HbA1c, glucose huyết đói và glucose huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose trong chẩn đoán đái tháo đường

Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau (1) Đánh giá tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (Thành phố Hồ Chí Minh) theo các tiêu chí chẩn đoán dựa trên glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói, HbA1c, glucose huyết tương tĩnh mạch hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose; (2) xác định xét nghiệm hoặc tổ hợp xét nghiệm nào cho kết quả chẩn đoán bệnh đái tháo đường gần với tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đái tháo đường trong nghiên cứu này là bệnh nhân phải thỏa cả ba trị số.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học HBA1C, GLUCOSE HUYẾT ĐĨI   VÀ GLUCOSE HUYẾT 2 GIỜ SAU NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP   75G GLUCOSE TRONG CHẨN ĐỐN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG  Trần Quang Khánh*  TĨM TẮT  Mục tiêu: (1) Đánh giá tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương  (Thành phố  Hồ Chí Minh) theo các tiêu chí chẩn đốn dựa trên glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói, HbA1c,  glucose huyết tương tĩnh mạch hai giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose; (2) Xác định xét nghiệm hoặc tổ  hợp xét nghiệm nào cho kết quả chẩn đốn bệnh đái tháo đường gần với tiêu chuẩn vàng chẩn đốn đái tháo  đường trong nghiên cứu này là bệnh nhân phải thỏa cả ba trị số.   Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang bao gồm các đối tượng trên 18 tuổi chưa từng được chẩn đốn  đái tháo đường cho đến thời điểm nghiên cứu. Tiêu chí chẩn đốn đái tháo đường được dựa trên tiêu chí chẩn  đốn do Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ đề nghị năm 2009 và được Liên đồn Đái tháo đường Thế giới và Tổ  chức Sức khỏe Thế giới chấp thuận năm 2011: (1) glucose huyết tương tĩnh mạch khi đói ≥ 7 mmol/L, (2) glucose  huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 11 mmol/L, (3) HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm HbA1c được thực hiện  bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp.   Kết quả: có 1010 đối tượng tham gia nghiên cứu bao gồm 721 (71,4%) nữ và 298 (28,6%) nam. Độ tuổi  trung bình của dân số nghiên cứu là 51,1 tuổi. Cân nặng trung bình 58,9 kg và chỉ số khối cơ thể trung bình là  23,9. Tỷ lệ đái tháo đường trong dân số nghiên cứu lần lượt là 5,8% (sử dụng tiêu chí glucose huyết khi đói),  12% (sử dụng tiêu chí glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose), 8,7% (nếu sử dụng tiêu chí HbA1c),  và 4,1% (sử dụng cả ba tiêu chí). Tổ hợp xét nghiệm gồm glucose huyết khi đói và HbA1c được xem là tổ hợp xét  nghiệm cho kết quả gần đúng nhất với “tiêu chuẩn vàng” (4,5% so với 4,1%).   Kết luận: Tỷ lệ đái tháo đường sử dụng tiêu chí glucose huyết tương khi đói gần tương đồng nhất với tỷ lệ  đái  tháo  đường  được  chẩn  đốn  theo “tiêu  chuẩn  vàng”  (sử  dụng  cả  ba  tiêu  chí).  Dùng  tiêu  chí  HbA1c  đơn  thuần làm tăng gấp đơi tỷ lệ đái tháo đường so với tỷ lệ theo “tiêu chuẩn vàng”. Dùng tiêu chí nghiệm pháp  dung nạp glucose đơn thuần làm tăng gấp ba tỷ lệ đái tháo đường được chẩn đốn theo “tiêu chuẩn vàng”.Tổ  hợp hai xét nghiệm glucose huyết khi đói và HbA1c là phù hợp để rút ngắn thời gian chẩn đốn, tiết kiệm chi phí  và thời gian đi lại của bệnh nhân.  Từ khóa: đái tháo đường, glucose huyết khi đói, nghiệm pháp dung nạp glucose, HbA1c  ABSTRACT  ROLE OF HBA1C, FASTING PLASMA GLUCOSE, AND ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST   IN THE DIAGNOSIS OF DIABETES MELLITUS  Tran Quang Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ No 4 ‐ 2014: 37 ‐ 43  Objective:  (1)  to  evaluate  the  prevalence  of  diabetes  mellitus  in  the  studied  population  at  Nguyen  Tri  Phuong hospital (Ho Chi Minh City), with diagnosis made by criteria of fasting plasma glucose, HbA1c, and two  hour plasma glucose in an oral glucose tolerance test; (2) to determine which test or which combination of tests  could  yield diabetes prevalence  close  to  that given  by gold  standard  when  all  of  these  above‐mentioned  criteria  were met.  * Bộ Môn Nội Tiết ‐ Đại Học Y Dược TP. HCM   Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Khánh,   ĐT: 0903882968,   Email: khanh.tran007@yahoo.com  37 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Methods: A cross sectional study of people over 18 years old who had never been diagnosed with diabetes  mellitus  before.  Diagnosis  was  made  based  on  diagnostic  criteria  for  diabetes  mellitus  suggested  by  American  Diabetes  Association  in  2009  and  accepted  later  by  International  Diabetes  Federation  and  World  Health  Organization in 2011: (1) fasting plasma glucose ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L), (2) 2‐h plasma glucose ≥ 200 mg/dl  (11.1  mmol/l)  during  an  oral  glucose  tolerance  test,  (3)  HbA1c  ≥  6.5%.  HbA1c  was  measured  by  high  performance liquid chromatography method.  Results: There are 1010 participants in our study, including 721 (71.4%) females and 298 (28.6%) males.  The average age of these subjects was 51.1 years. They had an average weight of 58.9 kg and an average body mass  index of 23.9. The prevalence of diabetes mellitus in our population was 5.8%, 12%, 8.7% and 4.1% when we  used the diagnostic criteria for fasting plasma glucose, 2‐hour plasma glucose in an oral glucose tolerance test,  HbA1C, and all of these three tests, respectively. The combination of fasting plasma glucose and HbA1c gave us  the closest prevalence to that given by the “gold standard test” (4.5% compared to 4.1%).  Conclusion:  The  prevalence  of  diabetes  mellitus  using  fasting  plasma  glucose  criteria  was  the  closest  compared to that given by the “gold standard” (using all of three criteria). Using HbA1c alone as a diagnostic test  doubled the diabetes prevalence that was noted according to the gold standard test. Using oral glucose tolerance  test alone as a diagnostic test tripled the diabetes prevalence noted based on the gold standard test. Combination of  fasting  plasma  glucose  and  HbA1c  as  a  diagnostic  test  was  appropriate  for  application,  which  could  make  diagnosis faster and save time, money for the patients as well.  Keywords: diabetes mellitus, fasting plasma glucose, oral glucose tolerance test, HbA1C  đó, glucose huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung  MỞ ĐẦU  nạp 75 g glucose (≥ 11,1 mmol/L) được xem là  Bệnh đái tháo đường khơng chỉ là một trong  tiêu  chuẩn  vàng  trong  chẩn  đốn  bệnh  đái  những  bệnh  khơng  lây nhiễm thường gặp nhất  tháo  đường.  Tuy  nhiên,  nghiệm  pháp  dung  mà  còn  được  xem  là  một  đại  dịch  trong  thế  kỷ  nạp glucose rất phức tạp về mặt chuẩn bị bệnh  21. Việt nam là một quốc gia đang phát triển và  nhân,  tốn  nhiều  thời  gian  và  ít  khi  được  sử  do đó cũng là một trong số những quốc gia có tỷ  dụng trên lâm sàng. Ngồi ra, tính lặp lại của  lệ đái tháo đường tăng rất nhanh. Liên đồn Đái  nghiệm  pháp  này  rất  thấp,  chỉ  khoảng  53%‐ tháo đường Thế giới ước tính đến năm 2025 Việt  58%(5).  Glucose  huyết  mặc  dù  là  một  xét  nam sẽ nằm trong số 10 quốc gia có dân số đái  nghiệm  đơn  giản  và  rẻ  tiền  nhưng  lại  bị  tác  tháo đường cao nhất Á châu. Cùng với các biến  động  bởi  nhiều  yếu  tố  khác  như  sử  dụng  chứng mạn tính, bệnh đái tháo đường thật sự là  thuốc,  tình  trạng  stress,  bệnh  đi  kèm,  chế  độ  một  gánh  nặng  kinh  tế  không  những  cho  bản  ăn, vận động thể lực, kỹ thuật xét nghiệm, Do  thân người bệnh và gia đình mà còn là một gánh  đó cũng như nghiệm pháp dung nạp glucose,  nặng cho nền kinh tế y tế nói chung. Vì vậy, việc  tính  lặp  lại  của  xét  nghiệm  này  cũng  khơng  chẩn đốn sớm bệnh đái tháo đường mang một  cao,  chỉ  khoảng  70%(9).  Quan  trọng  hơn,  tầm  quan  trọng  rất  lớn  trong  việc  hoạch  định  glucose huyết chỉ phản ảnh nồng độ glucose ở  chính  sách  chăm  sóc  sức  khỏe  cộng  đồng  của  một thời điểm nhất định và khơng tương hợp  ngành y tế.  với glucose huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung  Tiêu  chí  glucose  huyết  tương  tĩnh  mạch  nạp 75 g glucose(15). Trước các thách thức này,  nhịn đói ít nhất 8 giờ qua đêm (≥ 7 mmol/L) và  từ năm 2009, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ  tiêu  chí  glucose  huyết  tương  bất  kỳ  (≥  11,1  (ADA) đã chính thức đề nghị đưa xét nghiệm  mmol/L)  nếu  có  kèm  theo  triệu  chứng  lâm  HbA1c  (≥  6,5%)  vào  tiêu  chí  chẩn  đốn  và  sàng của tình trạng tăng glucose huyết thường  được sự chấp thuận của Tổ chức Sức khỏe Thế  được  áp  dụng  nhất  trên  lâm  sàng.  Trong  khi  giới (WHO) và Liên đồn Đái tháo đường thế  38 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 giới (IDF) hai năm sau đó(13). Tuy có nhiều ưu  điểm  hơn  glucose  huyết  tương  khi  đói  và  glucose  huyết  2  giờ  sau  nghiêm  pháp  dung  nạp  glucose,  xét  nghiệm  HbA1c  lại  đòi  hỏi  những tiêu chuẩn khắt khe về việc  chuẩn hóa  theo  phương  pháp  đã  dùng  trong  các  nghiên  cứu  DCCT/UKPDS.  Một  phân  tích  gộp  cho  thấy  điểm  cắt  HbA1c  để  chẩn  đốn  đái  tháo  đường  khơng  hằng  định.  HbA1c  cũng  phụ  thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, và nhất  là chủng tộc(1).   Tại  Việt  nam  cho  đến  thời  điểm  hiện  tại,  glucose  huyết  khi  đói  vẫn  được  xem  là  xét  nghiệm  đầu  tay  để  chẩn  đoán  bệnh  đái  tháo  đường. Năm 2004, một nghiên cứu sử dụng tiêu  chí này đã cho kết quả tỷ lệ bệnh đái tháo đường  tại Thành phố Hồ chí Minh là 6,6%(6). Năm 2010,  một  nghiên  cứu  khác  cũng  tại  Thành  phố  Hồ  Chí  Minh  sử  dụng  tiêu  chí  glucose  huyết  2  giờ  sau  nghiệm  pháp  uống  75g  glucose  đã  cho  kết  quả tỷ lệ bệnh đái tháo đường là 11%(11). Chưa có  nghiên  cứu  nào  sử  dụng  HbA1c  như  một  xét  nghiêm duy nhất để chẩn đốn đái tháo đường  theo khuyến cáo của các hiệp hội chun ngành  và Tổ chức sức khỏe Thế giới. Trong nghiên cứu  này, glucose huyết khi đói, glucose huyết hai giờ  sau  nghiệm  pháp  dung  nạp  75g  glucose  và  HbA1c  được  sử  dụng  để  chẩn  đốn  bệnh  đái  tháo đường. Chúng tơi sẽ đánh giá tỷ lệ đái tháo  đường theo từng tiêu chí chẩn đốn và xác định  xét  nghiệm  hay  tổ  hợp  xét  nghiệm  nào  có  kết  quả  gần  tương  đồng  với  tỷ  lệ  đái  tháo  đường  dựa trên tiêu chí thỏa cả ba trị số glucose huyết  khi  đói,  HbA1c  và  glucose  huyết  hai  giờ  sau  nghiệm pháp dung nạp glucose.  Mục tiêu nghiên cứu  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  gồm  hai  mục  tiêu:  (1)  xác  định  tỷ  lệ  đái  tháo  đường  theo  từng tiêu chí chẩn đốn gồm glucose huyết khi  đói,  HbA1c  và  glucose  huyết  hai  giờ  sau  nghiệm pháp dung nạp glucose và (2) xác định  xét  nghiệm  hoặc  tổ  hợp  xét  nghiệm  nào  cho  kết  quả  chẩn  đoán  bệnh  đái  tháo  đường  gần  với tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đái tháo đường  Nghiên cứu Y học trong  nghiên  cứu  này  là  bệnh  nhân  phải  thỏa  cả ba trị số.   THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU  Đây là một nghiên cứu cắt ngang bao gồm  1010  đối  tượng  từ  18  đến  85  tuổi  tham  gia.  Thông  báo  tuyển  đối  tượng  nghiên  cứu  được  đăng tải trên phương tiện truyền thơng và báo  chí  hai  tháng  trước  khi  tiến  hành.  Các  đối  tượng là người chưa từng được chẩn đoán đái  tháo  đường  từ  trước  đến  thời  điểm  tham  gia  nghiên  cứu,  không  sử  dụng  bất  kỳ  một  loại  thuốc  điều  trị  đái  tháo  đường  nào,  khơng  có  bệnh lý về thận. Các đối tượng sẽ được phỏng  vấn, ghi nhận các chỉ số nhân trắc học và thực  hiện  các  xét  nghiêm  cận  lâm  sàng.  Các  xét  nghiêm  cận  lâm  sàng  bao  gồm  glucose  huyết  tương  tĩnh  mạch  nhịn  đói  ít  nhất  8  giờ  qua  đêm  (đã  được  ghi  rõ  trong  thông  báo  tuyển  chọn),  HbA1c,  và  glucose  huyết  2  giờ  sau  khi  uống 75g glucose sau khi thỏa thuận tham gia  nghiên  cứu  được  ký.  Các  đối  tượng  tham  gia  nghiên cứu sẽ được lấy máu tĩnh mạch khi đói  để thực hiện xét nghiệm glucose huyết khi đói  và HbA1c. Sau đó, đối tượng tham gia nghiên  cứu  được  cho  uống  250ml  dung  dịch  glucose  30%  và  được  ngồi  nghỉ  ngơi  tại  chỗ.  Xét  nghiệm  glucose  huyết  được  thực  hiện  lần  thứ  nhì sau 120 phút và được xem là glucose huyết  2 giờ sau khi uống 75g glucose. Tất cả các mẫu  xét nghiệm sẽ được vận chuyển ngay và được  phân tích tại Trung tâm Medic Thành phố Hồ  Chí  Minh.  HbA1c  được  tiến  hành  phân  tích  bằng  phương  pháp  sắc  ký  lỏng  cao  áp  (high  pressure liquid chromatography).   KẾT QUẢ  Bảng  1  trình  bày  đặc  điểm  chung  của  đối  tượng  tham  gia  nghiên  cứu.  Các  đối  tượng  tham  gia  nghiên  cứu  có  độ  tuổi  trung  bình  là  51, chỉ số khối cơ thể ở mức trung bình, khơng  tăng  huyết  áp,  không  đái  tháo  đường  theo  cả  ba  tiêu  chí  glucose  huyết  khi  đói,  HbA1c  và  glucose  huyết  hai  giờ  sau  nghiệm  pháp  dung  nạp glucose.  39 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 54 3,6 132 21,3 0,3 0,05 5,4 6,7 3,9 2,8 14 35,1 0,03 0,13 10 12 14 fbs 0.44 0.45 14 12 a1c Tỷ  lệ  đái  tháo  đường  trong  dân  số  nghiên  cứu  được  ghi  nhận  trong  bảng  2.  Nếu  chỉ  sử  dụng  tiêu  chí  glucose  huyết  khi  đói  để  chẩn  đốn  thì  tỷ  lệ  đái  tháo  đường  trong  dân  số  nghiên  cứu  là  5,8%.  Nếu  chỉ  sử  dụng  tiêu  chí  HbA1c để  chẩn đốn thì tỷ lệ đái tháo đường  sẽ  là  8,7%.  Nếu  chỉ  sử  dụng  nghiệm  pháp  dung  nạp  glucose  để  làm  tiêu  chí  chẩn  đốn  Bảng 2: Tỷ lệ đái tháo đường theo các tiêu chí chẩn đốn  10 20 10 15 20 25 30 35 (*) Spearmanʹs rank correlation: tương quan hạng  Spearman’s   Không đái tháo đường Đái tháo đường n % n % Tiêu chí glucose huyết đói ≥ 126mg/dL Tiêu chí OGTT ≥ 200mg/dL Tiêu chí A1c≥ 6,5% Tiêu chí glucose huyết đói ≥ 126mg/dL OGTT≥ 200mg/dL Tiêu chí glucose huyết đói≥ 126mg/dL A1c≥ 6,5% Tiêu chí A1c≥ 6,5% OGTT≥ 200mg/dL Tiêu chí glucose huyết đói≥ 126mg/dL A1c≥ 6,5% OGTT ≥ 200mg/dL Chẩn đốn đái tháo đường ln là một chẩn  đoán  thận  trọng  đối  với  thầy  thuốc.  Việc  chẩn  đoán đái tháo đường đồng nghĩa với việc bệnh  nhân  phải  sử  dụng  thuốc  dài  hạn  và  phải  theo  một  chế  độ  tư  vấn  cũng  như  quản  lý  bệnh  rất  15 Hình 1. Mối tương quan giữa glucose huyết khí đói,  HbA1c và glucose huyết hai giờ sau nghiệm pháp  dung nạp glucose.   Tiêu chí chẩn đốn BÀN LUẬN  10 15 20 25 30 35 ogtt Chúng tơi cũng ghi nhận có sự tương quan ở  mức độ trung bình giữa các trị số glucose huyết  khi đói, HbA1c và glucose huyết hai giờ sau khi  làm nghiệm pháp dung nạp glucose (r=0,45, p