SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP: NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN

SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP: NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁNPGS. TS. Phạm Nguyễn VinhMỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:1.Chẩn đoán được suy tim2.Chẩn đoán được nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy suy tim3.Phân biệt các thể lâm sàng của suy timNỘI DUNG BÀI GIẢNGSuy tim là biến chứng của phần lớn các bệnh tim. Đây cũng là nguyên nhân gây tử vong chính của hầu hết bệnh tim. Tử vong sau 2 năm của rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng là 1015%, của suy tim độ IV lên tới 50% (1). Hiểu biết về sinh lý bệnh đã giúp có thêm nhiều thuốc mới trong điều trị suy tim, nhằm kéo dài đời sống người bệnh. Tuy nhiên, nhận thức sớm tình trạng suy tim, tìm hiểu nguyên nhân bệnh nhằm chữa tận gốc rất cần thiết trong điều trị bệnh nhân suy tim.

SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP: NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN PGS TS Phạm Nguyễn Vinh MỤC TIÊU Sau học xong này, học viên có khả năng: Chẩn đốn suy tim Chẩn đoán nguyên nhân yếu tố thúc đẩy suy tim Phân biệt thể lâm sàng suy tim NỘI DUNG BÀI GIẢNG Suy tim biến chứng phần lớn bệnh tim Đây nguyên nhân gây tử vong hầu hết bệnh tim Tử vong sau năm rối loạn chức thất không triệu chứng 10-15%, suy tim độ IV lên tới 50% (1) Hiểu biết sinh lý bệnh giúp có thêm nhiều thuốc điều trị suy tim, nhằm kéo dài đời sống người bệnh Tuy nhiên, nhận thức sớm tình trạng suy tim, tìm hiểu nguyên nhân bệnh nhằm chữa tận gốc cần thiết điều trị bệnh nhân suy tim ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI SUY TIM : Theo Packer (2), suy tim sung huyết hội chứng lâm sàng phức tạp, đặc điểm rối loạn chức thất trái rối loạn điều hòa thần kinh – hormon, hậu khả gắng sức, ứ dịch giảm tuổi thọ Suy tim tâm thu (suy tim với phân suất tống máu giảm) PXTM ≤ 40% Suy tim tâm trương (suy tim với phân suất tống máu bảo tồn) PXTM ≥ 50% (TL 23) Có nhiều dạng suy tim : - Suy tim tâm thu ; suy tim tâm trương - Suy tim cấp ; suy tim mạn Rối loạn chức thất không triệu chứng ; suy tim có triệu chứng - Suy tim cung lượng cao ; suy tim cung lượng thấp - Suy tim phải ; suy tim trái 1.1 Suy tim tâm thu suy tim tâm trương : Suy tim suy giảm chức co bóp tâm thất (suy tim tâm thu) rối loạn chức tâm trương tâm thất làm giảm đổ đầy thất (suy tim tâm trương) Bảng 7-1 nêu lên khác biệt lâm sàng suy tim tâm thu suy tim tâm trương Bảng 7- Khác biệt suy tim tâm thu suy tim tâm trương (Nguồn: Atlas of Heart Diseases, Vol 4, Philadelphia Current Medicine 1995 pp 7.1 – 7.20) DỮ KIỆN TÂM THU TÂM TRƯƠNG Bệnh sử Bệnh Động Mạch Vành ++++ ++ Tăng Huyết áp ++ ++++ Đái tháo đường ++ ++ ++++ - ++ +++ Tim lớn +++ + Tiếng tim mờ ++++ + Ngựa phi T3 +++ + Ngựa phi T4 + +++ Tăng huyết áp ++ ++++ Hở +++ + Ran ++ ++ Phù +++ + Tĩnh mạch cổ +++ + Tim lớn +++ + Sung huyết phổi +++ +++ Điện thấp +++ - Phì đại Thất Trái ++ ++++ Sóng Q ++ + ++++ - Dãn Thất Trái ++ - Phì đại Thất Trái ++ ++++ Dãn Nhĩ Trái ++ ++ Bệnh van tim Khó thở Khám thực thể Xquang ngực ECG Siêu âm tim Phân xuất tống máu thấp 1.2 Suy tim cấp suy tim mạn : Suy tim cấp thường tổn thương nặng phần thành tim (Thí dụ : Rách van tim, NMCT diện rộng), dẫn đến rối loạn huyết động nặng nhanh Các buồng tim dãn hay phì đại bù trừ kịp, triệu chứng thường ạt Thí dụ : Trong trường hợp hở van cấp đứt trụ, nhĩ trái không dãn kịp để bù trừ, dẫn đến tăng áp động mạch phổi nặng nhanh chóng, có biến chứng phù phổi cấp Ở bệnh nhân suy tim mạn, triệu chứng đến chậm chế bù trừ dãn hay phì đại buồng tim Thí dụ : Dãn thất trái hở van ĐMC Bảng 7.2 giúp so sánh đặc điểm suy tim cấp suy tim mạn Bảng 7- So sánh đặc điểm suy tim cấp suy tim mạn (Nguồn: Atlas of Heart Diseases, Vol 4, Philadelphia Current Medicine 1995 pp 9.1 – 9.15) Đặc điểm Suy tim cấp Suy tim mạn Suy tim mạn bù • Độ nặng triệu Nhiều chứng Nhiều Nhẹ đến vừa • Phù phổi Thường gặp Thường gặp Hiếm • Phù ngoại vi Hiếm Thường gặp Thường gặp • Tăng cân nặng Khơng nhẹ Thường gặp Thường gặp • Tăng tải dịch thể Không tăng nhẹ Tăng nhiều Tăng • Tim lớn Ít Thường có Thường có Giảm Giảm Tăng nhiều Tăng • • Chức tâm thu Giảm; bình thường hay tăng co bóp tâm thất Sức căng thành Tăng • Hoạt hóa hệ thần kinh Nhiều giao cảm Nhiều Ít đến nhiều • Hoạt hóa hệ Renin- Thường tăng Angiotensin Nhiều Ít đến nhiều • Thương tổn gây suy Thường gặp tim sửa chữa Đôi Đôi 1.3 Rối loạn chức thất khơng triệu chứng suy tim có triệu chứng : Rối loạn chức tâm thu thất không triệu chứng định nghĩa diện giảm co bóp thất thời gian dài mà không triệu chứng Nghiên cứu dịch tễ Scotland cho thấy tần suất 2,9% dân số có tới 50% bệnh nhân rối loạn chức thất không triệu chứng suy tim Sơ đồ cho thấy tiến triển đến suy tim từ tổn thương tim đến có triệu chứng (5) Suy tim sung huyết Rối loạn chức tái cấu trúc thất Tổn thương tế bào tim Ứ muối Natri Co mạch Tái cấu trúc tim Hoạt hóa thần kinh thể dịch khơng lợi Rối loạn chức thất trái không triệu chứng 2,9% dân chúng từ 25-74 tuổi có EF < 30% EF: PXTM ASX : khơng T/c SX : có T/c Hình 7- Tần suất rối loạn chức thất có kèm hay khơng kèm triệu chứng (Nguồn: Lancet 350 : 829-833,1997) 1.4 Suy tim cung lượng cao suy tim cung lượng thấp : Các nguyên nhân suy tim cung lượng cao thường thiếu máu mạn, dò động tĩnh mạch, cường giáp, béribéri tim, bệnh Paget, loạn sản mô sợi (hội chứng Albright) đa u tủy Triệu chứng suy tim cung lượng cao thường ; nhiều tình trạng xảy bệnh nhân có sẵn bệnh tim Suy tim cung lượng thấp biến chứng hầu hết bệnh tim, đặc trưng phân suất tống máu giảm ; khảo sát dễ siêu âm tim 1.5 Suy tim trái suy tim phải : Suy tim trái thường xảy bệnh nhân có tổn thương thất trái nghẽn đường thất trái (Thí dụ : Hẹp van ĐMC, tăng huyết áp ) tăng tải thể tích thất trái (Thí dụ : Hở van ĐMC ) tổn thương tim trái (Thí dụ : Bệnh tim dãn nở , bệnh tim thiếu máu cục ) Triệu chứng thường chia nhóm : nhóm triệu chứng sung huyết phổi (khó thở gắng sức ) nhóm triệu chứng cung lượng tim thấp (mệt, chóng mặt ) Suy tim phải xảy tăng tải áp lực thất phải (Thí dụ : Hẹp van ĐMP, tăng áp ĐMP ), tăng tải thể tích thất phải (Thí dụ : Hở van ) tổn thương thất phải (Thí dụ : NMCT thất phải ) Một số trường hợp tổn thương thất trái có triệu chứng suy tim phải vách liên thất bị phồng phía thất phải làm giảm khả đổ đầy thất phải Bệnh nhân suy tim trái, có triệu chứng sung huyết ngoại vi gan lớn, tĩnh mạch cổ NGUYÊN NHÂN SUY TIM : Trước bệnh nhân suy tim, cần tìm nguyên nhân dẫn đến tình trạng bệnh : - Nguyên nhân (underlying cause) - Nguyên nhân hay yếu tố làm nặng (Precipitating cause) Tại phương Tây, nguyên nhân suy tim sung huyết bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim Bảng 7-3 hình 7-3 cho thấy nguyên nhân suy tim dựa nghiên cứu gần nước phương Tây (1) Bảng 7- Nguyên nhân suy tim (Nguồn: Mayo Clinic Practice of cardiology, ed by Giuliani, Gersh, Mc Goon, Hayes, Schaff ; Mosby Yearbook, 3rd ed, 1996, p 569) Nghiên cứu Bệnh sử THA % Rối loạn chức % Thiếu máu Không thiếu Cục máu cục Bệnh tim dãn nở vô % Không cho biết nguyên nhân 13,3% Vô 18,3% Van 4% THA 3,8% Rượu 1,8% Siêu vi 0,5% Sau sinh 0,4% Nguyên nhân khác 7,6% Thiếu máu cục 50,3% Hình 7- Nguyên nhân suy tim (Nguồn : Am Heart J 121 : 1852-1853, 1991) Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp cịn cao, ngun nhân suy tim người trẻ 40 tuổi thường bệnh van tim ; tuổi lớn hơn, bệnh động mạch vành tăng huyết áp nguyên nhân suy tim Ở bệnh nhân suy tim tâm trương (có triệu chứng suy tim sung huyết phân suất tống máu bình thường), ngun nhân thường bệnh động mạch vành tăng huyết áp Bảng cho thấy nguyên nhân suy tim tâm trương Nguyên nhân chung suy tim tâm thu mạn tính tóm tắt bảng 7- Bảng 7- Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (Nguồn: Mayo Clinic Practice of cardiology, ed by Giuliani, Gersh, Mc Goon, Hayes, Schaff ; Mosby Yearbook, 3rd ed, 1996, p 569) Các nguyên nhân suy tim tâm trương - Bệnh động mạch vành - Tăng huyết áp - Hẹp van ĐMC - Bệnh tim phì đại - Bệnh tim hạn chế Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm : - Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng) - Các yếu tố huyết động - Sử dụng thuốc khơng phù hợp (Thí dụ : Kháng viêm, ức chế calci ) - Thiếu máu cục tim hay nhồi máu tim - Bệnh hệ thống ( thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng) - Thuyên tắc phổi Trong nghiên cứu dựa 101 trường hợp bệnh suy tim nặng cần nhập viện, có 93% trường hợp phát yếu tố làm nặng (Bảng 7-5) (6) Bảng 7- Yếu tố làm nặng bệnh nhân suy tim nghiên cứu (Nguồn : Arch Intern Med 148 : 2013,1988) YẾU TỐ LÀM NẶNG SỐ BỆNH NHÂN Không tuân thủ điều trị 64 Dinh dưỡng 22 Thuốc Cả hai 37 THA khơng kiểm sốt đước 44 Loạn Nhịp tim 29 Rung nhĩ 20 Cuồng nhĩ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ Nhịp nhanh thất Yếu tố môi trường 19 Điều trị không đủ 17 Nhiễm trùng phổi 12 Stress tình cảm Xử dụng thuốc khơng phù hợp tải dịch Nhồi máu tim Rối loạn nội tiết (TD : Cường giáp) TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG CỦA SUY TIM : Các triệu chứng sung huyết phổi bao gồm từ nhẹ đến nặng : khó thở gắng sức, khó thở phải ngồi, khó thở kịch phát đêm, khó thở phải ngồi phù phổi cấp Các triệu chứng cung lượng tim thấp bao gồm : cảm giác mệt yếu, tiểu đêm, triệu chứng não lẫn lộn, giảm trí nhớ, lo lắng, nhức đầu, ngủ, ác mộng, ảo giác Các triệu chứng não thường xảy người cao tuổi 3.1 Khó thở gắng sức : Mức độ gắng sức giúp phân biệt khó thở gắng sức người bình thường với người có tim bệnh Cần hỏi bệnh kỹ, xác định mức gắng sức, tiến triển khó thở theo mức gắng sức (Thí dụ : Khoảng cách đường bằng, số tầng leo cầu thang) Cần ý người vận động khơng có triệu chứng dù suy tim 3.2 Khó thở phải ngồi : Về đêm, bệnh nhân thấy khó thở nằm đầu thấp, phải ngồi dậy kê gối cao bớt khó thở Mức độ kê cao gối để ngủ giúp ước lượng độ nặng khó thở Có bệnh nhân mơ tả phải ngủ ngồi Triệu chứng ho thường xảy bệnh nhân suy tim cần gắng sức nằm đầu thấp Bệnh nhân mơ tả, ho giảm bớt nằm đầu cao ngồi Ho khan bệnh nhân suy tim thường coi triệu chứng “tương đương khó thở” Bệnh nhân mơ tả khó thở nằm nghiêng bên (Trepopnea) trái phải Đây dạng khó thở phải ngồi, cắt nghĩa xoắn vẹo đại động mạch nằm nghiêng phía, khơng bị nằm nghiêng phía bên 3.3 Khó thở kịch phát đêm hay suyễn tim : Trong đêm, thường khoảng 1-2 sáng, bệnh nhân tỉnh dậy khó thở, có cảm giác hoảng hốt, ngộp thở, thở rít (do cịn gọi suyễn tim) Khác với khó thở phải ngồi (giảm tư ngồi), khó thở kịch phát đêm kéo dài tới 30 phút bớt Cơn nặng làm bệnh nhân sợ phải ngủ lại 3.4 Cơ chế khó thở : Tăng áp lực mao mạch phổi tăng áp lực nhĩ trái tăng áp lực đổ đầy thất trái chế thường gặp khó thở suy tim Sung huyết tĩnh mạch phổi sung huyết mao mạch phổi làm giảm trao đổi khí dẫn đến khó thở gắng sức khó thở phải ngồi Khi áp lực thủy tĩnh cao áp lực keo mao mạch phổi, dịch mơ kẽ dẫn đến khó thở kịch phát đêm Nặng tượng phù phế nang dẫn đến phù phổi cấp Bảng 7-6 tóm tắt chế khó thở suy tim (7) Bảng 7- Cơ chế khó thở suy tim (Nguồn: Pulmonary Factors limiting Excercise Capacity in Patients with Heart Failure Prog Cardiovasc Dis 37 : 347 , 1995) Chức phổi giảm : - Giảm độ đàn hồi - Gia tăng sức cản đường thở Gia tăng điều khiển thơng khí - Ơxy máu thấp – Tăng áp lực bít mao mạch phổi - Thơng khí / Tưới máu khơng tương hợp - Tăng áp lực bít mao mạch phổi ; cung lượng tim thấp Tăng sản xuất CO – Giảm oxyde carbone (CO) ; Toan lactic Rối loạn chức hô hấp - Lực hô hấp giảm - Sức chịu đựng hô hấp giảm - Thiếu máu cục 3.5 Chẩn đốn phân biệt khó thở tim với khó thở bệnh phổi : Thơng thường khó thở suy tim khó thở phổi biết nhận thức bệnh tim hay bệnh phổi có sẵn Bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tắc nghẽn thường có cảm giác mệt khó thở gắng sức Tuy nhiên triệu chứng khó thở thường kèm ho đàm Chỉ bớt đàm bớt khó thở Cịn khó thở kịch phát đêm bệnh phổi thường kèm theo ho đàm Bệnh nhân bớt khó thở tống đàm với tư ngồi khó thở suy tim Suyễn tim thường xảy đêm, có kèm ran rít bệnh tim gây thường rõ ràng Suyễn phế quản thường kèm toát mồ hơi, ran ngáy tím Trước kia, vài trường hợp khó phân biệt cần khảo sát chức phổi Ngày nay, với siêu âm tim 2D Doppler, khảo sát nguyên nhân rối loạn chức tâm thu tâm trương hầu hết trường hợp; từ xác định khó thở tim hay bệnh bệnh phổi 3.6 Các triệu chứng khác suy tim : 3.6.1 Mệt yếu : Thường kèm cảm giác nặng chi, tưới máu đến xương không đủ (do cung lượng thấp) Cần ý triệu chứng xảy bệnh tim phổi rối loạn thần kinh tim, thiếu muối, giảm khối lượng tuần hoàn sử dụng nhiều lợi tiểu hạn chế mức muối Natri 3.6.2 Tiểu đêm thiểu niệu : Tiểu đêm xẩy tương đối sớm bệnh nhân suy tim Thiểu niệu xẩy vào giai đoạn suy tim nặng, giảm cung lượng tim nặng dẫn đến giảm tưới máu thận 3.6.3 Các triệu chứng não không đặc hiệu ngủ, ác mộng, sảng ảo giác thường xảy người già suy tim nặng 3.7 Các triệu chứng suy tim phải suy tim toàn : - Kích thước dạng bóng tim - Các dấu hiệu mạch máu nhu mơ phổi Kích thước dạng bóng tim giúp nghĩ đến nguyên nhân thực suy tim Thí dụ : Suy tim bệnh van mạn tính thường có bóng tim lớn (tỷ lệ kích thước tim/ lồng ngực 0,5) bờ trái tim có hình ảnh cung Sự gia tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực TMP, tăng áp lực mao mạch phổi tạo thay đổi phim ngực Bình thường, ảnh hưởng trọng lực, phim ngực tư đứng cho thấy mạch máu đáy phổi lớn phần đỉnh phổi tưới máu nhiều Khi áp lực mao mạch phổi gia tăng từ 13 đến 17 mmHg, kích thước mạch máu đỉnh đáy phổi Khi áp lực mao mạch phổi khoảng 18 – 23 mmHg, kích thước mạch máu đỉnh lớn đáy phổi (hiện tượng tái phân phối máu phổi) Khi áp lực mao mạch phổi từ 20 – 25 mmHg, có dấu hiệu phù mô kẽ nhu mô phổi Các dấu hiệu phù mơ kẽ : Phù vách, biểu đường Kerley ; phù quanh mạch, biểu hình ảnh mờ thành mạch trung tâm ngoại vi ; phù màng phổi, biểu bóng mờ dạng hình thoi ứ dịch phổi màng phổi Khi áp lực mao mạch phổi 25 mmHg, có phù phế nang, biểu bóng mờ hình cánh bướm rốn phổi có tràn dịch màng phổi lượng nhiều 5.3 Siêu âm tim : Siêu âm tim 2D Doppler mầu cận lâm sàng cần thiết chẩn đoán nguyên nhân lượng định độ nặng suy tim Siêu âm hữu ích chẩn đốn bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim, bệnh màng tim bệnh động mạch vành Siêu âm giúp lượng định độ nặng bệnh Siêu âm hiệu khảo sát chức tâm thu chức tâm trương tim Các kiện cần khảo sát chức tâm thu tim kích thước buồng tim, phân suất tống máu áp lực động mạch phổi Lựa chọn thuốc điều trị suy tim tùy thuộc nhiều vào kiện trên, nguyên nhân bệnh Siêu âm tim giúp lượng định hiệu điều trị bệnh nhân suy tim Khi điều trị thuốc hay thủ thuật có hiệu tốt, phân suất tống máu gia tăng áp lực ĐMP giảm 5.4 Điện tâm đồ (ĐTĐ) : ĐTĐ không giúp chẩn đoán suy tim; nhiên ĐTĐ thường bất thường bệnh nhân có bệnh tim nặng, đồng thời gợi ý ngun nhân suy tim Thí dụ : Hình ảnh blốc nhánh trái hoàn toàn kèm trục QRS lệch phải ĐTĐ gợi ý bệnh tim dãn nở ĐTĐ giúp loại trừ rối loạn chức tâm thu không triệu chứng Trong nghiên cứu (8), 95% bệnh nhân đau ngực nghi bệnh ĐMV ĐTĐ bình thường có phân suất tống máu bình thường Bảng 7- Tóm tắt biểu ĐTĐ số bệnh tim có biến chứng suy tim (Nguồn: Pulmonary Factors limiting Excercise Capacity in Patients with Heart Failure Prog.) Cardiovasc Dis 37 : 347 , 1995 Bệnh tim dãn nở vơ Rung nhĩ 60% có rối loạn dẫn truyền thất (đặc biệt blốc nhánh trái) Dầy thất trái Bệnh ĐMV Sóng Q Bất thường ST T Rối loạn dẫn truyền thất THA Dầy thất trái BCT phì đại Chậm dẫn truyền thất Sóng Q (giả nhồi máu) Bất thường ST T BCT nhịp nhanh Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh Các nhịp nhanh không ngưng khác Bệnh Amyloide Điện thấp Sóng Q (giả nhồi máu) Suy giáp Điện thấp Bệnh màng tim Bất thường ST T CHẨN ĐOÁN : Trước bệnh nhân nghi suy tim, cần thực bước sau nhằm chẩn đoán lượng định suy tim : - Chẩn đoán xác định suy tim rối loạn chức thất không triệu chứng - Chẩn đoán suy tim tâm thu suy tim tâm trương kiểu khác - Chẩn đốn ngun nhân - Tìm yếu tố làm nặng - Xác định tiên lượng bệnh nhân suy tim Chẩn đoán xác định suy tim dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn : tiêu chuẩn Framingham (9), tiêu chuẩn Boston (9) tiêu chuẩn Duke (10) Bảng 7- Các xét nghiệm thường quy nhằm lượng định bệnh nhân nghi suy tim rối loạn chức tâm thu (Nguồn: Pulmonary Factors limiting Excercise Capacity in Patients with Heart Failure Prog Cardiovasc Dis 37 : 347 , 1995) Loại I : Thường định, luôn chấp nhận - X quang ngực * Tim lớn ; Tăng áp TMP ; Phù phổi ; Tràn dịch màng phổi - Điện tâm đồ * Nhịp ; Sóng Q ; Thay đổi ST – T * Phì đại thất trái - Huyết đồ * Thiếu máu làm nặng suy tim - Phân tích nước tiểu * Hội chứng thận hư làm phù nặng - Natri, phospho, Magné, Calci, BUN, Creatinine, đường máu * Suy thận * Đái tháo đường * Rối loạn điện giải - Albumin máu * Thấp làm phù nặng - T4, TSH * Ở bệnh nhân > 65 tuổi; có rung nhĩ có triệu chứng gợi ý cường giáp - Siêu âm tim qua thành ngực * Chức tâm thu, tâm trương, van tim - Thông tim / Chụp ĐMV * Có đau thắt ngực ; có nguy bệnh ĐMV Dấu hiệu TMCB trắc nghiệm không xâm nhập * Có nguy bệnh ĐMV bệnh nhân cần phẫu thuật tim ngồi ĐMV - Trắc nghiệm khơng xâm nhập : phát TMCB bệnh nhân có khả cần tái lưu thông ĐMV * Không CĐTN khả cao bệnh ĐMV * Khơng CĐTN có tiền sử NMCT để tìm tim cịn sống - Trắc nghiệm gắng sức kèm phân tích khí hơ hấp * Nhằm khảo sát tiên lượng / thời điểm cần ghép tim Bảng 7- Tiêu chuẩn Framingham ( Nguồn: Chronic Congestive Heart Failure in Coronary Artery Disease : Clinical Criteria Ann Intern Med 86 : 133 – 138, 1977) - Tiêu chuẩn : Cơn khó thở kịch phát đêm khó thở phải ngồi Phồng TM cổ Ran Tim lớn Phù phổi cấp T3 Ap lực TM hệ thống > 16 cm H2O Thời gian tuần hoàn > 25 giây Phản hồi gan TM cổ - Tiêu chuẩn phụ Phù cổ chân Ho đêm Khó thở gắng sức Gan lớn Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa Tim nhanh (> 120 /phút) - Tiêu chuẩn hay phụ Giảm 4,5 kg/ ngày điều trị suy tim - Chẩn đoán xác định suy tim : tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ Bảng 7- Tiêu chuẩn Boston ( Nguồn: Chronic Congestive Heart Failure in Coronary Artery Disease : Clinical Criteria Ann Intern Med 86 : 133 – 138, 1977) Tiêu chuẩn Điểm Loại I : Bệnh sử - Khó thở nghỉ - Khó thở phải ngồi - Cơn khó thở kịch phát đêm - Khó thở - Khó thở lên cao Loại II : Khám thực thể - Tần số tim bất thường 1–2 91 – 110 / phút, điểm > 110 / phút , điểm - Bề cao TM cổ 2–3 > cm H2O , điểm > cm H2O + gan lớn hay phù , điểm - Ran phổi 1–2 Đáy , điểm > đáy , điểm - Ran rít - T3 Loại III : X quang ngực : - Phù phế nang - Phù mô kẽ - Tràn dịch màng phổi bên - Tỹ lệ Tim / ngực > 0.5 - Tái phân phối máu Không điểm loại Chắc chắn suy tim : – 12 điểm Có thể suy tim : – điểm Không suy tim : < điểm TIÊN LƯỢNG : Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân suy tim bao gồm : yếu tố lâm sàng, huyết động, sinh hóa điện sinh lý tim (11) Bảng 7- Các yếu tố tác động đến sống bệnh nhân suy tim sung huyết ( Nguồn: Chronic Congestive Heart Failure in Coronary Artery Disease : Clinical Criteria Ann Intern Med 86 : 133 – 138, 1977) Lâm sàng - Bệnh ĐMV - Độ suy tim NYHA - Khả gắng sức - Tần số tim lúc nghỉ - HA tâm thu - Độ cách biệt HA cực đại cực tiểu - T3 Huyết động : - Phân suất tống máu thất trái - Phân suất tống máu thất phải - Chỉ số công thất trái - Ap lực đổ đầy thất trái - Ap lực nhĩ phải - Khả thu nhận tối đa ôxy - Ap lực tâm thu thất trái - Ap huyết trung bình - Chỉ số tim - Sức cản mạch hệ thống Sinh hóa : - Nor-epinephrine huyết tương - Renin huyết tương - Vasopressin huyết tương - ANP huyết tương - Natri máu, Kali máu, Magné máu - Tổng lượng Kali dự trữ Điện sinh lý : - Vô tâm thu thường xuyên - Loạn nhịp thất phức tạp - Nhịp nhanh thất - Rung (Cuồng nhĩ) Trong thực hành, yếu tố ảnh hưởng đến sống cịn thường quan tâm : Độ nặng triệu chứng năng, phân suất tống máu nguyên nhân suy tim Khi hai yếu tố đầu giống nhau, nguyên nhân suy tim bệnh ĐMV có tử vong cao Nghiên cứu SAVE (12) SOLVD (13) cho thấy tử vong bệnh nhân rối loạn chức thất không triệu chứng năng, không điều trị sau năm lên tới 28 21% (biểu đồ 1) Ở bệnh nhân suy tim độ 4, tử vong sau năm dù điều trị ức chế men chuyển lên đến 50% ( 7-4) Hình 7- Tử vong bệnh nhân rối loạn chức Thất không TC/CN, không điều trị ( Nguồn: Chronic Congestive Heart Failure in Coronary Artery Disease : Clinical Criteria Ann Intern Med 86 : 133 – 138, 1977) Bảng 7- Tử vong sau năm theo độ suy tim (Nguồn: Mayo Clinic Cardiology Review, ed by JG Murphy, 2nd ed 2000 Lippincott Williams & Wilkins, p.56) Phân độ NYHA Tử vong % I 10 II 20 III 30-40 IV 40-50 Một số nghiên cứu gần cho thấy tử vong sau năm bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng điều trị ức chế men chuyển thay đổi từ 10 – 40% Hình 7- Tử vong sau năm Suy tim có điều trị Ức chế men chuyển nhiều nghiên cứu (Nguồn: Mayo Clinic Cardiology Review, ed by JG Murphy, 2nd ed 2000 Lippincott Williams & Wilkins, p.56) ĐỢT MẤT BÙ CẤP CỦA SUY TIM MẠN : Bệnh nhân suy tim mạn điều trị ổn định thời gian ngắn hay dài bị đợt bù cấp Lúc triệu chứng lâm sàng nặng : khó thở tăng, tiểu ít, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù toàn thân Lượng định độ nặng tìm nguyên nhân làm nặng lâm sàng cận lâm sàng Bảng 7.16 tóm tắt yếu tố làm nặng dẫn đến đợt bù cấp suy tim mạn Bảng 7- Các yếu tố làm nặng Suy tim (Nguồn: Mayo Clinic Cardiology Review, ed by JG Murphy, 2nd ed 2000 Lippincott Williams & Wilkins, p.56) - Không tuân thủ điều trị dinh dưỡng - Loạn nhịp - Nhiễm trùng - Thuyên tắc phổi - Tình trạng cung lượng cao : thiếu máu, có thai, cường giáp - Các bệnh không liên quan : thận, phổi, suy giáp, dầy ruột - Thiếu máu cục - THA - Độc tố : rượu, thuốc - Xử dụng thuốc khơng phù hợp : giảm co bóp tim, giữ muối SUY TIM CẤP : Biểu lâm sàng suy tim cấp phù phổi cấp (suy phía sau – backward failure) sốc tim (suy tim trước – forward failure) Các nguyên nhân suy tim cấp bao gồm : - Bệnh ĐMV (thiếu máu, tổn thương nhồi máu) - Biến chứng học NMCT cấp (thông liên thất, hở lá, vỡ thất trái) - Loạn nhịp (blốc nhĩ thất độ cao loạn nhịp nhanh) - Chẹn tim - Thuyên tắc phổi - Tổn thương van tim (rách van, đứt trụ, đứt dây chằng, bóc tách ĐMC, rối loạn chức van nhân tạo - THA - Suy thận cấp; suy thận mạn bệnh nhân có sẵn bệnh tim 9.1 Phù phổi cấp : Phù phổi cấp mức độ cao khó thở Phù phổi cấp suy tim áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi tăng cao (trên 25 mmHg) làm dịch mơ kẽ phế nang Bệnh nhân khó thở đột ngột, lo lắng, ho, khạc đàm hồng có máu nhiều Bệnh nhân ngồi thẳng giường, có biểu thiếu khơng khí Tần số thở tăng cao, cánh mũi phập phồng, liên sườn co kéo mạnh Bệnh nhân thường nắm chặt thành giường để hít thở mạnh lên, tiếng thở to, tốt mồ hơi, da tím tái, lạnh cung lượng tim giảm tăng hoạt giao cảm Nghe phổi ran ẩm, ran rít, ran ngáy, nhiều đáy Nghe tim khó bệnh nhân thở mạnh, nghe âm thổi, T2 mạnh, diện T3 Nếu phù phổi cấp NMCT cấp, bệnh nhân đau ngực Cần chẩn đoán phân biệt với suyễn phế quản : bệnh sử, tốt mồ hơi, tím, lồng ngực dãn, gõ vang, tiếng rít âm sắc cao hơn, ran ẩm Các bước cần thiết nhằm lượng định bệnh nhân phù phổi cấp : - Bệnh sử khám thực thể - ĐTĐ 12 chuyển đạo ; ĐTĐ liên tục - Huyết đồ, điện giải đồ, urée, creatinine, men tim, khí máu động mạch - Phim ngực - Siêu âm tim qua thành ngực - Thông tim ; Siêu âm tim qua thực quản ; Đặt catheter động mạch hệ thống, động mạch phổi : cần 9.2 Sốc tim : Sốc ( chống, trụy mạch, suy tuần hồn cấp) hội chứng, xảy mô thể không bảo đảm nhu cầu oxy chất dinh dưỡng khác Được điều trị kịp thời bệnh nhân hồi phục, khỏi sốc Nếu sốc kéo dài làm hoại tử nhiều mô thể, dẫn đến tình trạng sốc bất hồi phục Sốc tim tình trạng sốc có ngun nhân từ tim Bằng kiện cận lâm sàng, sốc tim định nghĩa sau (14) : - Chỉ số cung lượng tim - Huyết áp tâm thu - Áp lực nhĩ trái - Lượng nước tiểu Sức cản mạch hệ thống < 1,8 lít/ phút/ m2 < 90 mmHg > 20 mmHg < 20 ml/ > 2100 dynes - giây / cm5( bt : 700 - 1600 - trung bình 1100 ) Tổn thương tim dẫn đến sốc tim, van tim, buồng tim loạn nhịp tim : Cơ tim : - Nhồi máu tim cấp - Bệnh tim dãn nở - Suy sụp tim sốc nhiễm trùng Cơ học : - Hở van cấp - Thông liên thất (mắc phải) - Túi phình thất - Nghẽn đường thất trái ( Hẹp ĐMC, bệnh tim phì đại ) Loạn nhịp tim Ở bệnh nhân nhồi máu tim cấp, 80% nguyên nhân sốc tim tổn thương tim (15) (hoại tử > 40% thất trái ), 20% yếu tố học thủng vách liên thất, hở van cấp đứt cột nhồi máu thất phải Trước kia, tần suất sốc tim bệnh nhân NMCT cấp 20% (16) ; từ thời kỳ có điều trị thuốc tan cục máu, tần suất 7% (17) Khoảng 10% bệnh nhân bị sốc lúc nhập viện, 90% lại sốc xảy thời gian nằm viện (18) 9.2.1 Sinh lý bệnh Giải phẫu bệnh lý cho thấy 2/3 bệnh nhân sốc tim NMCT có nghẽn hay 75% lịng động mạch vành tất nhánh ĐMV (19) Trạng thái sốc xuất bệnh nhân NMCT cấp diễn tiến theo vòng luẩn quẩn (Vicious cycle) (20) Nghẹt ĐMV dẫn đến thiếu máu cục tim làm tổn thương co bóp tim chức thất Do áp huyết giảm áp lực tưới máu ĐMV giảm Từ thiếu máu cục tim nhiều lan rộng vùng hoại tử Tiến trình tiếp diễn làm suy tim ngày nặng dẫn đến sốc tim, tử vong - Obstruction of major coronary artery :Tắc nghẽn ĐMV Myocardial ischemia : Thiếu máu cục tim Microcirculalory obstruction : Tắc nghẽn vi tuần hoàn Coronary perfusion : tưới máu mạch vành LV function : chức thất trái Contractile mass : khối lượng co bóp Arterial pressure : huyết áp Hình 7- Chuổi biến cố dẫn đến sốc tim (vòng lẩn quẩn) tắc nghẽn ĐMV (Nguồn: Mayo Clinic Cardiology Review, ed by JG Murphy, 2nd ed 2000 Lippincott Williams & Wilkins, p.56) Biểu lâm sàng sốc thường khác tùy theo quan bị tổn thương thiếu máu Khi sốc kéo dài, tổn thương nhiều phủ tạng Não : Bệnh nhân bị suy tuần hồn kéo dài rối loạn tri giác Nguyên nhiều yếu tố: giảm tưới máu, giảm oxy máu, rối loạn kiềm toan, rối loạn chất điện giải Cơ chế tự điều chỉnh tuần hoàn não giúp chịu đựng đến áp lực máu trung bình 60 mmHg Khi xuống thấp hơn, có tổn thương thiếu máu cục tế bào não Phổi : Rối loạn chức phổi xẩy sớm bệnh nhân sốc Tổn thương phổi làm giảm độ chun dãn, trao đổi khí kém, máu qua đường tắt đến vùng khơng thơng khí Hậu oxy máu giảm nặng, thâm nhiễm phế trường : hội chứng suy hô hấp cấp ( acute respiratory distress