Thông tin tài liệu
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ HUYỀN KIẾN THỨC TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE II TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THẠC SỸ: NGUYỄN MẠNH DŨNG Nam Định – 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi hướng dẫn Ths Nguyễn Mạnh Dũng Các số liệu, kết nêu báo cáo hoàn toàn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu Những số liệu bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá tác giả thu thập từ nguồn khác có ghi rõ phần tài liệu tham khảo Tác giả Phạm Thị Huyền MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN 3 THỰC TRẠNG 13 GIẢI PHÁP 24 KẾT LUẬN 27 6.TÀI LIỆU THAM KHẢO 28 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVĐK Bệnh viện đa khoa ĐTĐ Đái tháo đường IDF Liên đoàn đái tháo đường quốc tế NB Người bệnh NĐ Nam Định TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh WHO Tổ chức y tế giới OGTT Oral Glucose Tolerance Test MODY Maturily – onset diabetes of young IGT Impaired glucose tolerance CS Cộng BVMTD Bệnh võng mạc tiểu đường DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán dạng tăng glucose máu Bảng 2: Sự phân bố bệnh ĐTĐ Thế giới Bảng 3: Sự phân bố bệnh ĐTĐ khu vực Tây - Thái Bình Dương ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân khác gây nên, đặc trưng bệnh tăng cường máu mãn tính với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, chất béo, protein thiếu insulin có kèm theo không kèm theo kháng insulin với mức độ khác Bệnh ĐTĐ trở thành bệnh phổ biến gia tăng nhanh giới nước phát triển nước phát triển.Tổ chức y tế giới (WHO) dự đoán ĐTĐ vấn đề sức khoẻ kỷ 21 ước tính có 80% tất ca bệnh nước phát triển.Theo báo cáo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2011 cho thấy giới có 336 triệu người bị ĐTĐ, tỷ lệ mắc ĐTĐ type II cao chiếm 90% tổng số NB mắc ĐTĐ.Tác giả Wild (2004) cho số người mắc bệnh ĐTĐ gia tăng phát triển dân số, tăng tuổi thọ, thị hóa, gia tăng tỷ lệ béo phì sống khơng hoạt động thể chất Việc điều trị cho NB ĐTĐ type II cần phối hợp yếu tố: chế độ ăn uống hợp lý, tránh lối sống tĩnh việc vận động bắp dùng thuốc hạ đường huyết Việt nam quốc gia có tốc độ phát triển bệnh đái tháo đường nhanh, năm 2012, theo công bố Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới IDF Diabetes Atlas, Việt Nam quốc gia có 3,16 triệu người mắc bệnh đái tháo đường (tương đương 5,29% dân số trưởng thành độ tuổi từ 20-79 tuổi) Dự đoán đến năm 2030, số người bệnh đái tháo đường tăng lên 3,4 triệu người (tương đương 6,4% tổng dân số trưởng thành) Rối loạn dung nạp đường biểu thị lượng đường máu cao yếu tố tiên lượng quan trọng bệnh đái tháo đường vòng năm tới Trong năm 2012, rối loạn dung nạp đường ảnh hưởng tới 5,4 triệu người (chiếm 9,5% dân số trưởng thành Việt Nam).Tuy nhiên, nghiên cứu Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường Việt Nam thực tế cao hơn: 1,2% năm 1994 3,8% vào năm 2001 Những liệu (2009) từ TPHCM tỷ lệ gần 11%.Đáng lưu ý, bệnh nhân chẩn đoán chưa điều trị mức đa số họ không đạt mục tiêu điều trị Những liệu 10 bệnh nhân chẩn đốn mắc bệnh có người có biến chứng bệnh đái tháo đường.Ở nước ta theo thống kê bệnh viện nội tiết trung ương tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ năm 2002 2,7% , tăng lên 5% vào năm 2008, đến năm 2012 phát triển lên đến 6% Chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người bị ĐTĐ lên tới 465 tỷ la, chi phí chủ yếu dành cho điều trị biến chứng ĐTĐ Tại Việt Nam, theo kết nghiên cứu tác giả Tạ Văn Bình, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2001 5,4% dân số trưởng thành Tại khoa Nội bệnh viện đa khoa tỉnh NĐ, quản lý điều trị nội trú cho 100 NB ĐTĐ type II Việc phòng ngừa bệnh ĐTĐ tập trung việc phòng ngừa phát triển biến chứng bệnh Để phòng ngừa biến chứng ĐTĐ gây ra, NB ĐTĐ phải có kiến thức hiểu biết bệnh để biết cách tự chăm sóc thân Kiến thức tự chăm sóc NB ĐTĐ điều kiện quan trọng để tiến hành phòng chống bệnh ba cấp có hiệu Khơng thể “nhờ hết vào thuốc” thuốc thang chiếm phần nhỏ hiệu điều trị mà quan trọng kiến thức tự chăm sóc chiếm đến 50% - 60% hiệu điều trị Kết hợp tốt việc tuân thủ điều trị kiến thức tự chăm sóc NB ĐTĐ type II làm giảm 50% 60% biến chứng ĐTĐ gây Chúng ta thấy rõ kiến thức tự chăm sóc NB ĐTĐ quan trọng, làm tăng hiệu điều trị, làm giảm nguy biến chứng, giảm chi phí kinh tế, tăng niềm vui lạc quan sống Kiến thức tự chăm sóc người bệnh ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ nào? Thực trạng kiến thức tự chăm sóc NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ có đạt hiệu không? Xuất phát từ thực tế tiến hành làm chuyên đề “ Kiến thức tự chăm sóc NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ” với hai mục tiêu sau: Mục tiêu Đánh giá thực trạng kiến thức tự chăm sóc NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ Mục tiêu Đưa giải pháp để nâng cao kiến thức cho NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CƠ SỞ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận Khái niệm ĐTĐ Đái tháo đường rối loạn mạn tính, có thuộc tính sau: Tăng glucose máu; Kết hợp với bất thường chuyển hóa carbonhydrat, lipid protein; Bệnh ln gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý thận, đáy mắt, thần kinh bệnh tim mạch khác Tiêu chí phân loại ĐTĐ Phân loại bệnh ĐTĐ mức độ giảm dung nạp glucose sử dụng Hội ĐTĐ Mỹ (American Diabetes Association – ADA) đề xuất năm 1997 WHO phê chuẩn vào năm 1999 dựa sở chế bệnh sinh gồm thể bệnh ĐTĐ là: + Bệnh ĐTĐ type 1: Bệnh ĐTĐ type chủ yếu xuất trẻ em vị thành niên, chiếm tỷ lệ khoảng 5% tổng số trường hợp ĐTĐ Bệnh ĐTĐ type hậu phá huỷ tế bào bê-ta tụy chế tự miễn dịch qua trung gian tế bào đưa tới thiếu insulin – ĐTĐ type (95%) vô – ĐTĐ type 1b (5%) + Bệnh ĐTĐ type 2: Bệnh ĐTĐ type chủ yếu xuất người trưởng thành, chiếm tỷ lệ khoảng 90-95% trường hợp ĐTĐ Bệnh ĐTĐ type thường có yếu tố gia đình hậu tác động đồng thời yếu tố gen (đa gen) số yếu tố thuận lợi, bao gồm yếu tố mơi trường (tuổi, tăng cân béo phì, hoạt động thể lực, ) Bệnh ĐTĐ type đặc trưng tình trạng đề kháng insulin khiếm khuyết tiết insulin Tùy trường hợp cụ thể mà đề kháng insuslin trội khiếm khuyết tiết insuslin ngược lại Cả hai yếu tố đồng thời diện bệnh ĐTĐ chẩn đoán lâm sàng Các yếu tố nguy xác định bệnh ĐTĐ type gồm: tuổi cao, thừa cân-béo phì, vận động thể lực, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, sử dụng kéo dài thuốc corticoid, lợi tiểu Bệnh thường chẩn đoán muộn khơng chẩn đốn nhiều năm tình trạng tăng đường huyết diễn biến âm thầm, không biểu triệu chứng lâm sàng Vì vậy, người bệnh thường có biến chứng từ chẩn đoán Trước đây, tuổi phát bệnh ĐTĐ type thường sau 50 tuổi, nay, bệnh khởi phát sớm hơn, từ 20-30 tuổi, chí trẻ em; đặc biệt cộng đồng dân cư có tỷ lệ mắc bệnh cao + Những thể bệnh ĐTĐ đặc biệt: - Khiếm khuyết chức tế bào bêta di truyền: Bệnh ĐTĐ khởi phát sớm người trẻ, thường < 25 tuổi (Maturity - Onset Diabetes of the Young MODY) đột biến gen Sự đột biến gen liên quan đến điều khiển tiết insulin (giảm tiết) nguyên nhân gây tăng đường máu bệnh nhân Gồm: MODY 1: Khiếm khuyết nhiễm sắc thể 20, HNF-4 MODY 2: Khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, glucokinase MODY 3: Khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF-1 MODY 4: Khiếm khuyết DNA ty lạp thể khiếm khuyết khác - Khiếm khuyết hoạt động insulin di truyền: Đặc trưng nhóm rối loạn bẩm sinh thụ thể insulin làm khả gắn insulin vào tế bào đích bị ảnh hưởng Một đặc trưng khác thuộc nhóm có mặt kháng thể kháng thụ thể insulin; rối loạn chuyển hoá lipid (lipodystrophy) dẫn đến kháng insulin Gồm kháng insulin type A, leprechaunism, hội chứng Rabson-Mendenhall, bệnh ĐTĐ teo tổ chức mỡ - Bệnh tuỵ ngoại tiết: Tất tác động gây tổn thương tuỵ gây bệnh ĐTĐ, như: viêm tụy, chấn thương cắt bỏ tụy, nhiễm trùng, carcinom tụy, bệnh xơ nang tụy, xơ sỏi tụy, rối loạn chuyển hoá sắt (hemochromatosis) - bệnh ĐTĐ đồng đen - Các bệnh nội tiết: Một số bệnh nội tiết gây tiết nhiều hormon có tác dụng đối lập với insulin như: Hội chứng Cushing, acromegaly, glucagonoma, pheochromocytoma (u tăng tiết catecholamin), cường giáp gây bệnh ĐTĐ - Bệnh ĐTĐ thuốc, hoá chất: Các chất: Vacor, corticoid, thiazide, pentamidin, nicotinic-acid gây bệnh ĐTĐ - Một số bệnh nhiễm trùng: Nhiễm số loại virus coxsakie B, cytomegalovirus, adenovirus, virus quai bị mắc bệnh ĐTĐ - Một số hội chứng di truyền kết hợp với ĐTĐ: Hội chứng Down, Turner, Klinefelter, Wolfram,… + Bệnh ĐTĐ thai kỳ Bệnh ĐTĐ thai kỳ định nghĩa rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát ghi nhận lần thời kỳ có thai Định nghĩa khơng loại trừ trường hợp rối loạn dung nạp glucose có từ trước