Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG TẤN TRUNG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƢỚI Ở TRẺ BẠI NÃO VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.VÕ THÀNH PHỤNG TS NGUYỄN THẾ LUYẾN Phản biện 1: PGS.TS Trần Đình Chiến Bệnh viện 103 Học viện Quân Y Phản biện 2: PGS.TS Lƣu Hồng Hải Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 3: PGS.TS Cao Phi Phong Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào lúc phút, ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐẶT VẤN ĐỀ Co cứng tình trạng bất thường trương lực cơ, thường theo sau tổn thương hệ thần kinh trung ương Đặc điểm trương lực tăng lên đề kháng với động tác thụ động, phần hội chứng nơ ron vận động ba thể bệnh bại não Co cứng gây co thắt kéo dài dẫn đến rút ngắn mô mềm thay đổi sinh học sau Nếu không điều trị, hậu làm tư bất thường chi, ngăn cản duỗi ra, chi bị trì tư biến dạng làm ảnh hưởng nhiều đến chức vận động chất lượng sống người bệnh, biến chứng thần kinh - như: đau, co thắt cơ, bán trật khớp Co cứng chia ba nhóm nhỏ co cứng hai chi dưới, nửa người tứ chi Điều trị co cứng trẻ bại não gồm nhiều phương pháp như: Điều trị nội khoa thuốc có tác dụng dãn toàn thân, gây buồn ngủ, phải sử dụng thuốc ngày, liên tục thời gian dài Điều trị vật lý trị liệu, bất tiện bệnh nhi phải tập sở y tế trợ cụ tập liên tục thời gian dài, hiệu không cao Điều trị phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc co cứng tứ chi nặng, mổ vùng ngực gây nhiều phức tạp, khó khăn Phẫu thuật chỉnh hình có định kéo dài gân co cứng nặng TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Ở Việt nam, chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ chi tiết điều trị tiêm chỗ co cứng trẻ bại não Vì vậy, chọn phương pháp tiêm độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức để điều trị co cứng chi trẻ bại não Để đánh giá mức độ đáp ứng nào? Và kết điều trị sao? Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị co cứng chi trẻ bại não với độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng trẻ bị co cứng chi bại não 2 Xác định vị trí liều tiêm độc tố botulinum A điều trị co cứng chi trẻ bại não Đánh giá hiệu sau điều trị tiêm độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Những kết đạt dựa kinh nghiệm báo cáo từ thực tế lâm sàng, kỹ thuật tiêm, liều tiêm điều trị botulinum A cho trẻ bại não huấn luyện áp dụng cho nhiều sở y tế tham gia quản lý điều trị trẻ bại não Luận án tài liệu tham khảo có giá trị cho đồng nghiệp chấn thương chỉnh hình, nội thần kinh, ngoại thần kinh phục hồi chức năng, nghiên cứu thực hành lâm sàng CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 138 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết nghiên cứu 32 trang, bàn luận 34 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 64 bảng, 11 biểu đồ, 29 hình, 156 tài liệu tham khảo (21 tiếng Việt, 133 tiếng Anh tiếng Pháp) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học chức chi dƣới Giải phẫu học chức vùng trước đùi, vùng sau đùi, vùng trước cẳng chân, vùng sau cẳng chân mặt cắt ngang có liên quan đến co cứng chi bại não 1.2 Bại não Đại cương: bại não thuật ngữ loại hội chứng tổn thương mạn tính ảnh hưởng đến kiểm soát vận động tư thế, tổn thương hệ vận động không tiến triển thêm tổn thương đến hệ thống thần kinh trung ương phát triển yếu tố nguy xuất giai đoạn trước sinh, sinh, sau sinh đến tuổi Nguyên nhân: nhóm trước sinh, sinh, sau sinh không rõ nguyên nhân 1.3 Các thể co cứng bại não: Co cứng hai chi dưới, co cứng nửa người tứ chi 1.4 Cơ chế gây co cứng cơ: Phóng thích phản xạ tủy sống không kiểm soát cấu trúc tủy gây tăng kích thích tăng trương lực, thay đổi thể học tăng kháng lại sức co dãn gây co Nẩy chồi cạnh bên ly tâm ngoại biên tạo synáp nơ ron vận động  1.5 Sinh lý bệnh co cứng cơ: Tăng phản xạ căng gồm nhiều yếu tố nghiên cứu hoạt động sinh lý thoi Các sợi hướng tâm nguyên phát Ia nằm bao quanh sợi thoi bị kích thích bắp bị căng Các sợi Ia có liên hợp kích thích sy-náp nơ ron vận động alpha bắp có liên hợp tương tự với nơ ron vận động alpha đồng vận Sợi Ia liên hợp với nơ ron ức chế kiểu sy-náp, nơ ron phóng chiếu trực tiếp đến nơ ron vận động alpha đối vận Khi bắp bị căng có kích thích nơ ron vận động tên đồng vận, lúc với ức chế nơron đối vận, tạo thành chế ức chế tương hỗ, chế bị suy giảm hội chứng nơ ron vận động 1.6 Triệu chứng lâm sàng: hội chứng nơ ron vận động Co cứng tăng trương lực cơ, phản xạ Babinski, tác dụng đồng vận phản xạ gập phóng thích Mệt mỏi, vụng về, khéo léo, yếu liệt Mất khả kiểm soát tinh tế chọn lọc chi thể Các dạng lâm sàng chi dưới: Khớp háng gấp, đùi co cứng gấp - khép, gối duỗi cứng gối co cứng gấp, bàn chân nhón gót xoay xoay 1.7 Chẩn đoán: 1.7.1 Lâm sàng: mẹ bị nhiễm bệnh cúm, nhiễm sởi Khám đo chiều dài chi xác định biến dạng, đau, teo yếu cơ, bất tương xứng chiều dài cẳng chân, nhiễm trùng, mức độ vận động, co cứng cơ, trương lực tăng giảm 1.7.2 Cận lâm sàng: Siêu âm thóp, đo điện não đồ, điện ký, X quang, chụp X quang cắt lớp, chụp cộng hưởng 1.8 Điều trị: 1.8.1 Phân loại nhót gót theo Winter điều trị nhóm co cứng: + Type 1: Yếu chày trước (rất gặp) + Type 2: Co cứng tam đầu (75%) (cổ - bàn chân) + Type 3: Co cứng tam đầu, ụ ngồi-cẳng chân, thẳng đùi (gối) + Type 4: Co cứng gập háng khép háng (háng) 1.8.2 Bại não co cứng chi dƣới giới 1.8.3 Bại não co cứng chi dƣới Việt Nam 1.8.4 Các phƣơng pháp đánh giá kết điều trị co cứng chi dƣới: Các công cụ đánh giá chức vận động trước sau điều trị: bao gồm hệ thống phân loại chức vận động chung, thang điểm Ashworth cải tiến, Tardieu cải tiến, GMFCS, phân tích dáng chiều, video chứng minh trước sau điều trị, công cụ đo lường mức độ đau 1.8.5 Phƣơng pháp tập phục hồi chức 1.8.6 Tiêm độc tố Botulinum A - Ứng dụng tiêm BoNT-A điều trị co cứng chi dƣới trẻ bại não tập phục hồi chức năng: Chỉ định: cho tất trẻ bại não mức độ từ I – V (GMFCS) Mục tiêu điều trị: lệch trục (do co cứng cơ) hay nhiều khớp, xác định vị trí giải phẫu bề mặt chi để tiêm hay nhiều vị trí Nguyên tắc: Ức chế chỗ giải phóng acetylcholine vốn giữ vai trò truyền tin cho vận động thoi cơ, giảm trương lực tiêm Hiệu điều trị: làm giảm sức mạnh 20% Thời gian tác dụng thuốc kéo dài từ đến tháng - Cẩn thận sử dụng: Tránh tiêm liều cho gây nhược tiêm liều thấp tạo kháng thuốc, thuốc an thần hay gây mê kèm theo - Tính an toàn BoNT-A: Chỉ tác dụng chỗ gây yếu - Các yếu tố ảnh hƣởng đến liều điều trị: Tùy mức độ co cứng cơ, bị xơ hóa, kích thước bắp cơ, dinh dưỡng, số khối lượng thể, kiến thức, kinh nghiệm lần tiêm trước, cách pha loãng thuốc - Tuân thủ điều trị với BoNT-A: bệnh nhi người nuôi dưỡng - Các yếu tố then chốt bảo đảm điều trị đạt hiệu quả: Số lần liều điều trị, chăm sóc sau tiêm, phối hợp điều trị chức năng, mang nẹp - bột, tập kéo dãn điều trị, tuổi đáp ứng, điều trị chọn lọc cơ, cá thể - Khi nên ngƣng BoNT-A: hiệu điều trị thấp ảnh hưởng sức khỏe, thuốc không đáp ứng, xơ hóa, có kháng thể với BoNT-A - Các lý không đáp ứng điều trị với BoNT-A: Tiêm không cơ, khảo sát xơ hóa, thể tạo kháng thể với BoNT 1.9 Các điều trị hiệu đƣợc chứng minh: Phục hồi chức năng, bó bột Nẹp - phương tiện hỗ trợ di chuyển, thuốc giãn có tác dụng trực tiếp, phong bế dẫn truyền thần kinh, thuốc dãn tác dụng hệ thần kinh trung ương tiêm bao, phẫu thuật cắt bỏ chọn lọc thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình, thuốc BoNT-A tiêm chỗ làm mềm Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: hàng loạt ca tiến cứu 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu: 2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu - Co cứng chi trẻ BN từ 2–15 tuổi - Mức độ I - III (GMFCS), khớp động, khó, nhón gót - Người nuôi dưỡng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu - Mức độ từ IV - V (thang đo GMFCS) - Nhiễm trùng toàn thân, vết thương nơi tiêm - Không tuân thủ điều trị - Có rối loạn tâm thần thần kinh kèm theo 2.3 Cỡ mẫu: tính theo công thức: Với p tỉ lệ điều trị thành công mong muốn Theo kết nghiên cứu Neru có tỉ lệ thành công 100% Ubhi T et al 50%, nên chọn (100%+50%): 2=75%; d sai số ước lượng chọn 5%; Z: phân vị (1-/2) phân phối chuẩn Với  = 5% ta có Z = 1,96 Với (1 - ) ước lượng khoảng tin cậy Như vậy: n = 281 2.4 Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn từ 9/2009 đến 9/2012 Các trường hợp nhập viện co cứng chi trẻ bại não điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN đồng ý tham gia nghiên cứu 2.4.1 Cách tiến hành nghiên cứu: Thăm khám bệnh ghi số liệu trước điều trị Đánh giá ảnh hưởng đến dáng đi, tư đứng- ngồi, lượng giá bệnh nhân, tư vấn ký đồng thuận tham gia nghiên cứu, giải thích mục đích nghiên cứu quy trình thực Kiểm tra lại tiêu chuẩn chọn bệnh tiêu chuẩn loại trừ Vật liệu dụng cụ chủ yếu gồm có: Dung dịch pha loãng NaCl 0,9%, thuốc BoNT-A 300 đơn vị - 500 đơn vị/1lọ, ống tiêm ml, ml, Alcool, gòn vô trùng, máy kích thích điện cơ, kim tiêm cỡ dài 25, 27, 50, 100mm Chuẩn bị bệnh nhân, hội chẩn phối hợp thực hiện, lập kế hoạch chương trình điều trị, phân tích dáng trẻ bại não Cách pha loãng liều thuốc: Đối với BoNT-A (Dysport®): Hút 2,5ml NaCl 0, 9% + 500UI BoNT-A 500 UI /1lọ BoNT-A + 2,5ml NaCl 0,9 % ► 0,1ml BoNT-A chứa 20 UI (1) O, 5ml dung dịch (1) + 0,5ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa 10 UI O, 4ml dung dịch (1) + 0,6ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa UI O, 3ml dung dịch (1) + 0,7ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa UI O, 2ml dung dịch (1) + 0,8ml NaCl 0,9% ► 0,1ml BoNT-A chứa UI Qui trình tiêm thuốc điều trị: Tiến trình thực sau: Sát trùng da vùng tiêm alcool 900, sờ khám (dùng ngón I ngón II tay) xác định tìm vị trí cơ, đưa kim xuyên qua da vào phần lớn bắp cơ, (độ sâu từ 0,5-3 cm), kiểm tra đặt kim sử dụng máy điện kích thích để xác định, bơm tiêm chậm rãi cho thuốc vào theo liều dự tính trước, sau tiêm dùng gòn chậm máu nơi tiêm cho bệnh nhi nghỉ ngơi, theo dõi 24 giờ, ổn dịnh cho phòng hay xuất viện Xử lý sau tiêm: phần sót lại lọ ống tiêm phải bất hoạt hypochloride loãng (1% chlorine) hủy theo qui trình bệnh viện Phần rơi lau khăn tẩm hypochloride loãng Theo dõi đánh giá tổng hợp ghi hồ sơ chuyên viên vật lý trị liệu, bác sĩ điều trị, phiếu theo dõi hồ sơ người nuôi dưỡng cung cấp bác sĩ điều trị thực (qua điện thoại, địa Email) 2.4.2 Xác định nhóm tiêm vị trí tiêm 2.4.3 Xác định liều tiêm khởi đầu 20 đơn vị/kg 2.4.4 Tập phục hồi chức vận động tập kéo dãn cơ, vận động khớp, huấn luyện tập PHCN, tập 10 lần/mỗi x - giờ/ ngày Chế độ nghỉ dưỡng sinh hoạt: ăn uống nhiều dinh dưỡng, rau củ nước điện giải, tránh để tăng cân béo phì Thời điểm sử dụng thủ thuật: sau chuẩn bị thuốc bệnh nhân 2.4.5 Tác dụng phụ: hiếm, thoáng qua yếu cơ, khó nuốt trẻ có vấn đề hầu họng, xảy