ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC đồ PEMETREXED PLATINUM điều TRỊ bước 1 UNG THƯ BIỂU mễ TUYẾN PHẾ QUẢN GIAI đoạn IV tại BỆNH VIỆN k năm 2018 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== NGUYỄN THỊ THÚY HẰNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ PEMETREXED PLATINUM ĐIỀU TRỊ BƯỚC UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN PHẾ QUẢN GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2018-2020 Chuyên ngành: Nội Hô hấp Mã số : 62720144 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Hồng Thăng HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ATS American thoracic society BN CLVT COPD (Hội lồng ngực Mỹ) Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Chronic obstructive pulmonary disease EGFR (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Epidermal growth factor receptor ERS (Yếu tố tăng trưởng biểu bì) European respiratory society HMMD (Hội Hơ hấp Châu Âu) Hóa mơ miễn dịch MBH NCCN Mơ bệnh học National Comprehensive Cancer Network IASLC (Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ) International association for the study of lung cancer (Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi Quốc Tế) TKNT UTBM UTBMTBN UTBMTBV UTBMTKBN UTMBT UTBMTPQ WHO Thần kinh nội tiết Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô không tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến phế quản World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH .10 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung thư phổi 1.1.1 Tình hình ung thư phổi giới 1.1.2 Tình hình ung thư phổi Việt Nam .3 1.2 Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi 1.2.1 Triệu chứng phế quản 1.2.2 Hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi 1.2.3 Các dấu hiệu liên quan với lan toả chỗ vùng khối u .5 1.2.4 Dấu hiệu toàn thân 1.2.5 Triệu chứng di ung thư .7 1.2.6 Các hội chứng cận ung thư 1.3 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán utp 1.3.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.3.2 Nội soi phế quản (NSPQ) 18 1.3.3 Phương pháp sinh thiết phổi xuyên thành ngực (STPXTN) .19 1.3.4 Các phương pháp khác 20 1.4 Chẩn đoán xác định 22 1.5 Chẩn đoán giai đoạn 22 1.6 Ung thư biểu mô tuyến phế quản (UTBMTPQ) 24 1.6.1 Tần suất UTBMTPQ .24 1.6.2 Lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh UTBMTPQ 25 1.6.3 Một số đột biến gen UTBMT liên quan đến điều trị đích 27 1.7 Các phương pháp điều trị 30 1.8 Điều trị hóa chất giai đoạn muộn .32 1.9 Các thuốc sử dụng nghiên cứu 33 1.9.1 Pemetrexed 33 1.9.2 Cisplatin .35 1.10 Một số nghiên cứu kết điều trị, độc tính phác đồ pemetrexed platinum điều trị ung thư phổi Thế giới Việt Nam 37 1.10.1 Trên Thế giới .37 1.10.2 Tại Việt Nam .40 CHƯƠNG 42 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .42 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 42 2.2 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .42 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .42 2.3 Phương pháp nghiên cứu 43 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .43 Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu 43 2.3.2 Mẫu cỡ mẫu nghiên cứu 43 2.3.3 Các nhóm biến số nghiên cứu .43 2.3.4 Các bước tiến hành 45 2.3.5 Phương pháp công cụ thu thập thông tin 54 2.3.6 Sai số khống chế sai số mắc phải 54 2.4 Xử lý số liệu .55 2.5.