Thủ thuật dẫn lưu màng phổi 1. Đại cương: Trả lại áp suất cho khoang màng phổi. 2. Định nghĩa : Dẫn lưu màng phổi là một kỹ thuật ngoại khoa nhằm đặt ống thông vào trong khoang màng phổi để thoát chất khí hay dịch hiện diện bất thường trong khoang màng phổi ra một hệ thống bình kín không hút hoặc có hút. 3. Chỉ định ; Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi (thanh dịch, máu, mủ) Vừa tràn khí vừa tràn dịch Sau phẩu thuật có can thiệp lồng ngực Mở thực quản có liên quan ngực bụng. 4. Mục đích : 4.1. Dẫn lưu mủ ra khỏi màng phổi 4.2. Qua ống dẫn lưu có thể rút không khí và giúp cho phổi có thể nở giãn ra được và giải quyết được túi cặn màng phổi. 5. Nhắc lại giải phẩu : Phổi nằm trong lồng ngực Màng phổi có 2 lá, bình thường nằm sát nhau, khoảng giữa có một chất dịch giúp 2 lá có thể trượt lên nhau. Lá tạng và lá thành bên trái phiá trước xuống đến khoảng liên sườn 9. Đáy phổi khoảng gian sườn 7 phiá trước. - Phía sau màng phổi xuống đến liên sườn 12, đáy phổi xuống đến liên sườn 11. - Góc sườn hoành phiá sau thấp hơn phiá trước. - Hô hấp có 2 thì: hít vào và thở ra. - Áp lực phế nang ở thì hít vào khoảng -3 mmHg. Hít vào tối đa xuống đến – 80 mmHg. Thở ra tối đa khoảng + 100 mmHg. - Trong khoang màng phổi thường xuyên hiện diện một áp lực âm, trung bình từ – 10 đến – 15 mmHg. Áp lực này giữ hai lá thành và lá tạng dính vào nhau. 6. Phân loại : Dẫn lưu khí bằng kim Dẫn lưu dịch bằng kim Dẫn lưu dịch bằng ống thông màng phổi 7. Dụng cụ : Dụng cụ gây tê : thuốc tê, ống tiêm Dụng cụ mổ : dao, kéo, kềm, banh, kim, chỉ, khăn mổ, găng Dụng cụ dẫn lưu : ống dẫn lưu kích thước tùy kỹ thuật và tùy bệnh nhân, hệ thống dẫn lưu kín, máy hút (nếu cần). 8. Kỹ thuật : 8.1. Chọc hút dẫn lưu khí bằng kim. Chỉ định trong xử trí khẩn cấp tràn khí màng phổi áp lực cao. - Bệnh nhân ở tư thế đầu hơi cao. - Sát trùng da vị trí dẫn lưu, thường người ta chọn liên sườn 2 hay 3 trên đường trung tròn. Mang găng và trải khăn vô trùng. Gây tê tại chổ, - Dùng kim chọc dò (angiocath) số 14, nên đâm vào chính giữa khoảng liên sườn để tránh các mạch máu liên sườn vùng này. - Khi bệnh nhân đã ổn định nên thay thế kim chọc dò này bằng hệ thống dẫn lưu ngực kín. -Trong những tràn khí màng phổi đơn giản, cách chọc kim hút như trên gắn vào máy hút hay hệ thống dẫn lưu bình ngập nước cũng đủ cho kết quả tốt, tuy nhiên, nay thay thế bằng một ống dẫn lưu màng phổi nếu tình trạng tràn khí áp lực cao tiếp tục diễn tiến. -Rút kim chọc khi bệnh nhân đã ổn định. Xem xét khả năng tiếp tục đặt ống dẫn lưu màng phổi nếu cần thiết. 8.2. Chọc hút dịch màng phổi bằng kim : •Bệnh nhân ngồi trên giường tì nhẹ cùi chỏ tay lên bàn hoặc có thể ngồi trên ghế dựa, hay tay tì lên lưng ghế. •Vị trí chọc là nơi thấp nhất của màng phổi, thông thường hay chọn liên sườn 7 đường nách sau. •Đánh dấu nơi cần chọc, sát khuẩn và trải khăn. Đội mủ, khẩu trang, mang găng mặc áo choàng mổ. •Gây tê bờ trên xương sườn dưới bằng thuốc tê •Chọc kim vào khoảng liên sườn đã chọn, ngay sát bờ trên xương sườn dưới để tránh va chạm vào bó mạch thần kinh liên sườn. Bộ chọc dò có van một chiều cho phép gắn vào máy hút khi cần thiết, gồm catheter và kim chọc. Khi đã chọc kim vào, đẩy catheter vào thêm, cố định catheter, rút kim và ống tiêm, nối catheter vào hệ thống hút. Khi bệnh nhân hít thở sâu, ho hay thay đổi tư thế có thể thúc đẩy quá trình dẫn lưu. •Chụp X Quang kiểm tra sau chọc 8.3. Đặt ống dẫn lưu màng phổi (ODLMP): 8.3.1. Chỉ định và các điểm cần lưu ý: - Ống dẫn lưu màng phổi được đặt ở các bệnh nhân chấn thương ngực có tích tụ khí hoặc máu trong màng phổi, sau các phẫu thuật trong lồng ngực, tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc tự phát sau tràn dịch màng phổi ác tính. Một trong số những chỉ định trên có thể chỉ cần thực hiện chọc dò bằng kim như đã mô tả ở phần trên hay chỉ cần theo dõi nếu bệnh nhẹ. - Thông thường người ta chỉ cần đặt một ODLMP. Khi có dò khí và dịch lượng nhiều cần phải đặt 2 ống. Ống thứ hai đặt vào một khoang liên sườn riêng, tuỳ thuộc vào chất cần dẫn lưu 8.3.2. Tiến hành: - Bệnh nhân nằm tư thế đầu hơi cao. Tay bên phổi bệnh đưa lên đầu. - Ống dẫn lưu màng phổi có thể được đặt nhanh chóng và an toàn qua khoang liên sườn 5 hay 6 trên đường nách giữa. Vùng này tránh được thần kinh và cơ lớn nằm dưới. - Sát trùng da, mặc áo, khẩu trang, mang găng và trải khăn vô trùng. -Gây tê rộng từng lớp: da, cơ liên sườn và màng phổi -Rạch da chừng 3cm trên khoang liên sườn dưới một khoang liên sườn định đặt ống vào, ví dụ rạch da LS6 nếu muốn vào khe LS5. -Dùng Kelly bóc tách tạo một đường hầm từ chỗ rạch da vào khoang liên sườn định đặt ống. Đục thủng màng phổi bằng đầu Kelly đã được kẹp lại. Xoay Kelly nhẹ nhàng để mở rộng lỗ. Trong dẫn lưu mủ người ta không tạo đường hầm mà đi ngay vào cùng khoang liên sườn rạch ra. - Lấy Kelly ra, dùng ngón tay trỏ đưa vào để nong rộng thêm và lấy đi máu cục cũng như gỡ các chỗ dính. Khi ngón tay ở trong khoang màng phổi sẽ có cảm giác phổi đang thở. - Rút ngón tay ra và đưa ống dẫn lưu màng phổi đã được kẹp bằng Kelly ở đầu ống vào trong khoang màng phổi. Thường dùng ống dẫn lưu cỡ 36F trong tràn khí màng phổi và dẫn lưu mủ. - Kiểm tra lại xem tất cả các lỗ của thành ống dẫn lưu đã lọt vào khoang màng phổi hết chưa. Khâu cố định ống dẫn lưu, phải đảm bảo chỗ ống dẫn lưu ra ngoài da được kín hoàn toàn - Nối vào hệ thống dẫn lưu kín. Băng kín vết mổ. 9. Săn sóc sau mổ : 9.1. Yêu cầu: - Dẫn lưu toàn bộ dịch hoặc khí ra ngoài một cách đều đặn. - Không cho không khí lọt vào trong khoang màng phổi. - Đề phòng sự nhiễm khuẩn thứ phát qua đường vết mổ. - Làm cho phổi nở ra lại hoàn toàn để không cho xảy ra ổ cặn màng phổi, nguyên nhân của nhiều biến chứng về sau. 9.2. Săn sóc sau mổ: - Kẹp ống thông cho thật chắc trước khi chuyển bệnh nhân từ bàn mổ sang giường bệnh. - ODLMP không bao giờ được để tiếp xúc trực tiếp với áp lực khí quyển vì sẽ làm tràn khí màng phổi toàn phần. - ODLMP nên được nối vào hệ bình dẫn lưu ngập nước hay hệ thống máy hút lồng ngực. Dùng hệ bình ngập nước khi chỉ có lượng ít dịch hoặc khí, còn với một lượng đáng kể thì hệ máy hút có hiệu quả hơn. - Trong hệ bình dẫn lưu ngập nước, đầu tận cùng của ODLMP ngập trong nước của bình khoảng 1-2cm. Bình luôn đặt thấp hơn ngực của bệnh nhân ít nhất là 15cm. Khi bệnh nhân hít vào, áp lực âm màng phổi tăng lên, nước trong bình chưá đi vào ODL, ngăn cản khí tràn ngược vào MP. Khi bệnh nhân thở ra hoặc ho, khí sẽ từ trong khoang MP qua ống thông vào bình và bay đi. Như vậy, bình đóng vai trò như hệ van một chiều cho phép khí thoát khỏi màng phổi. - Hệ máy hút dẫn lưu như hệ ba bình cổ điển hoặc máy Pleurevac. Thường áp lực hút vào khoảng 15-20cm nước đủ làm nổi bọt khí nhẹ qua ống giới hạn áp lực âm (ống b trong bình vẽ) Hệ thống này là một hệ áp lực thấp, hút chậm, nhưng đủ dùng trong hầu hết các trường hợp, hệ cho phép tách riêng thể tích dẫn lưu, có một áp lực hút hằng định không gây tổn thương cho các mô. - Không nên kẹp ODLMP, nhất là khi tràn khí vẫn còn tiếp diễn để tránh xảy ra TKMP áp lực cao. Hệ thống ODL cũng nên đặt thấp hơn giường bệnh nhân nhằm tránh các chất dẫn lưu trào ngược vào trong khoang màng phổi. - Mỗi 15 phút nắn bóp ống thông từ sát thành ngực bệnh nhân ra ngoài để tránh hiện tượng nghẹt ống. - Ước lượng xem lượng dịch trong 24 giờ, màu sắc, tính chất. Nếu thấy máu tươi nhiều thì phải mở lồng ngực để cầm máu. - Sử dụng các loại thuốc giảm đau và kháng sinh dự phòng. - Theo dõi hệ thống bình siphonage có hoạt động không. Hàng ngày theo dõi sự hoạt động của ống dẫn lưu, kiểm tra xem có bị tắc hay không bằng cách nhìn lên sự di chuyển của cột nước ở trong ống thủy tinh. Nếu mực nước đứng yên, không di chuyển lúc người bệnh thở mạnh hoặc ho, nghĩa là ống dẫn lưu bị tắc, cần phải thay cái khác. - Không có các thời biểu cứng nhắc cho việc rút ODL. Rút khi phổi đã nở tốt, tràn khí đã được giải quyết, dịch màng phổi đã ổn, không còn dò khí nữa. - Chụp X Quang để kiểm tra trước khi rút ống dẫn lưu. - Rút ODLMP khi bệnh nhân hít sâu và làm nghiệm pháp Valsalva để giảm nguy cơ khí trở ngược vào khoang màng phổi. Dùng gạc có tẩm vaseline giữ chặt trên ống khi rút. Động tác rút ống nhanh chóng và nhẹ nhàng. Gạc khô được đặt trên gạc vaseline trong vòng 12-24 giờ và băng dính vào thành ngực bằng băng keo. . Thủ thuật dẫn lưu màng phổi 1. Đại cương: Trả lại áp suất cho khoang màng phổi. 2. Định nghĩa : Dẫn lưu màng phổi là một kỹ thuật ngoại khoa nhằm đặt ống thông vào trong khoang màng phổi. tràn khí màng phổi và dẫn lưu mủ. - Kiểm tra lại xem tất cả các lỗ của thành ống dẫn lưu đã lọt vào khoang màng phổi hết chưa. Khâu cố định ống dẫn lưu, phải đảm bảo chỗ ống dẫn lưu ra ngoài. trong khoang màng phổi sẽ có cảm giác phổi đang thở. - Rút ngón tay ra và đưa ống dẫn lưu màng phổi đã được kẹp bằng Kelly ở đầu ống vào trong khoang màng phổi. Thường dùng ống dẫn lưu cỡ 36F