mang thai đến Những phụ nữ chẩn đoán ĐTĐ từ trước mang thai khơng gọi ĐTĐ thai kỳ, mà “ĐTĐ trước có thai” * Tiền ĐTĐ Năm 2004, ADA đề xuất hạ tiêu chuẩn IFG từ 6,1 mmol/l glucose huyết tương tĩnh mạch xuống 5,6 mmol/l glucose huyết tương tĩnh mạch đưa khái niệm “pre-diabetes – tiền ĐTĐ” quy ước gồm: Rối loạn đường huyết lúc đói (Impaired Fasting Glycemia, IFG) Giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerence, IGT): Là tình trạng đường huyết cao mức bình thường chưa đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ làm xét nghiệm đường huyết lúc đói nghiệm pháp dung nạp glucose Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ Trước năm 1999, bệnh ĐTĐ xác định khi: - Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,8 mmol/l (140 mg/ml) - Hoặc glucose máu tồn phần lúc đói ≥ 6,7 mmol/dl (120 mg/dl) Năm 1999, nhóm nghiên cứu bệnh ĐTĐ WHO đề nghị tiêu chuẩn xác định bệnh ĐTĐ mới: - Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/ml) - Hoặc glucose máu tồn phần lúc đói ≥ 6,1 mmol/dl (110 mg/dl) Việc đề tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ để phù hợp đường huyết (ĐH) lúc đói ĐH sau OGTT (tiêu chuẩn dựa vào ĐH sau OGTT không đổi) sau tiến hành nhiều nghiên cứu cộng đồng Một số nghiên cứu chứng minh: glucose huyết tương lúc đói mức ≥ 7,0 mmol/l nguy mắc bệnh mạch máu tăng lên, chí người có ĐH OGTT 7,8 mmol/l Tuy vậy, số đối tượng nặng cân, người già, số chủng tộc lại có tượng ĐH lúc đói thấp mức chẩn đốn, cịn ĐH sau OGTT lại mức xác định bệnh ĐTĐ Chẩn đốn bệnh ĐTĐ dựa vào mức đường máu mao mạch (toàn phần huyết tương), máu tĩnh mạch (toàn phần huyết tương) Tuy nhiên, đường máu huyết tương tĩnh mạch số có giá trị nhất, thường khuyến cáo sử dụng Các mẫu máu lấy vào lúc đói (nhịn đói tiếng), lấy mẫu (khơng liên quan đến bữa ăn trước đó), mẫu máu sau uống glucose nghiệm pháp dung nạp glucose Dưới tiêu chuẩn chẩn o Tăng triglyceride (mỡ) máu o Chế độ ăn nhiều chất béo o Uống nhiều rượu o Ngồi nhiều o Béo phì thừa cân o Tất đặc điểm gọi yếu tố nguy với bệnh 20/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ cho ăn nhiều đường dễ bị ĐTĐ 3.3 Nhận biết triệu chứng tiểu đường: 100/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ biết triệu chứng ĐTĐ type II thường gặp là: Mệt mỏi: Giảm cân Khát nước nhiều Tiểu nhiều Ăn nhiều Chậm lành vết thương Nhiễm trùng Thay đổi trạng thái tâm thần Nhìn mờ Đường huyết đói cao 126 mg /dl 3.4 Nhận thức biến chứng đái tháo đường 60/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ biết biến chứng ĐTĐ là: Vết loét khó liền cung cấp đủ máu Hôn mê nhiễm độc cetone tăng áp lực thẩm Suy giảm thị lực trầm trọng Bệnh võng mạc tiểu đường (BVMTĐ, phù hoàng điểm, xuất huyết võng mạc, biến chứng Glaucome thứ phát, đục thủy tinh thể tiểu đường Tổn thương thận gây suy thận Tổn thương thần kinh gây vết thương loét bàn chân thường phải cắt cụt bàn chân 15 Tổn thương dây thần kinh thuộc hệ thần kinh tự chủ dẫn đến liệt dày, tiêu chảy mạn Không kiểm soát tần số tim huyết áp thay đổi tư Đái tháo đường thúc đẩy xơ vữa động mạch, dẫn đến hẹp tắc nghẽn dẫn đến suy tim cấp, đột qụy giảm lưu lượng tuần hoàn đến tay chân (bệnh lý mạch máu ngoại biên) Đái tháo đường dẫn đến tăng huyết áp tăng cholesterol, triglycerid Những bệnh tiến triển độc lập kết hợp với đái tháo đường để gia tăng nguy bị bệnh tim mạch, bệnh thận, biến chứng mạch máu khác Bệnh nhiễm trùng Hạ đường huyết Nhiễm ceton acid đái tháo thường Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu không ceton Biến chứng tim mạch & biện pháp phòng ngừa? Nhồi máu tim 40/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ hiểu biến chứng ĐTĐ, họ hiểu chưa đầy đủ, có người cịn lẫn nghĩ nói biến chứng 3.5 Thực trạng kiến thức tự chăm sóc NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ 3.5.1 Kiến thức chế độ ăn uống cho NB ĐTĐ: 80/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ hiểu chế độ ăn uống NB ĐTĐ type II thức ăn đa dạng, nhiều thành phần Chế biến thức ăn dạng luộc, nấu chính, khơng rán, rang với mỡ Hạn chế chất béo, mỡ động vật Ăn lượng thịt nạc tối đa cho phép (10%) Tuân thủ chế độ ăn giảm chất đường Thức ăn có chất đường (glucide) làm đường máu tăng nhiều sau ăn phủ tạng bị hư hại lượng đường máu cao thường xuyên dao động Giảm chất béo: Thức ăn giàu chất béo dầu ăn, bơ, mỡ, kem, xúc xích… chất