CẬP NHẬT TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hoá đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết do hậu quả của thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối. Tình trạng tăng đường huyết lâu dài sẽ gây ra nhiều rối loạn chức năng ở các cơ quan, đặc biệt là các mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.Bệnh ĐTĐ được mô tả từ thời Cổ đại Ai Cập, cách đây hơn 3500 năm. Trong nhiều thập kỷ qua bệnh ĐTĐ được chẩn đoán dựa trên mức đường huyết đói hoặc đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose. Tài liệu nhắc lại các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh từ trước đến nay gồm:1. Tiêu chuẩn năm 19792. Tiêu chuẩn năm 19983. Tiêu chuẩn năm 20034. Tiêu chuẩn năm 2010

CẬP NHẬT TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bs Nguyễn Đình Tuấn – Khoa Nội CĐYTQN Định nghĩa: Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) nhóm bệnh chuyển hoá đặc trưng tình trạng tăng đường huyết hậu thiếu insulin tương đối tuyệt đối Tình trạng tăng đường huyết lâu dài gây nhiều rối loạn chức quan, đặc biệt mạch máu lớn mạch máu nhỏ.IÊ Bệnh ĐTĐ mô tả từ thời Cổ đại Ai Cập, cách 3500 năm Trong nhiều thập kỷ qua bệnh ĐTĐ chẩn đoán dựa mức đường huyết đói đường huyết sau uống 75g glucose Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường năm 1979 Năm 1979 Ủy Ban Quốc Gia bệnh ĐTĐ (NDDG: National Diabetes Data Group) đưa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh áp dụng toàn giới Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ khi: · Đường huyết tương lúc đói ≥ 140 mg/dl (7,8mmol/l) lần thửở thời điểm khác nhau, mẫu đường huyết lấy sau đêm nhịn đói, · Đường huyết tương ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) có triệu chứng tăng đường huyết, · Đường huyết tương sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dl (nghiệm pháp thực nghi ngờ có ĐTĐ đường huyết đói < 140 mg/dl, bệnh nhân nam bị bất lực bệnh nhân nữ có tiền sinh to > 4kg bị nhiễm nấm âm đạo liên tục) Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường năm 1998 Tháng năm 1997, Uỷ Ban chuyên gia chẩn đoán phân loại bệnh ĐTĐ ( The Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) công bố tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại bệnh ĐTĐ hội nghị thường niên Hội đái tháo đường Mỹ (ADA) Boston Tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận năm 1998 sau áp dụng toàn giới, bao gồm: · Đường huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (7mmol/L) sau đêm nhịn đói sau không ăn (≥ lần thử), · Đường huyết tương ≥ 200mg/dl (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết, · Đường huyết tương sau uống 75g Glucose ≥ 200mg/dl (≥ lần thử) · Rối loạn đường huyết đói: 110 - 125 mg/dl ( - 6,9 mmol/L) · Rối loạn dung nạp glucose: 140 - 199mg/dl ( 7,8 - 11mmol/L) Nếu triệu chứng tăng đường huyết bù chuyển hoá cấp tính phải lập lại xét nghiệm lần vào ngày khác để xác định chẩn đoán, nhiên nghiệm pháp dung nạp glucosekhông định thường qui lâm sàng Như vào năm 1998 ta có giá trị bình thường sau: · Đường huyết tương lúc đói < 110 mg/dl (< mmol/L) đường huyết đói bình thường · Đường huyết tương sau uống 75g glucose< 140mg/dl (< 7,8mmol/L) dung nạp glucose bình thường Vì lại hạ thấp tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường? Dựa ngưỡng đường huyết mà từ xuất biến chứng mạch máu nhỏ, nên WHO đưa tiêu chuẩn chẩn đoán cũ đường huyết tương lúc đói ≥140 mg/dl, đường huyết sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL hai Tuy nhiên, đối chiếu tiêu chuẩn không thấy có mức tương đồng trị số đường huyết