Cập nhật điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn ở bệnh nhân nặng

Bài viết trình bày được các kiến thức cơ bản và các điểm cập nhật về phương pháp chẩn đoán, các biện pháp điều trị nhiễm nấm candida xâm lấn, chẩn đoán được các thể bệnh nhiễm nấm candida xâm lấn (viêm phúc mạc do nấm candida, nhiễm nấm ở bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt).

BÀI CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN Ở BỆNH NHÂN NẶNG PGS.TS Bùi Văn Mạnh Mục tiêu - Trình bày kiến thức điểm cập nhật phương pháp chẩn đoán, biện pháp điều trị nhiễm nấm candida xâm lấn - Chẩn đoán thể bệnh nhiễm nấm candida xâm lấn (viêm phúc mạc nấm candida, nhiễm nấm bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt) - Thể hiện thái độ tích cực chẩn đốn, điều trị nhiễm nấm candida xâm lấn; tư vấn cho bệnh nhân hợp tác điều trị dự phòng tái phát nhiễm nấm xâm lấn I ĐẠI CƯƠNG Tỷ lệ nhiễm nấm candida xâm lấn, bệnh nhiễm trùng hội khác bệnh nhân nằm viện gia tăng thập kỷ gần gia tăng sử dụng biện pháp điều trị, can thiệp y tế phẫu thuật Các nhóm bệnh nhân có nguy nhiễm nấm xâm lấn nhóm bệnh nhân nặng (chủ yếu bệnh nhân sau phẫu thuật, bệnh nhân khoa hồi sức tích cực ), chủ yếu nhiễm nấm Candida chiếm tỉ lệ 11-18,5% Viêm phúc mạc Candida xếp thứ loại nhiễm nấm xâm lấn canddida Tình trạng xác định cách phân lập Candida mẫu dịch màng bụng thu thông qua phẫu thuật nội soi chọc dò dịch ổ bụng qua da bệnh nhân có triệu chứng có yếu tố nguy Tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn có xu hướng tăng bệnh nhân độ tuổi ngày tăng, việc sử dụng thuốc kháng sinh phổ rộng, bệnh nhân có bệnh kết hợp hậu thủ thuật chẩn đoán điều trị Hậu nhiễm nấm Candida xâm lấn nghiêm trọng Nhiễm nấm xâm lấn làm kéo dài thời gian nằm viện tăng nguy tử vong gấp đôi so với nhiễm trùng bệnh viện vi khuẩn Tuy nhiên, tỷ lệ mắc Candida xâm lấn có xu hướng giảm bệnh nhân bị rối loạn huyết học nhờ dùng thuốc nhóm azole II CHẨN ĐỐN NHIỄM NẤM XÂM LẤN Nấm Candida xâm lấn thách thức lâm sàng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ mắc bệnh kết hợp tỉ lệ tử vong cao u cầu phương pháp chẩn đốn nhanh chóng để đảm bảo bắt đầu điều trị đón đầu điều trị theo nguyên Việc điều trị nhiễm nấm xâm lấn bao gồm từ việc xây dựng chiến lược điều trị 87 thiết lập sơ đồ chẩn đoán điều trị dựa kết hợp thang điểm cơng cụ chẩn đốn vi sinh Sự phát triển nhiễm nấm xâm lấn có liên quan đến diện yếu tố nguy (mức độ nghiêm trọng lâm sàng, tuổi cao trẻ sơ sinh,điều trị corticosteroid thuốc ức chế miễn dịch khác, sử dụng kéo dài thiết bị xâm lấn, giảm bạch cầu trung tính kéo dài, ghép tạng đặc, dùng kháng sinh phổ rộng, sử dụng thuốc chống nấm trước đây, suy thận, viêm tụy, v.v.), mà chủ yếu hình thành cụm nấm Candida Có nhiều số dự đốn lâm sàng khác để xác định nguy phát triển Candida xâm lấn sử dụng rộng rãi số thang điểm Candida Thang điểm dùng để đánh giá bệnh nhân nhập viện ngày khoa hồi sức sử dụng thông số: - Số khuẩn lạc: điểm - Có phẫu thuật: điểm - Dinh dưỡng ngồi đường tiêu hóa: điểm - Nhiễm trùng huyết nặng: điểm Nếu số điểm lớn 3, bệnh nhân có xác suất nhiễm nấm xâm lấn cao (với độ nhạy 77,6% độ đặc hiệu 66,2%) Thang điểm coi công cụ sàng lọc nhiễm nấm Những bệnh nhân có điểm số Candida> nên định điều trị kháng nấm sớm nguyên nhân góp phần gây tử vong 20-40% Mục tiêu chẩn đoán cần xác định nấm sớm tốt kỹ thuật vi sinh để việc điều trị đón đầu bắt đầu sớm việc điều trị xuống thang an toàn Các kỹ thuật để chẩn đoán nhiễm nấm Candida xâm lấn cấy máu, kỹ thuật có độ nhạy trung bình (50%- 75%), phần diện thoáng qua nấm máu ngoại vi tốc độ tăng trưởng nhân lên chậm nấm Các hệ thống xét nghiệm tự động làm giảm thời gian tăng trưởng nấm men (2-3 ngày) Tuy nhiên, cần tăng số lần cấy máu để làm tăng tỷ lệ chẩn đốn (ví dụ cấy máu nhiều lần lần cách 2-3 ngày nghi ngờ nhiễm nấm Candida xâm lấn) Nhuộm Gram cung cấp kết sơ vài phút sau quan sát cấu trúc nấm giống nấm men kính viễn vọng quang học; nhiên để khẳng định cần 48-72 Để khắc phục nhược điểm này, kỹ thuật vi sinh để chẩn đoán sớm phát triển: phương pháp giải hấp phụ laser/ khử ion hóa (MALDI- TOF-MS ) PNA-FISH Yeast Traffic Light Kỹ thuật MALDI-TOF-MS sử dụng phương pháp phổ khối thơng qua q trình ion hóa thực phân tích phát triển khuẩn lạc ni cấy đĩa ni cấy rắn (trên thực bước nuôi cấy máu) Kỹ thuật thực phân tích mơi trường lỏng chai cấy máu, cho kết dương tính Quy trình xác định nấm men khoảng 30 phút đến giờ, có tương quan tương đối chặt chẽ với 88 phương pháp thông thường (95,9% Candida albicans 86,5% Candida spp.) với độ nhạy 94% độ đặc hiệu 100% dương tính giá trị tiên đốn 94% Kỹ thuật giúp phát (trong khoảng 15 giờ) diện chủng nấm men có đột biến FKS làm giảm tính nhạy cảm với caspofungin tối ưu hóa việc điều trị kháng nấm theo quy định Kỹ thuật PNA-FISH Yeast Traffic Light sử dụng đầu dị đặc trưng cho lồi peptide nucleic acid (PNA) lai với DNA chỗ số loài Candida Kỹ thuật xác định nấm men cách đơn giản nhanh chóng (trong khoảng 90 phút), tùy thuộc vào màu sắc phát kính hiển vi huỳnh quang (màu xanh C albicans Candida parapsilosis, màu vàng cho Candida tropicalis màu đỏ cho Candida krusei) có độ nhạy 99% , độ đặc hiệu 98% giá trị tiên đoán dương 99% Kỹ thuật có ưu điểm xác định lồi nấm men có xác suất cao tính nhạy cảm với fluconazole biết đồ dịch tễ học địa phương sử dụng hiệu cho chương trình tối ưu hóa liệu pháp chống nấm Do đó, dường việc xác định nấm men trực tiếp từ cấy máu cung cấp thông tin nhanh, chất lượng cao hoạt động cơng cụ chẩn đốn sớm cho bệnh nấm Một nghiên cứu tiến hành gần so sánh nhuộm Gram, MALDI-TOF-MS PNA- FISH Yeast Traffic Nghiên cứu cho thấy kết tốt với PNA-FISH (96%) so với MALDI-TOF-MS (78%) nhuộm Gram (72%) Nhược điểm PNA-FISH giá thành cao gấp nhiều lần so với MALDI-TOF-MS nhuộm Gram Ngoài việc cấy máu nghi ngờ nhiễm nấm Candida xâm lấn, nên gửi tất chất lỏng và/ mô liên quan đến việc tiêm truyền để thực ni cấy mơi trường thích hợp phịng thí nghiệm vi sinh Mặc dù phương pháp ni cấy có kết chậm (lên đến 21 ngày) có độ nhạyvà độ đặc hiệu thấp (30%) (chúng lúc cho phép phân biệt tạp nhiễm nhiễm trùng), cần để phân lập mầm bệnh nghiên cứu tính nhạy cảm với loại khác Quan sát trực tiếp kính hiển vi cách sử dụng phương pháp nhuộm khác (Gram, KOH và/ lactophenol) nên thực để giúp chẩn đốn nhanh chóng 89 Sơ đồ Cách tiếp cận chẩn đoán sớm bệnh nấm candida xâm lấn bệnh nhân khoa ICU Việc đánh giá kết cần dựa cách lấy bệnh phẩm Với chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn phúc mạc cần lấy mẫu qua nội soi ổ bụng chọc hút qua thành bụng Việc lấy mẫu bệnh phẩm vận chuyển mẫu vòng đầu điểm để thực chẩn đốn xác Việc thu thập mẫu chất lỏng vào chai cấy máu ống vô trùng cần thiết, làm tăng thể tích mẫu cần xử lý tăng tải lượng vi sinh vật Các nấm men phân lập từ dịch dẫn lưu ổ bụng cần đánh giá cẩn thận, nhiều trường hợp, chúng đại diện cho khuẩn lạc Một cơng cụ quan trọng khác phịng thí nghiệm vi sinh để thực chẩn đoán phương pháp ni cấy vi sinh độc lập dấu ấn huyết học nấm đóng vai trị chính: phát định lượng kháng thể ống mầm (Candida IFA IgG Vircell), phát bệnh nhân kháng nguyên mannan kháng thể mannan (Platelia® Candida), phát định lượng 1,3 D-glucan (Glucatell ©) phát axit nucleic nấm Một mẫu huyết bệnh nhân giúp xác định nhiễm trùng mà khơng cần có chứng lâm sàng bệnh, cho phép họ sử dụng làm cơng cụ chẩn đốn sớm điều trị phòng ngừa Phát định lượng kháng thể ống mầm huyết (Candida IFA IgG, Vircell), phát kháng thể (thông qua miễn dịch huỳnh quang) chống lại kháng nguyên giai đoạn sợi nấm (CAGTA), giúp phân biệt nhiễm khuẩn nấm bề mặt nhiễm nấm candida xâm lấn với độ nhạy 84,4% độ đặc hiệu (96%) cho tất lồi nấm Candida Chẩn đốn thực với hiệu giá kháng thể dương tính lớn 1: 160, cho phép theo dõi đáp ứng điều trị Xét nghiệm hóa phát quang gián tiếp (VirCLIA, Vircell) gần cung cấp thị trường với tảng kỹ thuật định dạng đơn giản với thuốc thử sẵn có Xét 90 nghiệm có quy trình đơn giản tự động, khơng cần kính hiển vi cho kết nhanh chóng vịng chưa đầy hữu ích cho mẫu khẩn cấp Kết hợp phát kháng nguyên mannan kháng thể mannan (Platelia® Candida) cách sử dụng xét nghiệm miễn dịch liên quan đến enzyme (ELISA) phát dư lượng mannose gắn với liên kết α mannan (kháng nguyên miễn dịch thành tế bào Candida hầu hết tất cá nhân, thể khả cao việc tạo cấu trúc tạo thành phức hợp truyền vào máu) Việc giải phóng mannan phức hợp miễn dịch bước quan trọng kỹ thuật với xuất thoáng qua mannan máu, nguyên nhân thử nghiệm có độ nhạy thấp Phát định lượng 1,3-β-D-glucan © sử dụng ELISA động học Glucan thành phần thành tế bào nấm, giải phóng q trình nhiễm trùng phát dịch sinh học (chủ yếu huyết thanh) bệnh nhân mắc nhiều loại mycose khác Candida, Aspergillus Pneumocystosis (glucan không phát bệnh cryptococcosis zyeimycosis) Glucan sử dụng dấu ấn nhiễm nấm xâm lấn xác định loài với độ nhạy độ đặc hiệu từ 83,3% - 86,2% Điểm quan trọng kỹ thuật xác định điểm cắt để xác định kết thử nghiệm (thay đổi từ 80 pg/ mL theo khuyến nghị nhà sản xuất xét nghiệm Glucatell ©, Associates Cape Cod Inc., US đến 120 pg/ mL chí lên tới 158 pg/ mL) Giá trị tiên đoán kỹ thuật lớn 90% ưu điểm kỹ thuật Điều hữu ích để loại trừ nhiễm trùng xâm lấn ngừng thuốc điều trị kháng nấm cách an toàn, đặc biệt kết hợp với phát kháng thể ống mầm (CAGTA) Kỹ thuật phát axit nucleic sử dụng phản ứng chuỗi polymerase (PCR) có độ nhạy lý thuyết cao chưa xác nhận thực hành lâm sàng, có lẽ thiếu tiêu chuẩn hóa phương pháp nghiên cứu sử dụng Hiện có kỹ thuật cung cấp thị trường SeptiFast (Roche Diagnostic, Hoa Kỳ) FilmArray (BioFire DX, US) sử dụng phương pháp PCR đa pha thời gian thực microarrays DNA mật độ thấp, phát chủng nấm Candida máu toàn phần chất lỏng vô trùng Cuối đại diện cho khởi đầu giai đoạn chẩn đoán phân tử nấm Candida xâm lấn, kỹ thuật Automated Platform (T2Dx) phát DNA nấm men liên kết với hạt nano kim loại cách sử dụng cộng hưởng từ magiê toàn máu mẫu (xét nghiệm T2 Candida, T2 Biosystems, Inc., US), với độ nhạy 96,4%, thời gian xét nghiệm ngắn (4 h) không cần nuôi cấy chuẩn bị mẫu trước 91 Những năm gần có nhiều phát triển kỹ thuật chẩn đoán nấm với độ nhạy, độ đặc hiệu chi phí khác Những khó khăn bao gồm việc tích hợp chúng với bệnh cảnh lâm sàng để đưa chẩn đoán sớm với chi phí hợp lý, hiệu cao từ tối ưu hóa việc điều trị thuốc chống nấm, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị sớm ngừng điều trị III DỊCH TỄ VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC DO CANDIDA 3.1 Dịch tễ học Tỷ lệ viêm phúc mạc Candida dao động từ 13% - 33% bệnh nhân viêm phúc mạc sau phẫu thuật so với 7-23% viêm phúc mạc mắc phải cộng đồng Tỷ lệ tăng lên 70% bệnh nhân bị bệnh nặng phải phẫu thuật khoa hồi sức tích cực yếu tố tiên lượng tử vong độc lập Có khác biệt đáng kể tỷ lệ nhiễm nấm Candida tùy thuộc vào nguồn gốc viêm phúc mạc, với tỷ lệ mắc cao bệnh nhân bị thủng đường tiêu hóa (41%) so với viêm phúc mạc nguồn gốc từ đường tiêu hóa (35% ruột non, 12% đại trực tràng 17 (OR=28.4), suy hô hấp (OR= 10.6), viêm phúc mạc đường tiêu hóa (OR= 7.8) phân lập Candida trực tiếp từ dịch màng bụng (OR= 4.7) 3.2 Các yếu tố nguy Candida phần hệ vi sinh vật da, màng nhầy, đường tiêu hóa máy sinh dục tiết niệu người Có nhiều yếu tố nguy liên quan đến viêm phúc mạc nấm Candida Các yếu tố nguy yếu tố thúc đẩy xâm nhập Candida suy giảm khả miễn dịch vật chủ Các yếu tố liên quan bao gồm nguồn gốc viêm phúc mạc (thủng đường tiêu hóa trên), loại viêm phúc mạc (viêm phúc mạc bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần), viêm tụy cấp nặng, mức độ bệnh nghiêm trọng (điểm APACHE> 25 điểm, sốc nhiễm trùng), viêm ruột liệt kéo dài, dinh dưỡng toàn phần đường tĩnh mạch, điều trị kháng sinh kéo dài, thời gian nằm khoa hồi sức kéo dài, ống thông và/ dẫn lưu dùng thuốc điều trị giảm tiết dày (thuốc ức chế bơm proton, chống H2) Thực tế tỷ lệ tử vong nhiễm nấm xâm lấn cao việc sử dụng thuốc chống nấm tích cực Một nghiên cứu tiến cứu quan sát thực từ năm 2013 đến 2015 với bệnh nhân bị bệnh nấm candida nhập viện khoa điều trị tích cực cho thấy diện thể miễn dịch