Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da trong điều trị sỏi thận tại bệnh viện việt đức

Bộ Giáo dục đào tạo Bộ y tế trờng đại học y hà nội Vũ nguyễn khải ca Nghiên cứu ứng dụng phơng pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi thận bệnh viện việt đức luận ¸n tiÕn sÜ y häc Hµ néi - 2009 Bé Giáo dục đào tạo Bộ y tế trờng đại học y hà nội vũ nguyễn khải ca Nghiên cứu ứng dụng phơng pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi thận bệnh viện việt đức Chuyên ngành : ngo¹i - tiÕt niƯu M· sè : 62.72.07.15 ln ¸n tiÕn sÜ y häc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: gS Nguyễn bửu triều Hà nội - 2009 Lời cám ¬n Hồn thành luận án này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Giáo sư Nguyễn Bửu Triều - Thầy tận tâm dạy dỗ bảo cho em điều quí báu học tập, công tác, nghiên cứu khoa học người trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành luận án Kiến thức uyên bác, phương pháp làm việc khoa học, đức tính giản dị, nghiêm túc, hết lòng thương yêu truyền đạt kiến thức cho học trị Thầy ln gương sáng cho chúng em noi theo - GS TS Trần Quán Anh, PGS TS Nguyễn Kỳ, PGS TS Lê Ngọc Từ, GS TS Đỗ Đức Vân, GS TS Hà Văn Quyết, GS Vũ Long - Những người Thầy tận tâm giảng dạy giúp đỡ em trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Lịng say mê khoa học phương pháp giảng dạy sư phạm, kiến thức mà thầy hết lòng truyền đạt cho học trị ln cổ vũ chúng em giúp chúng em công tác tốt Xin Thầy nhận lịng biết ơn kính trọng sâu sắc - PGs Vs Tôn Thất Bách - Thầy ân cần dạy dỗ bảo cho em điều quý báu học tập nghiên cứu khoa học Những kiến thức mà thầy hết lòng truyền đạt cho học trò phương pháp luận Thầy tài sản quý báu soi sáng cho chúng em bước đường công tác giảng dạy, khám chữa bệnh nghiên cứu khoa học Xin Thầy nhận lịng biết ơn kính trọng sâu sắc T«i xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức Phòng đào tạo Sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại Trờng Đại học Y Hà Nội Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội Khoa Phẫu thuật Tiết niệu, Phòng mổ, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Đà giúp đỡ trình học tập nghiên cứu V lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình Bố, Mẹ, hai thân yêu đà động viên chia sẻ với giai đoạn đáng ghi nhớ đời! Tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca i lời cam đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Tất số liệu, kết luận án trung thực cha đợc công bố công trình khác Tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca ii Mục lục Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh Trang i ii v vi viii viii Đặt vấn đề Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu học thận áp dụng lâm sàng phẫu thuật tán sỏi qua da 1.1.1 Gi¶i phÉu häc cña thËn 1.1.2 áp dụng giải phẫu phẫu thuật tán sỏi thận qua da: Xác định đờng chọc dò vào thận 1.2 Cơ chế hình thành sỏi thận thành phần hoá học sỏi 1.2.1 Cơ chế hình thành sỏi thận 1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh sái thËn 1.2.3 C¸c phơng pháp phân tích thành phần hoá học sỏi thận 1.2.4 Các thành phần tinh thể sỏi tiết niƯu 1.2.5 Sinh lý bƯnh vµ gi¶i phÉu bƯnh cđa thËn cã sái 1.3 Các phơng pháp chẩn đoán sỏi thận 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 1.3.2 CËn l©m sàng - Chẩn đoán hình ảnh 1.4 Các phơng pháp điều trị sỏi thận 1.4.1 Điều trị nội khoa 1.4.2 Điều trị ngoại khoa Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän 2.1.2 Tiªu chuẩn loại trừ - chống định 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Cì mÉu nghiªn cøu 2.2.2 Néi dung nghiªn cøu 3 15 20 20 22 25 27 30 31 31 32 33 33 33 50 50 50 50 51 51 52 iii 2.2.3 Phơng tiện trang thiÕt bÞ néi soi 2.2.4 Các bớc tiến hành 2.2.5 Đánh giá kết 2.2.6 Ph−¬ng ph¸p xư lý sè liƯu Chơng Kết nghiên cứu 3.1.Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu 3.1.1 Ph©n bè ti, giíi 3.1.2 Cân nặng 3.1.3 TiÒn sö sái thËn 3.2 Chẩn đoán hình ảnh 3.2.1 Chơp hƯ tiÕt niÖu 3.2.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch 3.2.3 Siêu âm 3.2.4 Chơp c¾t líp vi tÝnh 3.3 Cận lâm sàng 3.3.1 KÕt qu¶ c¸c xÐt nghiƯm hut häc 3.3.2 Kết sinh hoá máu 3.3.3 KÕt qu¶ xÐt nghiƯm n−íc tiĨu 3.4 Quy trình tán sỏi thận qua da 3.4.1 Đặt ống thông niệu quản 3.4.2 Chäc dß thËn 3.4.3 Soi bể đài thận - sỏi thận 3.5 Kết tán sái qua da 3.5.1 Hematocrit trớc tán sau tán 3.5.2 Tû lƯ Creatinine tr−íc vµ sau t¸n sái thËn qua da 3.5.3 Nghiên cứu thành phần hoá học sỏi 3.5.4 Điều trị kết hợp 3.5.5 Chảy máu t¸n sái thËn qua da 3.5.6 Nguyên nhân chảy máu thời gian can thiệp TSTQĐ 3.5.7 Chỉ định mổ mở 3.5.8 C¸c biÕn chøng kh¸c 3.5.9 Thời gian lu ống thông niệu quản 3.5.10 Thêi gian l−u èng dÉn l−u thËn 3.5.11 Thêi gian n»m viÖn 3.5.12 Kết kiểm tra sau tán sỏi qua da th¸ng 3.6.Mét sè yÕu tè liªn quan 3.6.1 Các yếu tố liên quan kết t¸n sái víi bƯnh sái thËn 3.6.2 Mét sè yếu tố liên quan kết tán quy trình t¸n sái 54 57 63 65 67 67 67 68 68 69 69 71 73 73 74 74 74 75 75 75 76 77 80 81 81 81 82 83 83 84 84 85 86 86 86 87 87 91 iv 3.6.3 Một số yếu tố liên quan đến chảy máu tán sỏi 3.6.4 Một số yếu tố liên quan tán sỏi với biến chứng Chơng Bàn luận 93 94 97 4.1 Đặc điểm dịch tễ học sỏi thận 97 4.1.1 TÇn suất ngời mắc bệnh sỏi thận đến với điều trị 97 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 98 4.1.3 Chỉ định chống định 101 4.2 Quy trình tán sỏi thận qua da 105 4.2.1 Đặt ống thông niệu quản lên thận 105 4.2.2 Chọc dò thận tạo đờng hầm vào thận 107 4.2.3 Cách thức tán sỏi lấy sỏi 114 4.3 Đánh giá kết tán sỏi thận qua da 115 4.3.1 KÝch th−íc cđa sái 117 4.3.2 VÞ trÝ cña sái 117 4.3.3 Sè l−ỵng cđa sái 118 4.3.4 §é ø n−íc cđa thËn 118 4.3.5 Gãc LIP : gãc bÓ thËn - đài dới 119 4.3.6 ThĨ lo¹i sái 119 4.4 Đánh giá thời gian mổ thời gian đặt ống dẫn lu niệu qu¶n, dÉn l−u thËn, thêi gian n»m viƯn 121 4.5 Điều trị kết hợp sau t¸n sái thËn qua da 123 4.6 Một số yếu tố liên quan, kết TSTQD víi bƯnh sái thËn 125 4.6.1 TiỊn sư bÖnh 125 4.6.2 Liên quan trình chọc dò tạo đờng hầm vào thận với kết TSTQD 126 4.7 Đánh giá biến chứng trình tán sỏi thận qua da 128 4.7.1 Biến chứng chảy máu sau mổ 128 4.7.2 Các biÕn chøng kh¸c 132 4.7.3 Đánh giá tình trạng chức thËn sau t¸n sái qua da 134 KÕt luËn 136 Công trình nghiên cứu liên quan luận án đ công bố Tài liệu tham khảo phụ lục Danh sách bệnh nhân vi Danh mục bảng Bảng Tên bảng Trang 1.1 Thành phần tinh thể cã sái tiÕt niÖu 28 3.1 Ph©n bè ti, giíi 67 3.2 TiÒn sư sái tiÕt niƯu 68 3.3 Vị trí sỏi hình dạng sỏi 69 3.4 ThËn cã sái 70 3.5 Sè l−ỵng sái 70 3.6 KÝch th−íc sái 71 3.7 Kết chụp NĐTM 71 3.8 Gãc LIP 72 3.9 Møc ®é ø n−íc thËn 73 3.10 KÕt qu¶ xÐt nghiƯm hut häc 74 3.11 KÕt xét nghiệm sinh hoá máu 74 3.12 KÕt qu¶ xÐt nghiƯm n−íc tiÓu 75 3.13 Đặt ống thông niệu quản 75 3.14 VÞ trÝ chäc dß 76 3.15 Mức độ chọc dò 76 3.16 Soi đài bể thận 77 3.17 ThĨ lo¹i màu sắc sỏi 77 3.18 §iỊu kiƯn lÊy sái thËn 78 3.19 Vị trí tán sỏi 78 3.20 Thêi gian can thiÖp 79 3.21 Kết sau tán sỏi thËn qua da 80 3.22 Hematocrit trớc tán sau tán 81 3.23 TØ lệ Creatinine trớc sau tán 81 3.24 Kết nghiên cứu thành phần hoá học 82 3.25 Điều trị kết hợp 82 3.26 Ch¶y m¸u t¸n sái qua da 83 3.27 Nguyên nhân chảy máu 83 vii Bảng Tên bảng Trang 3.28 Nguyên nhân chuyển mổ më 84 3.29 C¸c biÕn chøng 84 3.30 Thêi gian l−u ống thông niệu quản 85 3.31 Thêi gian l−u èng th«ng thËn 86 3.32 KÕt kiểm tra sau tán sỏi qua da tháng 86 3.33 Liªn quan kết tán sỏi với tiền sử sỏi thận 87 3.34 Liên quan kích thớc sỏi kết tán sỏi 88 3.35 Liên quan số lợng sỏi kết tán 89 3.36 Liên quan kết tán sỏi với vị trÝ sái 89 3.37 Liên quan thể loại sỏi với kết tán sái 90 3.38 Liªn quan kết tán sỏi với vị trí chọc dò tạo đờng hầm 91 3.39 Liên quan kết tán thận qua da với góc LIP 91 3.40 Liên quan kết tán sái víi ®iỊu kiƯn lÊy sái 92 3.41 Liên quan kết tán sỏi với møc ®é ø n−íc thËn 92 3.42 Một số yếu tố liên quan đến chảy máu tán sỏi 93 3.43 Liên quan vị trí hình dạng sỏi thận biến chứng 94 3.44 Liên quan kích thớc sỏi thận biến chứng 94 3.45 Liên quan điều kiện lấy sỏi biến chứng 95 3.46 Liên quan độ ứ nớc thận biÕn chøng 95 3.47 Liªn quan sót sỏi biến chứng 96 4.1 Bảng phân tích thành phần hoá học sỏi tiết niệu bệnh nhân Việt §øc, 108, U«ng BÝ 120 4.2 Liªn quan bƯnh sái thËn víi kÕt qu¶ TSTQD 125 viii Danh mục biểu đồ luận án Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố giới 68 3.2 Thêi gian can thiÖp 80 3.3 KÕt qu¶ sau mæ 80 3.4 Kết tán sỏi qua da sau th¸ng 87 3.5 Liên quan kích thớc sỏi kết tán 88 3.6 Liên quan kết tán sỏi với vị trí sỏi 89 3.7 Liên quan kết tán sỏi thể loại sỏi 90 Danh mục hình ảnh Hình Tên hình Trang 1.1 Vị trí, hình thể thận 1.2 H×nh thĨ cđa thËn 1.3 Liên quan mặt trớc thËn……………………………… 1.4 Liªn quan phÝa sau thËn…………………………………… 1.5 Liên quan mạch máu thận 1.6 Ph©n chia nhánh tận ĐMT phân thùy ĐMT 11 1.7 Hệ thống đài bể thận 14 1.8 Liªn quan thận với tạng ổ bụng 16 1.9 Liên quan với màng phổi đại tràng 17 1.10 Mạch tận nhú đài 17 1.11 Chọc nhú đài thận nơi vô mạch 18 1.12 Hớng đài thận 18 1.13 Hớng đài thận theo mặt phẳng đứng nằm ngang 19 ix Hình Tên hình Trang 1.14 Hớng chọc vào đài thận mặt sau - vùng vô mạch 19 1.15 Tán sỏi thận thĨ………………………………………… 35 1.16 Mỉ néi soi lÊy sái………………………………………………… 41 1.17 Tán sỏi thận qua da 44 2.1 Hình minh hoạ gãc LIP 53 2.2 Hình minh hoạ phim NDTM 53 2.3 Thiết bị hình ¶nh TSTQD 55 2.4 Dông cô TSTQD 56 2.5 Đặt ống thông niệu quản lên thận 58 2.6 Chọc dò vào đài thận - luồn dây dẫn qua kim chọc dò vào đài bể thận niƯu qu¶n 61 3.1 Hình ảnh minh hoạ góc LIP 72 3.2 Hình ảnh sỏi quan sát TSTQD 78 3.3 Hình ảnh đợc chụp mạch thận chọn lọc nút mạch 85 4.1 Chọc dò theo hớng dẫn siêu âm 109 4.2 Chäc dß theo h−íng dÉn cđa Xquang 110 4.3 Chọc dò vào nhà đài thận cực dới - phim thẳng 111 4.4 Chọc dò vào nhú đài thận cực dới - phim nghiêng 111 4.5 Hình ảnh sỏi quan sát kính hiển vi điện tử 120 4.6 Hình ảnh sỏi quan sát kính hiĨn vi ®iƯn tư 121 4.7 Chụp mạch chọn lọc chẩn đoán chảy máu sau tán sỏi qua da chụp sau nút chọn lọc ĐMT tr¸i 132 v Những chữ viết tắt luận án BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính COM : Canxi oxalate mono hydrate COD : Canxi oxalate dihydrate COT : Canxi oxalate tryhydrate ĐMT : Động mạch thận ĐMCB : §éng m¹ch chđ bơng §M : §éng m¹ch §MMTTT : Động mạch mạc treo tràng ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng dới IRS : Infrared spectroscopy: Phơng pháp quang phổ hồng ngoại PCNL : Pezcutaneous nephrolithotomy: Tán sỏi thận qua da TG : Thezmogravimetry: Phơng pháp nhiệt trọng tr−êng TM : TÜnh m¹ch TMT : TÜnh m¹ch thËn TN : Tiết niệu TSNCT (ESWL) : Tán sỏi thể TSQD : Tán sỏi qua da T VẤN ĐỀ Phương pháp tán sỏi thËn qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy: PCNL) hc lÊy sái thËn qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) điều trị sỏi thận đời kết tiến lĩnh vực Xquang can thiệp ứng dụng phẫu thuật nội soi NÕu so víi phương pháp phẫu thuật mổ lấy sỏi, tán sỏi thận qua da gây tổn thương bệnh nhân so với phương pháp tán sỏi thể sóng xung tán sỏi thận qua da tốn Chính phương pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi thận có vị trí thực sù việc chọn lựa chiến lược điều trị sỏi phần trªn hệ tiết niệu Trên thực tế sỏi tiết niệu bệnh thường gặp giới, Việt Nam sỏi tiết niệu bệnh phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40% số bệnh nhân tiết niệu, tuổi thường gặp khoảng 30 - 60, gặp bệnh nhân nam còng nh− nữ [10], [12], [13] Trong số bệnh nhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm vị trí hàng đầu Sỏi thận cịng đa dạng hình thâi kích thớc t mt viên đến nhiều viên, vị trí bể thận, đài thận thông không thông với bể thận, có sỏi đúc khn bể thận đài thận nh− sỏi san hô, mật độ khác tuỳ thuộc vào dạng sỏi thành phần hoá học sỏi [10], [13] Sỏi thận gặp bệnh phối hợp hội chứng khúc nối bể thận, thận móng ngựa, thận lạc chỗ, thận quay chưa hết Sỏi thận, trừ số trường hợp vị trí đặc biệt khơng có triệu chứng, sỏi thận phát cần điều trị sớm Sỏi thận để lâu khơng xử trí dẫn n nhiu bin chng nh viờm nhim thận đài bể thận làm giảm- chức thận Từ đầu kû XXI giới có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu nhờ áp dụng kỹ thuật nội soi, kỹ thuật tán sỏi tán sỏi thuỷ điện lực, nén, siêu âm, laser để làm tan sỏi lấy sỏi Trªn 90% trường hợp sỏi tit niu đợc điều trị bng cỏc phng phỏp Các phương pháp áp dụng liên quan đến yếu tố khác tuỳ thuộc vào vị trí sỏi, kích thước, thành phần hố học sỏi để chọn lựa định cho thích hợp[1], [14], [18],[19], [20], [28] Ở Việt Nam, điều trị sỏi thận hin phu thut mở ly si phổ biến Mc dự từ sau năm 2000 ó có nhiều thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Huế nhiều tỉnh có máy tán sỏi ngồi thể kết sè l−ỵng cịn khiêm tốn chưa giải sỏi kích thước lớn , sỏi nhiều viên v.v… Phương pháp tán sỏi qua da bắt đầu triển khai số bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội Tại bệnh viện Việt Đức, phương pháp tán sỏi thận qua da còng áp dng từ 2002 Vic đánh giá kt qu tỏn si thận qua da, mặt để xác định vai trò vị trí số phương pháp điều trị đại sỏi thận, mét mỈt cã thĨ triĨn khai rộng rãi phương pháp c¬ së ngo¹i khoa tiÕt niƯu nhằm giải sỏi thận Xuất phát từ thực tế mong muốn xây dựng đưa định cho phương pháp “điều trị sỏi thận tán sỏi qua da”, danh pháp “tán sỏi thận qua da” (TSTQD) với việc tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi thận Bệnh viện Việt Đức ” với hai mục tiêu sau: Ứng dụng quy trình tán sỏi thận qua da Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi thận qua da số yếu tố liên quan  ... cho phương pháp ? ?điều trị sỏi thận tán sỏi qua da? ??, danh pháp ? ?tán sỏi thận qua da? ?? (TSTQD) với việc tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi thận. .. víi phương pháp phẫu thuật mổ lấy sỏi, tán sỏi thận qua da gây tổn thương bệnh nhân so với phương pháp tán sỏi thể sóng xung tán sỏi thận qua da tốn Chính phương pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi. .. sỏi thận Bệnh viện Việt Đức ” với hai mục tiêu sau: Ứng dụng quy trình tán sỏi thận qua da Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi thận qua da số yếu tố liên quan