syndrome ) Giải phẫu bệnh lý phổi bệnh nhân có hội chứng cho thấy kết cụm bạch cầu trung tính fibrine vi mạch phổi Có chất tiết nhiều protein xoang phế nang Vào giai đoạn cuối có đơng cứng sợi hóa Thận : Tưới máu thận giảm suy tuần hoàn, phần chế bù trừ thể: bảo đảm tưới máu đủ cho tim não huyết áp giảm Giai đoạn đầu, động mạch tới thận (afferent arterioles) dãn để có đủ máu cho vi cầu thận Khi chế bù trừ suy sụp, tưới máu vỏ thận giảm dần đến hoại tử ống thận cấp Ngoài thuốc xử dụng gây độc thận, chất cản quang chất hoại tử vân làm tổn thương thận nặng tình trạng sốc Gan máy tiêu hóa : Tình trạng giảm oxy máu dẫn đến gia tăng men transaminase ( " gan sốc " ) Ngoài lượng albumine giảm, yếu tố đông máu giảm Giảm tưới máu mạc treo ruột dẫn đến thiếu máu cục ruột, làm tổn thương niêm mạc ruột, tổn thương lớp rào cản mucus ruột, vi trùng từ lòng ruột dể xâm nhập máu Tưới máu mạc treo giảm, dẫn đến loét ruột stress, giảm hấp thu viêm túi mật viêm tụy 9.2.2 Chẩn đoán - Một số biểu lâm sàng giống với loại sốc : - Huyết áp thấp : coi huyết áp thấp huyết áp trung bình 60mmHg giảm hay 40 mmHg so với huyết áp trước lúc sốc - Tim đập nhanh ( > 100 nhịp/ phút ) có blốc nhĩ thất - Tiểu - Tay chân lạnh, - Tri giác giảm Đặc điểm huyết động sốc tim huyết áp tâm thu 90 mmHg kéo dài 30 phút, số cung lượng tim < 1.8 lít/ phút/ m2 áp lực đổ đầy thất trái ( áp lực bít mao mạch phổi, áp lực nhĩ trái ) > 20 mmHg Khám lâm sàng thấy dấu hiệu đau ngực NMCT cấp tiền sử NMCT cấp, tiền sử suy tim mãn, tiền sử ngất nghẽn đường thất trái (hẹp van lá, bệnh tim phì đại ) Nghe tim có âm thổi hở van hay thông liên thất ( biến chứng NMCT cấp ), tiếng ngựa phi T3 âm thổi bệnh tim khác Cần làm xét nghiệm cận lâm sàng : ECG, siêu âm tim, đo áp lực tĩnh mạch trung ương, đặt ống Swan-Ganz, X quang tim phổi giường, huyết đồ, thử men tim MB-CK, Troponin -T, thử khí máu chất điện giải, Lactate máu, khảo sát chức thận Siêu âm tim 2D Doppler màu cần thiết chẩn đốn sốc tim Có thể phát sốc tim yếu tố học hở cấp đứt cột cơ, thủng vách liên thất bệnh nhân NMCT cấp Các trường hợp biện pháp điều trị tốt phẫu thuật khẩn cấp với trợ giúp tuần hồn bóng đẩy ngược nội động mạch chủ ( intra aortic balloon counterpulsation ) 9.2.3 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác sốc : Sốc tắc nghẽn tim : - Chẹn tim (pericardial tamponade) - Thuyên tác phổi nặng (massive pulmonary embolism) - Tăng áp ĐMP nặng (tiên phát Eisenmenger) Sốc giảm khồi lượng tuần hoàn Sốc rối loạn phân phối (distributive shock) - Sốc nhiễm trùng - Ngộ độc - Sốc phản vệ - Sốc thần kinh ( neurogenic shock ) - Sốc nội tiết ( TD : suy thượng thận cấp ) Khai thác bệnh sử khám thực thể cẩn thận giúp nghĩ đến nguyên nhân khác sốc Các yếu tố nguy cao kèm đau thắt ngực giúp nghĩ đến sốc NMCT Tiền sử nằm lâu, uống thuốc ngừa thai, bệnh tĩnh mạch sâu giúp nghỉ đến thuyên tắc phổi nặng Các ổ nhiễm trùng tìm (viêm phổi, viêm phúc mạc, áp xe ) giúp nghĩ đến sốc nhiễm trùng Siêu âm tim cần thiết giúp loại trừ sốc chẹn tim, thuyên tắc phổi nặng Đồng thời giúp xác định sốc tim hở van cấp hay thủng vách liên thất NMCT Các kiện huyết động sau, giúp phân biệt nguyên nhân sốc (21) Bảng 7- Phân biệt nguyên nhân sốc (Nguồn: Atlas of Heart Diseases, Vol 4, Philadelphia Current Medicine 1995 pp 7.1 – 7.20) Nguyên nhân ALTMTƯ Ap lực bít Chỉ số cung Sức cản mạch (áp lực nhĩ MM phổi lượng tim ngoại vi ↓ (< 8) ↓ (< 15) ↓ (< 2) ↑ (> 1200) - Dãn mạch ↓ (< 8) ↓ (< 15) ↓ (< 2) ↓ (< 1000) - Suy thất trái ↑ (> 10) ↑ (> 20) ↓ (< 2) ↑ (< 1000) - Suy thất phải ↑ (> 10) ↓ (< 15) ↓ (< 2) ↑ (< 1000) ↓ (< 2) ↑ (< 1000) phải) - Giảm khối lượng tuần hịan ( > 15 có kèm suy thất trái ) ↑ (> 15) - Chẹn tim ↑ (> 15) ( áp lực nhĩ phải = áp lực bít mm phổi = HA tâm trương chẹn tim “ không đối xứng “ cục máu đông ) - Nhiễm trùng ↓ (< 10) ↓ (< 15) ↑ (> 2) ↓ (< 1000) Độ cách biệt Oxy ĐM - TM hẹp TÓM TẮT BÀI GIẢNG Suy tim biến chứng phần lớn bệnh tim Đây nguyên nhân gây tử vong hầu hết bệnh tim Suy tim suy giảm chức co bóp tâm thất (suy tim tâm thu) rối loạn chức tâm trương tâm thất làm giảm đổ đầy thất (suy tim tâm trương) Suy tim cấp thường tổn thương nặng phần thành tim Ở bệnh nhân suy tim mạn, triệu chứng đến chậm chế bù trừ dãn hay phì đại buồng tim Suy tim phải xảy tăng tải áp lực thất phải Tại phương Tây, nguyên nhân suy tim sung huyết bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp cao Các triệu chứng sung huyết phổi bao gồm từ nhẹ đến nặng : khó thở gắng sức, khó thở phải ngồi, khó thở kịch phát đêm, khó thở phải ngồi phù phổi cấp TỪ KHÓA Suy tim phân suất tống máu giảm, suy tim phân suất tống máu bảo tồn, khó thở, phù, khó thở kịch phát đêm, lớn thất trái CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Suy tim sung huyết hội chứng lâm sàng phức tạp, có đặc điểm rối loạn chức thất trái rối loạn điều hoà thần kinh- hormone, hậu khả gắng sức, ứ dịch giảm tuổi thọ Nguyên nhân suy tim là: A Tăng huyết áp B Bệnh động mạch vành C Bệnh hẹp van D a + c E a + b + c Suy tim tâm trương xảy bệnh nhân có triệu chứng suy tim sung huyết, nhiên phân xuất tống máu thất trái ≥ hay 45% Nguyên nhân suy tim tâm trương l: A Bệnh động mạch vành B Bệnh tim dn nở C Các bệnh làm dầy thất trái tăng huyết áp, bệnh tim phì đại D a + c E a + b Bệnh nhân nam 60 tuổi, điều trị suy tim mạn thuốc thay đổi lối sống Từ ngày nay, bệnh nhân cảm thấy khó thở tăng; từ ngày khó thở phải ngồi Bệnh nhân nhập viện, bác sĩ điều trị nhận thấy tất dấu hiệu suy tim nặng Các yếu tố làm nặng suy tim là: A Không tuân thủ điều trị B Sử dụng thuốc không phối hợp C Nhiễm trùng phổi D a + c E a + b + c Bệnh nhân nữ 60 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp từ 10 năm Bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị huyếp áp không đều, thường ăn mặn Từ tháng bệnh nhân khó thở gắng sức (đi khoảng 300 m) Gần có cảm giác mệt thường xuyên, có khó thở kịch phát đêm Nguyên nhân triệu chứng là: A Suy tim B Bệnh phổi mạn tắc nghẽn C Hen phế quản D Thiếu máu nặng E Viêm phổi Các phương tiện cận lâm sàng phụ giúp chẩn đoán suy tim bao gồm: A ECG, chụp võng mạc B X-quang ngực thẳng C Siêu âm tim D a + c E b + c Đáp án : e d TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH e a e Tài liệu nước Redfied MM (1996) “Evaluation of Congetive Heart Failure” Mayo Clinic Practice of cardiology, ed by Giuliani, Gersh, Mc Goon, Hayes, Schaff ; Mosby Yearbook, rd ed, pp 569 Packer M (1988) “Survival in Patient with Chronic Heart Failure and its Potential Modification by Drug Therapy” Drug Treatment of Heart Failure, 2nd ed Secaucus NJ ATC International, pp 273 Young JB (1995) “Assessment of Heart Failure” Colucci WS (ed) : Heart Failure : Cardiac Function and Dysfunction In Brauward E (Serie ed) : Atlas of Heart Diseases, Vol 4, Philadelphia Current Medicine pp 7.1 – 7.20 Leier CV (1995) “Unstable Heart Failure” Colucci WS (ed) : Heart Failure : Cardiac Function and Dysfunction In Brauward E (Serie ed) : Atlas of Heart Diseases, Vol 4, Philadelphia Current Medicine, pp 9.1 – 9.15 Rodeheffer RJ, Redfield MM (2000) “Congestive Heart Failure : Diagnosis, Evaluation and Surgical Therapy” Mayo Clinic Cardiology Review, ed by JG Murphy, 2nd ed Lippincott Williams & Wilkins, pp 56 Ghali JK, Kadakia S, Cooper R et al (2013) “Precipitating Factors leading to Decompensation of Heart Failure : Traits among urban blacks” Arch Intern Med 148, pp 1988 Mancini DM (1995) “Pulmonary Factors limiting Excercise Capacity in Patients with Heart Failure” Prog Cardiovasc Dis 37, pp 347 O’Keef JH Jr, Zinsmeister AR, Gibbons RJ (1989) “Value of Normal Electrocardiographic Findings in Predicting resting Left Ventricular Function in Patients with Chest Pain and Suspected Coronary Artery Disease” Am J Med, pp 658 – 662 Marantz PR, Tobin JN, Wassertheil-Smoller S et al (1988) “The Relationship between Left Ventricular Systolic Function and Congestive Heart Failure diagnosed by clinical criteria” Circulation 77 , pp.607 – 612 Harlan WR, Oberman A, Grimm R et al (1977) “Chronic Congestive Heart Failure in Coronary Artery Disease : Clinical Criteria” Ann Intern Med, 86, pp.133 – 138 ... nhồi máu) Suy giáp Điện thấp Bệnh màng tim Bất thường ST T CHẨN ĐOÁN : Trước bệnh nhân nghi suy tim, cần thực bước sau nhằm chẩn đoán lượng định suy tim : - Chẩn đoán xác định suy tim rối loạn... âm tim 2D Doppler mầu cận lâm sàng cần thiết chẩn đoán nguyên nhân lượng định độ nặng suy tim Siêu âm hữu ích chẩn đốn bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim, bệnh màng tim bệnh động mạch vành... chứng - Chẩn đốn suy tim tâm thu suy tim tâm trương kiểu khác - Chẩn đốn ngun nhân - Tìm yếu tố làm nặng - Xác định tiên lượng bệnh nhân suy tim Chẩn đoán xác định suy tim dựa triệu chứng lâm sàng