Nội dung bài viết trình bày tắc nghẽn đường mật do bệnh lý tăng sinh tương đối thường gặp, nếu kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng gan, hội chứng gan thận, rối loạn đông máu. Đặt stent đường mật theo đường xuyên gan qua da là một biện pháp cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân và khắc phục được những bất lợi mà catheter dẫn lưu đường mật có thể gây ra. Từ tháng 11/2003 đến tháng 7/2004 tại khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy BV Chợ Rẫy, chúng tôi đã thực hiện đặt stent đường mật xuyên gan qua da cho 4 trường hợp tắc mật do nguyên nhân ác tính.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT XUYÊN GAN QUA DA TRONG TẮC NGHẼN ĐƯỜNG MẬT DO BỆNH LÝ TÂN SINH Lê Công Khánh*, Nguyễn Đình Song Huy*, Nguyễn Đình Tam*, Trần Phùng Dũng Tiến* TÓM TẮT Tắc nghẽn đường mật bệnh lý tăng sinh tương đối thường gặp, kéo dài dẫn đến suy chức gan, hội chứng gan thận, rối loạn đông máu Đặt stent đường mật theo đường xuyên gan qua da biện pháp cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân khắc phục bất lợi mà catheter dẫn lưu đường mật gây Từ tháng 11/2003 đến tháng 7/2004 khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy BV Chợ Rẫy, thực đặt stent đường mật xuyên gan qua da cho trường hợp tắc mật nguyên nhân ác tính Tỉ lệ giảm bilirubin huyết trung bình ngày sau đặt stent 35% tháng sau đặt stent 100% Không ghi nhận biến chứng liên quan đến thủ thuật đặt stent (chỉ có trường hợp áp xe tồn lưu tụt catheter dẫn lưu đường mật nhánh gan T).Với kết ban đầu trên, nghó đặt stent đường mật xuyên gan qua da phương pháp an toàn, hiệu tránh bất lợi mà dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da gây cho bệnh nhân SUMMARY BILIARY STENT FOR MALIGNANT BILIARY OBSTRUCTIVE DISEASES Le Cong Khanh, Nguyen Dinh Song Huy, Nguyen Dinh Tam, Tran Phung Dung Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 155 – 158 Malignant biliary obstructive diseases are quite common If the obstruction lasts long, it might affect liver function and cause hepatonephrotic syndrome, coagulation disorders….Percutaneous transhepatic biliary stent is a method to improve quality of life for patients and overcome the disadvantages caused by biliary drainage From 11/2003 to 7/2004, we have performed percutaneous transhepatic biliary stent for cases of malignant biliary obstructive diseases The serum bilirubine decrease 35% after days and 100% after one month No complication related to stenting procedure noted (only one case residual abscess due to breaking out the biliary drain of left hepatic branch) With the above result, we think that percutaneous transhepatic biliary stent is a effective and safe method which can avoid the disadvantages of biliary drainage đường xuyên gan qua da để điều trò cho bệnh MỞ ĐẦU nhân này, nhằm khắc phục bất lợi mà Tắc nghẽn đường mật bệnh lý tân sinh tương catheter dẫn lưu đường mật gây đối thường gặp Tình trạng tắc mật kéo dài ĐỐI TƯNG VÀ KỸ THUẬT THỰC HIỆN dẫn đến suy chức gan,hội chứng gan thận, rối loạn đông máu, … Từ lâu trường hợp Đối tượng khảo sát khối u không khả phẫu thuật, Bốn trường hợp đặt stent đường mật xuyên thực dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da gan qua da Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy BVCR từ (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage – tháng 11/2003 đến 7/2004 gồm 02 nam 02 nữ, PTBD) với mục đích làm giảm triệu chứng cải tuổi trung bình 56 (50-59), chẩn đoán tắc thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Gần nghẽn đường mật bệnh lý tân sinh dựa lâm bắt đầu thực đặt stent đường mật theo * Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 sàng, siêu âm, chụp mật xuyên gan qua da, CT scan chụp mật tụy cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography-MRCP) stent xa chỗ tắc nghẽn tốt Khi stent đặt vào vò trí thích hợp, catheter dẫn lưu mật lưu lại rút sau 2-3 ngày Các đònh áp dụng KẾT QUẢ K đường mật K túi mật chèn ép đường mật Tắc đường mật K di Điều kiện thực Bệnh nhân không sốt hay sốt nhẹ 38oC, không rối loạn đông máu nhiều, hay có cổ trướng ít, bệnh nhân hợp tác tốt, nhòn đói trước thực thủ thuật, không kèm theo bệnh lý tim mạch nặng Phương tiện Máy X-quang C-arm và/hoặc máy siêu âm với đầu dò có rãnh Bộ dụng cụ đặt dẫn lưu đường mật Bộ stent đường mật đặt xuyên gan qua da Kỹ thuật thực Bệnh nhân nằm ngửa, nửa người để trần, tay phải đặt lên đầu, tay trái xuôi theo thân người, hai chân duỗi thẳng, tiền mê Hypnovel Dolargan Gây tê Lidocain 2% liên sườn đường nách bên phải, dùng kim Chiba chọc bơm thuốc cản quang hiển thò đường mật Rút kim Chiba, quan sát monitor C-arm để chọc kim thép 18G vào ống mật thích hợp (trên monitor thấy kim thép đẩy vách ống mật lõm vào trước xuyên qua), sau luồn guidewire qua kim thép vào đường mật, xuyên qua chỗ tắc nghẽn xuống tá tràng Đặt catheter 8Fr vào đường mật xuống tá tràng, catheter có chọc thêm lỗ bên để mật dẫn lưu và/hoặc xuống tá tràng Chúng thực trường hợp đặt stent đường mật theo đường xuyên gan qua da cho bệnh nhân gồm: K đường mật K dày di rốn gan 03 trường hợp 01 trường hợp Có trường hợp chẩn đoán tắc mật u rốn gan, qua hình ảnh PTC thấy ống gan P T không thông nhau, đinh đặt catheter PTBD cho ống gan, đưa xuyên qua chỗ tắc nghẽn xuống tá tràng Sau ngày chụp kiểm tra thấy ống gan thông nhau, tiến hành đặt stent kim lọai qua đường hầm ống gan P xuyên qua chỗ tắc nghẽn Sau vài ngày chụp kiểm tra thấy stent hoạt động hiệu quả, dẫn lưu tốt nhành gan Mức độ giảm bilirubin huyết ghi nhận sau: Bilirubin huyết trung bình (Trước đặt stent) 21,2mg% (7,2 – 33,1) Tỉ lệ giảm bilirubin huyết trung bình Sau ngày Sau tháng 35% (33 – 41) 100% BIẾN CHỨNG Chúng ghi nhận trường hợp bò áp-xe tồn lưu tụt ống PTBD ống gan T gây rò mật vào ổ bụng Chọc hút ổ abcès hướng dẫn siêu âm kháng sinh giúp bệnh nhân xuất viện vài ngày sau tình trạng sức khỏe tốt Không có trường hợp tử vong liên quan đến thủ thuật đặt stent BÀN LUẬN Về đònh đặt stent đường mật xuyên gan qua da Sau ngày, nong đường hầm ống nong có đường kính 10Fr, sau tiến hành đặt stent xuyên qua chỗ tắc nghẽn cho đầu gần đầu xa cùa Trong trường hợp tắc mật bệnh lý tân sinh đònh phẫu thuật, việc giải áp đường mật để cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân cần thiết Đối với trường hợp đặt dẫn lưu 156 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 qua ERCP, PTBD biện pháp thích hợp Tuy nhiên, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da đem lại cho bệnh nhân số bất tiện phải mang catheter bên mình, đau viêm tấy chỗ đặt dẫn lưu, nhiễm trùng, tụt catheter thất thoát dòch mật Đặt stent đường mật xuyên gan qua da khắc phục vấn đề nêu Có thể dùng stent nhựa stent kim lọai để đặt cho bệnh nhân, loại có ưu khuyết điểm riêng Stent nhựa có giá rẻ, nhiên thời gian tắc stent sau đặt thường ngắn, trung bình khoảng tháng cho stent có đường kính 10Fr (đường kính stent tỷ lệ thuận với thời gian tắc stent sau đặt), bệnh nhân phải nhập viên trở lại để thay stent Ngoài có khoảng 3-6% bệnh nhân bò tụt stent Trong stent kim lọai có giá đắt thời gian bệnh nhân phải nằm bệnh viện ngắn kỹ thuật đặt đơn giản hơn, thời gian tắc stent sau đặt dài (612 tháng tùy tác giả) không xảy biến chứng tụt stent Do ta cần phải đánh giá tiên lượng bệnh nhân để đònh nên đặt stent nhựa hay stent kim lọai Nếu tiên lượng bệnh nhân không tốt, thời gian sống không dài ta nên đặt stent nhựa cho bệnh nhân mà Về kỹ thuật đặt stent đường mật xuyên gan qua da Hầu hết tác giả thực đặt stent đường mật xuyên gan qua da hướng dẫn X-quang, ta hướng guirewire xuyên qua chỗ tắc