Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau (1) Đánh giá tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (Thành phố Hồ Chí Minh) theo các tiêu chí chẩn đoán dựa trên glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói, HbA1c, glucose huyết tương tĩnh mạch hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose; (2) xác định xét nghiệm hoặc tổ hợp xét nghiệm nào cho kết quả chẩn đoán bệnh đái tháo đường gần với tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đái tháo đường trong nghiên cứu này là bệnh nhân phải thỏa cả ba trị số.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học HBA1C, GLUCOSE HUYẾT ĐĨI VÀ GLUCOSE HUYẾT 2 GIỜ SAU NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP 75G GLUCOSE TRONG CHẨN ĐỐN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trần Quang Khánh* TĨM TẮT Mục tiêu: (1) Đánh giá tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (Thành phố Hồ Chí Minh) theo các tiêu chí chẩn đốn dựa trên glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói, HbA1c, glucose huyết tương tĩnh mạch hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose; (2) Xác định xét nghiệm hoặc tổ hợp xét nghiệm nào cho kết quả chẩn đốn bệnh đái tháo đường gần với tiêu chuẩn vàng chẩn đốn đái tháo đường trong nghiên cứu này là bệnh nhân phải thỏa cả ba trị số. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang bao gồm các đối tượng trên 18 tuổi chưa từng được chẩn đốn đái tháo đường cho đến thời điểm nghiên cứu. Tiêu chí chẩn đốn đái tháo đường được dựa trên tiêu chí chẩn đốn do Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ đề nghị năm 2009 và được Liên đồn Đái tháo đường Thế giới và Tổ chức Sức khỏe Thế giới chấp thuận năm 2011: (1) glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói ≥ 7 mmol/L, (2) glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 11 mmol/L, (3) HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm HbA1c được thực hiện bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp. Kết quả: có 1010 đối tượng tham gia nghiên cứu bao gồm 721 (71,4%) nữ và 298 (28,6%) nam. Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 51,1 tuổi. Cân nặng trung bình 58,9 kg và chỉ số khối cơ thể trung bình là 23,9. Tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu lần lượt là 5,8% (sử dụng tiêu chí glucose huyết khi đói), 12% (sử dụng tiêu chí glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose), 8,7% (nếu sử dụng tiêu chí HbA1c), và 4,1% (sử dụng cả ba tiêu chí). Tổ hợp xét nghiệm gồm glucose huyết khi đói và HbA1c được xem là tổ hợp xét nghiệm cho kết quả gần đúng nhất với “tiêu chuẩn vàng” (4,5% so với 4,1%). Kết luận: Tỷ lệ đái tháo đường sử dụng tiêu chí glucose huyết tương khi đói gần tương đồng nhất với tỷ lệ đái tháo đường được chẩn đốn theo “tiêu chuẩn vàng” (sử dụng cả ba tiêu chí). Dùng tiêu chí HbA1c đơn thuần làm tăng gấp đơi tỷ lệ đái tháo đường so với tỷ lệ theo “tiêu chuẩn vàng”. Dùng tiêu chí nghiệm pháp dung nạp glucose đơn thuần làm tăng gấp ba tỷ lệ đái tháo đường được chẩn đốn theo “tiêu chuẩn vàng”.Tổ hợp hai xét nghiệm glucose huyết khi đói và HbA1c là phù hợp để rút ngắn thời gian chẩn đốn, tiết kiệm chi phí và thời gian đi lại của bệnh nhân. Từ khóa: đái tháo đường, glucose huyết khi đói, nghiệm pháp dung nạp glucose, HbA1c ABSTRACT ROLE OF HBA1C, FASTING PLASMA GLUCOSE, AND ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST IN THE DIAGNOSIS OF DIABETES MELLITUS Tran Quang Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ No 4 ‐ 2014: 37 ‐ 43 Objective: (1) to evaluate the prevalence of diabetes mellitus in the studied population at Nguyen Tri Phuong hospital (Ho Chi Minh City), with diagnosis made by criteria of fasting plasma glucose, HbA1c, and two hour plasma glucose in an oral glucose tolerance test; (2) to determine which test or which combination of tests could yield diabetes prevalence close to that given by gold standard when all of these above‐mentioned criteria were met. * Bộ Môn Nội Tiết ‐ Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Khánh, ĐT: 0903882968, Email: khanh.tran007@yahoo.com 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Methods: A cross sectional study of people over 18 years old who had never been diagnosed with diabetes mellitus before. Diagnosis was made based on diagnostic criteria for diabetes mellitus suggested by American Diabetes Association in 2009 and accepted later by International Diabetes Federation and World Health Organization in 2011: (1) fasting plasma glucose ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L), (2) 2‐h plasma