Nhiễm Helicobacter pylori (HP) là bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất ở người, và khoảng phân nửa dân số thế giới mang loại vi khuẩn này trong cơ thể. Từ khi được khám phá vào năm 1983 bởi Warren Marshall, H.pylori đã được thừa nhận là một nguyên nhân quan trọng gây viêm lóet dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày. Dịệt H. pylory phải đồng thời sử dụng nhiều kháng sinh và đôi khi cần phải lặp lại liệu trình với những phối hợp kháng sinh khác nhau để tiệt trừ chúng. Tuy vậy, sự tiệt trừ H.pylori vẫn còn là một thách thức hiện nay của y học vì tỉ lệ lưu hành các chủng đa đề kháng tăng nhanh trên thế giới. Trong những năm gần đây, nhiều thử nghiệm đã đưa ra những phác đồ và chiến lược điều trị mới đối với nhiễm khuẩn H. pylori. Bài tổng quan này đề cập đến các chiến lược điều trị nhiễm H.pylori và giúp nhận diện một phác đồ điều trị hữu hiệu nhất.
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI Hoàng Trọng Thảng, Bùi Quang Di Nhiễm Helicobacter pylori(HP) bệnh nhiễm trùng thường gặp người, khoảng phân nửa dân số giới mang loại vi khuẩn thể Từ khám phá vào năm 1983 Warren & Marshall, H.pylori thừa nhận nguyên nhân quan trọng gây viêm lóet dày tá tràng ung thư dày Dịệt H pylory phải đồng thời sử dụng nhiều kháng sinh cần phải lặp lại liệu trình với phối hợp kháng sinh khác để tiệt trừ chúng Tuy vậy, tiệt trừ H.pylori thách thức y học tỉ lệ lưu hành chủng đa đề kháng tăng nhanh giới Trong năm gần đây, nhiều thử nghiệm đưa phác đồ chiến lược điều trị nhiễm khuẩn H pylori Bài tổng quan đề cập đến chiến lược điều trị nhiễm H.pylori giúp nhận diện phác đồ điều trị hữu hiệu Tại phải điều trị nhiễm H pylori? Nhiều bệnh lý dày có liên quan với nhiễm H.pylori, việc tiệt trừ nhiễm khuẩn chứng minh có lợi (xem bảng) Các tổng phân tích thử nghiệm so sánh cho thấy, việc tiệt trừ nhiễm HP đem lại lợi ích có ý nghĩa, so với không điều trị, mặt lành vết loét dày – tá tràng đề phòng tái phát ( Ford AC cs, 2004) Tiệt trừ nhiễm HP giúp đề phòng xuất huyết loét dày ung thư dày Những nghiên cứu cho thấy tiệt trừ H.pylori làm lui bệnh lâu dài bệnh nhân lymphoma mức độ thấp mô bạch huyết niêm mạc, theo Zagari RM cs (2008), tiệt trừ H.pylori đem lại lợi ích có ý nghĩa bệnh nhận khó tiêu chưa thăm dò đặc điểm báo động Sự kết hợp ung thư dày nhiễm H.pylori vào nghiên cứu dịch tễ học qui mô lớn, tổng phân tích nghiên cứu bênh chứng mô hình thưc nghiệm (Fuccio L cs, 2007) Một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn, đối chứng với giả dược, cho thấy bệnh nhân tổn thương tiền ung thư (teo, dị sản loạn sản ruột) nhận vào nghiên cứu, việc tiệt trừ H.pylori làm giảm rõ rệt phát triển ung thư dày so với giả dược (Wong BC cs, 2004) Các hướng dẫn Châu Âu đề nghị nên xem xét tiệt trừ H.pylori bệnh nhân bị ung thư dày mà người bị tăng nguy phát triển ung thư dày thân nhân hệ bênh nhân ung thư dày ( Malfertheiner P cs, 2007) Hướng dẫn Mỹ cho có nguy cao ung thư dày định tranh cãi để chuẩn đoán điều trị nhiễm H.pylori ( Chey WD & Wong BCY, 2007) Hướng dẫn đồng thuận Châu Á – Thái Bình Dương gần gợi ý nên tầm soát rộng rãi điều trị tình trạng nhiễm H.pylori để giảm nguy ung thư dày quần thể có nguy cao (Fock KM cs, 2008) Lợi ích điều trị nhiễm H.pylori Lọai bệnh Lợi ích Loét dày Lành ổ loét, đề phòng tái Các tổng phân tích, phân tích phát, Đề phòng xuất huyết tái chi phí – hiệu phát Lymphoma mô bạch huyết Lui bệnh lâu dài niêm mạc dày (grade thấp) Khó tiêu chưa thăm dò Độ mạnh chứng Nghiên cứu quan sát tiền cứu không ngẫu nghiên Điều trị triệu chứng khó Tổng phân tích, phân tích chi tiêu phí – hiệu Bệnh nhân tăng nguy phát Đề phòng phát triển triển ung thư dày (người tái phát ung thư dày thân hệ bệnh tâm vị nhân ung thư dày, sau mổ cắt ung thư dày) Thử nghiễm ngẫu nhiên đối chứng, tổng quan có hệ thống, hướng dẫn quốc tế Các nguyên tắc điều trị 1/ Yêu cầu thuốc điều trị: – Phải diệt HP > 80% – Đơn giản, an tòan, tác dụng phụ lâm sàng sinh hóa máu – Dung nạp tốt, có tác dụng hợp đồng Muốn đạt hiệu cao cần lưu ý: Sử dụng thuốc có khả ức chế toan mạnh thông qua chế thể dịch thời gian bán hủy chậm để chuyển H.P từ dạng xoắn khuẩn họat động sang dạng cầu khuẩn ngưng họat động, nhóm ức chế PPI thường lựa chọn Kháng sinh chịu môi trường acid, có tác dụng cộng hưởng tăng hiệu lực Lưu kháng sinh dày lâu tốt (chỉ dùng kháng sinh đường uống) Khả kháng thuốc với vi trùng 2/Các phối hợp diệt trừ H.P PPI + Kháng sinh PPI + kháng sinh Bismuth RBS + kháng sinh (RBS: Ranitidin Bismuth Subcitrat) 3/Các thuốc sử dụng liều lượng [22]: NHÓM THUỐC VÀ SỐ LẦN UỐNG/NGÀY A* BISMUTH 14 Ranitidine bismuth citrate (RBC) 400mg Lần 14 Bismuth subsalicylate (pepto Bismol) * 525mg x 14 2v) Lần Bismuth subcitrate : viên lần B PENICILLIN Amoxicillin 1g lần C MACROLIDE Clarithromycin 500mg lần Josamycine 1000mg lần 7, 10 14 NITROIMIDAZOLE Metronidazole 500mg lần Tinidazole 500mg lần 7, 10 14 7, 10 14 TETRACYCLINE Tetracycline 1.500mg lần 14 QUINOLONE Levofloxacin 7, 10 14 D E F G THỜIGIAN(ngày) 7, 10 14 500mg lần NITROFURANS Furazolidone (Furoxone) 100mg lần H ANSAMYCIN Rifabutin (Mycobutin) 150mg lần I Omeprazole Esomeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole 7, 10 14 14 20mg lần 40mg lần 30mg lần 40mg lần 20mg lần Thời gian điều trị chọn phác đồ thích hợp hiệu nhất? Thời gian tối ưu liệu pháp thuốc (7, 10, 14 ngày) tranh luận nhiều Ban đầu phác đồ dựa vào thuốc ức chế bơm proton đề nghị dùng tuần.Tuy nghiên, hướng dẫn Âu Mỹ đề nghị thời gian tối ưu để tiệt trừ H pylori 14 ngày (Malfertheiner P cs, 2007; Chey WD & Wong BCY, 2007) gần tổng phân tích thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng so sánh hiệu liệu trình khác liệu pháp thuốc có chứa thuốc ức chế bơm proton nhận thấy kéo dài thời gian điều trị ngày làm tăng nhẹ tỉ lệ tiệt trừ H pylori (Fuccio L cs, 2007) Kéo dài điều trị đến 10 ngày làm tăng thêm 4% tỉ lệ tiệt trừ vi khuẩn, kéo dài điều trị tới 14 ngày làm tăng 5%[9].Trong tương lai, kết khẳng định nghiên cứu ngẫu nhiên qui mô lớn, có thiết kế tốt ,mới đề nghị thời gian điều trị khác tùy theo bệnh trạng ban đầu, tùy bênh nhân bị khó tiêu không loét hay bị loét dày Nhìn lại phác đồ điều trị -Các liệu pháp dùng thuốc – thường thuốc ức chế bơm proton(PPI) kháng sinh – luôn đem lại kết đáng thất vọng (Bazzoli F cs, 1998; Zagari RM cs, 2007) -Một liệu pháp ba thuốc có hiệu cao – gồm omeprazole, tinidazole clarithromycin – lần báo cáo vào năm 1993 (Bazzoli F cs, 1994) Không sau phác đồ ba thuốc tương tự, dùng amoxicillin thay cho nitroimidazole