ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC đồ GEMOX TRONG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN tụy tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG ĐỨC THÀNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ GEMOX TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TỤY TẠI BỆNH VIỆN K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI– 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG ĐỨC THÀNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ GEMOX TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TỤY TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành:Ung Thư Mã số: 62722301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trần Văn Thuấn HÀ NỘI– 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy ung thư tụy .3 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Các yếu tố nguy 1.2 Giải phẫu tụy 1.2.1 Vị trí hình thể .4 1.2.2 Ống tụy 1.2.3 Mạch máu thần kinh 1.3 Chẩn đoán ung thư tụy 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng ung thư tụy 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.3.3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư tụy ngoại tiết 1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn 1.4 Các yếu tố tiên lượng ung thư tụy .9 1.4.1 Giai đoạn bệnh 1.4.2 Diện cắt sau phẫu thuật 1.4.3 Độ biệt hóa khối u, xâm lấn bạch mạch 1.4.4 Nồng độ CA 19.9 trước sau phẫu thuật 1.5 Điều trị ung thư tụy .10 1.5.1 Phẫu thuật ung thư tụy 10 1.5.2 Hóa chất ung thư tụy 10 1.5.3 Xạ trị ung thư tụy 10 1.5.4 Điều trị giảm nhẹ ung thư tụy 10 1.6 Phác đồ GEMOX nghiên cứu 10 1.6.1 Gemcitabine 10 1.6.2 Oxaliplatin .10 1.6.3 Một số nghiên cứu giới phác đồ GEMOX điều trị ung thư tụy giai đoạn khơng cịn khả phẫu thuật triệt 10 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .12 2.1 Đối tượng nghiên cứu 12 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 12 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 12 2.2 Phương pháp nghiên cứu .12 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .12 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .12 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 12 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 13 2.2.5 Phân tích xử lý số liệu 17 2.3 Đạo đức nghiên cứu: 19 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 21 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .21 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 21 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 23 3.2 Hiệu điều trị phác đồ GEMOX nhóm nghiên cứu: 25 3.2.1 Mơ tả phương pháp điều trị 25 3.2.2 Đánh giá đáp ứng điều trị độc tính phác đồ GEMOX .25 3.2.3 Đánh giá thời gian sống thêm bệnh không tiến triển 28 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29 4.1 Bàn luận theo mục tiêu 1: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy chẩn đốn giai đoạn khơng cịn khả phẫu thuật triệt điều trị phác đồ GEMOX bệnh viện K 29 4.2 Bàn luận theo mục tiêu 2: Đánh giá hiệu điều trị phác đồ GEMOX nhóm bệnh nhân nêu (Đáp ứng, độc tính, thời gian sống thêm bệnh không tiến triển) .29 DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Bảng 2.1: Phân độ độc tính hóa chất huyết học chức gan thận17 Bảng 3.1: Yếu tố nguy 22 Bảng 3.2: Lý vào viện 22 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 23 Bảng 3.4: Đặc điểm ung thư tụy phim chụp CLVT .23 Bảng 3.5: Nồng độ CA 19.9 24 Bảng 3.6: Giai đoạn .24 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang qua tụy Hình 1.2: Ống tụy Hình 1.3: Ung thư biểu mô tuyến ống .8 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tụy loại u ác tính có nguồn gốc từ tế bào mơ tụy Trong 95% ung thư biểu mô tuyến tụy xuất phát từ phần tụy ngoại tiết gọi ung thư tụy ngoại tiết, khoảng 5% ung thư phát triển từ tế bào đảo tụy thuộc phần tụy nội tiết xếp vào nhóm u thần kinh nội tiết [1,2] Trên giới, ung thư tụy xếp hạng nguyên nhân gây tử vong (300,000 ca tử vong số 338,000 ca mắc mới) [3] Tại Hoa Kỳ, tỷ suất mắc ung thư tụy nam giới xếp thứ nữ giới xếp thứ 10; nhiên tỷ lệ tử vong cao hơn, đứng thứ hai giới [4] Ung thư tụy có tỷ lệ sống sau năm thấp (5-6%) kỳ vọng sống ngắn (6 tháng) so sánh với bệnh ung thư khác [4,5].Tại Việt Nam, theo ước tính ung thư tụy đứng thứ 12 tỷ suất mắc (2.6/100,000) tỷ lệ tử vong (1.0/100,000) Tuy nhiên, kết nghiên cứu gần Hà Nội ung thư tụy chí cịn đứng thứ tỷ lệ tử vong nam giới nữ giới [6] Ung thư tụy thường gặp tuổi từ 70 đến 80 cân giới, số yếu tố nguy gây ung thư tụy yếu tố di truyền, hút thuốc lá, béo phì, đái tháo đường, uống rượu, viêm tụy, yếu tố môi trường làm việc chế độ ăn … [2,7] Nhờ tiến y học nên việc chẩn đốn ung thư tụy có nhiều cải thiện Tuy nhiên triệu chứng bệnh thường xuất muộn không đặc hiệu mà 80% bệnh nhân ung thư tụy chẩn đoán giai đoạn khơng cịn khả phẫu thuật cắt bỏ u [7] Điều trị ung thư tụy, phẫu thuật phương pháp điều trị bản, định cho bệnh nhân giai đoạn sớm khả cắt bỏ u Với ung thư tụy giai đoạn III, IV ung thư tụy tái phát hóa trị tồn thân phương pháp điều trị với mục đích giảm nhẹ triệu chứng cải thiện thời gian sống thêm Có nhiều phác đồ hóa chất áp dụng thực hành lâm sàng, phác đồ gemcitabine đơn kết hợp xem phác đồ tối ưu cho điều trị ung thư tụy giai đoạn tiến triển [1,7] Tuy nhiên, ung thư tụy bệnh có tiên lượng xấu, thời gian sống thêm trung bình ung thưtụy giai đoạn tiến triển chỗ từ - 12 tháng giai đoạn có di từ - tháng [2,7] Đối với giai đoạn tiến triển, di xa, điều trị hệ thống (hóa trị điều trị đích) có vai trị cải thiện triệu chứng sống thêm so với chăm sóc giảm nhẹ đơn Với bệnh nhân trạng tốt Bilirubin tồn phần nhỏ 1.5 lần giá trị bình thường, phác đồ FOLFIRINOX lựa chọn thích hợp Các trường hợp cịn lại điều trị phác đồ có Oxaliplatin Fluorouracil FOLFOX Gemcitabine đơn Capecitabine đơn [8,9,10,11,12] Theo Louvet cộng sự, phối hợp Gemcitabin với Oxaliplatin (GEMOX) sử dụng điều trị bước đầu bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn tiến triển, di Phác đồ chứng minh có tỉ lệ đáp ứng (RR), đáp ứng có lợi lâm sàng (CBR) thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS) tốt so với Gemcitabine đơn [11] Tại bệnh viện K, sử dụng phác đồ GEMOX điều trị ung thư tụy giai đoạn tiến triển, di xa Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu phác đồ này, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu phác đồ GEMOX điều trị ung thư biểu mô tuyến tụy Bệnh viện K” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy giai đoạn tiến triển di điều trị phác đồ GEMOX Đánh giá hiệu phác đồ GEMOX nhóm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy ung thư tụy 1.1.1 Dịch tễ học Ung thư tụy bệnh ung thư ác tính Do khơng phát sớm, phần lớn trường hợp ung thư tụy chẩn đoán giai đoạn tiến triển.Trên giới, ung thư tụy xếp hạng nguyên nhân gây tử vong (300,000 ca tử vong số 338,000 ca mắc mới) [3] Tại Hoa Kỳ, tỷ suất mắc ung thư tụy nam giới xếp thứ nữ giới xếp thứ 10; nhiên tỷ lệ tử vong cao hơn, đứng thứ hai giới [4] Ung thư tụy có tỷ lệ sống sau năm thấp (5-6%) kỳ vọng sống ngắn (6 tháng) so sánh với bệnh ung thư khác [4,5] Ngoài ra, bệnh ung thư khác tỷ suất mắc tỷ lệ tử vong giảm, tỷ suất mắc ung thư tụy lại tăng 1.5% năm [4,16], tỷ lệ tử vong không cải thiện đáng kể suốt thập niên vừa qua [4,17] Tại Việt Nam, theo ước tính ung thư tụy đứng thứ 12 tỷ suất mắc (2.6/100,000) tỷ lệ tử vong (1.0/100,000) Tuy nhiên, kết nghiên cứu gần Hà Nội ung thư tụy chí cịn đứng thứ tỷ lệ tử vong nam