béo dễ gây xơ vữa động mạch ngườiđái tháo đường Không để dư thừa lượng phải đủ calo cho hoạt động sống bình thường, 16 Tuy có hạn chế số thực phẩm phải đủ vi chất, vitamin bảo đảm cân đối chất đạm, đường, mỡ 20/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ hiểu biết chưa đầy đủ chế độ ăn cho NB ĐTĐ 3.5.2 Phân bổ bữa ăn ngày 80/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ tuân thủ bữa ăn, không bỏ bữa ăn không muốn ăn Nhớ ăn bữa ăn phụ trước ngủ Ăn đủ để có trọng lượng vừa phải Ăn chậm, nhai kỹ, khơng ăn nhiều ln tự nhắc thưởng thức ăn Khi phải ăn kiêng hạn chế số lượng, phải giảm dần thức ăn theo thời gian Khi đạt yêu cầu, nên trì cách kiên nhẫn, không ăn tăng lên Nên chia bữa ăn phụ vào thời gian định để đảm bảo chắn ln có đầy đủ chất đường máu phù hợp với lượng thuốc, để trì lượng đường máu ổn định, không để thừa đường gây nhiễm độc đường hay gây hạ đường máu chế độ ăn khắc khổ… Mỗi ngày, nên ăn 5-6 bữa theo công thức: Bữa sáng 1, buổi sáng 1, bữa trưa 1, buổi chiều 1, bữa tối 1, trước ngủ 20/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ, tuân thủ phân bổ bữa ăn ngày, khơng kìm hãm thèm ăn, nghề nghiệp phải làm ca, lái xe …… 3.5.3 Món ăn dành cho người bị tiểu đường 80/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ hiểu rằng: Cách chữa bệnh ăn uống cách chữa cần thiết quan trọng với người bệnh tiểu đường Để tăng tính đa dạng dinh dưỡng, họ giới thiệu số thực đơn người bệnh tiểu đường nên dùng góp phần tăng hiệu điều trị bệnh Giá đỗ xào: Giá đỗ xanh 500g đem xào với dầu thực vật, chút muối gia vị, ăn bữa ăn cho bệnh nhân tiểu đường khát nước uống nhiều, gầy yếu, suy kiệt Khổ qua xào đậu phụ: Khổ qua 150g, đậu phụ 100g Khổ qua bỏ ruột thái lát, dùng dầu xào to lửa cho chín tái, cho đậu phụ thái lát muối gia vị, 17 tiếp tục xào to lửa cho chín Cho ăn ngày lần Dùng thường ngày cho bệnh nhân tiểu đường Khổ qua xào thịt nạc: Cách làm tương tự, thay đậu phụ thịt lợn nạc Thực đơn dùng cho trường hợp tiểu đường, Đậu đỏ hầm phổi dê: Phổi dê lá, đậu đỏ 100g Phổi dê thái lát, đậu đỏ, thêm nước muối, gia vị nấu nhừ Dùng cho bệnh nhân tiểu đường Sữa mạch môn ô mai: Mạch môn 20g, ô mai 12g, sắc kỹ lấy nước, bỏ bã, thêm sữa bò 30ml, khuấy lắc uống Dùng cho trường hợp tiểu đường, Nhựa mận vịt ngọc trúc: Ngọc trúc 50g, sa sâm 50g, vịt con, hành tây củ, gừng tươi 6g Vịt làm sạch, nấu với sa sâm, ngọc trúc, đun lửa to cho chín, sau đun nhỏ lửa cho chín nhừ, vớt bỏ bã thuốc, cho gia vị Dùng cho bệnh tiểu đường biến chứng viêm teo niêm mạc dày, suy nhược, táo bón Tim lợn tiềm ngọc trúc: Tim lợn 300g, ngọc trúc 30g, gừng tươi 5g, hành sống 5g Ngọc trúc nấu lấy nước bỏ bã để sẵn Tim lợn thái nhỏ, cho nước gừng, hành, ớt tươi luộc chín, tiếp tục đổ tiếp nước ngọc trúc vào đun tiếp cho tim lợn chín nhừ Thêm nước hàng, muối mắm, đường trắng, bột ngọt; đun tiếp tạo thành nước canh đặc để ăn cho NB ĐTĐ Vịt hầm sa sâm ngọc trúc: Vịt con, sa sâm 50g, ngọc trúc 50g Vịt làm sạch, cho sa sâm, ngọc trúc, thêm nước hầm chín, bỏ bã thuốc, thêm gia vị Dùng cho NB ĐTĐ bị âm hư, miệng khơ khát nước, táo bón, Bồ câu hầm hoài sơn ngọc trúc: Bồ câu con, hoài sơn 30g, ngọc trúc 30g Bồ câu làm sạch, cho hoài sơn, ngọc trúc vào nồi, thêm gia vị, nước sạch, hầm nhừ Dùng cho trường hợp tiểu đường,khát nước uống nhiều, mệt mỏi, hồi hộp thở gấp Rùa hầm bắp nếp: Thịt rùa 200g, ngô nếp ngô tẻ 200g Thịt rùa chặt nhỏ, ngô tẽ lấy hạt để râu, thêm gia vị, nước lượng thích hợp, hầm nhừ dạng canh súp Dùng cho NB ĐTĐ Trai sò luộc: Sò biển (kể sò huyết) luộc chín, ăn với gia vị thường ngày bệnh ĐTĐ bị vàng da phù nề, sưng hạch, bướu cổ, khí hư, huyết trắng, Biển đậu mộc nhĩ tán: Mộc nhĩ 60g, biển đậu 60g tán bột Mộc nhĩ, biển đậu sấy khô, tán thành bột Mỗi lần uống 9g, ngày – lần Dùng NB ĐTĐ Thịt lợn hầm râu ngô: Thịt lợn nạc râu ngô liều lượng thích hợp, hầm nhừ, thêm gia vị ăn dùng cho NB ĐTĐ 18 Râu ngô hầm ong non: Râu ngơ 30g, ong non 120g, thêm nước nấu chín nhừ, thêm gia vị, cách ngày làm lần Dùng cho bệnh nhân ĐTĐ Nước sắc thỏ ty tử: Thỏ ty tử 60g Sắc nước uống Dùng giải khát cho bệnh nhân tiểu đường khát nước uống nhiều Nước bột đậu xanh: Đậu xanh 200g, thêm nước, nấu chín nhừ, lọc qua vải xơ lấy nước uống sáng tối, lần chén Dùng cho bệnh nhân tiểu đường… Nước sắc khổ qua: Khổ qua – quả, tách bỏ ruột, thái lát, nấu sắc lấy nước uống Dùng cho