nghẽn xuống tá tràng Sau bơm thuốc cản quang ta nhận đònh rõ vò trí chiều dài đường mật bò hẹp, từ lựa chọn kích thước stent thích hợp Ưu điểm stent kim lọai qua đường hầm ống PTBD 8Fr ta đặt stent có đường kính 24-30 Fr Một vấn đề tác giả bàn cãi có nên đặt stent đường mật xuyên gan qua da hay không, tức đặt stent sau làm PTBD Vì số ca lâm sàng nên chưa có kinh nghiệm vấn đề Nghiên cứu Y học Về kết đặt stent đường mật xuyên gan qua da Chúng đặt stent thành công trường hợp lô nghiên cứu Tỉ lệ giảm bilirubin huyết ngày sau đặt stent 35% sau tháng 100%, tương đương với tác giả khác Việc giảm bilirubin huyết giúp chức gan cải thiện, bệnh nhân hết vàng da, hết ngứa, ăn ngon miệng, chất lượng sống bệnh nhân cải thiện thấy rõ đặt stent đường mật xuyên gan qua da không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên bệnh lý nguyên phát Về biến chứng đặt stent đường mật xuyên gan qua da Ngoại trừ trường hợp bò áp-xe tồn lưu tụt ống PTBD nhánh gan T nêu trên, không ghi nhận biến chứng khác liên quan đến thủ thuật THEO DÕI Một trường hợp bệnh nhân chẩn đoán K đường mật, đặt stent kim loại, xuất vàng mắt vàng da tháng sau đặt stent, làm ERCP kiểm tra thấy stent bò tắc, bệnh nhân đặt lại stent nhựa 10Fr qua đường ERCP sở y tế khác Một trường hợp khác bệnh nhân chẩn đoán K đường mật, đặt stent kim loại, xuất vàng mắt vàng da tháng sau đặt stent, làm ERCP kiểm tra thấy stent thông tốt, nhiên vòng Oddi bò chít hẹp, bệnh nhân cắt vòng Oddi Đến thời điểm bệnh nhân tiếp tục theo dõi, người lâu tháng, gần tháng KẾT LUẬN Đặt stent đường mật xuyên gan qua da biện pháp cần thiết để cải thiện chức gan chất lượng sống cho trường hợp tắc mật nguyên nhân ác tính đònh can thiệp phẫu thuật triệt để thay đổi diễn tiến tự nhiên bệnh lý nguyên phát Vì triển khai 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thực kỹ thuật này, số ca lâm sàng nên chưa thể đưa rút kết luận riêng Tuy nhiên theo đa số tác giả giới đặt stent đường mật xuyên gan qua da thủ thuật an toàn, hiệu tránh bất lợi mà dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da gây cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO 158 Nguyễn-Đình Song-Huy, Nguyễn Đình Tam – Chụp đường mật xuyên gan qua da chẩn đoán bệnh lý đường mật – Hội thảo Việt-Nhật Bệnh lý Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy 1996 Lê Công Khánh, Nguyễn-Đình Song-Huy, Nguyễn Đình Tam – Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da bệnh lý tắc nghẽn đường mật – Hội nghò Ngoại khoa toàn quốc lần X – 1999 R Ó LAOIDE, E VANSONNENBERG – Percutaneous intubational techniques in biliary and periampullary cancer – Surgery of the liver and biliary tract – 2000 D.L BARTLETT, Y FONG – Tumors of the gallbladder - Surgery of the liver and biliary tract – 2000 W.R JARNAGIN, P.F SALDINGER, L.H BLUMGART – Cancer of the bile ducts: the hepatic duct and the common bile duct - Surgery of the liver and biliary tract – 2000 PAPPAS P, LEONARDOU P, KURKUNI A, ALEXOPOULOS T – Percutaneous insertion of metallic endoprostheses in the biliary tree in 66 patients: relief of the obstruction – Abdom Imagin 2003 Chuyeân đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy ... đặt stent đường mật xuyên gan qua da Hầu hết tác giả thực đặt stent đường mật xuyên gan qua da hướng dẫn X-quang, ta hướng guirewire xuyên qua chỗ tắc nghẽn xuống tá tràng Sau bơm thuốc cản quang... đặt stent BÀN LUẬN Về đònh đặt stent đường mật xuyên gan qua da Sau ngày, nong đường hầm ống nong có đường kính 10Fr, sau tiến hành đặt stent xuyên qua chỗ tắc nghẽn cho đầu gần đầu xa cùa Trong. .. bệnh nhân cải thiện thấy rõ đặt stent đường mật xuyên gan qua da không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên bệnh lý nguyên phát Về biến chứng đặt stent đường mật xuyên gan qua da Ngoại trừ trường hợp