5 cập nhật điều trị THK gối ở NCT (15h30 15h50)

PGS TS BS Lê Anh Thư Bệnh viện Chợ Rẫy Hội Thấp khớp học Việt Nam Nội dung Thoái hóa khớp gối, bệnh khớp viêm – chuyển hóa thường gặp quan trọng NCT Các yếu tố nguy thối hóa khớp gối Các tiến trình bệnh lý thối hóa khớp Điều trị sớm toàn diện THK gối Cập nhật khuyến cáo ESCEO 2019 ĐT THK gối • Các điều trị khơng dùng thuốc • Vai trị SYSADOA điều trị sớm THK • Thuốc kháng viêm cho bệnh nhân thối hóa khớp – cân lợi ích nguy • Các điều trị khác Kết luận Tỷ lệ mắc bệnh lý Cơ Xương Khớp > 65 tuổi: ??? >18 tuổi: 54% Gia tăng bệnh viêm khớp dân số trưởng thành cao tuổi Mỹ Thối hóa khớp: thường gặp nhất, chiếm >50% Source: National Health Interview Survey 2013 - 2015 All forms of arthritis, heart disease and cancer are featured Source: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Mortality Data 2006 “…About 54.4 million American adults have been diagnosed with some type of arthritis (painful joint inflammation and stiffness), according to the new Centers for Disease Control and Prevention Vital Signs Report That breaks down to about one in four adults in the nation According to the CDC, arthritis limits daily activities of 24 million adults in the United States, making it hard for them to hold a cup, lift a grocery bag, or walk to their car And, the percentage of adults limited by arthritis continues to get worse and has increased by about 20 percent since 2002 Overall, arthritis—a condition that can result in pain, aching, stiffness, and swelling of the joints—is at an all-time high More than 54 million adults in the US have it and almost 60 percent, or about 32 million, of those with arthritis are of working age (ages 18-64)…” Khoảng 54,4 triệu người trưởng thành chẩn đốn mắc loại viêm khớp, chiếm ¼ số người trưởng thành − Trong thối hóa khớp: 30 triệu người Mỹ, 300 triệu người toàn TG − Gần ½ số bị hạn chế, hoạt động hàng ngày, số tăng 20% so với năm 2002 tiếp tục gia tăng, 60% số bệnh nhân viêm khớp lứa tuổi lao động (18 – 64) World Forum on Rheumatic and Musculoskeletal Diseases 1% (0,3 – 10%) (>18 tuổi) ~60 million* Mustafa Al Maini, Femi Adelowo et al Global Burden of Diseae Study Clin Rheumatol (2015) 34:819– 829 *Kuo, C.-F et al (2015) Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors Nat Rev Rheumatol 2015.91 THỐI HĨA KHỚP - A Serious Disease vấn đề lâm sàng thường gặp gia tăng nhanh Là q trình lão hóa (mang tính quy luật) tế bào tổ chức khớp quanh khớp kết hợp với tình trạng chịu áp lực tải kéo dài sụn khớp, xương sụn tổ chức quanh khớp, tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch • • • • • Ảnh hưởng tới 50% người > 65 tuổi Ước tính 18 – 20 % dân số, vào 2020 Là bệnh khớp viêm thường gặp nhất, chiếm: 30% bệnh lý CXK 50% bệnh viêm khớp Là nguyên nhân gây tàn phế giảm chất lượng sống người cao tuổi Cùng mắc THA, ĐTĐ, CVD, Béo phì Các bệnh viêm khớp thường gặp Mỹ OA (30), Gout (8.1), RA (1.6), PMR (1), PsA (0.52), JCA(0.3) 2030, 38 triệu 2050, 47 triệu USA 8.1 2017 30 triệu Felson DT, Chaisson CE, Hill CL et al The Association of Bone Marrow Lesions with Pain in Knee Osteoarthritis Ann Intern Med 2001;134:541-549 Gillian Hawker, MD, MSc1 The Burden of OA: An Update on OA Epidemiology, Morbidity and Co-Morbidity OARSI December 1, 2016 Thối hóa sụn thối hóa khớp gối Cấu trúc khớp gối, khớp lớn thể Collagen Proteoglycan Sụn bình thường Phân độ xquang Kellgrence Lawrence THK giai đoạn sớm THK giai đoạn muộn ꟷ Giữ nước, proteoglycan Mỏng gãy vỡ lớp collagen ꟷ Mất nước, proteoglycan nhiều hơn, xơ hóa sụn, lộ lớp xương bên and Ten Years later (60) Osteoarthritis of knees: Radiographic Progression Tiến trình thối hóa khớp gối Li, X et al Magn Reson Imaging 2013;38:991-1008 Nhiều chế sinh lý bệnh liên quan đến xuất & tiến triển THK Liên quan đến giảm estrogen1 Gây di truyền1 Liên quan đến tuổi1 Các kiểu hình lâm sàng THK xác định nhờ trình tương tác với yếu tố học hội chứng chuyển hóa liên quan đến viêm hệ thống2 Lão hóa xương khớp (mãn kinh) Tổn thương tải trọng/cơ học1 Hội chứng chuyển hóa1: - Các chất trung gian gây viêm từ mô mỡ - Thiếu máu lớp sụn - Lắng đọng lipid tế bào sụn - Stress oxy hóa mơ khớp - Viêm hệ thống mức độ thấp Các kiểu hình lâm sàng thối hóa khớp theo chế yếu tố nguy ưu thế2 Sinh học2 Liên quan đến lỗng xương2 Chuyển hóa2 Viêm2 Bruyere O, et al Drugs Aging 2015;32:179–187; Herrero-Beaumont G, et al Maturitas 2017;96:54–57 THE LANCET Nhiều yếu tố hội chứng chuyển hóa liên quan đến phá hủy sụn khớp & THK Hội chứng chuyển hóa BÉO PHÌ THA, rối loạn lipid máu, tăng đường huyết, ĐTĐ Knee osteoarthritis has doubled in prevalence since the mid-20th century David J H Osteoarthritis Seminar| Volume 393, ISSUE 10182, P1745-1759, April 27, 2019 Stress học Adipokine Thối hóa khớp chuyển hóa Age-related change in knee OA prevalence controlling for BMI, sex, and ethnicity Shading represents 95% CIs Wallace IJ et al Proc Natl Acad Sci USA 2017 Aug 29; 114(35): 9332–9336 • Liệu pháp dinh dưỡng, tập luyện phẫu thuật giảm cân biện pháp điều trị hiệu cho béo phì THK gối • Các liệu pháp điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường rối loạn lipid máu biện pháp chứng minh hiệu điều trị THK Adapted from: Sellam J, and Berenbaum F, Joint Bone Spine 2013;80:568-73 Các yếu tố nguy thối hóa khớp Bệnh khớp viêm phức tạp: Viêm mạn tính MHD Bệnh lý chuyển hóa phức tạp: THA, ĐTĐ, CVD Các đặc điểm hao mòn THK Mặt xương tiếp xúc Gai xương TT xương sụn Sụn bị bào mòn Sụn chêm bị bào mòn HT, Diabetes, CVD inflamma-aging Siebhur AS, et al Scand J Rheumatol 2016;45:87-98 Figure adapted from Robinson WH, et al Nat Rev Rheumatol 2016;12:580-92 DIACERIN – Giảm đau tương tự NSAIDs, hiệu kéo dài sau ngưng thuốc – Làm chậm tiến triển thoái hoá khớp Nghiên cứu “Efficacy and safety of diacerein in OA of the knee” Ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đơi, có nhóm chứng sử dụng diclofenac • Thời gian nghiên cứu: tháng + tháng theo dõi • Gồm nhóm: Diacerein x 50 mg daily (+ placebo for diclofenac) Diclofenac x 25 mg daily (+ placebo for diacerein) • 223 BN THK gối: Tuổi 40-75, Đau di chuyển ≥ 40 mm (VAS), Đau diện ≥ 15 ngày tháng trước NC, Kellgren-Lawrence độ II III Độ hẹp khe khớp / năm so với baseline Zheng et al, 2006  Diacerin giảm đau tương đương diclofenac  Tác dụng giảm đau Diacerin kéo dài sau tháng ngưng điều trị  Diacerin làm chậm tiến trình thối hố khớp, 32% sụn bảo tồn  Diacerin an tồn cho bệnh nhân (sinh hóa CTM, td phụ nặng, loét tiêu hóa, tử vong hay nhập viện) Dougados M et al., Arthritis Rheum 2001 Vol.44, No.11 p2539-47 Vai trò IL THK IL – quan trọng OA Phá hủy Sụn Viêm màng hoạt dịch IL-1 Tái tạo xương dụn Tế bào chết theo chương trình Viêm tuổi (inflamma-aging): Tuổi tác góp phần gây tình trạng viêm Các thay đổi hệ thống ↑ viêm từ mơ mỡ • • Nồng độ yếu tố viêm IL1, CRP, TNF-α, IL-6 tăng theo tuổi Một tình trạng tiền viêm tiến triển mạn tính liên quan đến tuổi (“viêm tuổi - inflamma-aging” liên quan đến tăng xuất nhiều bệnh lý người cao tuổi THK, sa sút trí tuệ bệnh tim mạch Phá hủy mơ ↑ chất trung gian gây viêm khớp Viêm tuổi ↑ viêm hệ thống đau & tàn phế Lão hóa – liên quan đến kiểu hình chế tiết Các thay đổi chỗ Greene MA, and Loeser RF, Osteoarthritis Cartilage 2015; 23:1966–1971 Vai trò viêm màng hoạt dịch bệnh sinh THK (The role synovitis in OA pathophysiology) Osteoclastogenesis Osteoclasts Differentiation Sellam, J & Berenbaum, F (2010) The role of synovitis in pathophysiology and clinical symptoms of osteoarthritis Nat Rev Rheumatol doi:10.1038/nrrheum.2010.159 LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ CỦA NSAIDs Mâu thuẫn lợi ích nguy NSAIDs bệnh lý mắc đặc điểm thể người bệnh THK Loeùt / xuất huyết tiêu hóa Rối loạn lipid máu Tăng huyết áp Hút thuốc Người cao tuổi Bệnh lý mạch máu não (CVD) Cần cân đặc điểm thể bệnh lý mắc bệnh nhân THK Rối loạn chức thận Bệnh lý mạch vành (CHD) Đái tháo đường Sharon Hertz The Benefits and Risks of Pain Relievers FDA's Consumer Updates page which features the latest on all FDA-regulated products Updated: September 24, 2015 HIỆU QUẢ CỦA CÁC THUỐC NSAIDS TRONG THK Giảm đau Giảm tình trạng viêm Cải thiện vận động Bảo vệ xương sụn Celecoxib safe as ibuprofen or naproxen non-inferior re: cardiovascular safety Precision trial http://www.reuters.com/article/us-heart-pfizer-celebrex-idUSKBN1380VA … http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611593 …#ACR16 #AHA16 PRECISION Cardiovascular Results the Talk of ACR 2016 Thời gian đến lần nhập viện THA, nhánh nghiên cứu PRECISION Nissen S et al NEJM 2016;375 (26):25419 – 2529 37 Thay đổi số HA Celecoxib vs Ibuprofen Naproxen * ** Tỷ lệ bệnh nhân có HA ban đầu bình thường biểu thành tăng HA lớn đáng kể nhóm ibuprofen naproxen so với celecoxib, P = 0.004 (*) P= 0.035 (**) So với celecoxib, nhóm ibuprofen có nhiều bệnh nhân tăng HATT 24h (P = 0.003) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê celecoxib naproxen (P =0.07) F Ruschitzka et al European Heart Journal (2017) 0, 1–11 38 Post Hoc: Đánh giá tổng thể tính an tồn tiêu hóa, tim mạch thận Patients with an Event (%) Cele vs Ibu, HR 0.78 (0.69-0.87), P