SUY TIM mạn và SUY TIM cấp NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN lâm SÀNG và CHẨN đoán (BỆNH học nội)

SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP: NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Định nghĩa suy tim Suy tim hội chứng lâm sàng có đặc điểm: •Triệu chứng điển hình ( khó thở gắng sức nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân) Và •Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn) Và • Chứng khách quan bất thường thực thể hay tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường ECG, tăng peptide niệu- BNP, NT- pro BNP) TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Ngun nhân suy tim Nghiên cứu Bệnh sử THA % Rối loạn chức % Thiếu máu Không thiếu Cục máu cục Bệnh tim dãn nở vô % im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Phân loại suy tim  Mới khởi phát (New onset):  Lần đầu xuất  Khởi phát cấp từ từ  Thoáng qua (Transient)  Tái diễn  TD: Viêm tim nhẹ  Mạn tính (Chronic)  Kéo dài  Ổn định, nặng dần bù TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Biểu lâm sàng suy tim Biểu lâm sàng T/C T/C thực thể Sung huyết/Phù ngoại vi Khó thở Mệt, yếu sức Ăn ngon Phù ngoại vi Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Phù phổi Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết) Suy kiệt Phù phổi Sốc tim(hội chứng cung lượng tim thấp) Huýêt áp cao(suy tim THA) Suy tim phải Khó thở nặng ngủ Lẫn lộn Yếu Lạnh chi Khó thở Khó thở Mệt Ran phổi, tràn dịch Tim nhanh, thở nhanh Giảm tưới máu ngoại vi HA t th< 90 mmg Vô niệu thiểu niệu Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo tồn Chứng cớ rối loạn chức thất phải Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Phù ngoại vi, gan lớn TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn ñoaùn Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc (ACC/AHA) theo triệu chứng (NYHA) TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Các điểm bệnh sử bệnh nhân suy tim T/c Khó thở đêm) Mệt (Yếu sức, kiệt sức) Đau thắt ngực, hồi hộp, ngất Biến cố tim Bệnh ĐMV NMCT cấp Can thiệp ĐMV Phẫu thuật khác mạch Dung mạo nguy (Khó thở ngồi,khó thở kịch phát Tiêu sợi huyết Thông tim can thiệp BC ĐMV Bệnh sử gia đình, hút thuốc lá, tăng lipid máu, THA, ĐTĐ Đáp ứng điều trị trước TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 im maïn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Các điểm khám thực thể bệnh nhân suy tim     Tổng trạng: Tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng Mạch : Tần số, nhịp, đặc điểm Huyết áp : Tâm thu, tâm trương, áp lực mạch Quá tải dịch:    Áp lực tĩnh mạch cổ Phù ngoại vi (cổ chân, xương thiêng) Gan lớn, cổ chướng    Tần số thở Ran Tràn dịch màng phổi    Mỏm tim lệch Nhịp ngựa phi, T3 Âm thổi gợi ý rối loạn chức van  Phổi:  Tim TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Hai kiểu phân độ nặng suy tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Qui trình chẩn đốn suy tim có đo peptide niệu/ bệnh nhân có triệu chứng gợi ý suy tim Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim NT- pro BNP; BNP Ít khả suy tim Chẩn đoán chưa chắn Khả cao suy tim mạn TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 10 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn Cần điều kiện: Triệu chứng thực thể / suy tim PXTM ≥ 45-50% Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường đổ đầy hạn chế)  TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 11 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Giá trị phương tiện chẩn đoán giúp xác định suy tim (1) + :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : quan trọng TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.12 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Giá trị phương tiện chẩn đoán giúp xác định suy tim (2) + :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : quan trọng TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 13 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Giá trị phương tiện chẩn đoán giúp xác định suy tim (3) + :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : quan trọng TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 14 ECG/ chaån đoán suy tim im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán  ECG bình thường : cẩn thận chẩn đoán suy tim TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 15 im maïn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim  BNP, NT-proBNP  Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : khả suy tim  Yếu tố tiên lượng/suy tim  Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 16 Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán  Rất quan trọng  Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức tim lúc nghỉ  Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu ST tâm trương 17 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim  Ít sử dụng thực hành lâm sàng  Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim 18 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Td: THA bệnh xơ vữa động mạch ĐTĐ béo phì hội chứng chuyển hóa bệnh nhân sử dụng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh tim Bệ nh tim thự c thể Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể không triệu chứng suy tim Td: Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng Suy tim Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước có triệu chứng suy tim Tiế n triể n đến triệ u ng năn g suy tim Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức Triệ u ng năn g ng trị lúc nghỉ TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt Td: b/n có triệu chứng nặng lúc nghỉ điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều 19 trị đặc biệt) im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Yếu tố làm nặng suy tim           Không tuân thủ điều trị dinh dưỡng Loạn nhịp Nhiễm trùng Thuyên tắc phổi Tình trạng cung lượng cao : thiếu máu, có thai, cường giáp Các bệnh không liên quan : thận, phổi, suy giáp, dầy ruột Thiếu máu cục THA Độc tố : rượu, thuốc Xử dụng thuốc không phù hợp : giảm co bóp tim, giữ muối 20 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Tóm tắt triệu chứng suy tim  Không : - Thật không triệu chứng dù có suy tim - Không triệu chứng hoạt động  Khó thở gắng sức  Khó thở phải ngồi  Cơn khó thở kịch phát đêm  Mệt  Phù  Đau bụng chướng  Hồi hộp  Ngất hay gần ngất  Các triệu chứng Thuyên Tắc (thần kinh trung ương, ngoại vi) 21 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Các triệu chứng thực thể suy tim                 Mạch cảnh Bình thường hay giảm lực p lực tónh mạch cổ Bình thường hay  Phản hồi gan TM cổ + hay – Dấu nâng trước xương ức + hay – Mỏm tim Bình thường hay rộng, có hay không lệch trung đòn T3, T4 P2 (của T2) sờ thấy + hay T1 Bình thường hay  cường độ T3, T4 + hay – m thổi van hay van + hay – Ran + hay – Mạch luân chuyển + hay – Phù + hay – Cổ chướng + hay – Gan lớn + hay – Teo + hay – Huyết áp Bình thường hay  hay , hạ HA tư đứng đường 22 Các xét nghiệm thường quy nhằm lượng định bệnh nhân nghi suy tim rối loạn chức tâm thu Loaïi I : Thường định, luôn chấp nhận  X quang ngực   Điện tâm đồ      Suy thận   Đái tháo đường Rối loạn điện giải Albumin máu Ở bệnh nhân > 65 tuổi; có rung nhó có triệu chứng gợi ý cường giáp Siêu âm tim qua thành ngực   Thấp làm phù nặng T4, TSH   Hội chứng thận hư làm phù nặng Natri, phospho, Magné, Calci, BUN, Creatinine, đường máu   Thiếu máu làm nặng suy tim Phân tích nước tiểu   Nhịp ; Sóng Q ; Thay đổi ST – T Phì đại thất trái Huyết đồ   Tim lớn ; Tăng áp TMP ; Phù phổi ; Tràn dịch màng phổi Chức tâm thu, tâm trương, van tim Thông tim / Chụp ĐMV  Có đau thắt ngực ; có nguy bệnh ĐMV Dấu hiệu TMCB trắc nghiệm không xâm nhập   Trắc nghiệm không xâm nhập : phát TMCB bệnh nhân có khả cần tái lưu thông ĐMV    Có nguy bệnh ĐMV bệnh nhân cần phẫu thuật tim ĐMV Không CĐTN khả cao bệnh ĐMV Không CĐTN có tiền sử NMCT để tìm tim sống Trắc nghiệm gắng sức kèm phân tích khí hô hấp  Nhằm khảo sát tiên lượng / thời điểm cần ghép tim 23 im mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Tiên lượng suy tim mạn Phân độ NYHA I II III IV Tử vong % 10 20 30-40 40-50 24 ... chẩn đoán suy tim 18 im mạn suy tim cấp: ng .nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim. .. im mạn suy tim cấp: ng .nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Natriuretic peptides /chẩn đoán suy tim  BNP, NT-proBNP  Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : khả suy tim  Yếu tố tiên lượng /suy tim. .. im mạn suy tim cấp: ng .nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Trắc nghiệm gắng sức /chẩn đoán suy tim  Ít sử dụng thực hành lâm sàng  Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn