn hệ tiêu hóa giảm hét đau bụng,chướng bụng, nơn, phân nát lỏng + Người bệnh theo dõi sát, sử dụng thuốc điều trị đầy đủ xác, khơng bị phát xử trí sớm diễn biến nặng bệnh + Người bệnh cung cấp hướng dẫn chế độ dinh dưỡng phù hợp, không bị suy kiệt ăn uống sai lầm + Người bệnh hướng đẫn tư vấn đầy đủ kiến thức tự chăm sóc phòng bệnh tái phát Thực trạng dinh dưỡng cho bệnh viêm tụy cấp Việt Nam Tác giả Đào Xuân Cơ, Nguyễn Gia Bình cho thực trạng dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp Việt Namf61 tồn vấn đề sau - Nhịn ăn hoàn toàn - Dinh dưỡng tĩnh mạch từ đầu tinh trạng lâm sàng ổn định - Cho ăn thử để theo dõi đáp ứng, có biểu khơng dung nạp ngừng cho ăn - Chưa phổ biến loại công thức dễ hấp thu sữa thuỷ phân bán nguyên tố, nguyên tố - Chưa có khả đặt sonde hỗng tràng tá tràng Nhìn chung: Ưu tiên lựa chọn đường tĩnh mạch bắt đầu dinh dưdns tiêu hoá muộn - Ví dụ: Kết “Khảo sát thực trạng nuôi dưỡng nhân tạo bệnh nhân viêm tụy cấp Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai” ^ cho thấy: Người bệnh viêm tụy cấp nuôi dưỡng nhân tạo gần toàn thời gian điều trị, chủ yếu phối hợp nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ni dưỡng qua đường tĩnh mạch Liệu pháp nuôi dưỡng nhân tạo thực Khoa chưa cung cấp đủ lượng tính theo lượng Harris-Benedict hiệu chỉnh hay theo khuyến cáo ESPEN Chưa có cải thiện rõ rệt chi số prealbumin, hansferrin số lượng bạch cầu lympho máu ngoại vi ngày thứ sau nuôi dưỡng nhân tạo số BMI thời điểm kết thúc nuôi dưỡng + Năng lượng cung cấp chủ yếu từ nguồn glucid Năng lượng cung cấp từ protein (trong có glutamin) lipid cịn thấp so với khuyến cáo Giải pháp dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp J Một số giải pháp hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp Theo tác giả Đào Xuân Cơ, Nguyễn Gia Bình (2011),”Một số vấn đề cập nhật điều trị Viêm tụy cấp” [6Ỉ - Ln lựa chọn đường tiêu hố ưu tiên so với dinh dưỡng tĩnh mạch - Với thể nhẹ vừa: Nên ăn thử đường miệng, không dung nạp đặt sonde - Với thể nặng: Đặt sonde dày cho ăn, không dung nạp (đau, chướne bụng, tiêu chảy, nôn, tăng men tuỵ ) cho dùng sonde hỗng tràne: phải di qua góc treitz 30 - 6- cm Nếu không dung nạp đường tiêu hoá (bất kể bàna cách nào) cỏ thể thử nghiệm loại sữa thuỷ phân, sữa bán nguyên tố nguyên tố (dạng thuỷ phân) - Dinh dưỡng tĩnh mạch chi sử dụng sau dinh dưỡng từ 5-7 ngày mà không dung nạp không đạt mức lượng theo yêu cầu (có thể kết hợp PN EN phải sau 5-7 ngày để tận dụng dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi) + Bắt đầu dinh dưỡng qua đường tiêu hoá chưa đạt > 5-7 ngày + Protein 1.2-1.5 g/kg/ngày, Glutamine: > 0.2 g/kg + Carbohydrate 4-7 mg CHO/kg/phút + Béo Fat 0.8-1.5 g/kg/ngày Không kích thích tiết tránh tăng mỡ máu - Đề xuất áp dụng thực tế lâm sàng.[10] + Nếu viêm tụy cấp thể thường Nhịn đói: Thường - ngày giảm đau nhiều bắt đầu cho ăn dần nước đường sau chuyển dần sang ăn cháo, lúc đầu cháo đường lỏng sau đặc dần, cần theo dõi dấu hiệu đau bụng Hút dịch vị: Bằng đặt sonde dày hút dịch vị liên tục, lưu sonde Truyền dịch: Thông thường - líưngày Ringer lactate Natriclorua Glucose đẳng trương + Nếu viêm tụy cấp thể nặng Nuôi dưỡng bệnh nhân: Điều quan trọng phải cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng giàu lượng Bất luận diễn tiến viêm tụy cấp nặng cần cung cấp lượng tối ưu với 60 calo/Kg trọng lượng, trung bình 3.000 - 3.500 calo/ngày chủ yểu glucide lipide Ban đầu cho ăn đường đặt catheter tĩnh mạch đòn Ngay giảm đau nhiều khơng có triệu chửng tắt ruột chuyển qua ăn đường tiêu hóa cách đặt sonde dày mũi có nịng: nịng ngắn đặt trước mơn vị, nịng dài đặt 30 - 40 cm đoạn đầu hồng tràng Điều chỉnh nước điện giải thăng kiềm toan: Bằng cách truyền dung dịch đường, muối (điện giải) albumin Điều quan trọng phải trì huyết động mức bình thường, độ hịa lỗng máu thích hợp để giúp trao đồi qua mao mạch de dàng để tránh tắc mạch độ nhờn máu tăng Lượng dịch chuyền cần dựa vào mạch huyết áp, Hct, điện giải đồ áp lực tĩnh mạch trung tâm Thơng thường - lít/ngày, số trường hợp nặng truyền đến 10L 48 đầu Tốt truyền Ringer lactate Nếu truyền 1/2 đường 1/2 muối đẳng trương Cứ lít dịch cho đơn vị albumin huyết người (12,5 g) 4.2 Những dung dịch chủ yếu dung để ni dưỡng chủ yểu qua đường tình mạch 4.2 ỉ Dung dịch đường - Glucose: Loại dịch truyền Áp lực thẩm thấu Năng lượng cung câp Glucose 5% - 300mOsm - cung cấp 200Kcal/ 1OOOml Glucose 10% - óOOmOsm - cung cấp 400Kcal/ 1OOOml Glucose 15% - ỌOOmOsm - cung cấp 600Kcal/ lOOOml Glucose 30% - 1.800mOsm cung cấp 1.200Kcal/ 1000ml Glucose 50% - 3.000m0sm - cung cấp 2.000Kcal/ 1OOOml Chỉ có dung dịch Glucose 5% đẳng trương với huyết tương, lại ưu trương Ưu điểm: Cung cấp nhiều lượng sử dụng Bất lợi: + Các bất lợi chỗ toàn thân dung dịch ưu trương + Tăng đường máu: Insuline khơng kiểm sốt đưôc Glucose không sử dụng tốt cung cấp 6g/kg/24giờ, có Insuline, dẫn đến hậu nhiễm toan acide lacyique - Fructose 5% - 10%được chuyển hố dễ dàng phụ thuộc Insuline hơn, chuyển hố gan, địi hỏi chức gan tốt - Sorbitol 5% chuyển hoá thành Fructose trước sử dụng Khơng có lợi ích dung dịch nói trên, ngồi tác dụng gắn vào acides amimes 4.2.2 Dung dịch đạm: Cung cấp nước lượng dạng protein (4Kcal/g) Thành phần gồm có acides amines cần thiết cho tổng hợp đạm tế bào Các tác dụng tạo hình cấu trúc tế bào tác dụng tạo lượng Thành phần cùa dung dịch đạm gần giống thành phần protein lý tưởng (đạm trứng, sữa bị hay sữa mẹ) khơng đạt yêu cầu thực (Azonutril Endamine —Protinuril - Vamine - Vintène) Tỷ lệ Azote dung dịch đạm thay đổi từ -25% Chúng chứa hay khơng điện giải, phối hợp hay không dung dịch đường - độ thẩm thấu nói chung cao, ví dụ Azonutril 25 có độ thẩm thấu = 1520 mOsm/lít Các acides amines chủ yếu gồm có loại: - Acides amines thơm (Phenylalanine, Tyrosine, Tryptophan, Méthionine) - Acides amines phân nhánh (Leucine, Isoleucine, Valine ) - Ở bệnh nhân suy gan bù, có tượng điện tích acides amưies thơm giảm phần acides amines phân nhánh Sự cân băng tạo nên chât dàn Kết L uận Viêm tụy cấp bệnh cảnh thường gặp lâm sàng với triệu chứng rầm rộ Bệnh viêm tụy cấp nguy hiểm có nguy dẫn đến suy đa tạng tử vong cao viêm tụy cấp nặng Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp quan trọng việc điều trị cho người bệnh Tại Việt Nam vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp chưa thực trọng Thực tế cho thấy việc hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụv cấp ưu tiên lựa chọn đường tĩnh mạch bắt đầu dinh dưỡng tiêu hoá muộn Để việc hỗ trợ nhằm đảm bảo nhu cầu dinh dưỡne cho người bệnh viêm tụy cẩp cần tuân thủ: - Luôn lựa chọn đường tiêu hoá ưu tiên so với dinh dưỡng tĩnh mạch - Với thể nhẹ vừa: Nên ăn thử đường miệng, không dung nạp ĩũởi ảặẫ sonde - Với thể nặng: Đặt sonde dày cho ăn, không dung nạp cho dùng soode hỗng tràng phải đỉ qua góc treitz 30 - 6- cm Nếu khơng dung nạp đường tiêu hố thử nghiệm loại sữa thuỷ phân, sữa bán nguyên tò nguyên ux - Dinh dưỡng tĩnh mạch sử dụng sau dinh dưỡng từ 5-7 ngày mà khỏcg dung nạp không đạt mức lượng theo yêu cầu - Khi cho bệnh nhân ăn cần thiết tuân thủ theo thứ tự sau: bẩt đầu chừ ẳn dăQ nước đường sau chuyển dần sang ăn cháo, lúc đầu chảo lỏng sau đặc dần, cần theo dõi dấu hiệu đau bụng TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt • Đào Thanh H òavà CS(2004), “Nhận xét kết điều trị viêm tụy cấp khoa Ngoại Bệnh viện giao thông vận tải”JCỷyếu Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ 11,Tr 99-102 Lê Tự Hồng, (2004), “Chẩn đốn xử trí biển chứng viêm tụy cấp bệnh viện Việt Đức năm 2001”, Kỷ yếu Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ 77, tr 163-167 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương (2004),”Kết điều trị viêm tụy cấp Bệnh viện Bình dân, Tạp chí Y học TP HCM, tập 8, tr 196-198 Trần Công Hoan , Vũ Hải Thanh(2004), “ c ắ t lớp vi tính chẩn đoán tiên lượng viêm tụy cấp” , Kỷ yếu Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ 11, tr 196-199 Nguyễn Thu Minh, Vũ Trường Khanh, Nguyễn Hồng Anh, “Khảo sát thực trạng ni dưỡng nhân tạo ữên bệnh nhân viêm tụy cấp Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai” Tạp chí dược học số: 462 - Tháng 10/2014 Trang 7-12 Đào Xuân Cơ, Nguyễn Gia Bình(201 l),”Một số vấn đề cập nhật điều trị Viêm tụy cấp”,Tạp chí Y học Lâm sàng,số60(0ỉ/20ỉ ỉ)T ĩ 35-38 s Àỉlison (2004), ’’Theo dõi hỗ ừợ dinh dưỡng", Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng, N hà xuất Y học, Hà Nội, ứ 281 - 291 T rư n g Đại học y Hà nội (2006) Bệnh học nội khoa tập I, II Hà Nội Nhà xuất y học, tr l 79- 180 Tiếng Anh Libsch K.D - Sarr M.G (2002), Necrotizing Pancreatitis in Bland K.I Sarr M.G (eds): Marks I.N: Classification of Pancreatitis in Bums G.p Bank s (eds) “Disorders of The Pancreas Cmrent Issue in Diagnosis and Management” McGraw-Hill pp 19-26 10 Robert, JH, Frossard, JL, Mermilìod, B, et al Early prediction of acute pancreatitis: prospective study comparing computed tomography scans, Ranson, Glascow, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores, and various serum markers World J Surg 2002; 26:612 11 Paul G Lankisch & Markus M Lerch: Pharmacological prevention & treatment of Acute pancreatitis: Where are we now? In Recent advances in Gastrointestinal Pharmacology & Therapeutics 2006 s Karger AG, Basel, p 249-69 ... người bệnh viêm tụy cấp - Viêm tụy cấp tổn thương tụy cấp tính, chức phục hồi trở lại bình thường Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần mà không thành viêm tụy mạn Viêm tụy cấp q trình viêm cấp tính... đề dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp với mục tiêu cụ thể - Thực trạng dinh dưỡng người bệnh điều trị viêm tụy cấp Việt Nam - Đề xuất giải pháp hỗ ừợ nhằm đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cho người. .. chứng rầm rộ Bệnh viêm tụy cấp nguy hiểm có nguy dẫn đến suy đa tạng tử vong cao viêm tụy cấp nặng Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh viêm tụy cấp quan trọng việc điều trị cho người bệnh Tại Việt