có tỉ lệ tiệt trừ cao tương tự, đề nghị (Lamouliatte H, 1995) Từ đó, phác đồ thuốc gồm thuốc PPI, clarithromycin amoxicillin metronidazole phác đồ điều trị tiệt trừ khuyên dùng rộng rãi Tại liệu pháp tiệt trừ bị thất bại? Hai yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị nhiễm H.pylori kháng thuốc tuân thủ điều trị bênh nhân Một tổng phân tích thử nghiệm so sánh tổng quan có hệ thống nhân thấy kháng thuốc yếu tố dự báo cho thất bại điều trị liệu pháp thuốc (thuốc PPI – clarithromycin – amoxicillin metronidazole (Fischbach LA cs, 2004; Megraud F, 2004) Kháng clarithromycin yếu tố tiên đoán mạnh thất bại điều trị Khi tỉ lệ kháng clarithromycin quần thể 10-15%, tỉ lệ tiệt trừ liệu pháp thuốc chứa clarithromycin giảm xuống mức khuyến nghị 80%[18] Thậm chí tiệt trừ thành công thấp đạt 40-75% báo cáo nhiều nước Ý, Thổ nhĩ kỳ, Pháp, Bỉ, Brazil, Nam phi, Nhật, Trung quốc(Altintas 2004,Perri F 2001, Bigard MA 1998, Eclissato C2002, Lee JM 1999, Wong BCY 2000) Do đó, vùng gia tăng tỉ lệ kháng clarithromycin ( >15-20%), bệnh nhân trước dùng macrolide, không nên dùng liêu pháp thuốc có chứa clarithromycin để điều trị nhiễm H.pylori H.pyloryi kháng thuốc Metronidazole châu Âu châu Mỹ 20-40% châu Á 30-60%, Clarithromycin châu Âu châu Mỹ 4-22%, châu Á 513% (Megraud, gut 2004), phác đồ thuốc có chứa Metronidazole không nên dùng vùng tỉ lệ kháng cao định dị ứng Amoxicilline vùng kháng Metronidazole thấp Ở vùng có tỉ lệ kháng thuốc cao với clarithromycin, người ta đề nghị phác đồ gồm thuốc PPI, Amoxicillin Metronidazole Một nghiên cứu so sánh ngẫn nhiên Nhật Bản cho thấy, có diện chủng vi khuẩn nhạy cảm với metronidazole, phác đồ có hiệu cao ( tỉ lệ tiệt trừ vi khuẩn >90%) sau liệu pháp thuốc có chứa clarithromycin bị thất bại ( Murakami K cs, 2008) Tuy nhiên, tổng phân tích nhận thấy rằng, phác đồ hiệu đến 30% có diện kháng metronidazole (Fischbach L& Evans EL, 2007) Sự gắn bó bệnh nhân với phác đồ điều trị có vai trò then chốt việc tiệt từ H.pylori nên tính đến yếu tố cho dùng phác đồ gồm nhiều thuốc Do đó, nên báo cho bệnh nhân biết thành công liệu pháp tùy thuộc vào tuân trị họ giải thích tác dụng phụ thuốc trước điều trị Hậu sau thất bại tiệt trừ phác đồ chuẩn ban đầu gây kháng kháng sinh(KS) mắc phải hay thứ phát nhiễm HP dai đảng, phác đồ ban đầu đạt tỷ lệ thành công cao yếu tố quan trọng định khả tiệt trừ thành công HP khắc phục tình trạng kháng KS tiên phát, phòng ngừa kháng KS thứ phát giảm tỷ lệ tái nhiễm HP Đã đến lúc xem xét dùng liệu pháp liên tiếp để tiệt trừ H.pylori? Trong năm gần đây, chiến lược điều trị thay gọi liệu pháp liên tiếp đề nghị để tiệt trừ H.pylori Liệu pháp gồm thuốc PPI phối hợp với Amoxicillin ngày, liên tiếp thuốc PPI phối hợp với Clarithromycin Nitroimidazole ngày (Vaira D cs, 2007) Cho đến có nghiên cứu qui mô lớn, ngẫu nhiên mù đôi đối chứng giả được công bố, nhận thấy phác đồ có chứa macrolide, đạt tỉ lệ tiệt trừ vi khuẩn cao (88,9%) chủng kháng clarithromycin, so với phác đồ thuốc chuẩn (28,6%), hai phác đồ đạt kết tương tự chủng nhạy clarithromycin (94%) (Vaira D cs, 2007) Một tổng phân tích gần thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liệu pháp liên tiếp đầu tay liệu pháp thuốc chuẩn kết luận liệu pháp liên tiếp ưu việt liệu pháp thuốc chuẩn ( Jafri NS cs, 2008) Hiện chuyên gia tiêu hóa Mỹ Châu Âu xem xét phác đồ đầu tay[14,15] Khi xét đến liệu pháp thuốc? Một tổng phân tích thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng cho thấy liệu pháp thuốc gồm thuốc PPI, bismuth, metronidazole tetracylin đạt tỉ lệ tiệt trừ vi khuẩn tương tự liệu pháp thuốc có chứa clarithmomycin (>=80%) Nó cho thấy rằng, tỉ lệ tiệt trừ vi khuẩn liệu pháp thuốc giảm xuống tỉ lệ kháng clarithromycin tăng lên (>15-20%), tình hiệu liệu pháp thuốc không chứa clarithromycin tăng 80% ( Fischbach LA cs, 2008), sữ dụng phác đồ 14 ngày tiệt trừ đạt 95% nghiên cứu 118 bệnh nhân [19] Do đó, xem xét dùng liệu pháp thuốc làm điều trị đầu tay vùng có tỉ lệ kháng clarithromycin cao (>15-20%) bệnh nhân trước dùng macrolide Một tổng phân tích thử nghiệm so sánh cho thấy liệu pháp thuốc có chứa thuốc PPI có hiệu cao khoảng 6% (KTC 95%: 3% - 9%) dùng kéo dài ngày (Fuccio L cs, 2007), nhược điểm phác đồ phức tạp (phải uống nhiều viên thuốc ngày 7- 14 ngày), ảnh hưởng tuân trị bệnh nhân Nghiên cứu thấy liệu pháp thuốc có xuất độ tác dụng phụ tương tự xuất độ báo cáo với liệu pháp thuốc có chứa clarithromycin Các phân tích so sánh chi phí kết luận chi phí trung bình liệu trình 10 ngày phác đồ thuốc tương tự chi phí liệu trình ngày khuyến nghị phác đồ thuốc ( Taylor JL cs, 1997) Xem xét dùng phác đồ có chứa levofloxacin nào? Phác đồ gồm thuốc PPI levofloxacin phối hợp với amoxicillin dùng 10 ngày, đề nghị sử dụng tiệt trừ vi khuẩn thất bại Hai tổng phân tích thử nghiệm so sánh phác đồ có levofloxacin với phác đồ thuốc khẳng định hiệu cao (Gisbert JP & Morena Fm, 2008; Saad RJ vad cs, 2006) Tuy nhiên, hiệu phác đồ tỏ sút H.pylori kháng với levofloxacin Do đó, nên sử dụng cho trường hợp chọn lọc, điều trị chuẩn không tiệt trừ vi khuẩn Hơn nữa, cần tránh phát triển chủng vi khuẩn kháng levofloxacin, kháng sinh thuốc chủ lực điều trị nhiễm khuẩn hô hấp.Vài nghiên cứu dùng levofloxacin: Tác giã Wong,2003 Ngày Cách dùng thuốc Rabeprazole 20mg/24 Rifabutin 300mg/24 Levofloxacin 500mg/24 Tỉ lệ tiệt trừ 91 Nista,2003 10 Rabeprazole 20mg/24 Amoxicilin 100mg/12 Levofloxacin 500mg/24 Tinidazole 500mg/12giờ 90 Perri,2003 Pantoprazole 20mg/24 Amoxicilin 100mg/12 Levofloxacin 500mg/24 85 Watanabe,2003 Lansoprazole 30mg/12giờ Amoxicilin 100mg/12 Levofloxacin 500mg/24 70 Bilardi,2004 10 Panrtoprazole 20mg/24 Amoxicilin 100mg/12 Levofloxacin 500mg/24 70 Hiện phác đồ có chứa rifabutin fuzazolidone? Các phác đồ có chứa rifabutin fuzazolidone đề xuất phác đồ cứu nguy phác đồ kiểm chứng không tiệt trừ vi khuẩn Tuy vậy, nên hạn chế sử dụng phác đồ này, thuốc Rifabutin chọn lọc chủng Mycobacterium tuberculosis kháng thuốc Các phác đồ ba thuốc thuốc có chứa furazolidone đề nghị để tiệt trừ H.pylori Ưu điểm thuốc giá rẻ không bị kháng thuốc Tuy nhiên, số liệu có hiệu tỏ không quán, cần nghiên cứu thêm cho phép đưa kết luận dứt khoát phác đồ chứa furazolidone Làm để khẳng định tiệt trừ vi khuẩn? Sau điều trị phải theo dõi test không xâm nhập có độ nhạy độ đặc hiệu cao Các tổng quan có hệ thống kết luận test urê thở test chọn lựa ( Gisbert JP & Pajarres JM, 2004) Xét nghiệm kháng nguyên phân với độ nhạy độ đặc hiệu 95% phương pháp thay xác test urê thở Chỉ nên sử