giới nữ giới [6] Tỷ lệ sống bệnh nhân ung thư tụy Việt Nam chí cịn thấp nơi khác giới Ví dụ, nghiên cứu tập 12 huyện tỉnh Phú Thọ, Ngoan cộng tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân ung thư tụy tham gia nghiên cứu 3% [6] 1.1.2 Các yếu tố nguy 1.1.2.1 Tuổi 1.1.2.2 Hút thuốc 1.1.2.3 Béo phì tình trạng hoạt động thể lực 1.1.2.4 Tình trạng viêm tụy mạn không liên quan đến yếu tố di truyền 1.1.2.5 Yếu tố di truyền (viêm tụy di truyền) 1.1.2.6 Bệnh lý nang tụy 1.1.2.7 Tiểu đường, rối loạn dung nạp glucose, đề kháng insulin 1.1.2.8 Yếu tố khác(Nhóm máu ABO, nghiện rượu, nhiễm HBV&HBV…) 1.2 Giải phẫu tụy 1.2.1 Vị trí hình thể Tụy tuyến máy tiêu hóa nằm sau phúc mạc có hình “khẩu súng lục” (pistol), nặng trung bình 80g dài 12-15 cm Nằm tá tràng bên phải lách bên trái nên xem cố dịnh Tụy chia làm phần: đầu, cổ, thân đuôi tụy [14,18] Tụy từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên trên, sang trái, phần lớn tụy nằm tầng mạc treo đại tràng ngang, phần nhỏ mạc treo - Đầu tụy: dài cm, dầy cm, nằm tương ứng với đốt sống thắt lưng 2, lệch bên phải Đầu tụy dẹt, gần hình vng có tá tràng vây quanh, đầu tách mỏm gọi mỏm móc [18] - Cổ tụy: dài 1,5-2 cm thường nằm trước đốt sống thắt lưng Phía trước cổ tụy môn vị che phủ phần, phía sau tĩnh mạch cửa [18] - Thân tụy: hình lăng trụ tam giác vắt chéo từ phải sang trái trước đốt sống thắt lưng [18] - Đuôi tụy: lưỡi tiếp nối theo thân tụy Phía có động mạch lách chạy qua Đuôi tụy di động mạc nối tụy - lách Đuôi tụy với động mạch lách phần đầu tĩnh mạch lách nằm mạc nối lách thận [18] 19 2.3 Đạo đức nghiên cứu: - Các thơng tin tình trạng bệnh thơng tin cá nhân khác bệnh nhân giữ bí mật - Các cơng trình nghiên cứu nước ngồi khẳng định việc điều trị ung thư tụy phác đồ có gemcitabin đem lại lợi ích cho bệnh nhân - Kết nghiên cứu phản hồi lại cho bệnh viện góp phần làm cho việc điều trị bệnh nhân ngày tốt 20 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân chẩn đoán K tụy giai đoạn III,IV tái phát di Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Thu thập thông tin Thông tin bệnh Đặc điểm lâm sàng Mục tiêu Đặc điểm cận lâm sàng Thông tin điều trị Đáp ứng Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển Tác dụng không mong muốn Mục tiêu 21 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1 Tuổi Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi 50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% Dưới 40 41-50 51-60 3.1.1.2 Giới Biểu đồ 3.2: Phân bố giới Nam Nữ Trên 60 22 3.1.1.3 Yếu tố nguy Bảng 3.1: Yếu tố nguy Số bệnh nhân Tỉ lệ % *Hút thuốc -Có -Khơng *Uống rượu -Có -Khơng *Đái tháo đường -Có -Khơng 3.1.1.4 Lý vào viện Bảng 3.2: Lý vào viện Số bệnh nhân Đau bụng Gầy sút cân Vàng da Khám định kỳ Tỉ lệ % 23 3.1.1.5 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Sút cân Đau bụng Vàng da Cổ trướng Hạch thượng đòn Sờ thấy khối u bụng 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.2.1 Đặc điểm ung thư tụy phim chụp CLVT Bảng 3.4: Đặc điểm ung thư tụy phim chụp CLVT Số bệnh nhân * Vị trí u -Đầu tụy -Thân tụy -Tồn tụy * Kích thước u -Kích thước trung bình -Kích thước nhỏ -Kích thước lớn * Tính chất xâm lấn u -Xâm lấn mạch -Xâm lấn tổ chức * Hạch ổ bụng -Có -Khơng * Dịch tự ổ bụng -Có -Khơng * Vị trí di -Gan -Phúc mạc Tỉ lệ % 24 -Hạch thượng địn -Vị trí khác -Khơng di xa 3.1.2.2 Đặc điểm nồng độ CA 19.9 Bảng 3.5: Nồng độ CA 19.9 Số bệnh nhân Tỉ lệ % *≤ 35 U/ml * 35-500 U/ml *>500 U/ml 3.1.2.3 Đánh giá giai đoạn Bảng 3.6: Giai đoạn Số bệnh nhân Tỉ lệ % Giai đoạn tiến triển chỗ Giai đoạn di xa 3.1.2.4 Liên quan giai đoạn bệnh nồng độ CA 19.9 3.2 Hiệu điều trị phác đồ GEMOX nhóm nghiên cứu: 3.2.1 Mơ tả phương pháp điều trị *Liều hóa chất: + 90-100% +