ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁC đồ BEVACIZUMAB XELIRI TRONG điều TRỊ bước 1 UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG GIAI đoạn IV

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TH QU ĐáNH GIá KếT QUả PHáC Đồ BEVACIZUMAB-XELIRI TRONG ĐIềU TRị BƯớC UNG THƯ ĐạI TRựC TRàNG GIAI ĐOạN IV LUN VN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI PHM TH QU ĐáNH GIá KếT QUả PHáC Đồ BEVACIZUMAB-XELIRI TRONG ĐIềU TRị BƯớC UNG THƯ ĐạI TRựC TRàNG GIAI ĐOạN IV Chuyờn ngnh : Ung thư Mã số : 62.72.23.01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Hồng Thăng HÀ NỘI – 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5FU : Fluorouracil AJCC : Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee On Cancer) BN : Bệnh nhân CEA : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen) CT : Chụp cắt lớp vi tính ĐMMTTT : Động mạch mạc treo tràng ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng ECOG : Tiêu chuẩn đánh giá toàn trạng (Eastern Cooperative Oncology Group) EJC :Tạp chí ung thư châu Âu(European Journal of Cancer) FOLFOXIRI: Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic, irinotecanvà oxaliplatin FOLFOX4 : Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic oxaliplatin IARC : Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế MRI : Cộng hưởng từ PS :Thể trạng chung (Performance Status) RECIST : Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) TNM : T (tumor): u nguyên phát, N (nodes): hạch bạch huyết vùng, M metastasis): di xa PFS : Thời gian không bệnh tiến triển UTBM : Ung thư biểu mô UTĐTT : Ung thư đại trực tràng WHO :Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) XELIRI : Phác đồ hóa chất gồm Irinotecan Capecitabine FDA : Cơ quan quản lý thực phẩm thuốc Hoa Kỳ ( Food and Drug Adminstration) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng ung thư hay gặp đường tiêu hóa Theo thống kê tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu (Globocan 2012), giới bệnh phổ biến hàng thứ tư hai giới với khoảng 1,36 triệu ca mắc năm Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng mắc đứng hàng thứ 04 nam thứ 06 nữ, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng 8768 ca/ năm số bệnh nhân chết 5796 ca, tỷ lệ mắc nam nữ tương ứng 11,5 9,0/ 100.000 dân, tỷ lệ nam/ nữ 1.28 [1] Mặc dù bệnh có xu hướng giảm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong 32,4% bệnh nhân phát có di thời điểm chẩn đoán.Những bệnh nhân giai đoạn phẫu thuật khơng cịn phải lựa chọn hàng đầu mà hóa trị đóng vai trị quan trọng giảm giai đoạn bệnh, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [ 2] Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng giới chứng minh vai trị quan trọng hóa trị, làm tăng thời gian sống thêm đem lại nhiều hi vọng cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn [4] Hiện nay, với phát triển y học đại tìm thuốc điều trị giúp tăng hiệu điều trị bệnh ung thư thuốc điều trị đích, liệu pháp miễn dịch Bevacizumab thuốc kháng tăng trưởng nội mô mạch máu, thuốc ngăn không cho VEGF gắn với thụ thể (Flt-1, KDR) bề mặt nội mạc, trung hịa đặc tính sinh học VEGF làm giảm sinh mạch khổi u, ức chế trưởng thành khối u Và hiệu Bevacizumab kết hợp với hóa chất phác đồ kinh điển chứng minh qua nhiều nghiên cứu FDA phê duyệt thuốctrong điều trị bệnh ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn từ năm 2004 Tại bệnh viện K, phác đồ Bevacizumab-XELIRI áp dụng từ2008, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu phác đồ bệnh nhân UTĐTT giai muộn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phác đồ Bevacizumab - XELIRI điều trị bước ung thư đại trực tràng giai đoạn IV” với hai mục tiêu: Đánh giá đáp ứng phác đồ Bevacizumab - XELIRI bệnh viện K từ tháng 1/2017- 6/2019 Nhận xét số tác dụng không mong muốn phác đồ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.1.1 Dịch tễ học Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) loại ung thư mắc hàng đầu Việt Nam toàn giới, phần lớn xảy nước phát triển, tỉ lệ mắc cao Australia, New Zealand, nước Châu Âu Bắc Mỹ Tỉ lệ thấp Tây Phi, nước Châu mỹ La Tinh, Đơng Á, Đơng Nam Á có tỉ lệ mắc trung bình UTĐTT nam mắc cao nữ, tỉ lệ nam/nữ 1,4/1 Ở Việt Nam, theo số liệu công bố tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu, năm Việt Nam có 8.768 bệnh nhân mắc mới, 5.976 bệnh nhân chết bệnh ung thư đại trực tràng [3] Hình 1.1: Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng toàn giới (Nguồn: Thống kê Globocan – 2018) Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư vùng nước, UTĐTT mắc hàng thứ nam thứ nữ [3] Có nhiều yếu tố khác tác động đến trình chuyển dạng từ niêm mạc bình thường trở thành ác tính Trong đó, mơi trường di truyền yếu tố đóng vai trị quan trọng 1.1.2 Các Yếu tố nguy 1.1.2.1 Polyp Nguy ác tính tương quan thuận với kích thước mức độ dị sản polyp Những polyp nhỏ (1cm 5-7 lần bệnh nhân có nhiều polyp Thời gian tiến triển thành ác tính dị sản nặng 3,5 năm tăng sản khơng điển hình 11,5 năm Do đó, tất polyp phát nên lấy trọn theo dõi liên tục nhằm phát polyp cịn sót hình thành 1.1.2.2 Chế độ ăn Các chế độ ăn giàu chất béo, nhiều lượng, chất xơ dường làm tăng nguy mắc bệnh Việc bổ sung calci sử dụng thường xuyên aspirin làm giảm khả xuất polyp UTĐTT Các vitamin A, C, D E khơng ngăn ngừa hình thành polyp 1.1.2.3 Những bệnh lý viêm loét đường ruột Viêm loét đại tràng:Khoảng 1% bệnh nhân UTĐTT có tiền viêmloét đại tràng mạn tính Nguy mắc bệnh tỉ lệ nghịch với thời gian khởi phát tỉ lệ thuận với mức độ lan rộng thời gian mắc bệnh Nguy tích lũy 2% sau 10 năm, 8% sau 20 năm 18% sau 30 năm Bệnh Crohn:Bệnh Crohn yếu tố nguy mắc bệnh UTĐTT,khả mắc bệnh tăng từ 1,5-2 lần Yếu tố địa Tiền gia đình:khoảng 15% trường hợp UTĐTT có người thânthuộc mối quan hệ thứ bị bệnh UTĐTT, người có nguy mắc bệnh tăng gấp lần so với người bình thường 10 Những thay đổi gen:những rối loạn gen di truyền mắcphải khởi phát trình chuyển dạng ác tính niêm mạc đại tràng Phần lớn liên quan đến đột biến điểm họ gen K-ras 1.1.2.4 Hai hội chứng di truyền thường gặp Trong UTĐTT hai hội chứng di truyền thường đề cập nhiều là: hội chứng đa polyp có tính gia đình hội chứng UTĐTT khơng polyp di truyền o Hội chứng đa polyp có tính gia đình:đột biến xảy dòng genthuộc họ APC (adenomatous polyposis coli) nhiễm sắc thể 5q21 Bệnh biểu vào tuổi dậy thiếu niên với hàng trăm đến hàng ngàn polyp đại - trực tràng Triệu chứng thường gặp gồm có đại tiện phân đen máu (80%), tiêu chảy (70%) Khoảng 65% trường hợp tiến triển thành ung thư có triệu chứng với độ tuổi trung bình 39 o Hội chứng UTĐTT khơng polyp di truyền: phần lớn trường hợp có độtbiến ba gen hMSH2, hMLH1 hMSH6 Ngoài đại tràng nội mạc tử cung, có vị trí ung thư khác thường gặp dày, buồng trứng, ruột non, thận niệu quản Nguy mắc UTĐT từ 70-90% nội mạc tử cung từ 30-60% Việc xác định đối tượng có nguy mắc phải hội chứng dựa theo tiêu chuẩn Bethesda cải biên năm 2004 [12] 1.1.2.5 Những yếu tố khác o Hút thuốc uống rượu: có mối tương quan thuận vớipolyptuyến đạitràng UTĐT o Nghề nghiệp: tiếp xúc thường xuyên vớiAmiăng làm tăng tỉ xuấtUTĐTT lên 1,5-2 lần Ngoài người ta ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh gia tăng công nhân ngành công nghiệp cao su, thuộc da dệt [13] 1.1.3 Sinh bệnh học ung thư đại trực tràng Trong năm gần nghiên cứu gen ung thư có tiến lớn mở hướng chẩn đốn điều trị đầy hứa hẹn.Q trình 101 Oxaliplatin platinum, nhóm thuốc vốn có độc tính với thận với khả gây tắc nghẽn ống thận dẫn đến suy thận Tuy nhiên, thuốc hệ thứ nhóm với khả tan nước tốt nhiều so với Cisplatin Carboplatin Chính Oxaliplatin khơng có tác dụng phụ thận Thuốc cịn an tồn với người già với chức thận giảm dần theo tuổi thọ Nghiên cứu Nguyễn Kim Anh gặp trường hợp (4,5%) tăng creatinin độ trường hợp (1,5%) tăng độ [18] Nguyễn Thu Hương gặp creatinin tăng độ với 11,8%, khơng có creatinin tăng độ ≥ [12] 4.3.5 Độc tính bàn tay bàn chân Trong nghiên cứu, không gặp trường hợp có độc tính hệ thần kinh độ 3, Độc tính độ 1, hay gặp với tỷ lệ 26,9% chu kỳ đầu 31,3% chu kỳ sau, tỷ lệ trung bình chu kỳ 29% Đây tác dụng phụ liên quan đến oxaliplatin Tuy nhiên, đa phần trường hợp cải thiện bổ sung Magne, Calci hồi phục dần sau ngừng điều trị hóa chất Độc tính bao gồm bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên loạn cảm và/hoặc dị cảm đầu ngón tay, chân, thường khởi phát gặp lạnh, khó thực các cử động tinh tế Theo nghiên cứu Nguyễn Kim Anh, điều trị phác đồ FOLFOX cho bệnh nhân ung thư ĐTT di thấy bệnh lý thần kinh cảm giác gặp tỷ lệ 34,5% với đa số độ 1và 2, có bệnh nhân xuất độc tính độ (3%) [18] Trịnh Lê Huy nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng di phác đồ FOFOFIRI với liều Oxaliptatin tương tự phác đồ FOLFOX, thấy có 5% trường hợp có độc tính thần kinh gặp độ [11] Cassidy báo cáo nghiên cứu NO16966 điều trị phác đồ FOLFOX4 – bevacizumab cho bệnh nhân UTĐTT thấy tỷ lệ độc tính thần kinh ngoại vi gặp 82% bệnh nhân, độ 1,2 gặp 64%, độ 3, gặp 102 tới 18% [31] Giantonio BJ báo cáo nhóm sử dụng phác đồ FOLFOX4 bevacizumab nghiên cứu ghi nhận có 16% gặp độc tính thần kinh độ 0,3% gặp độ [19] Có thể bệnh nhân nghiên cứu sử dụng oxaliplatin đến đủ 12 đợt, bệnh nhân nghiên cứu J.Cassidy điều trị bệnh tiến triển có độc tính khơng dung nạp 4.3.6 Tác dụng không mong muốn liên quan đến Bevacizumab Cao huyết áp tác dụng không mong muốn hay nhắc tới Bevacizumab, báo cáo ghi nhận có 21,2% bệnh nhân xuất cao huyết áp, trường hợp độ 1, kiểm sốt tốt thuốc hạ áp, khơng có bệnh nhân cao huyết áp độ 3, Nghiên cứu Trần Nguyên Hà điều trị bevacizumab phối hợp hóa chất điều trị bước 1, cho bệnh nhân ung thư ĐTT giai đoạn tiến xa cho thấy tỷ lệ cao huyết áp độ 3,4% [29] Nghiên cứu BEAT thấy nhóm bệnh nhân UTĐTT di dùng phác đồ FOLFOX4 - bevacizumab có tỷ lệ cao huyết áp độ 1, 23% độ 3, 3% [14] Chảy máu tác dụng không mong muốn kể đến bevacizumab, chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân xuất chảy máu (15,4%), hay gặp chảy máu mũi chảy máu chân chiếm 5,8% cho vị trí, lại gặp bệnh nhân chảy máu âm đạo (3,8%), nhiên tất mức độ nhẹ, khơng ảnh hưởng đến liệu trình điều trị khơng gây triệu chứng khác, bệnh nhân không ghi nhận liên quan đến tăng huyết áp, bệnh nhân gửi khám chuyên khoa nội soi đầu cổ, khám phụ khoa khơng có tổn thương rõ ràng, cụ thể Trần Nguyên Hà thấy 89 BN điều trị bevacizumab gặp chảy máu độ với tỷ lệ 1,1% [29] Nghiên cứu Lièvre A cho biết tổng số 31 bệnh nhân điều trị Bevacizumab có bệnh nhân xuất huyết trực tràng 103 chảy máu cam, hai tường hợp liên quan đến tăng huyết áp độ 1, [25] Hurwitz cộng phân tích gộp báo cáo liên quan đến điều trị phác đồ có bevacizumab thấy tỷ lệ chảy máu độ 3, gặp 4% bệnh nhân Nghiên cứu khơng ghi nhận trường hợp có thủng đường tiêu hóa, chậm liên vết thương hay huyết khối Báo cáo Hurwitz cộng thấy thủng đường tiêu hóa gặp 2,2%, chậm liền vết thương gặp 0,9% [15] Những bệnh nhân điều trị trì sau kết thúc hóa trị cho thấy, 18 bệnh nhân điều trị trì bevacizumab với thời gian điều trị trì trung bình 11,3 tháng Cao so với thuốc hóa chất khác điều trị trì Từ nhận thấy, việc điều trị trì với bevacizumab nhẹ nhàng Đây lợi thuốc so với hóa chất cổ điển khác Oxaliplatin điều trị tháng thuốc có độc tính thần kinh, với thuốc khác 5FU, irinotecan điều trị lâu dài độc tính bệnh nhân tiến triển, với thời gian điều trị trung bình 4-5 tháng Trong thử nghiệm lâm sàng lớn FIRE3, hay nghiên cứu Cassidy nghiên cứu đưa kết tương tự với thời gian điều trị trì Bevacizumab lên tới 13-14 tháng, cịn cao nghiên cứu Điều hoàn toàn phù hợp nguyên nhân chun mơn, nước ta việc ngừng điều trị cịn nguyên nhân kinh tế bệnh nhân chi trả chi phí điều trị thuốc Đối với kết trì với hóa chất, kết tác giả có nhận định tương tự việc điều trị trì với hóa chất khơng kéo dài q tháng độc tính bệnh tiến triển Việc giảm liều không ảnh hưởng đến kết đáp ứng điều trị Việc giảm chủ yếu tác dụng phụ dung nạp thuốc bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, có bệnh nhân cần giảm liều nghiên cứu Kết nghiên cứu bảng 3.27 cho thấy, bệnh nhân có độc tính hạ bạch 104 cầu, bệnh nhân có độc tính tiêu chảy kéo dài 5FU, bệnh nhân có độc tính thần kinh oxaliplatin bệnh nhân tăng men gan Đây độc tính thường gặp trọng điều trị Chính điều trị hóa trị, ngồi việc điều trị thuốc, chăm sóc tác dụng phụ điều trị quan Chúng không tiến hành so sánh kết đáp ứng sống thêm bệnh nhân số lượng bệnh nhân giảm liều nên việc so sánh có nghĩa, kết thu khơng phản ảnh rõ mối tương quan Các nghiên cứu giới nhận thấy, bệnh nhân giai đoạn muộn, việc điều trị hóa chất trường hợp độc tính nặng nên giảm liều giãn liều tránh trường hợp biến chứng tử vong nguyên nhân bệnh Hơn mục tiêu giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân quan trọng 105 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 55 bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn di điều trị hóa chất phác đồ kết hợp XELIRI bevacizumab, rút số kết luận sau: − − Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tuổi trung bình 54,5 ± 9,7; tỷ lệ nam/nữ 2,64/1 Đặc điểm di căn: Vị trí di hay gặp gan (57,7%) phổi (28,8%) Di ≤ vị trí chiếm 67,3%, di > vị trí chiếm 32,7% − Nồng độ CEA trước điều trị: ≤ 30 ng/ml chiếm 30,8%; > 30 ng/ml chiếm đa số với 69,2% Kết điều trị Đáp ứng điều trị − Nồng độ CEA sau điều trị giảm rõ so với trước điều trị: nồng độ CEA trung bình trước điều trị 38,5 ng/ml giảm 9,2 ng/ml sau chu kỳ điều trịvà 11,3 ng/ml sau chu kỳ − Sau chu kỳ đáp ứng hoàn toàn đạt 7,7%; đáp ứng phần 55,8%; bệnh tiến triển 21,1%; tỷ lệ đáp ứng toàn sau đợt đợt 63,5%; tỷ lệ kiểm sốt bệnh sau chu kì đạt 78,8% − Di gan nồng độ CEA trước điều trị < 30 ng/ml có tỷ lệ đáp ứng cao có ý nghĩa thống kê với p12,500 patients with colorectal cancer: Finedings from the ACCENT database, J Clin Oncol 27, 170s 33 Jessup J.M Stewart A., Greene F.L (2005), Adjuvant chemotherapy for stage III colorectal cancer: implications of race/ethnicity, age, and differentiation JAMA 294, 2703 34 Gerald W Prager Kira H Braemswig, Alexandra Martel et al (2014), Baseline carcinoembryonic antigen (CEA) serum levels predict bevacizumab-based treatment response in metastatic colorectal cancer, Cancer Sci 105, 996–1001 35 Heinemann V von Weikersthal L F., Decker T., et al (2014), FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open-label, phase trial, Lancet Oncol 15(10), 1065-75 36 Song W Wu S J., He Y L et al (2009), Clinicopathologic features and survival of patients with colorectal mucinous, signet-ring cell or nonmucinous adenocarcinoma: experience at an institution in southern China, Chin Med J (Engl) 122(13), 1486-91 37 E Mitryl J.Y Douillard, E Van Cutsem et al (2004), Predictive factors of survival in patients with advanced colorectal cancer: an individual data analysis of 602 patients included in irinotecan phase III trials, Annals of Oncology 15, 1013 – 1017 38 Hayashi M., Inoue Y., Komeda K et al (2010), Clinicopathological analysis of recurrence patterns and prognostic factors for survival after hepatectomy for colorectal liver metastasis, BMC Surg 10, 27 39 Kemeny N (2006), Management of liver metastases from colorectal cancer, Oncology (Williston Park) 20(10), 1161-76, 1179; discussion 1179-80, 1185-6 40 Villeneuve PJ Sundaresan RS (2009), Surgical Management of Colorectal Lung Metastasis, Clinical Colon Rectal Surgery Nov 2009(22(4)), 233 - 241 41 Louvet C de Gramont A, Tournigand C et al (2001), Correlation between progression free survival and response rate in patients with metastatic colorectal carcinoma, Cancer 91, 2033 - 2038 42 Venderbosch S., de Wilt J H., Teerenstra S et al (2011), Prognostic value of resection of primary tumor in patients with stage IV colorectal cancer: retrospective analysis of two randomized studies and a review of the literature, Ann Surg Oncol 18(12), 3252-60 43 Eddy Cotte Laurent Villeneuve et al (2015), GRECCAR 8: impact on survival of the primary tumor resection in rectal cancer with unresectable synchronous metastasis: a randomized multicentre study, BMC Cancer MÂU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I II Hành Họ vàtên………………………………………………………… Nghề nghiệp………………… .Năm sinh ……….Giới…… Địa chỉ………………………………………… ……………… Ngày vào viện lần đầu………………………………………… Điện thoại…………………………………………………… Tiền sử: Bệnh kèm theo: □ THA □ ĐTD □ Bệnh máu □ Khác…………… Trước điều trị: □ Có mổ III IV V □ Khơng mổ Chẩn đốn: Ung thư Đại tràng – Trực tràng giai đoạn IV Giải phẫu bệnh:…………………………………….……………… Độ biệt hóa:………………………………………… ………… Phác đồ:……………………………………………….………… Đánh giá điều trị: ( Kết CT đánh giá) Đợt đánh giá Cơ quan di Gan Phổi Trước điều Phúc mạc trị Hạch Khác Gan Phổi Đợt Phúc mạc Hạch Khác Gan Phổi Đợt Phúc mạc Hạch Khác Gan Khi tiến Phổi triển Phúc mạc Số khối di Kích thước u CEA Hạch Khác VI Theo dõi tác dụng phụ thông số điều trị TT Dấu hiệu Nôn, buồn nôn Ỉa chảy Đau thượng vị Viêm miệng Viêm thần kinh ngoại biên Hội chứng tay chân Bạch cầu BC Hạt Huyết sắc tố 10 Tiểu cầu 11 Sốt hạ bạch cầu 12 AST 13 ALT 14 Ure 15 Creatinin 16 CEA Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Thời gian bệnh không tiến triển:…………….tháng Triệu chứng bênh tiến triển:…………… ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM TH QU ĐáNH GIá KếT QUả PHáC Đồ BEVACIZUMAB-XELIRI TRONG ĐIềU TRị BƯớC UNG THƯ ĐạI TRựC TRàNG GIAI ĐOạN IV Chuyờn ngnh : Ung thư Mã số... UTĐTT giai muộn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá kết phác đồ Bevacizumab - XELIRI điều trị bước ung thư đại trực tràng giai đoạn IV? ?? với hai mục tiêu: Đánh giá đáp ứng phác đồ Bevacizumab... phân thuỳ phổi 1. 4.2 Xạ trị ung thư đại tràng - Xạ trị đặt ung thư đại tràng - Xạ trị số trường hợp tổn thư? ?ng di căn, xạ trị triệu chứng a) Xạ trị ung thư đại trực tràng di gan: - Xạ trị chọn lọc