chủ yếu 2-3 tuần đầu sau tiêm 2.4.6 Lich hẹn tái khám: thời điểm tuần sau tiêm BoNT-A, 1,5 tháng có tập phục hồi chức liên tục, 3, 6, 12 tháng 2.4.7 Phƣơng pháp đánh giá kết quả: Đo góc kẹt, thang điểm Ashworth, GMFCS, tái khám tời điểm 1,5 tháng, 3, 6, 12 tháng công cụ đánh giá: thang điểm Ashworth cải tiến, Tardieu cải tiến, GMFCS, Video trước sau điều trị, thang đo lường giá mức độ đau 2.6 Các biến số nghiên cứu - Các biến số nghiên cứu Mô tả chi tiết biến số thiết yếu: Bảng 2.2 Tầm vận động co rút động, mức kẹt R1, R2 (R1-R2) TẦM VẬN ĐỘNG CO RÚT ĐỘNG Tầm vận động khoảng cách - R1: Mức kẹt bị kéo dãn thụ động nhanh Tầm vận động hẹp: mà bị co rút đáng kể Trong trường hợp BoNT-A định - R2: Tầm vận động cuối thụ động Phản ánh tầm vận động tiềm có trẻ co cứng loại trừ (mức kẹt cuối) Tardieu test đánh giá tiềm đáp ứng co cứng với BoNT-A: tầm vận động nhiều, tiềm đáp ứng với BoNT-A thuận lợi - Hiệu số góc kẹt = R1 - R2 tầm vận động mức kẹt trừ mức kẹt cuối 11 Cân nặng: Nhóm (1) < 2500g có 176 trường hợp chiếm tỉ lệ nhiều 62,6%, khác biệt tần suất bại não nhóm cân nặng lúc sinh có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Trƣớc sau điều trị (1,5 , 3, 6, 12 tháng): Biểu đồ 3.2 Trung bình hiệu số góc kẹt thời điểm điều trị Tăng dần từ trước tiêm đến sau tiêm phối hợp tập PHCN, phù hợp với cải thiện chức vận động lâm sàng, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,005 (Wilcoxon Signed Rank test) Biểu đồ 3.3 Biểu đồ thang điểm Ashworth thời điểm điều trị Giảm dần từ trước tiêm điều trị đến sau tiêm BoNT-A có phối hợp tập PHCN phù hợp với cải thiện chức vận động lâm sàng, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Wilcoxon Signed Rank) 12 Biểu đồ 3.4 Trung bình thang đo GMFCS trước sau điều trị Tại thời điểm 1,5 tháng (tập PHCN), 3, đến 12 tháng, giảm dần, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Wilcoxon Signed Rank test) Tóm lại: Qua yếu tố giới tính, tuổi, CNLS nguyên nhân bại não, tuổi có tương quan với điều trị tuổi nhỏ kết cao So sánh kết điều trị liều tiêm BoNT-A Biểu đồ 3.6 Trung bình (R1 - R2) liều sau tiêm BoNT-A Chúng tiến hành tiêm BoNT-A nhóm 1: 43 TH tiêm liều 10 đơn vị/kg; nhóm 2: 78 TH liều 15 đơn vị/kg; nhóm 3: 160 TH tiêm liều 20 đơn vị/kg có tần suất cao 160 TH (56,94%) đáp ứng tốt với tập PHCN, cải thiện chức vận động tốt dáng đi, khả chăm sóc, không gây ảnh hưởng đến sinh mạng 13 Hiệu số góc kẹt (R1 – R2) bên tăng dần nhóm liều tiêm BoNT-A sau tuần đến 12 tháng, phối hợp tập PHCN, tương ứng với mức độ cải thiện chức vận động lâm sàng, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Kruskal-Wallis test) Như vậy, thấy liều 20 đơn vị/kg khởi đầu đạt hiệu Biểu đồ 3.8 Trung bình Ashworth (T) liều tiêm BoNT-A Biểu đồ 3.9 Trung bình (Ashworth) (T) liều tiêm BoNT-A Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Kruskal-Wallis test) thang điểm Ashworth nhóm liều tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN sau tuần đến 12 tháng, liều tiêm 20 đơn vị/kg cho kết tốt nhất, phù hợp cải thiện chức vận động lâm sàng 14 Biểu đồ 3.10 Trung bình GMFCS liều sau tiêm BoNT-A Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (Kruskal-Wallis test) thang đo GMFCS nhóm liều tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN sau tuần đến 12 tháng, liều tiêm 20 UI cho kết tốt tương ứng với mức độ cải thiện vận động lâm sàng 3.3 Đánh giá kết điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN Kế tính chất đau trước sau điều trị tháng tiêm BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức năng, nghỉ ngơi có 278 trường hợp (99,29%) vận động có 273 trường hợp (97,15%) chuyển từ đau sang không đau, khác biệt có ý nghĩa thống kê p-value < 2,2e-16 (McNemar's Chi-squared test) Biểu đồ 3.11 Kết điều trị sau tháng 15 Kết phân loại sau tháng điều trị theo tiêu chí bảng 2.6 cho kết tốt, có 245 TH (87.2%); kết khá: có 32 TH (11.1%) Như kết sau đạt mong đợi 277 TH (98,6%) Tiêm nhắc lại: Trong nghiên cứu 281 TH bại não (100%) tiêm BoNTA lần 1; Có 67 TH bại não (23,84%) tiêm nhắc BoNT-A lần Có 08 TH bại não (2,84%) tiêm nhắc BoNT-A lần Tác dụng phụ có sau tuần tiêm BoNT-A: Tác dụng phụ tuần đầu sau tiêm xuất 118 TH (41,99%), sau tái khám, phần lớn Tác dụng phụ dần tuần đầu tiên, lại lạnh chi vùng tiêm, suy nhược, yếu nhược vùng tiêm, ngủ gà, đến cuối tuần thứ hai không dấu hiệu Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm tổng quát Dữ liệu bại não thể co cứng chi có nhiều Thành phố Hồ Chí Minh có 91 TH (32.4%) Tương tự Nguyễn Thị Nhuyên, nghiên cứu có trẻ tạp trung thành thị 37,3% Khác nghiên cứu Lê Thị Đào & Trương Anh Mậu cộng sự, trẻ BN Thành phố 65% tỉnh 35% * Giới tính: Nghiên cứu 281 TH trẻ BN, 153 TH nam (54,4%) 128 TH nữ (45,6%); từ 02 đến 15 tuổi, tuổi trung bình 6,04 ± 4,4 năm, tỉ lệ nam nhiều nữ không đáng kể, khác tần suất hai giới nghiên cứu ngẫu nhiên, ý nghĩa thống kê p > 0,05 Tương tự Tea Im Yi, có 24 nam (53,3%) 21 nữ (46,7%), từ 02 - 06 tuổi, tuổi trung bình 41±18 tháng Tác giả Ece Unlu, nghiên cứu 71 trẻ BN, có 64% nam 36% nữ, tuổi trung bình 6,7±3,2 năm 16 Tác giả Claire T Lundy, nghiên cứu 26 TH có 12 nam (46,15%) 14 nữ (53,85%), từ 2-19 tuổi, tuổi trung bình 11,6 ± 4,9 Tác giả Nguyễn Thị Nhuyên BV Nhi TW 75 TH, nam 69% nữ 31%; BV Hải Dương 74 TH, nam 80% nữ 20% Tác giả Lê Thị Đào, có 17 TH: nữ (60%), nam 40% * Tuổi: tần suất bệnh nhóm (1) 02 - 04 tuổi có tần suất cao 158 TH (56,2%) (05%), khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Như vậy, trẻ BN tuổi nhỏ tần suất BN nhiều Tương tự, Nguyễn Thị Nhuyên Hải Dương có tần suất cao 1-2 tuổi chiếm 56%, nghiên cứu nhiều Tương tự nghiên cứu bệnh viện Nhi TW có 0-12 tháng tuổi cao 32,4% Tác giả Lê Thị Đào Trương Anh Mậu nghiên cứu có -3 tuổi cao 47% * Cân nặng lúc sinh: tần suất bệnh bảng 3.10 cho thấy khác biệt tần suất BN nhóm CNLS có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Kết luận, trẻ BN có CNLS nhỏ tần suất nhiều Tương tự Nguyễn Thị Nhuyên nghiên cứu bệnh viện Nhi TW nhận xét, hầu hết trẻ có CNLS từ 2.000g, trẻ BN có CNLS từ 3.000g trở lên cao (47,1%) Hải Dương, trẻ BN có CNLS 2.500g có tỉ lệ 14,6% xếp thứ hai sau ngạt Nghiên cứu Nguyễn Thy Hùng Nguyễn Thị Thu Thảo, trẻ BN có nhẹ CNLS 11,9%, nghiên cứu Tương tự Werner D kết luận rằng: trẻ nhẹ CNLS có nguy mắc bệnh BN gấp 100 lần * Nguyên nhân: nhóm (2) sinh có tần suất 186 TH (59,79%) có tỉ lệ cao (nhóm trước sinh sinh 71,09%), khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 17 Nghiên cứu Nguyễn Thị Nhuyên, Hải Dương có nguyên nhân sinh 65,3%; nguyên nhân trước sinh sinh 80% gần tương tự Tuy nhiên nghiên cứu BV Nhi Trung ương thấp nghiên cứu chúng tôi: với nguyên nhân sinh cao 31%, trước sinh 47,3% 4.2 Xác định vị trí liều tiêm * Xác định vị trí tiêm tứ đầu đùi: có vị trị tiêm phần lớn tứ đầu đùi thẳng đùi, rộng trong, rộng rộng giữa, qua đưa kim 30 - 50mm xuyên sâu qua da từ 1,5– 2cm, sử dụng máy điện kích thích xác định vị trí tiêm Tương tự tác giả Hameau S cộng sự, đưa kết luận tác động PHCN lâm sàng: kết tiêm BoNT-A làm giảm co cứng giảm sức mạnh thẳng đùi Trái lại, sức mạnh gập gối lại tăng, thay đổi không ảnh hưởng đến dáng chức * Xác định vị trí tiêm nhóm khép đùi: có vị trị tiêm khép, qua đưa kim 30-50 mm xuyên sâu qua da từ 1,5-2 cm, sử dụng máy điện kích thích xác định vị trí tiêm * Xác định vị trí tiêm Hamstrings: có vị trị tiêm hamstrings đưa kim 30-50 mm xuyên sâu qua da từ 1,5–2 cm, sử dụng máy điện kích thích xác định vị trí tiêm Tương tự Morton R.E Murray-Leslie C.F, tiêm vào bắp vị trí xác định tiêm đường hamstrings trong, tiêm sâu xuống 1-2 cm với liều 10 đơn vị/kg * Xác định vị trí tiêm bụng chân: có vị trí, xác định vào bắp bụng chân, dùng kim dài cỡ 50 mm máy điện kích thích xác định vị trí tiêm tiêm BoNT-A điều trị với liều 20 đơn vị/kg Tương tự Morton R.E Murray-Leslie C.F tiêm vào bắp vị trí xác định: cách đường bụng chân bên cm, tính 18 từ mức ngang lồi củ chày xuống 1/3 cẳng chân, tiêm sâu xuống 0,5-1 cm với liều 10 đơn vị/kg Tương tự Ding X.D xác định vị trí để điều trị tiêm BoNT-A hướng dẫn siêu âm Doppler màu kết hợp với nẹp cổ bàn chân làm tăng thêm hiệu điều trị: giảm co thắt, vận động, giữ thăng hoạt động sống ngày tốt Tương tự tác giả Mark de Niet, xác định tiêm BoTN-A xuyên vào vị trí bụng chân tập PHCN tạo kéo dãn bắp chân, cải thiện tốc độ thoải mái giảm trương lực trẻ bại não có co cứng hai chi dưới, bảo toàn sức cân không bị ảnh hưởng Tương tự Otom A.H nghiên cứu, cho tiêm BoNT-A vào bụng chân điểm nhóm I (12 bệnh nhân) điểm nhóm II (14 bệnh nhân), cải thiện chức đánh giá thời gian 10 mét vào lúc 1, tháng so với ban đầu có cải thiện đáng kể * Xác định vị trí tiêm dép: có Vị trí, sử dụng kim dài cỡ 50 mm máy điện kích thích xác định vị trí tiêm với liều 5-10 đơn vị/kg Tương tự Morton R.E Murray-Leslie C.F xác định dép bụng chân, tiêm sâu xuống 1,5 – cm với liều 10 đơn vị/kg * Xác định tiêm - chày sau: có vị trí tiêm, dùng kim dài cỡ 100 mm đưa xuyên vào da khoảng - cm sử máy điện kích thích xác định vị trí chày sau tiêm liều đơn vị/kg Morton R.E Murray-Leslie C.F, xác định chày sau bụng chân, tiêm sâu xuống 1,5 – cm với liều đơn vị/kg * Xác định liều tiêm điều trị + Liều khởi đầu 20 đơn vị/kg chia cho hai chân, hay 10 đơn vị/kg cho chân bệnh, (giảm chân bị teo nhiều tiêm) 19 + Tổng liều không vượt 1.000 đơn vị/1 bệnh nhi (30 đơn vị/kg lần tiêm) Có thể tiêm nhắc lại sau tháng liều điều trị thấp hay đánh giá mức độ co cứng chưa Đối với trẻ BN nhỏ 20 kg, bị co cứng chân liều tiêm 10 đơn vị/kg (200 đơn vị) Tương tự Baker R cộng sự, nghiên cứu đánh giá tính hiệu an toàn ba liều độc tố BoNT-A (Dysport®) 125 bệnh nhân (độ tuổi trung bình 5,2 tuổi, SD 2; 54 % nam) bị co cứng động bàn chân nhón gót trình bộ, chọn ngẫu nhiên để tiêm BoNT-A liều từ 10 - 20 30 đơn vị/kg tiêm giả dược vào bụng chân hai chi Và kết luận: liều 20 đơn vị/kg liều khởi đầu tối ưu Theo Bjornson K cộng sự, ghi lại tiêm BoNT-A vào bụng chân trẻ bại não bị co cứng hai chi Kết luận: tính an toàn 12 đơn vị/kg BoNT-A tốt Điều trị tiêm BoNT-A có cải thiện chức vận động vào tháng thứ 6, hài lòng gia đình hiệu không thay đổi Cách sử dụng pha tiêm thuốc: Chúng sử dụng 2,5 ml dung dịch nước mối sinh lý pha vào 500 đơn vị BoNT-A Kết điều trị giảm co cứng cơ, giảm đau cải thiện chức vận động tốt không gây ảnh hưởng nghiêm trọng Tương tự Jung Hwan Lee cộng sự, nghiên cứu trẻ BN có co cứng gập mặt lòng cổ chân chia ngẫu nhiên vào hai nhóm BoNT-A pha loãng với 2ml 8ml nước muối sinh lý tiêm vào bụng chân nhóm Kết luận: BoNT-A cải thiện khám phá thể chất tư dáng bệnh nhân BN, thể tích nước muối sinh lý hòa với BoNT-A không tạo khác biệt đáng kể đánh giá thể chất hay phân tích dáng Nhóm tích lớn ghi nhận tác dụng phụ thường lợi ích lâm sàng so sánh với