đặc biệt loại bệnh nhân này, xác định cạn kiệt tế bào T, phản ứng tế bào T bị suy yếu chống lại mầm bệnh giảm đồng thời phân tử đồng kích thích, cần thiết cho hoạt hóa tế bào T Tương tự vậy, nghiên cứu tiến hành bệnh nhân nặng sau phẫu thuật cho thấy mối liên quan diện số hình thái (rs1800629) yếu tố hoại tử khối u-a gia tăng tính nhạy cảm với bệnh nấm Candida ổ bụng Những phát giúp giải thích thực tế bệnh nhân bị nhiễm nấm xâm lấn có tỷ lệ tử vong cao điều trị thuốc 93 chống nấm thích hợp Việc thực biện pháp nhằm tăng khả miễn dịch vật chủ sử dụng để cải thiện khả sống sót bệnh nhân Sơ đồ Tóm tắt sơ đồ điều trị nhiễm nấm phúc mạc [Nguồn: “Maseda et al; Rev Iberoam Micol.2016; 33:196-205”] Điều trị Tỷ lệ tử vong viêm phúc mạc nấm cao, khoảng 20-70% Việc kiểm soát điều trị tập trung xác định nhiễm nấm thiết lập điều trị kháng nấm sớm thích hợp Sự phân bố lồi nấm có khác biệt đáng kể theo phân vùng địa lý việc hiểu rõ tình hình dịch tễ học địa phương loài gây bệnh nấm Candida cần thiết thiết lập phương pháp điều trị chống nấm theo kinh nghiệm khác biệt rõ rệt tính mẫn cảm với thuốc chống nấm loài khác Hiện kết nghiên cứu có thiếu chứng để chứng minh hiệu việc sử dụng thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm cho bệnh nhân bị viêm phúc mạc thứ phát nhiễm trùng đường tiêu hóa Hiện chưa có chứng rõ ràng việc sử dụng hiệu thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm nấm sau thủng đường tiêu hóa (trên góc Treitz), chuyên gia khuyến cáo nên điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm số trường hợp cụ thể: có bệnh lý tuyến tụy, điều trị ức chế miễn dịch, ung thư đường tiêu hóa trên, điều trị kháng sinh trước (5 ngày trở lên), sốc nhiễm trùng điều trị lâu dài với thuốc ức chế bơm proton thuốc thuốc đối kháng thụ thể histamine-H2 Ngược lại, có nhiều chứng ủng hộ 94 việc sử dụng thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm cho bệnh nhân viêm phúc mạc thứ phát có nguồn gốc từ bệnh viện Việc lựa chọn thuốc kháng nấm Echinocandin để điều trị cho bệnh nhân bị viêm phúc mạc nghiêm trọng nấm định trường hợp sau: tình trạng bệnh nhân nhiễm nấm khơng ổn định, trước điều trị azole, phân lập có Candida kháng fluconazole (dịch màng bụng) bệnh nhân có định điều trị thay thận Các tài liệu cho thấy chứng Echinocandin làm giảm tỷ lệ tử vong so sánh với phương pháp điều trị thuốc chống nấm khác Một nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm thực nhóm nghiên cứu nhiễm trùng phẫu thuật Hiệp hội Gây mê, hồi sức giảm đau Tây Ban Nha (SEDAR) bao gồm 139 bệnh nhân mắc bệnh ung thư tạng ổ bụng phải nhập viện khoa điều trị tích cực sau phẫu thuật 24 điều trị Anidulafin Nghiên cứu cho thấy viêm phúc mạc biểu phổ biến (77,7%), với tỷ lệ cao bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (67,6%) Các tác nhân gây nhiễm trùng C albicans (52,8%), C glabrata (27.8%) Điều trị Anidulafungin (liều tải 200 mg sau 100 mg ngày) cho bệnh nhân chủ yếu theo kinh nghiệm (59,7%), sau điều trị đích (20,9%) Kết cho thấy tỉ lệ đáp ứng tốt đạt 79,1% bệnh nhân (76,6% bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng), tỷ lệ tử vong ICU 25,9% (28,7% bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng) Nghiên cứu nghiên cứu có số bệnh nhân lớn bị viêm phúc mạc nhiễm nấm Candida điều trị Anidulafungin, với kết tốt an tồn, với phân nhóm bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, mà không cần điều chỉnh liều bệnh nhân suy thận gan Điều trị theo kinh nghiệm ban đầu bệnh nhân trưởng thành bị suy nhược nhiễm nấm Candida xâm lấn nên thực với Echinocandins Điều trị xuống thang từ Echinocandin thành azole nên xem xét bệnh nhân bắt đầu điều trị thuốc chống nấm sớm, chủng nhạy cảm với azole cải thiện lâm sàng tốt sau phẫu thuật IV DỊCH TỄ HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN Ở BỆNH NHÂN Ở GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH Trong thập kỷ qua, tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn giảm đáng kể bệnh nhân có rối loạn huyết học sử dụng thường xuyên azole điều trị dự phòng Trong nghiên cứu gần đây, có 1,9% bệnh nhân dùng posaconazole điều trị dự phòng dạng nấm Candida xâm lấn Tuy nhiên, chưa thấy nghiên cứu tương tự bệnh nhân có khối u rắn, nhóm có tỷ lệ mắc bệnh cao Mặc dù có chất chống nấm mới, nhiễm trùng xâm lấn Candida có tỷ lệ tử vong cao (từ 20% đến 50% nghiên cứu khác tùy thuộc vào đặc điểm bệnh nhân Dịch tễ học, yếu tố rủi ro điều trị 95 nhiễm nấm xâm lấn cho bệnh nhân mắc bệnh huyết học đặc biệt bệnh nhân bị giảm bạch cầu cập nhật gần 4.1 Dịch tễ học Một nghiên cứu tiến cứu thực Tây Ban Nha bệnh nấm Candida xâm lấn giai đoạn 2010-2011 (CANDIPOP) ghi nhận 752 lượt nhiễm nấm Candida 729 bệnh nhân, với tỷ lệ mắc 8,1 trường hợp/100.000 người/năm Trong số 752 trường hợp, 238 (32,6%) tương ứng với bệnh nhân mắc bệnh ung thư máu: 195 (82%) trường hợp ghi nhận bệnh nhân có khối u rắn, 43 (18%) trường hợp ghi nhận bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính37 Các lồi nấm thường gặp C albicans (41,6%), C parapsilosis (19,3%), C glabrata (17,7%), C tropicalis (10,3%), C krusei (2,9%), C guilliermondii (2,5%) loài khác (5,8%) Các loài C albicans khác (C tropicalis C guilliermondii) gặp phổ biến bệnh nhân mắc bệnh huyết học so với người mắc bệnh ung thư (71,6% so với 55,6%) Tỷ lệ nhiễm C albicans thấp so với loài non- albicans xác nhận nghiên cứu khác, cho sử dụng thuốc dự phòng, chủ yếu với azole Có 67 số 243 (27,6%) lượt bệnh nhân nhiễm nấm có biểu kháng nhẹ nhạy cảm với Fluconazole, khơng có khác biệt bệnh nhân mắc bệnh huyết học người mắc bệnh ung thư (28,9% so với 27,3%) Kết cho thấy thực tế yếu tố khác, bao gồm tình trạng tiếp xúc với thuốc trước đây, góp phần vào việc tạo chủng kháng thuốc (liều không tối ưu, thời gian điều trị, v.v.) Các yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lân bệnh nhân mắc bệnh ung thư máu chia thành nhóm: liên quan đến vật chủ (viêm niêm mạc, nhiễm khuẩn trước Candida), liên quan đến bệnh liên quan đến điều trị (giảm bạch cầu, có ống thông tĩnh mạch trung tâm , nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, có phẫu thuật bụng, dùng steroid) liên quan đến bệnh (bệnh ghép chống vật chủ, nhiễm Cytomegalo Virus, v.v.) Khi yếu tố nguy quần thể bệnh nhân bị ung thư máu nghiên cứu CANDIPOP phân tích, người ta thấy bệnh nhân mắc bệnh huyết học thường điều trị hóa trị liệu điều trị corticosteroid tháng trước Những bệnh nhân người có giảm bạch cầu trung tính viêm niêm mạc bắt đầu bị nhiễm nấm Candida xâm lấn người mang ống thông tĩnh mạch trung tâm kéo dài Ngược lại, bệnh nhân mắc bệnh ung thư lại có tuổi cao hơn, thường xuyên tiêm tĩnh mạch trải qua phẫu thuật bụng trước (trong vịng tháng) Nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ mắc bệnh Candida liên quan đến ống thông (37,2% so với 36,4%) tỉ lệ đợt bùng phát nhiễm nấm Candida xâm lấn tăng cao (42,9%) Các đợt bùng 96 phát nhiễm nấm Candida xâm lấn gặp phổ biến bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu, suy nhược rối loạn hàng rào niêm mạc (viêm niêm mạc) Do đó, thấy có dịch chuyển nấm từ đường tiêu hóa vào máu, nguồn gốc nhiễm Candida xâm lấn Các loài nấm kháng Fluconazole phân lập hầu hết trường hợp, đặc biệt C krusei, liên quan đến bệnh nhân sử dụng azole Điều trị Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào dịch tễ học nấm khu vực, mức độ nghiêm trọng lâm sàng bệnh nhân, tình trạng bệnh kèm theo (bệnh nhân mắc bệnh huyết học, cấy ghép có ống thơng tĩnh mạch trung tâm) sử dụng azole điều trị dự phòng trước Tuy nhiên, gia tăng chủng vi khuẩn Candida non-albicans có độ nhạy cảm thấp với Fluconazole, nên bắt đầu điều trị Echinocandin có xét nghiệm độ nhạy cảm với thuốc chống nấm Bảng cho thấy loại thuốc chống nấm khác với mức độ chứng đưa hướng dẫn gần (hướng dẫn ESCMID, hướng dẫn Hội nghị nhiễm trùng, bệnh bạch cầu ghép tủy hướng dẫn Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ [IDSA]) Trong hướng dẫn Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) năm 2016, nhóm thuốc Echinocandin có mức độ chứng điều trị bệnh nhân bị giảm bạch cầu nhiễm nấm candida Trong báo cáo trình bày Đại hội Hiệp hội huyết học châu Âu năm 2014 46 bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính điều trị Anidulafungin, có kết lâm sàng vi sinh tương đương với kết thu từ Echinocandin khác nghiên cứu Tỉ lệ có đáp ứng điều trị 56,5%, với khác biệt rõ ràng nhóm người mà tình trạng giảm bạch cầu trung tính hồi phục (80% so với 53,8%) Có điểm cần cân nhắc để xem xét sử dụng thuốc bệnh nhân Trước tiên cần rút hay không rút ống thông? Ở bệnh nhân khơng bị giảm bạch cầu, có chứng cho thấy việc rút ống thơng sớm có tác động đến tỉ lệ tử vong Đối với bệnh nhân bị giảm bạch cầu, kết chưa thực rõ ràng nguồn gốc bệnh nấm Candida chuyển vị ruột Theo hướng dẫn IDSA, việc định rút ống thông nên cá nhân hóa (khuyến cáo mạnh mẽ, mức độ chứng thấp) Nếu ống thông không rút, bệnh nhân nên điều trị Echinocandin Liposomal Amphotericin B có hiệu tác động màng sinh học (biofilm) Trong nghiên cứu CANDIPOP, rút ống thông sớm (