dụng phương pháp xâm nhập cho trường hợp có định nội soi lặp lại nhiều lần (như loét dày) Nên tránh dùng kỹ thuật có độ nhạy thấp, test urease nhanh, xét nghiệm mô học dựa việc lấy mẫu dày nhiều lần phương pháp ưa chuộng Nên khẳng định kết tiệt trừ H.pylori tuần sau kết thúc điều trị Có thể xảy tái nhiễm H- pylori hay không? Tái nhiễm xảy bệnh nhân bị nhiễm chủng H.pylori Các nghiên cứu dịch tễ qui mô lớn cho thấy trình độ kinh tế – xã hội nước tỉ lệ lưu hành H.pylori dân yếu tố nguy tái nhiễm Ở nước công nghiệp, nguy toàn tái nhiễm ước tính 3.4% / bệnh nhân/ năm, tăng đến 8.7% nước phát triển Ở số nước Trung Quốc, Nam Phi, Ba Lan Thổ Nhĩ Kỳ, tỉ lệ tái nhiễm thấp tỉ lệ lưu hành cao Tỉ lệ tái phát giảm theo thời gian sau năm thứ trở nên tương tự với tỉ lệ nhiễm H.pylori tự nhiên người lớn (0.5 – 2% năm) Tái nhiễm xảy qua đường miệng (mảng bám răng, lưỡi) nội soi, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định ý nghĩa lâm sàng nguồn tái nhiễm tiềm Tóm lại, có nhiều phác đồ điều trị thay đề nghị để tiệt trừ H.pylori Chiến lược xử lý ban đầu phải vào tỉ lê kháng thuốc, đặc biệt kháng clarithromycin, giải thích tác dụng phụ xảy để bệnh nhân tuân thủ điều trị, đồng thời phải theo trình bày chuẩn hóa làm giảm tỉ lệ thất bại điều trị (Rokkas cs, 2007) Dựa hướng dẩn hội tiêu hóa Mỹ Châu âu, tóm tắt bước tiệt trừ H.pylori : 1/Phác đồ thuốc chuẩn ban đầu: PPI+Clarithromycin+Amoxicillin 2/Phác đồ thuốc gối đầu liên tục: -5 ngày đầu : PPI+Amoxicilin -5 ngày tiếp theo: PPI+Clarithromycin+Tinidazole 3/Phác đồ thuốc chuẩn: PPI + tetracyclin + Metronidazole +Bismuth 4/Phác đồ cứu vãn đề nghị sau đâykhi thất bại phác đồ [24,25] • PPI-levofloxacin-amoxicillin PPI-rifabutin-levofloxacin • PPI-rifabutin-amoxicillin PPI-bismuth-tetracycline-amoxicillin • PPI-furazolidone-amoxicillin PPI-bismuth-doxycycline-amoxicillin • PPI-amoxicillin (liều cao 1gx lần /ngày) PPI-bismuth-tetracycline-furazolidone - Phác đồ không nên dùng cho bênh nhân dùng Macrolide vùng đề kháng Clarithromycin cao lúc nên phác đồ - Khi bệnh nhân di ứng Amoxicilin, nên chọn phác đồ - Thất bại phác đồ 1,2 xem xem xét phác đồ cứu vãn, nhiên nơi có có điều kiện nên cấy làm kháng sinh đồ xác định kháng sinh chọn lựa trước điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Qasim, A, Sebastian, S, Thornton, O, et al Rifabutin- and furazolidone-based Helicobacter pylori eradication therapies after failure of standard first- and second-line eradication attempts in dyspepsia patients Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:91 Gatta, L, Zullo, A, Perna, F, et al A 10-day levofloxacin-based triple therapy in patients who have failed two eradication courses Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:45 Gisbert, JP, Gonzalez, L, Calvet, X Systematic review and meta-analysis: proton pump inhibitor vs ranitidine bismuth citrate plus two antibiotics in Helicobacter pylori eradication Helicobacter 2005; 10:157 Fischbach, LA, van Zanten, S, Dickason, J Meta-analysis: the efficacy, adverse events, and adherence related to first-line anti-Helicobacter pylori quadruple therapies Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:1071 Graham, DY, Hammoud, F, El-Zimaity, HM, et al Meta-analysis: proton pump inhibitor