lúc đói đường huyết sau uống 75g glucose Nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân có đường huyết tương lúc đói ≥ 140mg/dL có mức đường huyết tương sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL, có khoảng 33% bệnh nhân có đường huyết tương sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL lại không chẩn đoán bệnh ĐTĐ trước có mức đường huyết tương lúc đói ≤ 140 mg/dl Tuy nhiên, lâm sàng nghiệm pháp dung nạp glucose thực thường qui thời gian tốn kém, dựa theo tiêu chuẩn cũ để chẩn đoán ĐTĐ với mức đường huyết tương lúc đói ≥ 140 mg/dl bỏ sót số lớn bệnh ĐTĐ Như tiêu chuẩn tránh bất tương xứng đường huyết tương lúc đói đường huyết tương sau uống 75g glucose Tại lại lấy ngưỡng đường huyết sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL mức đường huyết đói ≥ 126 mg/dL có bệnh ĐTĐ? Nhiều nghiên cứu đoàn hệ so sánh mức đường huyết sau uống 75g glucose với mức đường huyết đói theo dõi thay đổi đáy mắt với mức đường huyết cho thấy tỉ lệ mắc bệnh võng mạc tăng lên rõ rệt với mức đường huyết đói nằm khoảng 120 - 130mg/dL trở lên, đường huyết sau uống 75g glucose từ 190 - 200mg/dL trở lên HbA1c > 6.2 % Tuy nhiên nghiên cứu lại không cho thấy có mối liên hệ rõ rệt mức đường huyết biến chứng mạch máu lớn biến chứng mạch máu nhỏ Trong nghiên cứu tiền cứu Paris cho thấy tỉ lệ mắc bệnh mạch vành gây tử vong có mức đường huyết đói ≥ 125mg/dL đường huyết sau uống 75g glucose ≥ 140mg/dL Việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán cho phép chẩn đoán bệnh ĐTĐ đường huyết đói, mức đường huyết tương ứng với mức đường huyết sau uống 75g glucose đa số trường hợp, xét nghiệm lại đơn giản dễ thực có tính ổn định không cần phải dùng nghiệm pháp dung nạp glucose để chẩn đoán bệnh tiết kiệm thời gian tiền bạc Và việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tránh bỏ sót trường hợp ĐTĐ không chẩn đoán Việc phát bệnh sớm cho phép áp dụng biện pháp điều trị sớm, phòng ngừa biến chứng Cho đến thời điểm HbA1c không dùng để chẩn đoán bệnh ĐTĐ, mà dùng việc theo dõi kiểm soát đường huyết bệnh nhân Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đường huyết đói 2003 Năm 1997 Ủy ban chuyên gia chẩn đoán phân loại bệnh ĐTĐ đưa định nghĩa rối loạn đường huyêt đói: 110mg/dl - 125mg/dl (6mmol/l - 6,9mmol/l) Năm 2003, ADA hạ thấp tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đường huyết đói xuống từ 100mg/dl 125mg/dl Tuy nhiên tiêu chuẩn chưa đồng thuận WHO nhiều Hiệp hội đái tháo đường khác Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường năm 2010 Tháng 1/2010, với đồng thuận Ủy ban chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD), Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF); Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) công bố tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ, đưa HbA1c vào tiêu chuẩn chẩn đoán lấy điểm cắt ≥ 6,5% Trong xét nghiệm HbA1c phải thực phòng xét nghiệm chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glycohemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP) Tuy nhiên không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin, trường hợp chẩn đoán ĐTĐ dựa vào đường huyết tương lúc đói, tiêu chuẩn sau: · HbA1c ≥ 6,5% · Đường huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) sau đêm nhịn đói sau (≥ lần thử) · Đường huyết tương ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết · Đường huyết tương sau uống 75g Glucose ≥ 200mg/dL (≥ lần thử) Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên lập lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp rõ có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển Thí dụ: Nếu HbA1c lần thử 7% kết lập lại 6,8% chẩn đoán ĐTĐ Nếu chẩn đoán ĐTĐ dựa xét nghiệm khác có sẵn đường huyết đói HbA1c, thoả hai tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Nếu có xét nghiệm không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nên lập lại xét nghiệm có giá trị ngưỡng chẩn đoán Thí dụ: Nếu HbA1c ≥ 6,5% đường huyết đói < 126mg/dL lập lại HbA1c HbA1c < 6,5% mà đường huyết đói >126mg/dL lập lại đường huyết đói Giá trị chẩn đoán dựa kết xét nghiệm lập lại Nếu HbA1c ≥ 6,5% (2 lần) đường huyết đói ≤ 126mg/dL ngược lại xem có ĐTĐ Trường hợp nghi ngờ có ĐTĐ nên lập lại xét nghiệm - tháng sau Trong ấn công bố vào đầu năm 2011, Tổ chức y tế giới chấp nhận việc đưa HbA1c vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, lấy điểm cắt ≥ 6,5% phải chuẩn hoá theo tiêu chuẩn NGSP nói Như theo ADA ta có giá trị bình thường sau: · Đường huyết tương lúc đói < 100 mg/dl (< 5,6 mmol/L) đường huyết đói bình thường · Đường huyết tương sau uống 75g glucose< 140mg/dl ( < 7,8mmol/L) dung nạp glucose bình thường · HbA1c < 5,7% Vì đưa HbA1c vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ lấy điểm cắt ≥ 6,5%? Trước đây, ADA không đưa HbA1c vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ chưa có chuẩn hoá phòng xét nghiệm Tuy nhiên ngày HbA1c chuẩn hoá cao phòng xét nghiệm Trong báo cáo sau xem xét chứng thiết lập nghiên cứu dịch tể học cho thấy tỉ lệbệnh võng mạc gia tăng có liên hệ với HbA1c mức từ 6,2% - 6,5% Ủy ban chuyên gia Quốc tế đưa HbA1c vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ với điểm cắt ≥ 6,5% ADA khẳng định lại định Các nghiên cứu dịch tể cho thấy có mối liên hệ HbA1c nguy xuất bệnh lý võng mạc tương tự mối liên hệ mức đường huyết đói đường huyết sau uống 75g Glucose Xét nghiệm HbA1c có nhiều tiện ích cho chẩn đoán không cần phải nhịn đói mà thực lúc nào, lại có tính ổn định nhiều ngày mà không bị rối loạn giai đoạn có stress Phân tích kiện điều tra sức khoẻ dinh dưỡng Quốc gia cho thấy có khoảng 1/3 bệnh nhân ĐTĐ không chẩn đoán có điểm cắt HbA1c ≥ 6,5% có mức đường huyết đói ≥ 126mg/dl Hiệp hội đưa nhóm có nguy mắc bệnh ĐTĐ: · Rối loạn đường huyết đói: 100 - 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/l) · Rối loạn dung nạp glucose: 140 - 199mg/dl ( 7,8 - 11mmol/l) · HbA1c: 5,7 - 6,4% Nghiên cứu điều tra sức khoẻ dinh dưỡng Quốc gia cho thấy dân số ĐTĐ có mức đường huyết đói 100mg/dl có mức HbA1c tương ứng vào khoảng 5,4% Ở đối tượng có HbA1c - < 6,5% có số lớn rơi vào nhóm rối loạn đường huyết đói rối loạn dung nạp glucose Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy người có mức HbA1c từ 5,5 - 6% có nguy mắc bệnh ĐTĐ sau năm từ 12 - 25% Vì lý nên đối tượng có HbA1c từ 5,7% - 6,4% xem có nguy mắc bệnh ĐTĐ Tiêu chuẩn thử đường huyết đối tượng không triệu chứng Phát sớm bệnh ĐTĐ typ làm giảm gánh nặng bệnh biến chứng Năm 1998, WHO đưa tiêu chuẩn tầm soát bệnh ĐTĐ số đối tượng nguy năm 2010 ADA bổ sung thêm tiêu chuẩn tầm soát đối tượng có HbA1c > 5,7% Các đối tượng cần tầm soát bệnh ĐTĐ bao gồm: · Mọi đối tượng ≥ 45 tuổi, đặc biệt BMI ≥ 25kg/m 2, lập lại năm tầm soát âm tính Các đối tượng sau tầm soát tuổi trẻ lập lại gần hơn: · Ít vận động · Gia đình có trực hệ gần bị đái tháo đường · Là thành viên sắc dân có nguy cao · Nữ sinh > 4kg/ có đái tháo đường thai kỳ · Tăng HA ( HA ≥ 140/90 mmHg) · HDL < 35mg/dl Triglycerid > 250mg/dl · Lần thử trước có rối loạn đường huyết đói có rối loạn dung nạp glucose · HbA1c > 5,7% · Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang · Gia đình có tiền sử bệnh mạch vành