trường hợp tiểu đường bị sốt cao nước, miệng khô, họng khát…….khô 20/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ không giới thiệu ăn, với lý họ nấu họ ăn vậy, lý khơng có điều kiện, lý thói quen ăn uống bỏ 3.5.4 Nhận thức tuân thủ điều trị 80/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ tuân thủ điều trị, họ hiểu người bệnh phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng thuốc, chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực thường xun có hiệu điều trị ĐTĐ Nhiều nghiên cứu cho họ thấy người bệnh không tuân thủ điều trị thường dẫn đến thất bại điều trị 20/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ tư vấn họ không tuân thủ điều trị, dẫn đến bệnh nặng người khác 3.5.5 Tuân thủ vệ sinh 90/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ tuân thủ vệ sinh hàng ngày, họ hiểu người bị mắc bệnh đái tháo đường bị đe doạ biến chứng khó tránh sống ngày, dễ nhiễm khuẩn, nên họ tuân thủ đánh miệng, rửa mặt, vệ sinh da sẽ, tắm gội xà phòng nước sạch, chỗ sây sước phải giữ vệ sinh Mụn nhọt, lở loét hàng ngày phải thay băng sẽ, khô tránh bị nhiễm trùng, thay quần áo hàng ngày (quần áo, giường phải sấy hấp ) thay trải giường hàng ngày để phòng tránh nhiễm khuẩn da 10/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnhNĐ tự chăm sóc vệ sinh cá nhân khơng tốt sức khỏe yếu 19 3.5.6 Chế độ luyện tập 70/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ thường xuyên hoạt động thể lực để thể tiêu thụ đường dễ dàng làm giảm lượng đường máu dẫn đến làm giảm liều Insulin số thuốc hạ đường máu khác.Cải thiện tình trạng hoạt động số quan,nâng cao tình trạng sức khỏe thể làm tinh thần hoạt bát, nhanh nhẹn, sảng khoái.Tăng tiêu thụ lượng, làm giảm nguy béo phì.Có tham gia lao động để khơng mặc cảm người khơng có ích cho xã hội 30/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ tập luyện khơng có thói quen, khơng đủ sức khỏe 3.6 Phịng ngừa chăm sóc biến chứng 3.6.1 Biến chứng mắt tiểu đường 70/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ biết cách phịng ngừa chăm sóc biến chứng mắt, họ kiểm soát tốt đường huyết, khám mắt tối thiểu năm lần Nếu thị lực giảm đột ngột, nhìn mờ hay có cảm giác ruồi bay trước mắt, ấn vào quầng mắt thấy đau, nhức người bệnh phải khám để điều trị kịp thời 30/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ biết cách chưa triệt để việc phòng ngừa biến chứng 3.6.2 Biến chứng tim mạch 80/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ kiểm sốt chăm sóc tốt số đường máu, mỡ máu huyết áp giới hạn cho phép với chế độ ăn, tập luyện khoa học 20/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ chưa biết cách kiểm sốt chăm sóc biến chứng tim mạch 3.6.3 Biến chưng thần kinh tiểu đường 70/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ biết phân loại thần kinh ngoại biên thần kinh tự chủ + Bệnh thần kinh ngoại biên: Ảnh hưởng đến dây thần kinh: cảm nhận cảm giác đau, nóng tiếp xúc thần kinh kiểm sốt vận động, di chuyển bắp + Bệnh thần kinh tự chủ: Ảnh hưởng đến dây thần kinh kiểm soát hoạt động tự chủ nhịp tim, nhịp thở, tuyến tiết (mồ hôi, dịch tiết)… 30/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ lẫn lộn thần kinh ngoại biên thần kinh tự chủ 20 3.6.4 Biến chứng tổn thương bàn chân 80/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ biết phòng ngừa chăm sóc biến chứng tổn thương bàn chân vệ sinh chăm sóc bàn chân cách hàng ngày cách tốt để phòng ngừa biến chứng Sử dụng chế phẩm có chứa acid alpha lipoic (ALA) - chất chống oxy hóa mạnh, có lợi thấm tốt vào mô thần kinh để hỗ trợ điều trị, mang lại hiệu cao điều trị 20/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ chưa biết cách phòng ngừa chăm sóc tổn thương bàn chân, họ có nguy lt bàn chân 3.6.5 Phịng biến chứng bệnh thận 60/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ biết cách phịng ngừa chăm sóc bệnh thận, cách trì đường huyết, huyết áp ngưỡng bình thường, kết hợp với chế độ ăn giảm muối, giảm đạm 40/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ chưa biết cách phịng chăm sóc biến chứng thận 3.6.6 Phòng biến chứng nhiễm trùng tiểu đường 70/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ biết cách phịng chăm sóc biến chứng nhiễm trùng cách kiểm soát đường huyết giới hạn, giữ vệ sinh thể sẽ, đặc biệt số vùng dễ nhiễm khuẩn miệng, sinh dục hay tiết niệu không dép cứng, làm mềm da chân, cắt móng chân, khám bàn chân năm/lần 30/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ chưa biết cách phịng chăm sóc biến chứng bàn chân 3.6.7 Biến chứng cấp tính tiểu đường 80/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ biết phịng chăm sóc biến chứng cấp tính Phịng hạ đường huyết phải nhanh chóng ăn nhẹ cháo loãng, súp uống cốc nước đường, hay ăn kẹo nằm nghỉ ngơi yên tĩnh Khi tỉnh táo trở lại, nên ăn đầy đủ chất dinh dưỡng Phịng mê nhiễm ceton tăng áp lực thẩm thấu cách uống thuốc và/hoặc tiêm in sulin đủ liều lượng, thời gian ngày Phòng tránh nhiễm khuẩn, chấn thương, stress, giúp loại bỏ yếu tố gây ảnh hưởng đến lượng đường máu 20/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ chưa biết cách phịng chăm sóc biến chứng cấp tính ĐTĐ 21 Từ việc đánh giá thực trạng kiến thức tự chăm sóc 100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ, kết cho thấy: Ưu điểm: 100/100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK tỉnh NĐ có hiểu biết bệnh ĐTĐ tuýp II, biết cách tự chăm sóc thân, biết cách tuân thủ chế độ, biết cách phòng ngừa biến chứng Nhược điểm: Thực trạng kiến thức tự chăm sóc 100 NB ĐTĐ type II khoa Nội BVĐK NB cịn chưa cao NB chưa có thái độ tích cực việc thực tuân thủ chế độ ăn uống, luyện tập, phòng biến chứng chế độ tuân thủ điều trị + Do thuốc điều trị: Người bệnh phải uống nhiều thuốc ngày, đặc biệt với người bệnh điều trị thuốc uống kết hợp với thuốc tiêm phải dùng loại thuốc trở lên với số lượng thuốc thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời, kèm theo tâm lý sợ đau tiêm rào cản lớn tác động đến tuân thủ Một nguyên nhân khác phải kể tới tác dụng phụ gây hạ đường huyết dùng insulin không cách kết thuốc mang lại kết mà NB mong muốn, kết quan trọng, ví dụ: tiêm insulin có tác dụng phụ khơng mong muốn hạ đường huyết, tăng cân, dị ứng Điều yếu tố khiến người bệnh e ngại việc sử dụng insulin Những hạn chế chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: thời điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan đến bữa ăn: có thuốc phải uống sau bữa ăn, có thuốc phải uống xa bữa ăn, có thuốc phỉa tiêm quy định Hơn số thuốc điều trị yêu cầu người bệnh phải ngừng uống rượu bia, điều gây khó khăn định cho NB + Do thiếu hỗ trợ (gia đình, bạn bè): Sự hỗ trợ cán y tế (CBYT), người thân gia đình bạn bè người bệnh yếu tố quan trọng đảm bảo việc tuân thủ họ Những người thân bạn bè chia sẻ, an ủi, động viên, nhắc nhở, giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc, đủ liều, đo đường huyết thường xuyên giúp người bệnh thực chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực cách Trên thực tế, nhiều người bệnh khơng thể tự đo đường huyết không tự giác nhớ cách sử dụng thuốc theo định thầy thuốc…, đặc biệt người bệnh người cao tuổi Vì hỗ trợ CBYT, gia đình, bạn bè cần thiết NB ĐTĐ + Do gánh nặng tài chính: q trình mắc bệnh kéo dài trả cho sống theo dõi điều trị, người bệnh khơng có khả tạo 22 thu nhập (ở người cao tuổi) gánh nặng tài khơng cho người bệnh mà cho người khác gia đình Những khó khăn thiếu thốn sống hàng ngày không đảm bảo cho sức khỏe thể chất dễ làm cho NB có sang chấn tinh thần dẫn đến chán nản tuyệt vọng + Do yếu tố khác như: Sự lan tràn thuốc bắc, thuốc nam điều trị ĐTĐ không rõ nguồn gốc làm cản trở đến vấn đề tuân thủ điều trị + Một yếu tố tác động lớn đến vấn đề tuân thủ điều trị chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, cụ thể mối quan hệ bác sỹ người bệnh: Khi bác sĩ giao tiếp tốt với người bệnh, rõ lợi ích biện pháp điều trị, nhắc lại nhiều lần, thật rõ ràng cho NB báo trước tác dụng phụ có khích lệ NB việc tn thủ điều trị NB tốt nhiều + Do hệ thống y tế: hệ thống chăm sóc y tế có thuận tiện cho NB không? Giờ giấc cung cấp thuốc dịch vụ y tế có thuận tiện cho NB khơng? (ví dụ NB ĐTĐ thường buổi sáng chí ngày để chờ khám, làm xét nghiệm, chờ lấy kết nhận thuốc), NB có tin tưởng vào hệ thống chăm sóc y tế khơng? Tất lý ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị NB Khi NB không giúp đỡ để vượt qua rào cản họ thường không tuân thủ điều trị dẫn đến loạt hậu nặng nề làm tăng tỷ lệ NB phải nhập viện tử vong 23 GIẢI PHÁP Với đánh giá thực trạng thu xin đưa số giả pháp nhằm góp phần triển khai biện pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ĐTĐ sau : +Tư vấn, điều trị ngoại trú tốt để NB bị mắc Đái tháo đường Tiền đái tháo đường tuân thủ chế độ điều trị, nội trú, ngoại trú, hạn chế tình trạng khơng kiểm soát glucose máu + Cần phải tăng cường truyền thông phổ biến kiến thức chung bệnh đái tháo đường cho đối tượng + Tăng cường hoạt động thể lực, luyện tập thể thao thể dục có chế độ sinh hoạt, làm việc hợp lý, đặc biệt người có yếu tố nguy cao mắc Đái tháo đường Tiền đái tháo đường nhằm giảm thiểu khả mắc bệnh, nâng cao sức khỏe góp phần đạt hiệu cơng tác 4.1 Đối với người bệnh người nhà NB - Phải có hiểu biết bệnh: Nguyên nhân, biến chứng… Tuân thủ chế độ uống thuốc, tham gia hoạt động phù hợp sức khỏe lứa tuổi, hạn chế kiêng khem mức - Nên có máy đo đường huyết mao mạch nhà Biết tự thực hành chăm sóc sức khỏe, khám bệnh định kì theo quy định - Tư vấn giáo dục sức khỏe nguyên nhân biểu dấu hiệu biến chứng bệnh, cách phịng ngừa, cách chăm sóc có biến chứng để hạn chế tối đa nguy biến chứng mang lại Khuyên người bệnh lời khuyên sau Bỏ thuốc Kiểm tra đường huyết ngày Duy trì cân nặng hợp lý Hạn chế bỏ hẳn rượu bia Năng động Giữ cho lợi khỏe mạnh Một chế độ dinh dưỡng khỏe mạnh Duy trì tâm lý tình cảm tốt Theo cơng cụ lên kế hoạch cho bữa ăn hàng ngày 10 Chú ý tới bàn chân bạn 24 Khuyên người nhà nên quan tâm chăm sóc giúp đỡ gần gũi động viên chia sẻ an ủi người bệnh Để NB không bi quan, hỗ trợ điều trị thuốc, tinh thần, xã hội, để người bệnh lạc quan u đời, có suy nghĩ hành động tích cực việc tuân thủ điều trị chế độ phải tuân thủ bệnh ĐTĐ 4.2 Đối với nhân viên y tế Tăng cường thông tin tuyên truyền kiến thức tự chăm sóc cho NB ĐTĐ type II Động viên NB tham gia hoạt động thể lực, tuân thủ chế độ ăn uống, tập luyện, vệ sinh, phòng biến chứng Tăng cường khả giao tiếp, để NB tin tưởng chia sẻ để kịp thời khắc phục khó khăn cho NB Cung cấp kiến thức tự chăm sóc phịng bệnh cho người bệnh, chủ động đề phòng biến chứng 4.3 Đối với sở y tế Xây dựng công tác quản lý NB ĐTĐ type II khoa , xây dựng sở vật chất trang thiết bị phục vụ cho NB ĐTĐ Cho cán dự hội nghị, hội thảo chuyên đề, để cập nhật bổ sung kiến thức chuyên sâu để tư vấn cho người bệnh Khoa có phịng tun truyền riêng, có đầy đủ tài liệu, tranh ảnh tuyên truyền bệnh ĐTĐ Là nơi tư vấn chia sẻ kinh nghiệm, giáo dục sức khỏe cho người bệnh thường xuyên để phòng biến chứng mà bệnh ĐTĐ gây Tổ chức lồng ghép xét nghiệm đường máu định kì nghiệm pháp tăng đường máu với nhóm người có nguy mắc ĐTĐ cao để phát sớm, tư vấn đưa vào quản lý điều trị ngoại trú nhằm giảm thiểu biến chứng bệnh gây Xây dựng câu lạc phòng chống ĐTĐ địa phương nhằm xây dựng tuyên truyền viên tích cực thơng tin, hướng dẫn thực hành phịng chống bệnh ĐTĐ Tăng nhân lực nhân viên y tế tập huấn nâng cao trình độ cho nhân viên y tế để có kiến thức tư vấn cho người bệnh Phân cơng xếp cơng việc đón tiếp, thăm khám khẩn trương hợp lý cho NB để giảm thời gian chờ đợi, tạo niềm tin cho NB Đào tạo chuyên sâu bệnh ĐTĐ type II cho cán chuyên trách, thường xuyên cập nhật tin tức kiến thức mới, nêu cao tinh thần tự học tự đọc tài liệu 25 nâng cao kiến thức Tham gia buổi sinh hoạt khoa học, báo cáo chuyên đề Xây dựng phác đồ chăm sóc, quy trình chăm sóc, phác đồ đánh giá cho điều dưỡng Xây dựng phác đồ điều trị, phác đồ thăm khám cho bác sỹ Thường xuyên cập nhật, ứng dụng kĩ thuật điều trị chăm sóc điều trị bệnh ĐTĐ type II Tích cực tham gia làm đề tài khoa học, sáng kiếm điều trị chăm sóc NB ĐTĐ type II Tổ chức khám sang lọc phát sớm bệnh ĐTĐ cộng đồng đưa vào quản lý điều trị sớm để phòng biến chứng 26 KẾT LUẬN - ĐTĐ vấn đề sức khỏe kỷ 21, bệnh phổ biến gia tăng nhanh giới Dự đoán đến năm 2030 số người mắc bệnh ĐTĐ Việt Nam lên tới 3,4 triệu người kiến thức tự chăm sóc NB ĐTĐ quan trọng, làm tăng hiệu điều trị, giảm nguy biến chứng, làm giảm chi phí kinh tế, tăng niềm tin, niềm lạc quan sống - Thực trạng kiến thức tực chăm sóc người bệnh đái tháo đường khoa nội bệnh viện đa khoa tỉnh nam định nhiều hạn chế: người bệnh có kiến thức bệnh, chế độ dinh dưỡng chế độ luyện tập, chế độ phòng ngừa biến chứng Người bệnh nhận thức tầm quan trọng chế độ ăn tập luyện hành vi tự chăm sóc bệnh chưa đầy đủ, chưa tốt - Để Nâng cao kiến thức tự chăm sóc NB ĐTĐ type II khoa Nội bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định’’ cần phải thực tốt số gải pháp sau: + Tư vấn, điều trị ngoại trú tốt để NB bị mắc ĐTĐ tiền ĐTĐ tuân thủ chế độ điều trị nội trú, ngoại trú hạn chế tình trạng khơng kiểm sốt glucose máu + Nhân viên Y tế đặc biệt Điều dưỡng chăm sóc cần phải tăng cường truyền thông phổ biến kiến thức chung bệnh ĐTĐ cho người dân đến khám điều trị khoa nội nói riêng bệnh viện đa khoa tỉnh nói chung trọng cơng tác tăng cường hoạt động thể lực, luyện tập thể dục thể thao nhẹ nhàng, có chế độ sinh hoạt, làm việc hợp lý, đặc biệt người bệnh nhóm người có yếu tố nguy cao mắc ĐTĐ tiền ĐTĐ nhằm giảm thiểu khả mắc bệnh, nâng cao sức khỏe, góp phần đạt hiệu cơng điều trị, phòng chống bệnh ĐTĐ Người hướng dẫn Tác giả Ths Nguyễn Mạnh Dũng Phạm Thị Huyền 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bs CK I: Đặng Quang Sinh – Khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đa khoa Nam Định, Đánh giá hiệu chăm sóc điều trị miệng bệnh nhân đái tháo đường Bệnh viện Đa khoa Nam Định Quy trình đánh giá hài lòng người bệnh – Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2016 Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội (2005), "Bệnh đái đường", Bệnh học Nội khoa sau đại học, tr 214-229 Bộ Y tế, Bệnh viện Nội tiết (2004), Tài liệu tập huấn khám sàng lọc bệnh đái tháo đường, Hà Nội Bộ Y tế (2007), Hội nghị Tổng kết năm hoạt động chương trình phịng chống số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2002-2006, Hà Nội Tạ Văn Bình (2003), Thực hành quản lý điều trị bệnh đái tháo đường, Nhà xuất y học Tạ Văn Bình (2004), Phịng quản lý bệnh đái tháo đường Việt nam, Phần - Thực hành lâm sàng chăm sóc bệnh đái tháo đường, Nhà xuất y học Tạ Văn Bình (2006) Thực trạng bệnh đái tháo đường nguy thành phố lớn Việt nam - Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phịng, Đà Nẵng http: //www.benhviennoitiet.org.vn Tạ Văn Bình, Phạm Thị Lan, Đào Tố Hoan (2006) Đánh giá kiến thức, thái độ thực hành người bệnh đái tháo đường trước sau giáo dục tự chăm sóc http: //www.benhviennoitiet.org.vn 10 Trần Hữu Dàng (1996) Study about Diabetes in Hue City on subjects over 15 years old, effective diagnosis method and prevention 11 Trần Hữu Dàng cộng (2007), "Nghiên cứu tình hình đái tháo đường người 30 tuổi trở lên Thành phố Quy Nhơn", Hội nghị khoa học tồn quốc chun ngành nội tiết chuyển hố lần thứ 3, tr 648-660 12 Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lương (2007), "Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường týp điều trị ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên", Hội nghị khoa học tồn quốc chun ngành nội tiết chuyển hố lần thứ 3, tr 900-911 13 Trần Thừa Nguyên, Trần Hữu Dàng (2006), "Nghiên cứu hội chứng chuyển hoá người béo phì với BMI ≥ 23", Tạp chí Y học thực hành, (548), tr 412-413 14 Nguyễn Thị Nhạn (2006), "Đái tháo đường người già", Tạp chí Y học thực hành, (548), tr 75-83 15 Mai Thế Trạch cộng (1994) Epidemiologic and basis investigation about diabetes in Ho Chi Minh City Medical Journal Ho Chi Minh City, 1, pp 25-28 16 Ambigapathy, R., Ambigapathy, S., & Ling, H M (2003) Knowledge, Attitude, and practice study of diabetes mellitus among patients attending Klinik Kesihatan Seri Manjung Malaysia 28 17 Bazzano, L A., Serdula, M., & Liu, S (2005) Prevention of Type II Diabetes by Diet and Lifestyle Modification American College of Nutrition, 24 (5), pp 310319 18 Baradaran, H (2003) Assessing the knowledge, attitude, and understanding of type diabetes among ethnic group in Glasgow, Scotland 19 Barnard, N (2007) The impact of a low-fat vegan diet on people with type diabetes Diabetes Voice 52 (2) pp 12-15 Trích từ: http://www.kilobooks.com 20 American Diabetes Association – ADA (hội ĐTĐ Mỹ năm 1997) 29 ... niềm lạc quan sống - Thực trạng kiến thức tực chăm sóc người bệnh đái tháo đường khoa nội bệnh viện đa khoa tỉnh nam định nhiều hạn chế: người bệnh có kiến thức bệnh, chế độ dinh dưỡng chế độ... – Khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đa khoa Nam Định, Đánh giá hiệu chăm sóc điều trị miệng bệnh nhân đái tháo đường Bệnh viện Đa khoa Nam Định Quy trình đánh giá hài lòng người bệnh – Bệnh viện đa. .. Người bệnh nhận thức tầm quan trọng chế độ ăn tập luyện hành vi tự chăm sóc bệnh chưa đầy đủ, chưa tốt - Để Nâng cao kiến thức tự chăm sóc NB ĐTĐ type II khoa Nội bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định? ??’
Ngày đăng: 24/02/2021, 14:30
Xem thêm:
