CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRÚT MẠN TÍNH KHÁNG THUỐC

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRÚT MẠN TÍNH KHÁNG THUỐC GS.TSKH Nguyễn Khánh Trạch Chủ tịch Hội Nội khoa Việt Nam Bảng Bảng hướng dẫn điều trị kháng HBV Thuốc bị AASLD: kháng Hội gan mật Hội gan mật Hội gan mật Hội gan Hàn Quốc Hoa Kỳ Châu Á - EASL: Châu Âu APASL: KASL 2012 TBD LMV Lamivudine  Thêm  Chuyển  Thêm ADV hay sang TDF TDF Thêm ADV  (nếu TDF sang TDF,  Ngừng LMV  Chuyển sang Truvada (TDF + FTC) ADV sẵn) IFN  Thêm ADV hay TDF Chuyển  Ngừng LMD, chuyển sang ADV hay TDF + nucleosid khác  Chuyển sang TDF  Ngừng LMV, cân nhắc chuyển sang IFN Thuốc bị AASLD EASL APASL KASL 2012 ADV  Thêm LMV  Chuyển sang  Thêm LMV,  Trước có kháng Adefovir  Ngừng ADV kháng  Chuyển sang ETV hay TDF  Trước có kháng LdT hay LMV: Ngừng ADV, ETV chuyển sang TDF + LMV: chuyển  Chuyển sang  Ngừng ADV sang TDF + TDF, IFN  Chuyển sang nucleoside truvada hay thêm ETV nucleosid  Thêm ETV 1mg, ADV thuốc đầu tay, dùng  Ngừng ADV chuyển sang TDF + nucleosid  Thêm nucleosid khác Nếu rt A181T thêm ETV Thuốc bị AASLD EASL APASL KASL 2012  Thêm ADV  Thêm nucleosid kháng ETV Entecavir  Chuyển sang  Chuyển sang TDF Truvada TDF  Thêm FDF hay TDF  Chuyển IFN  Thêm ADV (nếu TDF sẵn) LdT telbivudine  Giống điều trị LMV  Chuyển sang TDF  Thêm TDF  Thêm ADV (nếu TDF sẵn)  Giống điều trị LMV  Giống điều trị LMV Thuốc bị kháng AASLD EASL APASL KASL 2012  CLV Giống điều trị LMV Clevudin TDF  Thêm ETV, LdT, Tenofovir LMV, FTC  Chưa dùng LMV: chuyển ETV  Trước có kháng LMV: thêm ETV Kháng nhiều  Phối hợp nucleosid  thuốc nucleotid (TDF hay dùng hơn) ETV + TDF  Chuyển sang IFN Chú giải  TDF + ETV 1mg  ADV + ETV 1mg  Đối với kháng đa Lời khuyên dùng IFN  Lời khuyên Lời khuyên thuốc, đặc biệt đòi hỏi cần phải hạn chế kháng TDF cần kháng TDF phải cập nhật hạn chế IFN cần hạn chế  Viêm gan B: Điều trị trường hợp kháng thuốc diệt virút đột biến gen kháng thuốc xác định Thuốc Lamivudine Đột biến gen Chiến lược điều trị rtV 173L rtL 180M Chuyển sang tenofovir emtrici rt M204V/L rtA 181V/T Tabine rt N 236 T Thêm entecavir rt 181T/V Chuyển sang tenofovir emtrici-tabine Thêm tenofovir emtricitabine Adefovir Chuyển sang entecavir + tenofovir Chuyển sang tenofovir / emtrici tabine rtM 204L Thêm tenofovir hay adefovir Chuyển sang tenofovir Telbivudine  emtrici tabine Entecavir Tenofovir rt s 184t, rts202L Thêm tenofovir rtM 204 V/L Chuyển sang tenofovir / rt M 250V emtrici tabine ?? ?? III Các thuốc điều trị viêm gan C (cấp, mạn) Khái niệm kháng thuốc: Sau 24 tuần điều trị tải lượng virút giảm chậm 2log/ml không hẳn Tái phát: Sau điều trị có kết quả, ngừng thuốc virút lại tăng trở lại virút giảm thời gian tăng trở lại Điều trị lần 1: Với genotype a) Khuyến cáo cho bệnh nhân dùng IFN: • Sofosbuvir 400mg/ngày + RBv theo cân nặng 1000mg75kg + PEG/tuần x 12 tuần b) Khuyến cáo cho bệnh nhân chưa điều trị không thề dùng IFN: • Sofosbuvir 400mg/ngày + simeprevir (150mg/ngày) có dùng thêm hay không dùng thêm RBV theo cân nặng 1000mg 1200mg 12 tuần d) Những phương pháp điều trị sau không khuyên dùng cho người PEG/RBV (có hay men ức chế HCV protease) không đáp ứng: • PEG/RBV có hay không dùng thêm telaprevir, boceprevir • Đơn điều trị PEG, RBV, aDAA • Với bệnh nhân không đáp ứng điều trị, xơ gan bù nặng hay trung bình (CTP child turcotte pugh class B hay C) định điều trị nhiều biến chứng PEG boceprevir, telaprevir) Genotype a) Khuyên dùng cho người không đáp ứng PEG/RBV:  Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng/ngày x 12 tuần (với người xơ gan điều trị đến 16 tuần) b) Chế độ điều trị khác khuyên dùng cho người không đáp ứng với điều trị PEG/RBV:  Dùng lại sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng/ngày + PEG/tuần 12 tuần c) Chế độ điều trị sau không khuyên dùng: • PEG/RBV có hay không dùng thêm telaprevir, boceprevir hay simeprevir • Đơn điều trị: PEG, RBV hay aDAA Genotype a) Khuyên dùng cho người không đáp ứng với PEG/RBV: • Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng x 24 tuần b) Phương pháp điều trị khác khuyên dùng cho người không đáp ứng PEG/RBV: • Điều trị lại với sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng/ngày + PEG/tuần x 12 tuần c) Các chế độ điều trị sau không khuyên dùng cho người không đáp ứng điều trị: • PEG/RBV có hay không dùng thêm telaprevir, boceprevir, simeprevir • Đơn điều trị với PEG, RBV hay aDAA Genotype 4, 5, a) Khuyên dùng cho người genotype 4, không đáp ứng PEG/RBV Sofosbuvir 400mg/tuần x 12 tuần + RBV theo cân nặng/ ngày + PEG/tuần x 12 tuần để điều trị lại b) Các phương pháp điều trị khác cho người genotype 4, không đáp ứng PEG/RBV: Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng/ngày x 24 tuần để điều trị lại c) Chế độ điều trị sau không khuyên dùng cho người genotype không đáp ứng điều trị: PEG/RBV có không dùng thêm telaprevir, boceprevir d) Khuyên dùng cho người genotype hay không đáp ứng điều trị với PEG/RBV:  Sofosbuvir 400mg/ngày + RBV theo cân nặng/ngày + PEG/tuần x 12 tuần để điều trị lại e) Không có phương pháp điều trị khác cho người genotype 6, không đáp ứng với PEG/RBV f) Phương pháp điều trị sau không khuyên dùng cho người genotype hay không đáp ứng điều trị:  PEG/RBV có không dùng thêm telaprevir, boceprevir  Đơn trị liệu PEG, RBV hay aDAA Bảng 5: Bảng tóm tắt phương pháp điều trị cho người dùng PEG/RBV thất bại Genotype Khuyên Phương pháp khác dùng hàng đầu SOF + SMV  SOF x 12 tuần +  ± RBV x 12 PEG/RBV 12 tuần  tuần  SMV x 12 tuần +  PEG/RBV x 24 tuần SOF + RBV SOF + PEG/RBV x 12  x 24 tuần tuần  Không khuyên dùng PEG/RBV ±telaprevir Đơn điều trị: PEG, RBV, aDAA Xơ gan không dùng PEG, SMV PEG/RBV ± ức chế HCV protease Đơn điều trị: PEG, RBV, aDAA  Không điều trị cho xơ gan bù PEG SOF + RBV SOF + PEG/RBV x 12  PEG/RBV ± ức chế HCV protease x 24 tuần tuần  Đơn điều trị: PEG, RBV, aDAA  Không điều trị cho xơ gan bù với PEG Genotype Khuyên dùng Phương pháp Không khuyên dùng hàng đầu khác đầu SOF x 12 tuần  SMV x 12  PEG/RBV ± ức chế HCV protease + PEG/RBV x tuần 24 tuần PEG/RBV +  Đơn điều trị PEG, RBV, aDAA  Không điều trị cho xơ gan bù SOF + RBV x 24 – 48 PEG 24 tuần hay tuần SOF x 12 tuần SOF + RBV x  PEG/RBV ± ức chế HCV protease + PEG/RBV 24 tuần 24 tuần  Đơn điều trị: PEG, RBV, aDAA  Không điều trị PEG cho xơ gan bù Bảng Bảng tóm tắt phương pháp điều trị cho bệnh nhân dùng PEG/RBV + telaprevir hay boceprevir thất bại Genotype Khuyên dùng Phương hàng đầu 1a 1b pháp Không khuyên dùng khác SOF x 12 tuần SOF + RBV x PEG/RBV + PEG/RBV x 24 tuần 24 tuần SMV ± telaprevir boceprevir SOF x 12 tuần SOF + RBV x  Đơn trị liệu với PEG, + PEG/RBV x 24 tuần 12 – 24 tuần RBV hay aDAA  Không dùng PEG hay SMV cho xơ gan bù ... ?? III Các thuốc điều trị viêm gan C (cấp, mạn) Khái niệm kháng thuốc: Sau 24 tuần điều trị tải lượng virút giảm chậm 2log/ml không hẳn Tái phát: Sau điều trị có kết quả, ngừng thuốc virút lại... khuyên thuốc, đặc biệt đòi hỏi cần phải hạn chế kháng TDF cần kháng TDF phải cập nhật hạn chế IFN cần hạn chế  Viêm gan B: Điều trị trường hợp kháng thuốc diệt virút đột biến gen kháng thuốc. .. telbivudine  Giống điều trị LMV  Chuyển sang TDF  Thêm TDF  Thêm ADV (nếu TDF sẵn)  Giống điều trị LMV  Giống điều trị LMV Thuốc bị kháng AASLD EASL APASL KASL 2012  CLV Giống điều trị LMV Clevudin