Cập Nhật Điều Trị Viêm Phổi

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TS. Nguyễn Thanh Hồi Giám đốc Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng Giảng viên Bộ môn Nội – Đại học Y Hải Phòng VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG • Nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu (người già và/ hoặc có bệnh mạn tính kèm theo) • Tỷ lệ mắc a : – Chung: 1-12/1000 người/ năm – Người > 65 tuổi: 25-44/1000 người/ năm • Mỹ: – 5-6 triệu CAP/ năm, khoảng 1 triệu ca nhập viện. – Ước tính chi phí: 17 tỷ USD/ năm b Chẩn đoán xác định CAP • Ở ngoài bệnh viện (không X quang): – 1) HC nhiễm trùng – 2) Các TC hô hấp: ho, nặng ngực, khạc đờm, khó thở – 3) TC khi khám phổi: ran nổ, ran ẩm, HC đông đặc • Tại bệnh viện: – 1) Các biểu hiện LS của nhiễm trùng hô hấp – 2) Hình ảnh thâm nhiễm (hình mờ) mới trên X quang phổi 1. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society, Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55 2. Nguyễn Văn Thành và CS. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Tài liệu hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao. Thuật ngữ “không điển hình” • Không khuyến cáo sử dụng thuật ngữ “viêm phổi không điển hình”, cả ở phương diện x quang và lâm sàng • Tác nhân vi sinh không điển hình: – Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila spp; và Coxiella burnetii. Legionella species 1. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society, Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55 • Nghi ngờ CAP hoặc để phân biệt CAP với các bệnh lý khác • CAP ngay khi nhập viện (trong vòng 4h) • CAP không đáp ứng với điều trị • Chụp lại sau 6 tuần cho những BN còn ho kéo dài hoặc có nguy cơ của K phổi KHUYẾN CÁO CHỤP X QUANG PHỔI (BTS 2009, VATLD 2012) British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009 Dấu hiệu X quang có giúp xác định căn nguyên vi sinh ? KHÔNG CÓ HÌNH ẢNH X QUANG NÀO GIÚP CĐ CHẮC CHẮN TÁC NHÂN VI SINH •NÊN LÀM HAY KHÔNG ? TÌM CĂN NGUYÊN VI SINH • Không được khuyến cáo thường quy cho tất cả các BN • CAP trung bình tới nặng • Không đáp ứng với điều trị ban đầu • Gợi ý tác nhân vi sinh gây bệnh nghi ngờ có thể làm thay đổi điều trị kinh nghiệm chuẩn: dịch cúm, SARS, Legionella … KHUYẾN CÁO XN VI SINH: BTS VATLD Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao British Thoracic Society Reports, Vol 1, No 3, 2009 Kết quả VK học CAP ở một số BV ở VN Nguyễn Thị Liên Hương và CS. Nghiên cứu tình hình sử dụng KS trong CAP ở một số bệnh viện ở Việt Nam (2013) 7 BV Trung ương; 3 BV tuyến tỉnh Tổng số bệnh án CAP: 649 Tổng số bệnh án có kết quả cấy: 339 Số cấy mọc VK: 160 Vai trò của CRP • CRP (C reactive protein): là dấu ấn không đặc hiệu, thường tăng trong các bệnh lý có viêm, ngoài ra, CRP còn tăng cả trong xơ vữa động mạch. • Trong nghiên cứu trên 168 CAP, Flanders S.A (2004) và cộng sự nhận thấy, mức CRP >100mg/L có thể là dấu ấn tốt để chỉ định dùng kháng sinh trong điều trị Flanders S.A, Stein J, Shochat G, et al. (2004) “Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough”. Am J Med; 116:529. [...]... 60mmHg  65: Tuổi ≥ 65 Phù hợp điều trị tại nhà Có thể điều trị tại viện-Theo dõi chặt Điều trị ngắn tại BV => ngoại trú, vẫn theo dõi tại viện Điều trị tại viện như CAP nặng Cân nhắc chuyển ICU nếu CURB65: 4-5 điểm DỰA VÀO CURB65 ĐƠN THUẦN LÀ KHÔNG ĐỦ ĐỂ ĐÁNH GIÁ • Ưu điểm của CRB65 và CURB65: rất đơn giản, và dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày • Nhược điểm: các giá trị đều là những điểm chọn... trong chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn • Schuetz P và CS (2009): dùng PCT hướng dẫn điều trị nhiễm trùng đường hô hấp dưới tại một phòng khám cấp cứu ở Switzerland: giảm đáng kể tỷ lệ kê đơn kháng sinh so với nhóm không dùng (50% so với 23,2%) • Briel M và CS (2008): PCT giúp giảm 72% số lần kê đơn kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng hô hấp 1 2 3 Meng-Huan Wu, Chi-Chun Lin, Shiau-Ling Huang, Hong-Mo... tố dịch tễ đặc biệt • Có bệnh mạn tính kèm theo: COPD, hen PQ, bệnh tim, … • Nghiện rượu, rối loạn tâm thần • Rét run, khó thở, nôn mửa, tiêu chảy • Mức độ tổn thương trên X quang • Viêm phổi đã có biến chứng TDMP, áp xe phổi • Không thể dùng thuốc đường uống • Nghi ngờ hoặc đã biết CAP do VK kháng thuốc • Không có hỗ trợ từ gia đình Xác định mức độ nặng theo ATS • Các tiêu chuẩn phụ(*): – – – – –... có giá trị tương đương Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al Guidelines for the management of adults with communityacquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730–54 KHÔNG TỒN TẠI MỘT BẢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NẶNG LÝ TƯỞNG CÓ THỂ ÁP DỤNG CHO MỌI MỨC ĐỘ NẶNG TRƯỜNG HỢP, MỌI HOÀN CẢNH ĐIỀU TRỊ CAP... CAP Tình trạng dùng kháng sinh rất phổ biến Tình trạng dùng kháng sinh rất phổ biến Nhiều BN khi nhập viện đã dùng KS Đinh Ngọc Sỹ "góp phần nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, X quang, vi khuẩn học của viêm phổi cấp do phế cầu khuẩn và do tụ cầu vàng ở người lớn" Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược học viện quân y 1990 Tỷ lệ mua kháng sinh theo đơn chiếm tỷ lệ thấp Hậu quả: gia tăng nghiêm trọng tình . kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng hô hấp 1. Meng-Huan Wu, Chi-Chun Lin, Shiau-Ling Huang, Hong-Mo Shih, Chung-Cheng Wang, Chien-Chang Lee, Jiunn-Yih. Can Procalcitonin Tests Aid in Identifying. Chung: 1-1 2/1000 người/ năm – Người > 65 tuổi: 2 5-4 4/1000 người/ năm • Mỹ: – 5-6 triệu CAP/ năm, khoảng 1 triệu ca nhập viện. – Ước tính chi phí: 17 tỷ USD/ năm b Chẩn đoán xác định CAP • Ở. Pneumonia. A Systematic Review and Meta-analysis. Influenza Resp Viruses. 2013;7(3):34 9-3 55 2. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. (2009). “Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard