SUY TIM mạn và SUY TIM cấp (BỆNH học nội)

SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP: NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn ñoaùn Định nghĩa suy tim Suy tim hội chứng lâm sàng có đặc điểm: •Triệu chứng điển hình ( khó thở gắng sức nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân) Và •Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn) Và • Chứng khách quan bất thường thực thể hay tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường ECG, tăng peptide niệu- BNP, NT- pro BNP) TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Ngun nhân suy tim Nghiên cứu Bệnh sử THA % Rối loạn chức % Thiếu máu Không thiếu Cục máu cục Bệnh tim dãn nở vô % Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Phân loại suy tim  Mới khởi phát (New onset):  Lần đầu xuất  Khởi phát cấp từ từ  Thoáng qua (Transient)  Tái diễn  TD: Viêm tim nhẹ  Mạn tính (Chronic)  Kéo dài  Ổn định, nặng dần bù TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Biểu lâm sàng suy tim Biểu lâm sàng T/C T/C thực thể Sung huyết/Phù ngoại vi Khó thở Mệt, yếu sức Ăn ngon Phù ngoại vi Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Phù phổi Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết) Suy kiệt Phù phổi Sốc tim(hội chứng cung lượng tim thấp) Huýêt áp cao(suy tim THA) Suy tim phải Khó thở nặng ngủ Lẫn lộn Yếu Lạnh chi Khó thở Khó thở Mệt Ran phổi, tràn dịch Tim nhanh, thở nhanh Giảm tưới máu ngoại vi HA t th< 90 mmg Vơ niệu thiểu niệu Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo tồn Chứng cớ rối loạn chức thất phải Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Phù ngoại vi, gan lớn TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc (ACC/AHA) theo triệu chứng (NYHA) Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA Phân độ chức NYHA (NewYork Heart Assocication) Giai đoạn suy tim/cấu trúc thương tổn tim Độ nặng theo triệu chứng khả vận động Giai đoạn A Nguy cao suy tim, không triệu chứng hay thực thể Có bệnh tim thực thể chưa có triệu chứng hay thực thể Độ I Giai đoạn C Suy tim có triệu chứng kèm bệnh tim thực thể Độ III Giai đoạn D Bệnh tim thực thể nặng, triệu chứng nặng lúc nghỉ điều trị nội khoa tối đa Độ IV Giai đoạn B Độ II Không hạn chế vận động Hoạt động thể lực thông thường không làm mệt, hồi hộp hay khó thở Hạn chế nhẹ vận động khỏe khoắn nghỉ, hoạt động thông thường làm mệt, hồi hộp khó thở Hạn chế nặng vận động Vận động nhẹ làm mệt, hồi hộp hay khó thở Có triệu chứng lúc nghỉ Vận động dù mệt, khó thở TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Các điểm bệnh sử bệnh nhân suy tim T/c Khó thở đêm) Mệt (Yếu sức, kiệt sức) Đau thắt ngực, hồi hộp, ngất Biến cố tim Bệnh ĐMV NMCT cấp Can thiệp ĐMV Phẫu thuật khác mạch Dung mạo nguy (Khó thở ngồi,khó thở kịch phát Tiêu sợi huyết Thơng tim can thiệp BC ĐMV Bệnh sử gia đình, hút thuốc lá, tăng lipid máu, THA, ĐTĐ Đáp ứng điều trị trước TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Các điểm khám thực thể bệnh nhân suy tim     Tổng trạng: Tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng Mạch : Tần số, nhịp, đặc điểm Huyết áp : Tâm thu, tâm trương, áp lực mạch Quá tải dịch:    Áp lực tĩnh mạch cổ Phù ngoại vi (cổ chân, xương thiêng) Gan lớn, cổ chướng    Tần số thở Ran Tràn dịch màng phổi    Mỏm tim lệch Nhịp ngựa phi, T3 Âm thổi gợi ý rối loạn chức van  Phổi:  Tim TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Hai kiểu phân độ nặng suy tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp Phân độ Killip Phân độ Forrester Độ I Độ II Áp lực bết mao mạch phổi tưới máu bình thường (Áp lực bít = Ước lượng từ áp lực nhĩ trái) Tưới máu kèm áp lực bít thấp (giảm mao mạch phổi thể tích) Tưới máu gần bình thường, áp lực bít mao mạch phổi cao (phù phổi) Tưới máu áp lực bít mao mạch phổi cao (sốc tim) Độ III Độ IV Không suy tim Có suy tim Ran phổi phế trường; T3; tăng áp lực tĩnh mạch phổi Suy tim nặng Phù phổi (ran khớp phế trường) Sốc tim Hạ huyết áp (HATTh < 90 mmHg); dấu hiệu co mạch ngoại vi (tím, tốt mồ hơi, tiểu ít) TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Qui trình chẩn đốn suy tim có đo peptide niệu/ bệnh nhân có triệu chứng gợi ý suy tim Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim NT- pro BNP; BNP Ít khả suy tim Chẩn đoán chưa chắn Khả cao suy tim mạn TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 10 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim  Ít sử dụng thực hành lâm sàng  Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim 20 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn ñoaùn Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Td: THA bệnh xơ vữa động mạch ĐTĐ béo phì hội chứng chuyển hóa bệnh nhân sử dụng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh tim Bệ nh tim thự c thể Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể không triệu chứng suy tim Td: Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng Suy tim Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước có triệu chứng suy tim Tiế n triể n đến triệ u ng năn g suy tim Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức Triệ u ng năn g ng trị lúc nghỉ TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt Td: b/n có triệu chứng nặng lúc nghỉ điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều 21 trị đặc biệt) Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Yếu tố làm nặng suy tim           Không tuân thủ điều trị dinh dưỡng Loạn nhịp Nhiễm trùng Thuyên tắc phổi Tình trạng cung lượng cao : thiếu máu, có thai, cường giáp Các bệnh không liên quan : thận, phổi, suy giáp, dầy ruột Thiếu máu cục THA Độc tố : rượu, thuốc Xử dụng thuốc không phù hợp : giảm co bóp tim, giữ muối 22 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Tóm tắt triệu chứng suy tim  Khoâng : - Thật không triệu chứng dù có suy tim - Không triệu chứng hoạt động  Khó thở gắng sức  Khó thở phải ngồi  Cơn khó thở kịch phát đêm  Mệt  Phù  Đau bụng chướng  Hồi hộp  Ngất hay gần ngất  Các triệu chứng Thuyên Tắc (thần kinh trung ương, ngoại vi) 23 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Các triệu chứng thực thể suy tim                 Mạch cảnh Bình thường hay giảm lực p lực tónh mạch cổ Bình thường hay ↑ Phản hồi gan TM cổ + hay – Dấu nâng trước xương ức + hay – Mỏm tim Bình thường hay rộng, có hay không lệch trung đòn T3, T4 P2 (của T2) sờ thấy + hay T1 Bình thường hay ↓ cường độ T3, T4 + hay – m thổi van laù hay van laù + hay – Ran+ hay – Mạch luân chuyển + hay – Phù + hay – Cổ chướng + hay – Gan lớn + hay – Teo + hay – Huyết áp Bình thường hay ↑ hay ↓, hạ HA tư đứng đường 24 Các xét nghiệm thường quy nhằm lượng định bệnh nhân nghi suy tim rối loạn chức tâm thu Loại I : Thường định, luôn chấp nhận  X quang ngực   Điện tâm đồ      Suy thận   Đái tháo đường Rối loạn điện giải Albumin máu Ở bệnh nhân > 65 tuổi; có rung nhó có triệu chứng gợi ý cường giáp Siêu âm tim qua thành ngực   Thấp làm phù nặng T4, TSH   Hội chứng thận hư làm phù nặng Natri, phospho, Magné, Calci, BUN, Creatinine, đường máu   Thiếu máu làm nặng suy tim Phân tích nước tiểu   Nhịp ; Sóng Q ; Thay đổi ST – T Phì đại thất trái Huyết đồ   Tim lớn ; Tăng áp TMP ; Phù phổi ; Tràn dịch màng phổi Chức tâm thu, tâm trương, van tim Thông tim / Chụp ĐMV  Có đau thắt ngực ; có nguy bệnh ĐMV Dấu hiệu TMCB trắc nghiệm không xâm nhập   Trắc nghiệm không xâm nhập : phát TMCB bệnh nhân có khả cần tái lưu thông ĐMV    Có nguy bệnh ĐMV bệnh nhân cần phẫu thuật tim ĐMV Không CĐTN khả cao bệnh ĐMV Không CĐTN có tiền sử NMCT để tìm tim sống Trắc nghiệm gắng sức kèm phân tích khí hô hấp  Nhằm khảo sát tiên lượng / thời điểm cần ghép tim 25 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Tiên lượng suy tim mạn Phân độ NYHA I II III IV Tử vong % 10 20 30-40 40-50 26 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Định nghĩa suy tim cấp  Khởi đầu biến đổi nhanh chóng triệu chứng thực thể suy tim, dẫn đến cần điều trị khẩn cấp TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 27 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Suy tim cấp  Phù phổi cấp  Sốc tim TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 28 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Ngun nhân yếu tố làm nặng suy tim cấp Bệnh tim thiếu máu cục -Hội chứng ĐMV cấp -Biến chứng học NMCT cấp -Nhồi máu thất phải Bệnh van tim -Hẹp van -Hở van -Viêm nội tâm mạc -Bóc tách ĐMC Bệnh tim -BCT sau sinh -Viêm tim cấp Tăng huyết áp/loạn nhịp -THA - Loạn nhịp cấp  Suy tuần hoàn -Nhiễm trùng huyết - cường giáp -Thiếu máu -Có dịng chảy thơng -Chèn ép tim cấp -Thun tắc phổi Mất bù suy tim mạn -Kém tuân thủ -Tăng tái thể tích -Nhiễm trùng, đặc biệt viêm phổi -Tổn thương mạch máu não -Phẫu thuật -Rối loạn chức thận -Suyễn, bệnh phổi mạn tắc nghẽn -Ma túy -Nghiện rượu TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 29 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Phân loại lâm sàng suy tim cấp Suy tim cấp THA Mất bù cấp suy tim mạn Phù phổi ASC and HF Sốc tim    Suy tim phải TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 ASC and HF: hội chứng ĐMV cấp suy tim AHF: suy tim cap 30 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Tưới máu mơ Lượng định bù cấp/ suy tim mạn Phân loại lâm sàng Khô ẩm Ướt ẩm Khô lạnh Ướt lạnh Sung huyết phổi  TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 31 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Qui trình lượng định bệnh nhân suy tim cấp Lượng định TC/CN TC/TT ECG bất thường? Khí máu bất thường? Sung huyết phổi x-quang? Peptide niệu bất thường? Đã biết bệnh tim suy tim mạn? Có Lượng định siêu âm tim khơng Nghĩ đến bệnh phổi Bình thường Bất thường Suy tim xác định Kế hoạch điều trị Lượng định kiểu, độ nặng, nguyên nhân/các phương tiện chẩn đoán khác  TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 32 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Qui trình điều trị ban đầu suy tim cấp Điều trị TC/CN Bệnh nhân đau ngực nặng Sung huyết phổi Độ bão hòa oxy máu động mạch < 95% Tần số nhịp tim bình thường  có Giảm đau an thần có Điều trị nội Lợi tiểu/ dãn mạch có Tăng FiO2 Cần nhắc thở CPAP, NIPPV, thở máy không Tạo nhịp, thuốc chống loạn nhịp, sốc điện TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and 33 chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Suy tim maïn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Kết luận  Chẩn đốn suy tim: lâm sàng, ECG, X- quang ngực, siêu âm tim, NT-ProBNP BNP  Phân biệt suy tim tâm thu với suy tim CNTTr bảo tồn  Điều trị suy tim:      Biện pháp không thuốc Thuốc kéo dài đời sống Điều trị tái đồng tim; máy tạo nhịp phá rung cấy Phẫu thuật tim Điều trị loạn nhịp/ suy tim 34 ... 2388-2442 29 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Phân loại lâm sàng suy tim cấp Suy tim cấp THA Mất bù cấp suy tim mạn Phù phổi ASC and HF Sốc tim    Suy tim phải TL:... đoán suy tim 20 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn ñoaùn Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim. .. 2388-2442 ASC and HF: hội chứng ĐMV cấp suy tim AHF: suy tim cap 30 Suy tim mạn suy tim cấp: ng.nhân, biểu lâm sàng chẩn đoán Tưới máu mơ Lượng định bù cấp/ suy tim mạn Phân loại lâm sàng Khô ẩm Ướt