glucose ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an oral glucose tolerance test, (3) HbA1c ≥ 6.5%. HbA1c was measured by high performance liquid chromatography method. Results: There are 1010 participants in our study, including 721 (71.4%) females and 298 (28.6%) males. The average age of these subjects was 51.1 years. They had an average weight of 58.9 kg and an average body mass index of 23.9. The prevalence of diabetes mellitus in our population was 5.8%, 12%, 8.7% and 4.1% when we used the diagnostic criteria for fasting plasma glucose, 2‐hour plasma glucose in an oral glucose tolerance test, HbA1C, and all of these three tests, respectively. The combination of fasting plasma glucose and HbA1c gave us the closest prevalence to that given by the “gold standard test” (4.5% compared to 4.1%). Conclusion: The prevalence of diabetes mellitus using fasting plasma glucose criteria was the closest compared to that given by the “gold standard” (using all of three criteria). Using HbA1c alone as a diagnostic test doubled the diabetes prevalence that was noted according to the gold standard test. Using oral glucose tolerance test alone as a diagnostic test tripled the diabetes prevalence noted based on the gold standard test. Combination of fasting plasma glucose and HbA1c as a diagnostic test was appropriate for application, which could make diagnosis faster and save time, money for the patients as well. Keywords: diabetes mellitus, fasting plasma glucose, oral glucose tolerance test, HbA1C đó, glucose huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung MỞ ĐẦU nạp 75 g glucose (≥ 11,1 mmol/L) được xem là Bệnh đái tháo đường khơng chỉ là một trong tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn bệnh đái những bệnh khơng lây nhiễm thường gặp nhất tháo đường. Tuy nhiên, nghiệm pháp dung mà còn được xem là một đại dịch trong thế kỷ nạp glucose rất phức tạp về mặt chuẩn bị bệnh 21. Việt nam là một quốc gia đang phát triển và nhân, tốn nhiều thời gian và ít khi được sử do đó cũng là một trong số những quốc gia có tỷ dụng trên lâm sàng. Ngồi ra, tính lặp lại của lệ đái tháo đường tăng rất nhanh. Liên đồn Đái nghiệm pháp này rất thấp, chỉ khoảng 53%‐ tháo đường Thế giới ước tính đến năm 2025 Việt 58%(5). Glucose huyết mặc dù là một xét nam sẽ nằm trong số 10 quốc gia có dân số đái nghiệm đơn giản và rẻ tiền nhưng lại bị tác tháo đường cao nhất Á châu. Cùng với các biến động bởi nhiều yếu tố khác như sử dụng chứng mạn tính, bệnh đái tháo đường thật sự là thuốc, tình trạng stress, bệnh đi kèm, chế độ một gánh nặng kinh tế không những cho bản ăn, vận động thể lực, kỹ thuật xét nghiệm, Do thân người bệnh và gia đình mà còn là một gánh đó cũng như nghiệm pháp dung nạp glucose, nặng cho nền kinh tế y tế nói chung. Vì vậy, việc tính lặp lại của xét nghiệm này cũng khơng chẩn đốn sớm bệnh đái tháo đường mang một cao, chỉ khoảng 70%(9). Quan trọng hơn, tầm quan trọng rất lớn trong việc hoạch định glucose huyết chỉ phản ảnh nồng độ glucose ở chính sách chăm sóc sức khỏe cộng đồng của một thời điểm nhất định và khơng tương hợp ngành y tế. với glucose huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung Tiêu chí glucose huyết tương tĩnh mạch nạp 75 g glucose(15). Trước các thách thức này, nhịn đói ít nhất 8 giờ qua đêm (≥ 7 mmol/L) và từ năm 2009, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ tiêu chí glucose huyết tương bất kỳ (≥ 11,1 (ADA) đã chính thức đề nghị đưa xét nghiệm mmol/L) nếu có kèm theo triệu chứng lâm HbA1c (≥ 6,5%) vào tiêu chí chẩn đốn và sàng của tình trạng tăng glucose huyết thường được sự chấp thuận của Tổ chức Sức khỏe Thế được áp dụng nhất trên lâm sàng. Trong khi giới (WHO) và Liên đồn Đái tháo đường thế 38 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 giới (IDF) hai năm sau đó(13). Tuy có nhiều ưu điểm hơn glucose huyết tương khi đói và glucose huyết 2 giờ sau nghiêm pháp dung nạp glucose, xét nghiệm HbA1c lại đòi hỏi những tiêu chuẩn khắt khe về việc chuẩn hóa theo phương pháp đã dùng trong các nghiên cứu DCCT/UKPDS. Một phân tích gộp cho thấy điểm cắt HbA1c để chẩn đốn đái tháo đường khơng hằng định. HbA1c cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, và nhất là chủng tộc(1). Tại Việt nam cho đến thời điểm hiện tại, glucose huyết khi đói vẫn được xem là xét nghiệm đầu tay để chẩn đoán bệnh đái tháo đường. Năm 2004, một nghiên cứu sử dụng tiêu chí này đã cho kết quả tỷ lệ bệnh đái tháo đường tại Thành phố Hồ chí Minh là 6,6%(6). Năm 2010, một nghiên cứu khác cũng tại Thành phố Hồ Chí Minh sử dụng tiêu chí glucose huyết 2 giờ sau nghiệm pháp uống 75g glucose đã cho kết quả tỷ lệ bệnh đái tháo đường là 11%(11). Chưa có nghiên cứu nào sử dụng HbA1c như một xét nghiêm duy nhất để chẩn đốn đái tháo đường theo khuyến cáo của các hiệp hội chun ngành và Tổ chức sức khỏe Thế giới. Trong nghiên cứu này, glucose huyết khi đói, glucose huyết hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose và HbA1c được sử dụng để chẩn đốn bệnh đái tháo đường. Chúng tơi sẽ đánh giá tỷ lệ đái tháo đường theo từng tiêu chí chẩn đốn và xác định xét nghiệm hay tổ hợp xét nghiệm nào có kết quả gần tương đồng với tỷ lệ đái tháo đường dựa trên tiêu chí thỏa cả ba trị số glucose huyết khi đói, HbA1c và glucose huyết hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi gồm hai mục tiêu: (1) xác định tỷ lệ đái tháo đường theo từng tiêu chí chẩn đốn gồm glucose huyết khi đói, HbA1c và glucose huyết hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose và (2) xác định xét nghiệm hoặc tổ hợp xét nghiệm nào cho kết quả chẩn đoán bệnh đái tháo đường gần với tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đái tháo đường Nghiên cứu Y học trong nghiên cứu này là bệnh nhân phải thỏa cả ba trị số. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu cắt ngang bao gồm 1010 đối tượng từ 18 đến 85 tuổi tham gia. Thông báo tuyển đối tượng nghiên cứu được đăng tải trên phương tiện truyền thơng và báo chí hai tháng trước khi tiến hành. Các đối tượng là người chưa từng được chẩn đoán đái tháo đường từ trước đến thời điểm tham gia nghiên cứu, không sử dụng bất kỳ một loại thuốc điều trị đái tháo đường nào, khơng có bệnh lý về thận. Các đối tượng sẽ được phỏng vấn, ghi nhận các chỉ số nhân trắc học và thực hiện các xét nghiêm cận lâm sàng. Các xét nghiêm cận lâm sàng bao gồm glucose huyết tương tĩnh mạch nhịn đói ít nhất 8 giờ qua đêm (đã được ghi rõ trong thông báo tuyển chọn), HbA1c, và glucose huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose sau khi thỏa thuận tham gia nghiên cứu được ký. Các đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được lấy máu tĩnh mạch khi đói để thực hiện xét nghiệm glucose huyết khi đói và HbA1c. Sau đó, đối tượng tham gia nghiên cứu được cho uống 250ml dung dịch glucose 30% và được ngồi nghỉ ngơi tại chỗ. Xét nghiệm glucose huyết được thực hiện lần thứ nhì sau 120 phút và được xem là glucose huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose. Tất cả các mẫu xét nghiệm sẽ được vận chuyển ngay và được phân tích tại Trung tâm Medic Thành phố Hồ Chí Minh. HbA1c được tiến hành phân tích bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp (high pressure liquid chromatography). KẾT QUẢ Bảng 1 trình bày đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu. Các đối tượng tham gia nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 51, chỉ số khối cơ thể ở mức trung bình, khơng tăng huyết áp, không đái tháo đường theo cả ba tiêu chí glucose huyết khi đói, HbA1c và glucose huyết hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose. 39 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 54 3,6 132 21,3 0,3 0,05 5,4 6,7 3,9 2,8 14 35,1 0,03 0,13 10 12 14 fbs 0.44 0.45 14 12 a1c Tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu được ghi nhận trong bảng 2. Nếu chỉ sử dụng tiêu chí glucose huyết khi đói để chẩn đốn thì tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu là 5,8%. Nếu chỉ sử dụng tiêu chí HbA1c để chẩn đốn thì tỷ lệ đái tháo đường sẽ là 8,7%. Nếu chỉ sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose để làm tiêu chí chẩn đốn Bảng 2: Tỷ lệ đái tháo đường theo các tiêu chí chẩn đốn 10 20 10 15 20 25 30 35 (*) Spearmanʹs rank correlation: tương quan hạng Spearman’s Không đái tháo đường Đái tháo đường n % n % Tiêu chí glucose huyết đói ≥ 126mg/dL Tiêu chí OGTT ≥ 200mg/dL Tiêu chí A1c≥ 6,5% Tiêu chí glucose huyết đói ≥ 126mg/dL OGTT≥ 200mg/dL Tiêu chí glucose huyết đói≥ 126mg/dL A1c≥ 6,5% Tiêu chí A1c≥ 6,5% OGTT≥ 200mg/dL Tiêu chí glucose huyết đói≥ 126mg/dL A1c≥ 6,5% OGTT ≥ 200mg/dL Chẩn đốn đái tháo đường ln là một chẩn đoán thận trọng đối với thầy thuốc. Việc chẩn đoán đái tháo đường đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải sử dụng thuốc dài hạn và phải theo một chế độ tư vấn cũng như quản lý bệnh rất 15 Hình 1. Mối tương quan giữa glucose huyết khí đói, HbA1c và glucose huyết hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose. Tiêu chí chẩn đốn BÀN LUẬN 10 15 20 25 30 35 ogtt Chúng tơi cũng ghi nhận có sự tương quan ở mức độ trung bình giữa các trị số glucose huyết khi đói, HbA1c và glucose huyết hai giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose (r=0,45, p