nhóm 20 tích nhỏ Như vậy, 2ml nước muối sinh lý dùng pha loãng với BoNT-A để điều trị co cứng chi trẻ bại não * Các nhóm co cứng hai chi dƣới: Chúng có 242 TH (86,1%) nhiều so với tác giả khác Claire T Lundy cộng sự, có 26 TH (100%) Lê Tường Giao có 56 TH (47,9%); Lê Thị Đào & Trương Anh Mậu có 11 TH (65 %), Trịnh Quang Dũng có (14,6%) * Tác dụng phụ: 281 TH tiêm xảy tuần đầu sau tiêm xuất 118 TH (41,99%) TDP dần sau tái khám tuần 4.3 Đánh giá kết điều trị co cứng chi dƣới trẻ bại não với tiêm BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức * Chƣơng trình phục hồi chức thường xuyên đa thức, tư sinh lý khớp bước chống co rút Sau tiêm điều trị BoNT-A tập PHCN liên tục tích cực điều trị nội trú điều trị ngoại trú kết đạt 98,6% Tương tự Neru 100% Trịnh Quang Dũng 100%; Lê Thị Đào 76%; Lê Tường Giao cải thiện 98,2% Kết Ubhi cộng cải thiện dáng đứng 50% Tương tự Bianca Z Kinnear, nghiên cứu xác định tổng kết tập phục hồi chức sau tiêm BoTN-A có cải thiện chức vận động tốt hiệu so với tiêm BoTN-A * Đánh giá ngƣời nuôi dƣỡng trƣớc sau điều trị: Rất hài lòng 93%, điều trị nội trú hay ngoại trú * Đau lúc nghỉ vận động trƣớc sau điều trị tháng: Kết trước sau tháng điều trị, lúc nghỉ ngơi có 280 TH (99,29%) vận động có 273 TH (97,15%) chuyển từ đau sang không đau, khác biệt có ý nghĩa thống kê p-value < 2,2e-16 Tương tự Claire T Lundy công sự, nghiên cứu thực hành lâm sàng Kết có cải thiện đáng kể, điểm số đánh giá đau vào thời điểm tháng sau điều trị p < 0,001 21 Tác giả Bao-Lin Guo cộng sự, tiêm BoNT-A để điều trị đau mãn tính, co cứng Tác dụng giảm đau sử dụng thực hành lâm sàng với kết khả quan * Tiêm nhắc lại: có 281 TH (100%) tiêm lần 1, có 67 TH (23,84%) tiêm nhắc BoNT-A lần có 08 TH (2,84%) tiêm nhắc BoNT-A lần Guy Molenaers cộng sự, lần điều trị lên kế hoạch cẩn thận mục tiêu lựa chọn tốt bệnh nhi hiệu điều trị BoNT-A giảm kèm theo gia tăng số lần điều trị * Kết mong muốn: 277 TH (98,6%), cải thiện chức vận động khả chăm sóc Tương tự Ong Hian Tat, cải thiện chức vận động 98% Neru, cải thiện dáng 100% Trịnh Quang Dũng 100% Lê Tường Giao 98,2% Lê Thị Đào 76% Ubhi cộng 50% KẾT LUẬN Qua công trình nghiên cứu 281 bệnh nhân co cứng chi trẻ em bại não khoa Nhi - bệnh viện chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh khoa VLTL – bệnh viện Nhi đồng 2, có tiêm BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức năng, thời gian theo dõi tháng có 281 trường hợp (ít tháng, nhiều 12 tháng) có rút kết luận sau: Đặc điểm tần suất trẻ bại não co cứng - Giới tính: Nam có 153 TH (54,4%) Nữ có 128 TH (45,6%) - Tuổi từ 2-15 tuổi trung bình 6,4 ± 0,4; Mức độ I-III (GMFCS) - Nhóm tuổi nhỏ từ - tuổi gặp nhiều 158 TH (56,2%) 22 - Nghiên cứu trẻ bại não tập trung nhiều miền Nam 86,44% cao thành phố Hồ Chí Minh có 91 trẻ bại não (32,38%) - Cân nặng lúc sinh nhỏ 2500 gram gặp nhiều 176 TH (62,6%) - Nguyên nhân bại não: Trước sinh: 31 trẻ bại não (11%); Trong sinh: 168 trẻ BN (60%) trẻ sinh non chiếm tỉ lệ 25,6 %; Sau sinh: 73 trẻ BN (26%) trẻ bị viêm não-màng não 13,5% Không rõ: 09 trẻ BN (3%) Qua yếu tố, giới tính, tuổi, CNLS nguyên nhân bại não tuổi có liên quan đến kết điều trị, tuổi nhỏ tuổi hiệu điều trị tốt hơn, mặc khác trẻ lớn ý thức nên dễ dàng hợp tác điều trị Xác định vị trí liều tiêm điều trị co cứng - Vị trí tiêm: Cơ khép đùi: tiêm vị trí, có 22 trẻ bại não (7,83%); Cơ tứ đầu đùi: tiêm vị trí, có 10 trẻ bại não (1,56%); Cơ bụng chân: tiêm vị trí, có 119 trẻ bại não (42,35%); Cơ dép: tiêm 01 vị trí, có 95 trẻ bại não (33,81%) Cơ chày sau: tiêm vị trí, có 31 trẻ BN (11,03%); Cơ gấp ngón dài: tiêm vị trí, có 04 trẻ BN (1,42%) Cơ Hamstrings tiêm vị trí “Tật bàn chân ngựa” tiêm vị trí (cơ bụng chân, dép chày sau), có 245 trẻ BN (87.19%) Liều tiêm điều trị: nghiên cứu mức độ I-III (MGFCS) sử dụng liều khởi đầu từ 20 đơn vị/kg chia cho hai chân, hay 10 đơn vị /kg cho chân bệnh, nên giảm chân bị teo nhiều tiêm, liều 15-30 đơn vị/kg “tật bàn chân ngựa”, “co cứng khép” Tổng liều không vượt 30 đơn vị/kg/1 lần tiêm (không 1.000 đơn vị/một bệnh nhi) Đánh giá kết điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN: Giảm đau: sau tuần 97,15 - 99,29% trì đến 12 tháng 23 Chống co thắt: tiêm BoNT-A tất trẻ bại não sau tuần phối hợp tập phục hồi chức năng, thấy mức độ co cứng giảm đến tháng thứ trì đến tháng, thời điểm 12 tháng có co nhẹ không đáng kể Tập phục hồi chức năng: số lần tập vận động 10 lần/mỗi giờ, từ - Cải thiện chức vận động: tốt đường phẳng, đứng vững thăng ngồi xổm không bị té lật ngửa: tốt có 245 trẻ bại não (98,6%) phối hợp tập phục hồi chức bệnh viện nhà sau tuần cho trường hợp trì đến tháng 12 tháng (tuy có giảm) Tiêm nhắc lạị: bệnh nhi tiêm BoNT-A lần I 281 trẻ bại não (100%), lần II 67 trẻ bại não (23.84%), lần III 08 trẻ bại não (2,84%) Tác dụng phụ: xảy thoáng qua tuần đầu mà không cần xử lý điều trị không ảnh hưởng đến sức khỏe sinh mạng bệnh nhân Tỉ lệ hài lòng: tỉ lệ hài lòng gia đình trẻ bại não: 93%; chuyên viên vật lý trị liệu - phục hồi chức năng: 100% bác sĩ tham gia (NCS) điều trị 98% Kết mong muốn phân loại mức độ đạt: Tốt, Khá, Trung bình: Mức độ tốt 87,2%, mức độ 11,4% mức độ trung bình 1,4% Vậy kết mong muốn 98,6%, cho thấy phương pháp điều trị đem lại kết đáng kể giảm đau chống co thắt, cải thiện chức vận động, dễ dàng chăm sóc, chất lượng sống tốt hơn, giảm gánh nặng cho gia đình sớm hòa nhập với cộng đồng, cải thiện gia tăng tầm vận động, dung nạp tốt với nẹp - dụng cụ chỉnh hình làm chậm lại thời gian định phẫu thuật 24 KIẾN NGHỊ Điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức cho trẻ bại não bị co cứng chi phương pháp mới, biến chứng có hiệu việc cải thiện chức vận động khả tự chăm sóc Qua nghiên cứu này, kiến nghị vấn đề sau: Cần phối hợp tốt tập phục hồi chức sau tiêm độc tố botulinum A để đạt kết tốt tiêm đơn độc tố botulinum A điều trị co cứng trẻ bại não Nên ứng dụng phương pháp điều trị co cứng chi trẻ bại não với tiêm độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức sở y tế có chuyên khoa nhi tuyến y tế sở DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Trương Tấn Trung (2012), "Vật lý trị liệu trẻ bại não", Hội nghị khoa học kỹ thuật Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh lần thứ 29, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 16 (phụ số 1), tr 07-11 Trương Tấn Trung (2015), “Điều trị co cứng trẻ bại não với độc tố botulinum toxin type A (BoNT A)”, Tạp chí Y học thực hành, tr 137-140 Trương Tấn Trung (2015), “Quan sát thực nghiệm Phân tích dáng trẻ bại não”, Tạp chí Y học thực hành, tr 156-161 ... botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng trẻ bị co cứng chi bại não 2 Xác định vị trí liều tiêm độc tố botulinum A điều trị co cứng chi trẻ bại não. .. hợp tập phục hồi chức để điều trị co cứng chi trẻ bại não Để đánh giá mức độ đáp ứng nào? Và kết điều trị sao? Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: Điều trị co cứng chi trẻ bại não với độc tố botulinum. .. chăm sóc Qua nghiên cứu này, kiến nghị vấn đề sau: Cần phối hợp tốt tập phục hồi chức sau tiêm độc tố botulinum A để đạt kết tốt tiêm đơn độc tố botulinum A điều trị co cứng trẻ bại não Nên ứng