or H2-receptor antagonist for Helicobacter pylori eradication Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1229 Vakil, N Helicobacter pylori: factors affecting eradication and recurrence Am J Gastroenterol 2005; 100:2393 Fischbach, LA, Goodman, KJ, Feldman, M, Aragaki, C Sources of variation of Helicobacter pylori treatment success in adults worldwide: a meta-analysis Int J Epidemiol 2002; 31:128 Vakil, N, Connor, J Helicobacter pylori eradication: equivalence trials and the optimal duration of therapy Am J Gastroenterol 2005; 100:1702 Fuccio, L, Minardi, ME, Zagari, RM, et al Meta-analysis: duration of first-line proton-pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication Ann Intern Med 2007; 147:553 10 Vaira, D, Zullo, A, Vakil, N, et al Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial Ann Intern Med 2007; 146:556 11 Zullo, A, De, Francesco V, Hassan, C, et al The sequential therapy regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis Gut 2007; 56:1353 12 Jafri, NS, Hornung, CA, Howden, CW Meta-analysis: sequential therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter pylori infection in patients naive to treatment Ann Intern Med 2008; 148:923 13 Wu, DC, Hsu, PI, Wu, JY, et al Sequential and Concomitant Therapy With Four Drugs Is Equally Effective for Eradication of H pylori Infection Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:36 14 Moayyedi, P Sequential regimens for Helicobacter pylori eradication Lancet 2007; 370:1010 15 Vakil, N, Vaira, D Sequential Therapy for Helicobacter pylori: Time to Consider Making the Switch? JAMA 2008; 300:1346 16 Sheila E Crowe,Treatment regimens for Helicobacter pylori ,MAY 2010 17.Peptic ucer disease, CMDT 2011page 131-132 18 Vakil, N Primary and secondary treatment for Helicobacter pylori in the United States Rev Gastroenterol Disord 2005; 5:67 19.Bilardi, C, Dulbecco, P, Zentilin, P, et al A 10-day levofloxacin-based therapy in patients with resistant Helicobacter pylori infection: a controlled trial Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:997 20.Osato, MS, Reddy, R, Reddy, SG, et al Pattern of primary resistance of Helicobacter pylori to metronidazole or clarithromycin in the United States Arch Intern Med 2001; 161:1217 21 Malfertheiner, P, Megraud, F, O'Morain, C, et al Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report Gut 2007; 56:772 22.Barry J M.arshall, gastritis, peptic ulcer disease,page 600-6004,current therapy, 2005 23 L Fuccio cs, BMJ 2008; 337 : a1454 24 McLoughlin RM, et al Fundam Clin Pharmacol 2005 25 Cianci R, et al World J Gastroenterol 2006 ... nhiên đối chứng, tổng quan có hệ thống, hướng dẫn quốc tế Các nguyên tắc điều trị 1/ Yêu cầu thuốc điều trị: – Phải diệt HP > 80% – Đơn giản, an tòan, tác dụng phụ lâm sàng sinh hóa máu – Dung nạp... kéo dài thời gian điều trị ngày làm tăng nhẹ tỉ lệ tiệt trừ H pylori (Fuccio L cs, 2007) Kéo dài điều trị đến 10 ngày làm tăng thêm 4% tỉ lệ tiệt trừ vi khuẩn, kéo dài điều trị tới 14 ngày làm tăng... metronidazole phác đồ điều trị tiệt trừ khuyên dùng rộng rãi Tại liệu pháp tiệt trừ bị thất bại? Hai yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị nhiễm H.pylori kháng thuốc tuân thủ điều trị bênh nhân Một tổng