2 cập nhật điều trị THK HT4 14h50 24 10 2020

Cập nhật điều trị thối hóa khớp theo ACR TS BS Cao Thanh Ngọc Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TPHCM Trưởng khoa Nội xương khớp - BV ĐHYD TPHCM Định nghĩa 1990: bệnh lý thoái hóa sụn xương sụn Thối hóa khớp • Thối hóa sụn khớp • Tái cấu trúc xương sụn • Tổn thương cấu trúc xung quanh: dây chằng, cạnh khớp, bao khớp… Paul Dieppe, 1995, in: Articular Cartilage and Osteoarthritis, Raven Press Block, 2018 Rheumatology, th Ed (Hochberg et al, eds.) Thoái hóa khớp • Bệnh thường gặp • YTNC: ‒ ‒ ‒ ‒ Tuổi Giới: nữ > nam Béo phì Bệnh lý • Biểu hiện: đau ‒ Đau thụ cảm: tổn thương khu trú, viêm ‒ Đau thần kinh • Hình ảnh học: ‒ Xquang: tiêu chuẩn vàng ‒ MRI: nghiên cứu, độ tin cậy cao Khuyến cáo điều trị dựa vào chứng • ACR: Kolasinski SL, et al: 2019 ACR/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip and Knee Arthritis Rheum, in press • OARSI: Bannuru RR, et al: OARSI guidelines for the nonsurgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis Osteoarthritis Cartilage 2019, [Epub ahead of print], PMID: 31278997 • NICE • AAOS Block, Nat Rev Rheumatol, 2014 Các phương thức điều trị Nonpharmacological treatment Education Exercises Prevention of injuries Weight loss Orthotic devices Surgery Arthroscopic lavage Cartilage repair Osteotomy Arthroplasty Pharmacological treatment ❖ Oral Acetaminophen NSAIDs and COX-2 inhibitors SYSADOA Duloxetine Opioids ❖ Topical NSAIDs Capsaicin Lidocain patches ❖ Intra-articular Corticosteroids Hyaluronic acid Medicographia 2013;35:172-180 (see French abstract on page 180) Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233 Thuốc NSAIDs • NSAIDs chỗ: khớp gối (+++), khớp bàn tay (±) – Giảm tác dụng hệ thống – Nên cân nhắc sử dụng trước NSAIDs uống • NSAIDs uống: – Hiệu vượt trội, có hiệu giảm đau, cải thiện hoạt động chức – Được khuyến cáo thuốc uống khác – Cân nhắc lợi ích – nguy – Liều thấp – thời gian ngắn Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233 Nguy sử dụng NSAIDs Hệ thống Tác dụng ngoại ý Tiêu hóa ▪ Khó tiêu, đau bụng, loét dày, chảy máu, thủng dày ▪ Nguy lớn với NSAIDs truyền thống sv NSAIDs chọn lọc COX-2 Tim mạch ▪ Tăng HA, NMCT, suy tim, biến chứng mạch máu não ▪ Nguy lớn với NSAIDs chọn lọc COX-2 sv NSAIDs truyền thống Huyết học Thận ▪ Tăng nguy chảy máu thiếu máu Gan ▪ Tăng men gan, viêm gan ▪ Giữ muối nước, giảm tưới máu thận, cân điện giải, hoại tử nhú thận… Phân tích meta-analysis biến cố thủng, loét, XHTH (PUB) Nguy biến chứng huyết khối NSAIDs Singh G, et al Am J Med 2004;117:100-6 Giảm đau đường uống khác • Acetaminophen: ACR (+), EULAR(+), OARSI (-), hiệu không cao, # placebo • Tramadol: – Cochrane Review ’06, ‘08: giảm đau khoảng 12%, cải thiện chung 37%; tác dụng phụ nhiều → CCĐ NSAIDs – Có thể gây nghiện • Các opiates khác: tác dụng phụ >> lợi ích • Giảm đau thần kinh: Duloxetin, SSRIs… Cochrane Review 2016, Leopoldino, et al, OARSI Toupin April, K., et al (2019) "Tramadol for osteoarthritis." Cochrane Database of Systematic Reviews(5) Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233 Tiêm nội khớp • • • • Glucocorticoids Acid hyaluronic Huyết tương giàu tiểu cầu Tế bào gốc Tiêm nội khớp glucocorticoid • NC RCT: Triamcinolone tiêm nội khớp nước muối sinh lí 12 tuần vịng năm • Kết cục cấu trúc: triamcinolone sụn khớp > PCB • Kết cục đau/hoạt động chức năng: hiệu ngắn hạn, dài hạn khơng khác biệt, khơng có lợi McAlindon TE, et al JAMA 317:1967, 2017 Hyaluronans • Hyaluronans: có hiệu lợi ích cịn bàn cãi so sánh với placebo • Chỉ định biện pháp khác CCĐ/không hiệu Richardson R, Plaas AHK, Block JA, Rhem Dis Clin N Amer, 45:439-451, 2019 Huyết tương giàu tiểu cầu • Ít chứng • Hiệu lên cấu trúc khớp: khơng • Hiệu giảm đau/hoạt động chức năng: tốt PCB HA • Tương đối an tồn: tác dụng phụ tương tự HA Laudy AB Efficacy of platelet-rich plasma injections in osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis Br J Sports Med 2015 May;49(10):657-72 Han Y Meta-analysis Comparing Platelet-Rich Plasma vs Hyaluronic Acid Injection in Patients with Knee Osteoarthritis Pain Med 2019;20(7):1418-1429 Li, B Comparative efficacy of treatments for patients with knee osteoarthritis: a network meta-analysis Eur J Med Res 25, 27 (2020) Tế bào gốc • Mơ hình động vật: chứng hiệu thấp • Systemic review 2017: không khuyến cáo tiêm tế bào gốc cho THK gối khơng có chứng mức độ cao dù BN ghi nhận có hiệu giảm đau • Systemic review 2019: Không ủng hộ tiêm tế bào gốc nội khớp điều trị Xing D, et al, “Intra-articular injection of mesenchymal stem cells in treating knee osteoarthritis: a systematic review of animal studies,” OA&C 26:445, 2018 Pas HI, et al, “Stem cell injections in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature” Br J Sports Med 2017 Aug;51(15):1125-1133 Kim SH, et al, “Intra-articular injection of mesenchymal stem cells for clinical outcomes and cartilage repair in osteoarthritis of the knee: a meta-analysis of randomized controlled trials” Arch Orthop Trauma Surg 2019 Jul;139(7):971-980 Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233 Hướng điều trị • Kiểm sốt đau – Anti NGF (Nerve growth factor): Tanezumab →Ức chế TrKA: thử nghiệm pha – Ức chế kênh ion: NC ban đầu cho thấy hiệu • Voltage Gated Sodium Channels (NAv1.7, 1.8, 1.9) • Voltage Gated Calcium Channels (gabapentin, pregabalin, Cav 2.2 channels) • Transient Receptor Potentials (TRPV1): positive results – Nhắm trúng đích thụ thể opioid • Delta opioid receptors: khơng hiệu NC ban đầu • Kappa opioid receptor: có hiệu NC ban đầu – Cannabinoids Miller RE, Block JA, Malfait-A-M, Rheumatology 2018, doi:10.1093/rheumatology/kex522 Nerve growth factor (NGF) • 2015: Tanezumab SC liều ≤ 5mg, theo dõi sát X quang, kiểm soát NSAID dùng chung • 2015-17: tổng hợp y văn cho thấy hiệu anti-NGF > NSAIDs • 2019: Tanezumab anti-NGF chấp thuận Reviewed in: Miller RE, Block JA, Malfait A-M, Curr Opin Rheum, 29:110, 2017 Miller RE, Malfait A-M, Block JA, Clin Exp Rheum, 35:S-85, 2017 Hướng điều trị • Bảo vệ sụn khớp – Thuốc ức chế MMP: MMP-13, ADAMTS1,4,5,8,9 inhibitors, IL-1ra, TNF-α – Tăng hiệu kháng viêm: coxibs hệ 3, iNOS / reactive oxygen species, 5-LOX – Anabolic agents: FGF-18, OP-1, calcitonin – Cathepsin K inhibitors – Wnt Inhibition Điều trị không dùng thuốc Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (2020) Arthritis Rheumatol, 72: 220-233 Kết luận • Thối hóa khớp: xác định tổn thương cấu trúc đau • Điều trị dựa vào chứng – Đau: Các chiến lược dùng thuốc không dùng thuốc – Cấu trúc: Chưa có phương thức chứng minh có hiệu làm chậm tiến triển cấu trúc khớp thối hóa khớp – Điều trị đa mơ thức cá thể hóa trường hợp • Một số phương pháp nghiên cứu Disclaimer • This presentation is financially supported by Boehringer Ingelheim • This presentation may discuss rheumatology treatment therapies for indications that are not approved in our country • Please refer to our country’s approved prescribing information for these respective therapies for a complete list of approved indications and dosing, contraindications and warnings • Please note that some of the studies discussed here have been presented in international conferences but may not have been published in peer-reviewed journals ... Inhibition Điều trị không dùng thuốc Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (20 20) Arthritis Rheumatol, 72: 22 0 -23 3 Kết luận • Thối hóa khớp: xác định tổn thương cấu trúc đau • Điều trị. .. trials” Arch Orthop Trauma Surg 20 19 Jul;139(7):971-980 Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C.,et al (20 20) Arthritis Rheumatol, 72: 22 0 -23 3 Hướng điều trị • Kiểm soát đau – Anti NGF (Nerve... network meta-analysis Eur J Med Res 25 , 27 (20 20) Tế bào gốc • Mơ hình động vật: chứng hiệu thấp • Systemic review 20 17: khơng khuyến cáo tiêm tế bào gốc cho THK gối khơng có chứng mức độ cao dù