SEMINAR BỆNH án TRÌNH BỆNH (PHỤC hồi CHỨC NĂNG)

Trắc nghiệm, bài giảng pptx các môn chuyên ngành Y dược hay nhất có tại “tài liệu ngành Y dược hay nhất”; https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. Slide seminar môn phục hồi chức năng ppt dành cho sinh viên chuyên ngành Y dược. Trong bộ sưu tập có trắc nghiệm kèm đáp án chi tiết các môn, giúp sinh viên tự ôn tập và học tập tốt môn phục hồi chức năng bậc cao đẳng đại học ngành Y dược và các ngành khác

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG I.PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN ĐẠT Giới: Nam Tuổi: 38 Nghề nghiệp: Thợ khí Địa chỉ:Hương Chữ– Hương Trà- Thừa Thiên Huế Ngày vào khoa: 27/11/2016 Ngày làm bệnh án: 20/12/2016 II HỎI BỆNH Lý vào viện: yếu nửa người trái Quá trình bệnh lý: Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân làm việc thì đau đầu nhiều vùng trán đỉnh sau xuất hiện yếu ½ người trái làm bệnh nhân thăng bằng, người đổ sụp phía bên trái, miệng méo sang phải, nói ngọng Lúc này bệnh nhân vẫn tỉnh táo, không nôn mửa, không cử động bất thường Người nhà không sơ cứu gì và chuyển bệnh nhân nhập viện khoa cấp cứu BV TƯ Huế sau giờ * Ghi nhận lúc vào viện: -Mạch: 76 lần/phút -Huyết áp:130/80 mmHg -Nhiệt độ:37 oC -Tần số thở: 22 lần/phút -Tỉnh táo, liệt ½ người trái, -Đau đầu vùng trán đỉnh -dấu màng não âm tính -liệt mặt trung ương trái -Cơ lực tay, chân : trái 3/5 phải 5/5 -Phản xạ gân xương, trương lực giảm bên trái -Babinski âm tính -Khơng rối loạn nuốt, tròn -cơ quan khác chưa phát hiện bất thường -Kết quả CT scan: không thấy hình ảnh xuất huyết *Chẩn đoán: TD Tai biến mạch máu não thể nhồi máu não - Xử trí lúc vào viện: Kháng sinh: Cefoxitin 1g x lọ chuyền tĩnh mạch Giảm đau:Tatanol 0,5g x viên uống An thần: Seduxen 5mg x viên uống Kháng tiết: Acilesol (rabeprazole) 10mg x viên uống -Sau tình trạng bệnh ổn định và chuyển khoa Nội tiết- Thần kinh để tiếp tục theo dõi và điều trị Diễn tiến bệnh nhân khoa Nội Thần kinh Chức Lúc vào viện(27/11) Diễn tiến( nội thần kinh) Lúc vào khoa PHCN ( 12/12) Vận động Tay(T) Không vận động -sau ngày: gấp khuỷu nhẹ,cử đợng   ngón tay Chân(T) Ngơn ngữ Khơng vận đợng -hiểu lời nói -sau ngày: gấp háng và gối nhẹ - bước mặt phẳng -vẫn chưa có người đỡ -sau 10 ngày nói rõ lời -hiểu lời nói -nói ú không rõ lời Vận động tròn -diễn đạt thành lời, rõ -tiểu tiện: không tiểu -tiểu tiện: sau 1,5 ngày tiểu , tự chu Đại tiểu tiện tự chu -đại tiện: không cầu -đại tiện: sau ngày cầu bình thường (khơng điều trị đặc hiệu), tự chu Tự chăm sóc Khơng có khả tự chăm sóc   -có khả tự chăm sóc mợt phần Kết ḷn: Sau 15 ngày điều trị khoa nội thần kinh, bệnh diễn tiến theo chiều hướng tốt Các dấu hiệu sống giá trị bình thường Bệnh nhân ăn uống được, đại tiểu tiện tự chu Vận động cải thiện hơn, vận đợng tự chu nhiều nhóm vùng tay chân mặt Có khả tự chăm sóc mợt phần Bệnh nhân ổn định mặt nội khoa, chuyển khoa PHCN để điều trị tiếp Ghi nhận lúc vào khoa Phục hồi chức Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình Tim phổi bình thường Đại tiểu tiện bình thường Liệt nửa người bên trái Cơ lực tay (T) bậc 1, chân (T) bậc 2,3 Đi lại có trợ giúp cua người nhà Phản xạ gân xương giảm Chẩn đoán: Liệt ½ người trái/ bệnh nhân TBMMN Diễn tiến tại bệnh phòng: Bệnh nhân điều trị nội khoa bằng thuốc kết hợp với vận động trị liệu Sau ngày: Toàn thân ổn định Có cải thiện hoạt đợng chức năng: di chủn, chắm sóc bản thân miệng bênh nhân còn lệch nhẹ bên (P), nói lưu lốt trước Đau vai bên trái Bắt đầu xuất hiện co cứng III TIỀN SƯ Bản thân: -tâm thần vận động phát triển bình thường -không mắc bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, động kinh - Không có chấn thương sọ não Hút thuốc lá: 16 gói.năm, bỏ cách 15 năm Thói quen ăn uống thường xuyên sử dụng bia rượu, chất kích thích - Gia cảnh khó khăn, lao đợng gia đình, chịu nhiều áp lực công việc và cuộc sống yếu tố môi trường: - gia đình không mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường, đột quỵ -Tình trạng nhân: có gia đình, sống với vợ và nhỏ - Kinh tếế́: khó khăn - xa trung tâm y tế, phục hồi chức Chẩn đoán vị trí tổn thương BN liệt nửa người bên đối diện mang tính chất tồn bộ, đồng đều, thể liệt cân đối phân (mặt, tay & chân) Liệt vận động kèm theo rối loạn cảm giác tổn thương lan rộng vào đồi thị phù hợp với vị trí tổn thương bao trong, cấp máu nhánh động mạch não Hơn kết MRI cho thấy ổ nhồi máu nằm cạnh đồi thị phải giúp làm rõ chẩn đoán Định khu tổn thương Về nguyên nhân: Bệnh nhân trẻ tuổi, khơng có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, nên loại trừ nguyên nhân từ tim xơ vữa mạch máu bệnh lý Tuy nhiên bệnh nhân có yếu tố nguy như: nam giới, tiền sử hút thuốc 16 gói.năm, tăng lipid máu Hơn Bn, có thói quen ăn uống khơng điều độ sử dụng chất kích thích, bia rượu, làm tăng cholesterol máu, dẫn đến xơ vữa động mạch cộng với stress áp lực công việc  sống làm cho tình trạng co thắt mạch máu não xảy thường xuyên dẫn đến tình trạng thiếu máu não nguyên nhân chủ yếu khiến nguy tai biến mạch máu não người trẻ tuổi ngày cao Về giai đoạn: hiện bn vào tuần thứ cua bệnh với đặc điểm lâm sàng: -toàn thân, tri giác, nhận thức: ổn định -vận động: từ liệt mềm chuyển sang liệt cứng, thể hiện bằng hiện tượng tăng trương lực cơ gập tay và duỗi chân Mẫu đồng vận bắt đầu phát triển: đồng vận gấp chi với bả vai kéo sau, khớp vai dạng, xoay ngoài, khuỷu gấp, cẳng tay quay ngữa, cổ tay và ngón gấp; đồng vận duỗi chi dưới: háng duỗi, khép, và xoay trong, gối duỗi cổ chân gập lòng, vẹo trong, ngón gấp -BN có thể thực hiện hầu hết chức với sự trợ giúp tối thiểu (FIM) Vì vậy chẩn đoán là giai đoạn phục hồi Phục hồi vận động theo Signe Brunnstrom: giai đoạn co cứng bắt đầu xuất hiện Các mẫu đồng vận (gấp và duỗi) bắt đầu phát triển Về lượng giá chức Đánh giá theo thang điểm FIM và Barthel cho thấy chức sinh hoạt cua bệnh nhân cải thiện đáng kể so với lúc vào viện Hiện tại, bệnh nhân có khả hoàn thành hầu hết chức sinh hoạt với sự trợ giúp tối thiểu  Biến chứng  đau khớp vai tay bên liệt gọi phản xạ loạn dưỡng giao cảm, cân hệ thần kinh tự động Co cứng làm giảm tầm vận động, cản trở hoạt động chức Teo liệt thần kinh chi phối cử động bắp thịt giảm sức mạnh nhỏ lại  Nhờ BN vận động sớm nên biến chứng khác chưa xảy Chẩn đoán cuối cùng: Tai biến mạch máu não thể thiếu máu não cục nhánh động mạch não phải cấp máu cho vùng bao , nguyên nhân xơ vữa động mạch, giai đoạn phục hồi, biến chứng co rút, teo cơ, đau khớp vai Tình trạng sức khỏe: Tai biến mạch máu não cấu trúc chức thể: hoạt động: Khiếm khuyết Giới hạn Sự tham gia Liệt nửa người Vấn đề di chuyển, lại Hạn chế tham gia vào cac công Thiếu hụt mặt miệng khả sinh hoạt hàng ngày việc,hoạt động, giao tiếp xã hội Giảm tầm vận động Khả giao tiếp Yếu tố mơi trường: Khơng có sở PHCN gần nhà, người thân khó có khả hướng dẫn BN tập luyện nhà, gia cảnh khó khăn,mất thu nhập rào cản cho q trình phục hồi Yếu tố cá nhân: BN nam trẻ tuổi, có cố gắng, hợp tác tao thuận cho trình phục hồi VI.Điều trị: Biện luận: - bệnh nhân tai biến mạch máu não xơ vữa mạch máu não giai đoạn phục hồi có biến chứng teo , co rút , qua giai đoạn nguy hiểm và sức khỏe ổn định nên hiện trọng đến phục hồi chức theo liệu trình tập luyện nghiêm ngặt kết hợp chế độ ăn uống hợp lí để bệnh nhân sớm trở lại sinh hoạt bình thường Điều trị: Mục tiêu: Mục tiêu ngắn hạn:   Tăng cường lực bên liệt vận động trị liệu, trì chức bên lành Hạn chế kiểm soát thương tật thứ cấp loét đè ép, teo yếu cơ, co rút khớp lỗng xương, rối loạn tiết niệu tiêu hóa Mục tiêu dài hạn:     Giúp bệnh nhân đạt mức sống độc lập chức tối đa tự mặc đồ, tự cầu thang Hỗ trợ tâm lý giúp bệnh nhân tái hoà nhập với gia đình cộng đồng Có sống ý nghĩa trở lại Phòng ngừa tái phát TBMMN Điều trị cụ thể  Chế độ dinh dưỡng: Lượng đạm (protein) cần giữ mức 1g/kg/ngày Nên chọn thực phẩm cholesterol và nhiều đạm thực vật (đậu đỗ, đậu tương, đậu phụ) và đạm động vật (cá biển, cá đồng, sữa, thịt nạc ) Chất béo nên giữ mức 25-30g chất béo/ngày, 1/3 là chất béo đợng vật và 2/3 là chất béo thực vật vừng, lạc Ngoài ra, loại axit béo dầu thực vật có khả làm giảm nguy đợt quỵ, đặc biệt là cục máu đông lòng mạch máu não Vitamin và chất khoáng: - Tăng cường thêm loại Vitamin B6, B9, B12, loại khoáng chất, đặc biệt Fe, Kali - Hạn chế muối MỤC TIÊU NGẮN HẠN ( 2-4 TUẦN) Vấn đề sức Mục tiêu Phương pháp Điều trị cụ thể TBMMN thể Tăng cường khả Dùng thuốc Difosfocin 1g tiêm TM nhồi máu phục hồi não khỏe Sibelium 5mg uống Aspirin 80mg uống Khiếm khuyết Cải thiện lực tay trái Tập vận động từ thụ động Gấp khớp khuỷu với trợ giúp KTV tay lành -Cơ lực tay 3/5 đến chủ động có trợ giúp Vận động các khớp cổ bàn ngón tay với trợ giúp KTV tay đến chủ động hoàn toàn lành trái:1/5 Điện từ rung 10 phút/ lần ngày -Cơ lực chân Siêu âm trị liệu tần số Mhz, 10 phút /lần ngày trái:3/5 Tập vận động từ thụ động Cải thiện lực chân trái đến chủ động có trợ giúp Cử động khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân trợ giúp KTV 5/5 đến chủ động hoàn toàn tay lành Tự Tập gậy chân Tập bắt đầu có người đỡ bên tay liệt, chống gậy bên tay lành, Hạn chế vận động: -Đi lại cần xong tự trợ giúp - Hạn chế các Tự thực hiện các hoạt Tập các động tác cầm nắm, thả đồ vật với các kích thước khác hoạt động vệ động vệ sinh cá nhân đơn tay chú trọng vận động tay trái sinh cá nhân giản tay MỤC TIÊU DÀI HẠN ( 6-8 TUẦN ) Vấn đề sức khỏe Mục tiêu Điều trị cụ thể Vận động tinh tế bàn tay trái Bàn tay hoạt động bình thường -Tập các động tác cầm nắm, thả đồ vật với các kích thước khác tay chú trọng Cơ lực chi và chi bên trái chưa hồi phục hoàn toàn vận động tay trái Tiếp tục cải thiện lực càng gần -Tập vận động có trở kháng các dụng cụ bình thường càng tốt kéo cắt, bóp bong bóng, xe đạp, đứng lên ngời xuống với độ cao ghế thay đổi Sinh hoạt cá nhân cần người giúp đỡ -Khuyến khích bệnh nhân tự thực hiện các Không thể làm việc các công việc Có thể tự thực hiện các sinh hoạt cá hoạt động vệ sinh cá nhân nhà nhân -Tư vấn người nhà trì hoạt động PHCN tại Tham gia số các cơng việc gia gia đình, hỗ trợ bệnh nhân tham gia các hoạt đình động VIII.TIÊN LƯỢNG a Tiên lượng gần: Tốt Bệnh nhân tri giác tỉnh táo, hồi phục nhanh,chân phục hồi gần bình thường, cảm giác nông sâu còn Bệnh nhân tập phục hồi sớm từ lúc ổn định nên hạn chế biến chứng nằm lâu Bệnh nhân gia đình chăm sóc khuyến khích tốt Tiên lượng xa: Khá Bệnh nhân có gia đình chăm sóc chu đáo, khơng có tăng huyết áp, bệnh tim mạch, nhiên nhà xa trung tâm y tế Bệnh nhân TBMMN thể nhồi máu não có khả phục hồi tốt, thời gian phục hồi ngắn IX Dự phòng Dự phòng các thương tật thứ phát Dinh dưỡng đầy đu, Vệ sinh thân thể tốt cho người bệnh Giữ tư đúng, thường xuyên thay đổi tư người bệnh Kết hợp tập động tác chu động, bài tập vận đọng Tập thụ động động tác và nhóm để trì tầm vận động cua khớp, chống teo Dự phòng tàn tật  Điều trị phục hồi chức tốt cho bệnh nhân, tránh thương tật thứ phát  Tạo điều kiện cho bệnh nhân tham gia chơi với cháu và hoạt động sinh hoạt hàng ngày ... yếu nửa người trái Quá trình bệnh lý: Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân làm việc thì đau đầu nhiều vùng trán đỉnh sau xuất hiện yếu ½ người trái làm bệnh nhân thăng bằng,... trợ giúp cua người nhà Phản xạ gân xương giảm Chẩn đoán: Liệt ½ người trái/ bệnh nhân TBMMN Diễn tiến tại bệnh phòng: Bệnh nhân điều trị nội khoa bằng thuốc kết hợp với vận... tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN ĐẠT Giới: Nam Tuổi: 38 Nghề nghiệp: Thợ khí Địa chỉ:Hương Chữ– Hương Trà- Thừa Thiên Huế Ngày vào khoa: 27/11/2016 Ngày làm bệnh án: 20/12/2016 II HỎI BỆNH