Đạo đức nghiên cứu 55 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 57 CHƯƠNG 58 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .58 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 58 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới .58 3.1.2 Tiền sử mức độ hút thuốc .59 3.1.3 Thời gian từ có triệu chứng đến khám bệnh 60 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 61 Nhận xét: .61 3.1.5 Công thức máu 61 3.1.6 Đánh giá rối loạn thông khí chức hơ hấp 62 3.1.7 Vị trí khối u phim chụp CLVT lồng ngực 62 3.1.8 Kích thước khối u phim chụp CLVT lồng ngực 65 3.1.9 Đặc điểm hình dạng mật độ khối u CLVT lồng ngực 65 3.1.10 Đặc điểm tổn thương khối u phim chụp CLVT lồng ngực 66 3.1.11 Các tổn thương phối hợp phim chụp CLVT lồng ngực 66 3.1.12 Liên quan vị trí khối u với tiền sử hút thuốc di 67 3.1.13 Phân chia giai đoạn theo TNM 68 3.3.14 Tổn thương nội soi phế quản 68 3.3.15 Tình trạng di hạch .70 3.3.16 Tình trạng di vị trí di 70 3.2 Kết điều trị phác đồ Pemetrexed – Cisplatin bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV 71 3.2.1 Đáp ứng điều trị 71 3.2.2 Thời gian sống thêm 73 3.3 Một số tác dụng phụ phác đồ Pemetrexed – Cisplatin 74 3.3.1 Tác dụng phụ hệ tạo huyết 74 3.3.2 Một số tác dụng phụ hệ tạo huyết 74 Chương 76 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 76 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học .21 Bảng 1.3: Đánh giá giai đoạn bệnh 24 Bảng 2.1 Các số đo chức hơ hấp .48 Bảng 2.2 Phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM nhóm 50 Bảng 2.3: Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn WHO 53 Bảng Phân bố tuổi giới đối tượng nghiên cứu 58 Bảng Mức độ hút thuốc lá, thuốc lào 60 Bảng 3 Triệu chứng bệnh nhân 61 Bảng Triệu chứng thực thể bệnh nhân .61 Bảng Kết công thức máu .61 Bảng Đánh giá rối loạn thơng khí CNHH 62 Bảng Vị trí khối u cắt lớp vi tính theo thùy phổi 62 Bảng Phân loại vị trí u theo giới 64 Bảng Đặc điểm hình dạng mật độ khối u CLVT 65 Bảng 10 Các tổn thương phối hợp phim CLVT 66 Bảng 11 Liên quan vị trí khối u với tiền sử hút thuốc 67 Bảng 12 Liên quan vị trí khối u với di xa 67 Bảng 13 Tình trạng khối u theo T 68 Bảng 14 Liên quan vị trí khối u tổn thương qua 69 nội soi phế quản 69 Bảng 15 Vị trí tổn thương qua nội soi phế quản 69 Bảng 16 Dạng tổn thương qua nội soi phế quản 70 Bảng 17 Dạng tổn thương qua nội soi phế quảncủa khối u ngoại vi 70 Bảng 18 Tình trạng di hạch 70 Bảng 19 Tình trạng di vị trí di .70 Bảng 20 Phương pháp lấy bệnh phẩm 71 Bảng 21 Số chu kỳ hóa chất 71 Bảng 22 Đáp ứng 71 Bảng 23 Đáp ứng thực thể .72 Bảng 24 Đáp ứng theo số chu kỳ hóa chất 72 Bảng 25 Đáp ứng theo số yếu tố khác 73 Bảng 26 Sống thêm theo tình trạng đáp ứng .73 Bảng 27 Sống thêm năm theo số chu kỳ hóa chất 74 Bảng 28 Sống thêm năm theo nhóm tuổi 74 Bảng 29 Tác dụng phụ hệ tạo huyết / tổng số bệnh nhân 74 Bảng 30 Một số tác dụng phụ hệ tạo huyết / tổng số bệnh nhân 74 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Phân loại bệnh nhân theo giới 58 Biểu đồ Phân bố nhóm tuổi theo giới 59 Biểu đồ 3 Tiền sử hút thuốc lá, lào 59 Biểu đồ Thời gian từ có triệu chứng đến khám bệnh 60 Biểu đồ Vị trí khối u phim CLVT lồng ngực .62 Biểu đồ Kích thước khối u phim chụp CLVT lồng ngực 65 66 Biểu đồ Đặc điểm dạng tổn thương phim chụp CLVT lồng ngực 66 Biểu đồ Tổn thương nội soi phế quản 68 12,13,14,16,19,20,22,29,43,47,48,51-55,60,61,64,66,67,71,72,75,84,85,88,155,156,165 1-11,15,17,18,21,23-28,30-42,44-46,49,50,56-59,62,63,65,68-70,73,74,76-83,86,87,89154,157-164,166- DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh nốt thuỳ phổi trái (A), nốt phổi phải (B) 12 Hình 1.2 Hình ảnh u phổi trái, phải bờ tua gai .13 Hình 1.3 Hình ảnh mật độ khối u (A: đặc, B: bán đặc, C: kính mờ) .14 Hình 1.4 Hình ảnh S Golden u phổi hình ảnh NSPQ 16 Hình 1.5 Hình ảnh khối u lòng phế quản .19 Hình 1.6 Hình ảnh STXTN CLVT chẩn đốn u phổi .20 Hình 1.7 Hình ảnh nốt đơn độc phổi phải, trái UTBMT 26 Hình 2.1 Đo kích thước u cửa sổ nhu mơ 47 Hình 2.2 Cách đo kích thước khối u theo tiêu chuẩn .47 WHO RECIST 47 Hình 2.3 Mơ hình vị trí khối u trung tâm ngoại vi .48 CLVT lồng ngực 48 71 Màng phổi (TDMP) Màng tim (TD màng tim) Gan Xương Thượng thận Phần mềm da Nhận xét: 3.3.17 Phân loại mô bệnh học: Bảng 20 Phương pháp lấy bệnh phẩm Phương pháp Sinh thiết kim xuyên thành ngực CLVT Sinh thiết hạch thượng đòn Tổng Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 3.2 Kết điều trị phác đồ Pemetrexed – Cisplatin bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV 3.2.1 Đáp ứng điều trị 3.2.1.1 Số chu kỳ hóa chất Bảng 21 Số chu kỳ hóa chất Số chu kỳ hóa chất chu kỳ chu kỳ chu kỳ Tổng Nhận xét: Số BN Tỷ lệ % 3.2.1.2 Đáp ứng Bảng 22 Đáp ứng Đáp ứng Đáp ứng hồn tồn Đáp ứng phần Khơng đáp ứng Tổng Nhận xét: 3.2.1.3 Đáp ứng thực thể n Tỷ lệ % 72 Bảng 23 Đáp ứng thực thể Đáp ứng Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng phần Bệnh giữ nguyên Tiến triển Tổng Nhận xét: n Tỷ lệ % 3.2.1.5 Tình trạng đáp ứng theo số chu kỳ hóa chất Bảng 24 Đáp ứng theo số chu kỳ hóa chất Tình trạng ĐƯ Số chu kỳ < chu kỳ chu kỳ Tổng Đáp ứng n % Không đáp ứng n % p Nhận xét: Tổng 73 3.2.1.6 Đáp ứng theo số yếu tố khác Bảng 25 Đáp ứng theo số yếu tố khác Yếu tố n Tỷ lệ đáp p ứng % Nhóm tuổi ≤ 60 tuổi >60 tuổi Giới Nam Nữ PS ≤1 Nhận xét: 3.2.2 Thời gian sống thêm 3.2.2.1 Thời gian sống thêm toàn thời gian sống thêm trung bình 3.2.2.2 Sống thêm theo tình trạng đáp ứng Bảng 26 Sống thêm theo tình trạng đáp ứng Tình trạng ĐƯ n Đáp ứng Khơng đáp ứng p Nhận xét: Tỷ lệ sống Thời gian sống năm trung bình (tháng) (%) (CI 95%) 74 3.2.2.3 Sống thêm năm theo số chu kỳ hóa chất Bảng 27 Sống thêm năm theo số chu kỳ hóa chất Thời gian sống trung bình Số CKHC (tháng) (CT 95%) < chu kỳ chu kỳ p Nhận xét: 3.2.2.4 Sống thêm theo nhóm tuổi Bảng 28 Sống thêm năm theo nhóm tuổi Nhóm tuổi < 60 ≥ 60 Thời gian sống trung bình (tháng) (CI 95%) p Nhận xét: 3.3 Một số tác dụng phụ phác đồ Pemetrexed – Cisplatin 3.3.1 Tác dụng phụ hệ tạo huyết Bảng 29 Tác dụng phụ hệ tạo huyết / tổng số bệnh nhân Độ độc tính Tác dụng phụ hệ tạo huyết n % n % n % n % n % Giảm bạch cầu Giảm bạch cầu hạt Giảm huyết sắc tố Giảm tiểu cầu Tổng số bệnh nhân: 3.3.2 Một số tác dụng phụ hệ tạo huyết Bảng 30 Một số tác dụng phụ hệ tạo huyết / tổng số bệnh nhân Tác dụng phụ ngồi Độ độc tính 75 hệ tạo huyết n Tăng SGOT, SGPT Tăng Creatinin máu Nôn, buồn nôn Ỉa chảy Tổng số bệnh nhân Nhận xét: % n % n % n % n % 76 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Qua dự kiến kết nghiên cứu 30 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV Bệnh viện K năm 2018-2020 có dự kiến bàn luận theo mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV bệnh viện K năm 2018-2020 Đánh giá kết điều trị, độc tính phác đồ pemetrexed platinum điều trị bước ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV bệnh viện K năm 2018-2020 77 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Qua dự kiến nghiên cứu 30 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV Bệnh viện K năm 2018-2020 có dự kiến kết luận theo mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV bệnh viện K năm 20182020 Đánh giá kết điều trị, độc tính phác đồ pemetrexed platinum điều trị bước ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV bệnh viện K năm 2018-2020 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU UTBMT Số bệnh án: Mã bệnh án: Số TB MBH: Ngày đọc: HÀNH CHÍNH Họ tên BN: ……………………………………………Tuổi: …… Giới: Nam = 1, Nữ = Nam  Nữ  Địa chỉ: Điện thoại liên lạc: Nghề nghiệp: Nông dân  Công nhân  Giáo viên  Kĩ sư  Hưu trí  Nghề khác  Ngày vào viện: Ngày viện LÍ DO VÀO VIỆN Đau ngực  Ho đờm  Ho máu  Sốt  Gầy sút  Nói khàn  Khó thở  Ho khan  Nuốt nghẹn  10 Tình cờ  11 Mệt mỏi  TIỀN SỬ 3.1 Hút thuốc lá: Hút thuốc lá, lào: Có Khơng Số năm hút: < năm  5- 10 năm  3.10-20 năm  > 20 năm  Số bao-năm: < bao/ năm  5- 10 bao / năm  10-20 bao/năm  > 20 bao/ năm  3.2 Tiếp xúc với hoá chất độc hại : Có  Khơng  3.3 Tiền sử khác: Lơ xê mi kinh  Bệnh Kahler  Hội chứng thận hư  Dùng corticoid dài ngày  Dùng ks dài ngày  Giãn phế quản  Áp xe phổi  Phẫu thuật lồng ngực  Hen phế quản  Suy tủy xương  U lympho  Bệnh COPD  3.4 Gia đình có người mắc bệnh ung thư: Có  Khơng  CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 4.1 Thời gian bắt đầu bị bệnh đến vào viện: < tháng  1- tháng  > tháng  4.2 Lâm sàng: Khơng có Có Đau ngực  Ho khan  Ho, khạc đờm  Ho máu  Khó thở  Nói khàn  Nuốt nghẹn  Nấc Đau đầu  Đau khớp   Đau cột sống  Sốt  Hạch ngoại vi  Sút cân  Hội chứng thiếu máu  Hội chứng nhiễm trùng  Hội chứng giảm  Ran rít, Wheezing  Ran nổ, ran ẩm HC Pancoast Tobias   Hội chứng Cushing  HC Schwartz – Barter  HC tăng canxi huyết  C vú to nam giới  HC Lambert – Eaton  Hội chứng huyết học  Biểu da Hội chứng Pierre Marie   HC chèn ép TMCT  HC Claude- Bernard- Horner  HC đông đặc  HC SIAD CẬN LÂM SÀNG  5.1 Xét nghiệm huyết học Sl HC (G/L) BC .TC Hb(g/l): 5.2 SHM: Na: … mmol/l Ka:… mmol/l Cl: … mmol/l Ca: … mmol/l 5.3 CNHH: KRLTK  RLTKTN  RLTKHC  RLTKHH  5.4 Các Marker ung thư: Marker Alpha FP CEA CA 19-9 NSE Nồng độ Marker CA 15-3 CA 125 Cyfra 21-1 Nồng độ 5.5 Xét nghiệm mô bệnh học MBH qua STMP mù  Mô bệnh sau STXTN:  Mô bệnh học NSPQ :  Cell- Block dịch  Mô bệnh hạch ngoại vi:  MBH qua STMP qua NSMP  Mô bệnh hạch trung thất:  Xquang CT scanner ngực: 5.6.1 Kích thước tổn thương Kích thước(mm) : 1.< 10  5.6.2 Hình thái tổn thương: Nhẵn 10-20  3.20-30  > 30  2.Đa cung 5.6.3 Mật độ tổn thương :1.Đặc hoàn toàn 3.Tua gai 2.Đặc phần Khe nứt 3.Hoại tử 4.Kính mờ 5.6.4 Vị trí tổn thương: Trên phải Giữa phải Hai Phổi Trung thất 5.6.5 Dạng tổn thương: Dưới phải Trên trái Dưới trái Nốt đơn độc Xẹp phổi Dạng khối Dạng viêm phổi Hình ảnh kính mờ 5.6.6 Số lượng khối u : 1 khối Tổn thương có hang U vệ tinh > khối 5.6.7 Tổn thương phối hợp STT Tổn thương P Hợp Khơng có TT phối hợp Tràn dịch MP Tràn khí màng phổi Phá hủy xương sườn Xâm lấn hoành Xâm lấn MP trung thất Tràn dịch màng tim 5.7 Di căn: Không di STT 10 11 12 13 Tổn thương P Hợp Chèn ép TMCTR Xâm lấn thực quản Hạch trung thất bên Hạch trung thất đối bên Hạch rốn phổi bên Hạch rốn phổi đối bên Hạch Carina Có di 5.8 Hình ảnh nội soi phế quản 5.8.1 Tổn thương lịng phế quản: Có Khơng 5.8.2 Vị trí tổn thương STT Vị trí tổn thương STT Vị trí tổn thương Phế quản gốc phải Thùy phải Phế quản gốc trái Thùy phải Thùy trái Thùy phải Thùy trái Carina 5.8.3 Hình ảnh tổn thương NSPQ STT Hình ảnh tổn thương STT Hình ảnh tổn thương Thâm nhiễm niêm mạc PQ Đè ép từ bên U nhú lòng phế quản Chảy máu lòng PQ U sùi lòng phế quản Tù bè cựa phế quản Chít hẹp lịng phế quản Hình ảnh khác 5.9 Bilan di xa Không phát di  Di gan  Di thượng thận  Di xương  Di não  Di nơi khác  5.10 Giai đoạn T ……… N……… 5.11 Vị trí di Phổi đối bên Tràn dịch màng phổi Gan não xương khác Đánh giá hiệu phác đồ pemetrexed-cisplatin Đáp ứng Hoàn toàn phần khơng dáp ứng 2.Đáp ứng thực thể Hồn tồn phần giữ nguyên tiến triển 3.Đáp ứng theo typ mô bệnh học Tuyến tế bào lớn 7.Nhận xét số tác dụng phụ phác đồ 7.1.Tác dụng lên hệ huyết học hệ tạo huyết  Trên hệ huyết học Độ 0: Độ 1: Chu kỳ Độ 2: Độ 4: Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ HC Hb BC BCTT TC  Độ 3: Độc tính ngồi hệ tạo huyết: Độ 0: Độ 1: Độ 2: Độ 3: Độ 4: Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ Chu kỳ AST ALT URE Creatinin Bilirubin Nơn Nhiệt miệng Rụng tóc Tê bì đầu chi 7.2.Tác dụng ngoại ý hay gặp khác Tác dụng phụ hệ tạo huyết Độ độc tính Tăng SGOT, SGPT Tăng Creatinin máu Nôn, buồn nôn Ỉa chảy Tổng số bệnh nhân = 36 Theo dõi sau điều trị Phương pháp tiếp xúc bệnh nhân: BN đến khám lại Liên hệ qua điện thoại Liên hệ qua thư Còn sống khơng tiến triển: Ngày có thơng tin cuối………… Còn sống bệnh tiến triển: Ngày ghi nhận bệnh tiến triển…… ……… Tử vong: Ngày tử vong…………………………… … Nguyên nhân tử vong……………………… ... 2 018 -2020 Đánh giá k? ??t điều trị, độc tính phác đồ pemetrexed platinum điều trị bước ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV bệnh viện K năm 2 018 -2020 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1. 1 Dịch tễ học ung thư. .. ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV bệnh viện K năm 2 018 -2020? ?? với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến phế quản giai đoạn IV bệnh viện K năm 2 018 -2020. .. lấn) M1 (cùng bên) T4 IIIa IIIa IIIa IIIa IIIb IIIb IIIb IIIb T4 (TDMP) M1a IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV M (đối bên) M (xa) M1b 1. 6 Ung thư biểu mô tuyến phế quản (UTBMTPQ) 1. 6 .1 Tần suất