[Chiaseyhoc.net] Thủ thuật dẫn lưu và đặt stent đường mật

Thủ thuật dẫn lưu + đặt Stent đường mật Duc Tuan Tran Vo Nội dung Giải phẫu Nội dung thủ thuật Giải phẫu Đường mật Đường mật gan - Gồm hệ thống ống rãnh xuất phát từ tiểu thùy gan Các ống liên thùy nhỏ Đường mật ngồi gan - hợp lại hình thành ống mật thùy cuối thành ống gan phải trái - Đi nhánh tĩnh mạch cửa động mạch gan ba cửa - cửa, để hình thành ống gan chung (Common hepatic duct) - Ống gan phải dẫn lưu phân thùy thùy gan phải qua hai nhánh trước sau Nhánh trước dẫn lưu HPT V VIII Nhánh sau dẫn lưu HPT VI VII Ống gan trái dẫn lưu HPT II, III IV thùy gan trái * Thùy có mẫu dẫn lưu thay đơi, đa số trường hợp (78%) dẫn lưu hai Ống gan phải trái gặp rốn gan, nằm trước chỗ chia đôi tĩnh mạch Ống gan chung xuống ống túi mật đổ vào hình thành ống mật chủ (Common bile duct) - Ống mật chủ chạy xuống phía sau D1 tá tràng đầu tụy đổ vào D2 với ống tụy nóng Vater Minh họa giải phẫu phân bố nhánh đường mật gan Phân nhánh tĩnh mạch cửa  Tương tự Hình ảnh giải phẫu MRCP (chuỗi xung đường mật CHT) Xác định nhánh Các biến thể giải phẫu đường mật Các biến thể giải phẫu chỗ đổ ống túi mật Các biến thể động mạch túi mật Tổng quan đường mật Đặt Stent đường mật (PTBS) Chỉ định • Điều trị trường hợp tắc mật ác tính mà khơng có khả Chống định • phẫu thuật tổn thương u giai đoạn muộn, tuổi già có bệnh lý khác kèm theo (đái tháo đường, bệnh lý tim mạch ) Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng Những trường hợp nên dẫn lưu đường mật trước để điều trị ổn định • • Khi chẩn đốn hẹp đường mật ác tính chưa rõ ràng Các tổn thương cịn có khả phẫu thuật cắt hồn tồn tổn thương Đường tiếp cận Bên phải Bên trái Tránh vùng nhu mô gan teo Tránh vùng có tăng áp lực tĩnh mạch cửa Chuẩn bị trước thủ thuật Xét nghiệm • • • INR 1.5 thấp Kháng sinh để tránh nguy áp-xe, nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân nối mật ruột rối PTT bình thường loạn thắt Oddi • Tăng INR  Dùng vitamin K chờ đông máu bình thường Trong trường hợp khẩn cấp dung huyết tương tươi đơng lạnh - • Tiểu cầu 50.000/dL Xử lý: - Tiêm truyền Tiểu cầu thấp Truyền tiểu cầu Giảm đau vừa (Narcotics, Benzodiazepam) Bệnh nhân • Bệnh nhân nằm ngửa, tay cao lên đầu giạng hai bên • • Sát khuẩn da Gây tê da + da + bao gan Kỹ thuật tiếp cận: Bên phải Xác định phần thùy phải gan -Đường tiếp cận qua khe liên sườn thấp gần đường nách -Tại bờ xương sườn 11 Cho bệnh nhân hít sâu chụp - Tránh chọc vào màng phổi Kỹ thuật tiếp cận: Bên phải • • Sử dụng kim 22G đâm định hướng sang bên vai đối bên Khi tiếp cận rốn gan, từ từ hút bơm chất đối quang Kỹ thuật tiếp cận: Bên trái • Dùng kim ngắn đường mật gan trái nằm phía trước gần thành bụng • Kim chọc ngang cạnh bờ cong góc sườn Tiếp cận ban đầu • Rút lượng nhỏ mật để cấy • Khơng đâm q sâu, đặc biệt có tắc nguy gây khởi phát nhiễm khuẩn huyết Kỹ thuật STICK • Sử dụng wire 0.018 inch • Đẩy wire  Rút kim  Thiết bị nong Kỹ thuật STICK • Sau tiếp cận kim thứ  cho phép trì chụp đường mật Sau tiếp cận đường mật • • • Đặt Sheath  trì tiếp cận vững tạo đường cho catheter wire Cố gắng xuyên qua vị trí tắc nghẽn tiếp cận nhú tá tràng Tránh làm rách đường mật Cách thức dẫn lưu TRONG – NGOÀI - Cho phép dẫn lưu vào ruột (trong) Đảm bảo tuần hồn mật ruột NGỒI - Khi khơng xun catheter qua chỗ tắc vào tá tràng Catheter dẫn lưu • – 14 Fr với nhiều lỗ • Đánh dấu cản quang đầu xa • Khóa để giữ vị trí (pigtail) • Ở vị trí dẫn lưu tồn đường mật gan • Tiêm cản quang chụp lại kiểm tra • Nếu có đoạn đường mật khơng dẫn lưu đặt catheter thứ hai Quy trình đặt Stent Chọc kim đường mật (16-18F) vào đường mật hướng dẫn siêu âm chiếu tia X (C-arm DSA) Tiến hành chụp đường mật theo tư phù hợp nhằm chẩn đốn bộc l ộ vị trí tổn thương Luồn ống thơng sau thay Amplatz Sau đặt amplatz vào hệ thống đường mật Tiến hành nong đường vào đặt giá đỡ stent đường kính 8-10 mm vào vị trí hẹp Lưu ý Có thể đặt ống thơng dẫn lưu mật dự phòng vào hệ thống đường mật tùy thuộc q trình can thiệp có chảy máu đường mật hay không Ống Ố thông dẫn lưu kẹp lại sau 24h Nếu khơng có biến chứng (người bệnh khơng đau, khơng sốt) rút sonde dự phòng sau 48h Sau can thiệp - Sau can thiệp, người bệnh phải theo dõi chặt chẽ cạnh phịng can thiệp Tùy thuộc vào tình trạng người bệnh phải đưa vào phịng điều trị tích cực trở giường bệnh - Tiếp tục dùng kháng sinh sau 3-5 ngày - Dẫn lưu mật da phải để chảy tự sau 24 - Truyền dịch để bồi phụ lượng dịch mật ... biến thể giải phẫu đường mật Các biến thể giải phẫu chỗ đổ ống túi mật Các biến thể động mạch túi mật Tổng quan đường mật Thủ thuật dẫn lưu đặt stent đường mật Các nguyên nhân tắc mật ác tính thường... thiệp đường mật sinh thiết u lòng đường mật, đặt stent đường mật Chống định • • Giống chụp đường mật qua da Người bệnh bị tắc mật nhiều vị trí tắc khu trú hạ phân thùy (thường di gan) Đặt Stent đường. .. tồn đường mật gan • Tiêm cản quang chụp lại kiểm tra • Nếu có đoạn đường mật khơng dẫn lưu đặt catheter thứ hai Quy trình đặt Stent Chọc kim đường mật (16-18F) vào đường mật hướng dẫn siêu âm