1 đặt vấn đề Ung th phổi (UTP) loại ung th thờng gặp nhiều nớc giới Mỗi năm, ớc tính có khoảng 1.350.000 ngời mắc 1.200.000 ngời tử vong UTP [55] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, tỷ lệ tử vong bệnh cao Số tử vong hàng năm xấp xỉ với số ngời mắc bệnh Trong thực hành điều trị, ngời ta chia UTP thành hai loại ung th phổi tế bào nhỏ (UTPKTBN) ung th phổi loại tế bào nhỏ Trong đó, UTPKTBN chiếm tới 80% số trờng hợp Trong số bệnh nhân UTPKTBN đợc chẩn đoán, khoảng 35- 40% trờng hợp tiến triển vùng, không phẫu thuật đợc [12] Với bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III, trờng hợp N3 T4 định phẫu thuật Các trờng hợp N2, đợc xem xét phẫu thuật, xạ trị hóa xạ trị đồng thời Các trờng hợp lại giai đoạn III bao gåm T3N1M0, chØ mét sè Ýt cã thÓ phẫu thuật đợc Trớc đây, UTPKTBN đợc coi loại đáp ứng với hóa chất Tuy nhiên, phân tích tổng hợp từ 53 thử nghiệm lâm sàng với 9.387 bệnh nhân UTPKTBN, nhóm hợp tác Ung th Phổi không tế bào nhỏ cho thấy vai trò điều trị hóa chất, đặc biệt phác đồ có Cisplatin làm tăng thời gian sống (TGS) [47] Vai trò hóa xạ trị kết hợp UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc đợc Dillman céng sù tiÕn hµnh thư nghiƯm CALGB- 8433 cho thấy đáp ứng khối u nhóm kết hợp hóa chất (Cisplatin Vinblastine) với xạ trị 54%, cao nhóm xạ trị đơn (43%); TGS trung bình 13,7 tháng nhóm điều trị kết hợp so với 9,6 tháng nhóm xạ trị đơn [31] Nghiên cứu Crino cộng 66 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc, cho thấy tỷ lệ đáp ứng 52% nhóm hóa xạ trị kết hợp (hóa chất Cisplatin Etoposide) 32% nhóm xạ trị đơn TGS trung bình hóa xạ trị kết hợp 52 tuần nhóm xạ trị đơn 36 tuần [31] Gần giới có nhiều nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời (HXTĐT) điều trị UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc Các nghiên cứu số lợng lớn bệnh nhân có so sánh ngẫu nhiên với hóa xạ trị (HXTTT) xạ trị đơn Các kết nghiên cứu cho thấy u thuộc HXTĐT đáp ứng thời gian sống thêm [16], [29] Từ kết nghiên cứu, HXTĐT sử dụng Cisplatin, Etoposide xạ trị máy gia tốc tuyến tính đợc áp dụng phác đồ điều trị UTPKTBN giai đoạn tiến triển vùng, không phẫu thuật đợc nhiều nớc có Hoa Kỳ Tại Việt Nam, UTP bệnh thờng gặp loại ung th Trong số phần lớn UTPKTBN Điều trị UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc đợc tiến hành theo nhiều hớng khác nh: xạ trị đơn thuần, hóa trị đơn thuần, hóa trị trớc sau xạ trị Các kết việc kết hợp hóa trị xạ trị có cải thiện so với xạ trị, hóa trị đơn nhng cha đạt đợc ý nghĩa thực tiễn cải thiện TGS HXTĐT UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc, đợc nghiên cứu áp dụng pha II pha III nhiều trung tâm đa qc gia vµ qc tÕ nh mét thĨ thøc chÝnh thống điều trị UTPKTBN nhng Việt Nam bắt đầu, đặc biệt phối hợp xạ trị gia tốc 2D bớc đầu 3D Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIA(N2) IIIB Đánh giá kết phác đồ hóa xạ trị đồng thời ung th phổi không tế bào nhỏ Chơng TổNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung th phổi yếu tố nguy 1.1.1 Tỉ lệ mắc UTP ung th đứng hàng đầu nam hàng thứ năm nữ Các số liệu thống kê cho thấy, UTP giới tăng gấp lần vòng 10 năm (1980-1990) Năm 2002, số ca mắc toàn giới lên tới 1,35 triệu trờng hợp, chiếm 12,4% tổng số loại ung th Tần suất mắc UTP nam 35,5/100.000 dân, nữ 12,1/100.000 dân [54] Tại Việt Nam, theo kết nghiên cứu dịch tƠ häc, UTP cã tØ lƯ m¾c chn theo ti nam 29,6/100.000 dân, đứng đầu loại ung th nam đứng thứ năm loại ung th nữ với tỉ lệ mắc 7,3/100.000 dân [5] 1.1.2 Các yếu tố nguy ung th phổi - Hút thuốc lá, thuốc lào: nguyên nhân hàng đầu UTP, khoảng 90% số trờng hợp đợc chẩn đoán UTP giới có liên quan đến thuốc Ngời hút thuốc có nguy bị UTP cao gấp 10 lần so với ngời không hút Nguy mắc tăng theo số lợng thuốc hút ngày, số năm hút thuốc ngời hút thuốc chủ động thụ động - Ô nhiễm không khí: Nguy mắc UTP ngày tăng theo trình công nghiệp hóa ô nhiễm môi trờng Ngời ta thấy UTP phát sinh nhiều nớc có công nghiệp phát triển, nớc tỉ lệ UTP thành thị cao nông thôn [2] - Tuổi: tần số mắc UTP tăng dần theo tuổi, hay gặp tuổi 40-69 [15] - Bức xạ ion hóa hóa chất: Có thể gây ung th hầu hết quan, có UTP - Các yếu tố nguy khác bao gồm: Các bệnh mãn tính phổi, giới, virut, chế độ ăn, bất thờng gen, ®iỊu kiƯn kinh tÕ x· héi thÊp kÐm 1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng UTPKTBN 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.1.1 Những biểu bệnh chỗ * Ho: triệu chứng hay gặp bệnh nhân UTP Ho biểu lúc chẩn đoán 50% trờng hợp, hầu hết bệnh nhân không đợc điều trị khỏi điều trị thông thờng Ho UTP liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm: u trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, đa di nhu mô tràn dịch màng phổi * Ho m¸u: Ho m¸u UTP cã nhiều mức độ khác nhng thờng bao gồm đờm có vệt máu Mô tả thông thờng bệnh nhân ho đờm nhuốm máu vài ngày liên tiếp Mức độ nghi ngờ tăng lên thấy triệu chứng dai dẳng tái diễn, đặc biệt bệnh nhân có tiền sử hút thuốc Chảy máu số lợng lớn UTP gây tử vong nhanh số trờng hợp * Đau ngực: Là triệu chứng thờng gặp, xảy UTP giai đoạn sớm mà xâm lấn màng phổi, thành ngực trung thất * Khó thở: Là triệu chứng thờng gặp UTP Các nguyên nhân gây khó thở bệnh nhân UTP bao gồm: khối u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn m·n tÝnh kÌm theo * Héi chøng nhiƠm trïng phÕ quản- phổi: Viêm phổi, áp xe phổi xuất sau chỗ hẹp phế quản khối u Khối u chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm làm tăng khả nhiễm trùng, bên cạnh có viêm phổi, áp xe phổi việc dẫn lu đờm, mủ bị hạn chế 1.2.1.2 Những biểu bệnh tiến triển chỗ * Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ (TMCT): với dấu hiệu nhức đầu, chóng mặt, tím mặt, phù kiểu áo choàng, tĩnh mạch cổ to Tùy theo vị trí tắc mà phù tuần hoàn bàng hệ có mức độ hình thái khác * Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt nuốt đau khối u hạch chèn ép thực quản Lúc đầu thức ăn rắn, sau với thức ăn lỏng, nớc ng * TriƯu chøng chÌn Ðp, thÇn kinh: + ChÌn ép thần kinh quặt ngợc trái: nói khàn, có tiếng giọng đôi + Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm sâu làm mi mắt nh sụp suống, gò má đỏ lên bên tổn thơng (Hội chứng Claude-Bernard-Horner) + Chèn ép thần kinh giao cảm lng: tăng tiết mồ hôi bên + Chèn ép thần kinh phế vị: håi hép chèng ngùc, tim ®Ëp nhanh + Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, đau vùng hoành, khó thở liệt hoành + Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan mặt cánh tay, có rối loạn cảm giác * Tràn dịch màng tim: xuất 5-10% bệnh nhân UTP Tràn dịch màng tim xảy điển hình bệnh nhân bệnh tiến triển chỗ * Tràn dịch màng phổi: khoảng 15% bệnh nhân UTP lúc chẩn đoán Cần chọc dò màng phổi để xác định nguồn gốc tràn dịch * Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dỡng chấp màng phổi, kèm theo với phù cánh tay trái tràn dỡng chấp ổ bơng 1.2.1.3 C¸c héi chøng cËn u * C¸c héi chứng nội tiết + Hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp tổ chức + Tăng can xi huyết không di + Hội chứng Cushing + Vú to nam giới * Các hội chứng thần kinh: + Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp + Hội chứng nhợc Lambert-Enton + Giả tắc ruột non +Viêm não tủy + Bệnh võng mạc ung th * Bệnh xơng : + Bệnh xơng khớp phì đại + To đầu chi * Các hội chứng thận: + Viêm cầu thận + Hội chứng thận h * Huyết học: + Thiếu máu + Tăng bạch cầu toan + Huyết khối + Ban xuất huyết giảm tiểu cầu 1.2.1.3 Những biểu bệnh lan tràn lồng ngực * Di não: UTP nguyên nhân thờng gặp di não Các biểu di não đa dạng tùy thuộc vào vị trí tổn thơng mức độ phù não Bệnh nhân biểu đau đầu, nôn, buồn nôn, co giật, lú lẫn, liệt dây thần kinh sọ * Di xơng: UTP di tới xơng nào, xơng trục (gồm xơng sọ, cột sống) xơng dài dễ bị di * Di gan, tuyến thợng thận hạch ổ bụng: vị trí di thờng gặp UTP thờng có tiên lợng xấu * Các vị trí di khác: Di thấy vị trí khác nh da, mô mềm, ruột, tụy, buồng trứng tuyến giáp Quản lí vị trí di theo triệu chứng 1.2.1.4 Các triệu chứng toàn thân Bao gồm: Sốt, sút cân, chán ăn, mệt mỏi 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.2.1 Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTPKTBN Bệnh phẩm trớc phẫu thuật mảnh sinh thiết qua nội soi phế quản, sinh thiết kim nhỏ xuyên thành ngực có híng dÉn cđa CT Scanner hc bƯnh phÈm sau phÉu thuật 1.2.2.2 Tế bào học: Với bệnh phẩm nh đờm, dịch chải rửa phế quản, chất quét tổn thơng qua soi phế quản, phiến đồ áp mảnh sinh thiÕt, bƯnh phÈm sau phÉu tht, chäc hót kim nhá xuyên thành phế quản chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực 1.2.2.3 Nội soi phế quản: Giúp quan sát đợc tổn thơng vùng trung tâm vùng (ống mềm soi đợc đến nhánh phế quản thứ 6) Tổn thơng đại thể gặp hình thái: sùi, loét, thâm nhiễm Qua đó, sinh thiết tổn thơng làm chẩn đoán tế bào học, MBH 1.2.2.4 Chẩn đoán hình ảnh 10 + Chụp phổi thẳng, nghiêng: Là phơng pháp để phát đám mờ phổi, giúp xác định đợc vị trí, kích thớc, hình thái tổn thơng (u hạch), tổn thơng khác kèm theo Trên phim nghiêng thấy hạch to trung thất, từ hớng tới phơng pháp chẩn đoán hình ảnh sâu sắc + Chụp CT Scan lồng ngực: Là phơng pháp có hiệu cao cho việc đánh giá khối u, hạch trung thất Nó cho phép quan sát đợc khối u < 1cm (nhng không thấy đợc tổn thơng < 0,5cm), tổn thơng vị trí bị che lấp trung thất hoành không thấy đợc phim X quang thờng, đánh giá mức độ lan rộng khối u tình trạng hạch Các hạch bạch huyết có đờng kính 1cm phim CT Scan đợc coi hạch bất thờng, 90% hạch trung thất có đờng kính > 2cm hạch di Chụp MRI: Cho thấy tổn thơng < 0,5 cm, giúp định vị đợc tổn thơng, đặc biệt với khối u đỉnh phổi, vùng hoành, màng tim, mạch máu lớn thành ngực, thêm thông tin tình trạng khối u xâm lấn cấu trúc, tình trạng di hạch trung thất + Chụp CT Scan MRI sọ não: nghi ngờ di não 1.2.2.5 Chụp PET Scan: phơng pháp tơng đối để phát đánh giá tình trạng di xa UTPKTBN 81 thêm toàn phản ánh hiệu điều trị phơng pháp HXTĐT phụ thuộc vào việc điều trị cách toàn diện Trớc áp dụng phơng pháp HXTĐT, bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc thờng đợc điều trị tia xạ đơn HXTTT thời gian sống trung bình hai phơng pháp khoảng 9,6 tháng 13,7 tháng [31],[27] Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy HXTĐT cho thời gian sống thêm trung bình dài HXTTT xạ trị đơn Các tác giả Furuse K, Pierre F Curran WJ thử nghiệm lâm sàng pha III so sánh HXTĐT HXTTT cho UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc thấy HXTĐT u việt [29],[33] Thời gian Tác giả Furuse K Pierre F Curran WJ Phác đồ HXTĐT HXTTT HXT§T HXTTT HXT§T HXTTT N sèng TB 156 158 103 104 n/s n/s (th¸ng) 16,5 13,3 15,0 13,8 17,0 14,6 ( n/s: không công bố) Kết thúc nghiên cứu 50 bệnh nhân có 32 trờng hợp tử vong, 18 trờng hợp sống Thời gian sống trung bình ớc lợng 15 tháng, nh kết ngang với nghiên cứu Pierre F, thấp Furuse K Curran 82 WJ nhng cao nhóm HXTTT nghiên cứu Trong nghiên cứu thời gian sống thêm trung bình giai đoạn IIIA(N2) IIIB lần lợt 14 tháng 18 tháng, khác biệt cã ý nghÜa thèng kª víi p= 0,0004 Nh vËy, thời gian sống thêm có liên quan chặt chẽ với giai đoạn bênh Tuy nhiên thời gian theo dõi han chế nên chu đa đợc tỉ lệ sống thêm toàn mốc thời gian dài (sau năm, năm) 83 Kết luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tuổi: Các bệnh nhân có độ tuổi từ 28 đến 71, tuổi trung bình 55,2, nhóm tuổi gặp nhiều 51-60 - Giới: Tỉ lệ nam : nữ :1 - Tại thời điểm chẩn đoán tất bệnh nhân có biểu triệu chứng lâm sàng, nhóm triệu chứng hô hấp thờng gặp nhất, ho 72%, khac ®êm 52%, khã thë 36%, ho máu 38% - Chỉ số thể trạng: PS = chiếm 52%, PS = chiếm 48% - Đặc điểm u: Tất bệnh nhân phát u nguyên phát phổi, phần lớn u có kích thớc > 3cm ( 90%), u cã kÝch thíc > 6cm chiếm 22% - Hạch giai đoạn N2 44%, hạch giai đoạn N3 56% - Có 44% bệnh nhân giai đoạn IIIA(N2), 56% bệnh nhân giai đoạn IIIB - Mô bệnh học: UTBM tuyến 42%, UTBM vảy 36%, UTBM tế bào lớn 12%, UTBM tuyến vảy 10% Kết phác đồ HXTĐT - Đáp ứng sau hoàn tất điều trị: + Đáp ứng toàn bộ: 66%, ĐƯHT: 14%, ĐƯMP: 52% 84 + Bệnh giữ nguyên: 18% + Bệnh tiến triển: 16% - Giai đoạn bệnh hạch cao tỷ lệ đáp ứng thấp Tác dụng phụ chủ yếu hệ tạo máu viêm thực quản Các độc tính ảnh hởng lớn đến điều trị hạ bạch cầu trung tính, viêm thực quản, tổn thơng đa diện tia - Không có bệnh nhân tử vong trình điều trị - Thời gian sống thêm trung bình cho hai nhóm IIIA(N2) IIIB 15 tháng, thời gian sống trung bình cho nhóm 18 tháng 14 tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 -Nh bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIA(N2) IIIB trạng tốt, điều trị hoá xạ trị đồng thời nh phơng pháp đợc áp dụng nghiên cứu thực đợc Việt Nam, cho tỷ lệ đáp ứng thời gian sống thêm trung bình đáng khích lƯ víi c¸c t¸c dơng phơ cã thĨ chÊp nhËn đợc 85 KIếN NGHị Dựa kết đạt đợc nghiên cứu, kiến nghi nh sau: 1- Tiếp tuc theo dõi hiệu lâu dài phác đồ, theo dõi thời gian sống thêm dài biến chứng muộn phác đồ 2- Cần có nghiên cứu so sánh hiệu phơng pháp với phơng pháp xạ trị đơn hóa xạ tri UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc Việt Nam Mục lục ®Ỉt vÊn ®Ị TæNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung th phổi yếu tố nguy 1.1.1 Tỉ lệ mắc .3 1.1.2 C¸c u tè nguy c¬ cđa ung th phỉi 1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng UTPKTBN 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 Chẩn đoán 11 1.3.1 Chẩn đoán xác định 11 1.3.2 Chẩn đoán giai đoạn .11 1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học UTPKTBN .16 1.4 §iỊu trÞ UTPKTBN .16 1.4.1 Giai đoạn I 16 1.4.2 Giai đoạn II 17 1.4.3 Giai đoạn III ( Giai đoạn lan rộng chỗ ) 17 1.4.4 Giai ®o¹n IV 18 1.5 Những tiến điều trị UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc 19 1.5.1 Những tiến hóa trị liệu UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc .19 1.5.2 Hóa xạ trị cho UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc 21 1.5.3 C¸c thuèc, kü thuËt điều trị sử dụng nghiên cứu 25 đối tợng phơng pháp nghiên cứu 31 2.1 Đối tợng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 32 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 32 2.2.2 Cì mÉu nghiªn cøu 33 2.2.3 C¸c bíc triĨn khai nghiªn cøu 33 * Các bệnh nhân đợc chẩn đoán UTPKTBN giai đoạn IIIA(N2), IIIB không phẫu thuật đợc đáp ứng tất tiêu chuẩn nghiên cứu đợc đa vào điều trị hóa xạ trị đồng thời 34 2.2.4 Điều trị đánh giá .34 2.2.5 Theo dâi bƯnh nh©n sau điều trị 36 2.2.6 Các thông tin cần thu thập 36 2.2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá .38 2.3 Thu thËp vµ xư lý sè liƯu 43 2.3.1 Thu thËp sè liÖu 43 2.3.2 Xư lý sè liƯu 43 2.4 C¸c tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu 44 kÕt qđa nghiªn cøu .45 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 45 3.1.1 Tuæi 45 3.1.2 Giíi 46 3.1.3 Héi chøng, triÖu chứng lâm sàng thời điểm chẩn đoán 47 3.1.4 Tình trạng sút cân trớc điều trị 48 3.1.5 Chỉ số thể trạng trớc điều trị .48 3.1.6 Đặc điểm u nguyên phát 50 3.1.7 Đặc điểm hạch .51 3.1.8 Phân bố giai đoạn theo T N 51 3.1.9 Phân bố theo typ m« bƯnh häc 52 3.2 KÕt điều trị 52 3.2.1 Chỉ số thể trạng sau điều trị .52 3.2.2 Đáp ứng sau điều trị công 53 3.2.3 Đáp ứng sau kết thúc điều trị .54 3.2.4 Đáp ứng sau hoàn tất điều trị theo tuổi .56 3.2.5 Đáp ứng sau hoàn tất điều trị theo giai đoạn .57 3.3 Một số tác dụng phụ phơng pháp hóa xạ trị đồng thời 58 3.3.1 Tác dụng phụ hệ tạo máu .58 3.2.2 Một số tác dụng phụ hệ tạo máu 59 3.3 Sống thêm toàn .60 Bµn luËn .62 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 62 4.1.1 Tuæi 62 4.1.2 Giíi 62 4.1.3 Héi chøng chiệu chứng lâm sàng thời điểm chẩn đoán 63 4.1.4 T×nh trạng sút cân trớc điều trị 64 4.1.5 ChØ sè thĨ tr¹ng 65 4.1.6 Typ m« bƯnh häc 65 4.1.7 Đặc điểm u, hạch xếp giai đoạn theo T, N66 4.2 Kết ®iỊu trÞ 67 4.2.1 Chỉ số thể trạng bệnh nhân sau điều trị 67 4.2.2 Đáp ứng sau điều trị công .69 4.2.3 Đáp ứng sau hoàn tất điều trị .70 4.2.4 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng 73 4.3 Một số tác dụng phụ phơng pháp hoá trị xạ ®ång thêi 74 4.3.1 Tác dụng phụ hệ tạo máu .74 4.3.2 Viêm thực quản .76 4.3.3 Mét sè t¸c dơng phơ kh¸c .77 4.4.Thêi gian sèng thêm toàn .80 Trong nghiên cứu thời gian sống thêm trung bình giai đoạn IIIA(N2) IIIB lần lợt 14 tháng 18 tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kª víi p= 0,0004 Nh vËy, thêi gian sèng thªm có liên quan chặt chẽ với giai đoạn bênh Tuy nhiên thời gian theo dõi han chế nên chu đa đợc tỉ lệ sống thêm toàn mốc thời gian dài (sau năm, năm) 82 KÕt luËn 83 KIÕN NGHÞ 85 đặt vấn đề TổNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung th phổi yếu tố nguy 1.1.1 Tỉ lệ mắc 1.1.2 Các u tè nguy c¬ cđa ung th phỉi 1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng UTPKTBN 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 Chẩn đoán 11 1.3.1 Chẩn đoán xác định 11 1.3.2 Chẩn đoán giai đoạn 11 1.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học UTPKTBN 16 1.4 Điều trị UTPKTBN 16 1.4.1 Giai đoạn I 16 1.4.2 Giai đoạn II 17 1.4.3 Giai đoạn III ( Giai đoạn lan rộng chỗ ) 17 1.4.4 Giai đoạn IV 18 1.5 Những tiến điều trị UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc 19 1.5.1 Những tiến hóa trị liệu UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc 19 1.5.2 Hóa xạ trị cho UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đợc 21 1.5.3 Các thuốc, kỹ thuật điều trị sử dụng nghiên cứu 25 đối tợng phơng pháp nghiên cứu 31 2.1 Đối tợng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phơng pháp nghiªn cøu 32 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 32 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.2.3 Các bớc triển khai nghiên cứu 33 * Các bệnh nhân đợc chẩn đoán UTPKTBN giai đoạn IIIA(N2), IIIB không phẫu thuật đợc đáp ứng tất tiêu chuẩn nghiên cứu đợc đa vào điều trị hóa xạ trị đồng thời 34 2.2.4 Điều trị đánh giá 34 2.2.5 Theo dõi bệnh nhân sau điều trị 36 2.2.6 Các thông tin cần thu thập 36 2.2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá 38 2.3 Thu thập xử lý số liệu 43 2.3.1 Thu thËp sè liƯu 43 2.3.2 Xư lý số liệu 43 2.4 Các tiêu chuẩn đạo đức nghiên cứu 44 kết qủa nghiên cứu 45 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 45 3.1.1 Tuổi 45 3.1.2 Giíi 46 3.1.3 Héi chøng, triƯu chøng l©m sàng thời điểm chẩn đoán 47 3.1.4 Tình trạng sút cân trớc điều trị 48 3.1.5 Chỉ số thể trạng trớc điều trị 48 3.1.6 Đặc điểm u nguyên phát 50 3.1.7 Đặc điểm hạch 51 3.1.8 Phân bố giai đoạn theo T N 51 3.1.9 Phân bố theo typ mô bệnh học 52 3.2 Kết điều trị 52 3.2.1 Chỉ số thể trạng sau điều trị 52 3.2.2 Đáp ứng sau điều trị công 53 3.2.3 Đáp ứng sau kết thúc điều trị 54 3.2.4 Đáp ứng sau hoàn tất điều trị theo tuổi 56 3.2.5 Đáp ứng sau hoàn tất điều trị theo giai đoạn 57 3.3 Một số tác dụng phụ phơng pháp hóa xạ trị đồng thời 58 3.3.1 Tác dụng phụ hệ tạo máu 58 3.2.2 Một số tác dụng phụ hệ tạo máu 59 3.3 Sống thêm toàn 60 Bàn luận 62 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 62 4.1.1 Tuổi 62 4.1.2 Giới 62 4.1.3 Hội chứng chiệu chứng lâm sàng thời điểm chẩn đoán 63 4.1.4 Tình trạng sút cân trớc điều trị 64 4.1.5 Chỉ số thể trạng 65 4.1.6 Typ mô bệnh học 65 4.1.7 Đặc điểm u, hạch xếp giai đoạn theo T, N 66 4.2 Kết điều trị 67 4.2.1 Chỉ số thể trạng bệnh nhân sau điều trị 67 4.2.2 Đáp ứng sau điều trị công 69 4.2.3 Đáp ứng sau hoàn tất điều trị 70 4.2.4 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng 73 4.3 Một số tác dụng phụ phơng pháp hoá trị xạ đồng thời 74 4.3.1 Tác dụng phụ hệ tạo máu 74 4.3.2 Viêm thực quản 76 4.3.3 Một số tác dụng phụ khác 77 4.4.Thời gian sống thêm toàn 80 Trong nghiên cứu thời gian sống thêm trung bình giai đoạn IIIA(N2) IIIB lần lợt 14 tháng 18 tháng, khác biệt có ý nghÜa thèng kª víi p= 0,0004 Nh vËy, thêi gian sống thêm có liên quan chặt chẽ với giai đoạn bênh Tuy nhiên thời gian theo dõi han chế nên chu đa đợc tỉ lệ sống thêm toàn mốc thời gian dài (sau năm, năm) 82 Kết luận 83 KIếN NGHị 85 Danh mục bảng Bảng 2.1: Đánh giá đáp ứng dùng cho hệ u đặc WHO .39 Bảng 2.2: Độc tính hệ tạo máu .40 Bảng 2.3: Độc tính với gan thËn 40 B¶ng 2.4 Mét số tác dụng phụ thờng gặp khác 41 Bảng 3.1 Hội chứng, triệu chứng lâm sàng .47 Bảng 3.2 Tình trạng sút cân trớc điều trị 48 Bảng 3.3 Chỉ số thể trạng trớc điều trị .48 Nhận xét: .50 - U kÝch thíc ≤ 3cm cã bƯnh nh©n chiÕm 10% .50 - KÝch thíc 3cm < U ≤ 6cm cã 34 bƯnh nh©n chiÕm 68% 50 - U cã kÝch thíc > 6cm cã 11 bƯnh nh©n chiÕm 22% 50 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn T 50 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn hạch 51 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo giai đọa IIIA(N2) IIIB .51 Bảng 3.7 Chỉ số thể trạng sau điều trị công .52 Bảng 3.8 Chỉ số thể trạng sau hoàn tất điều trị 53 Bảng 3.9 Đáp ứng sau điều trị công 53 Bảng 3.10 Đáp ứng sau hoàn tất điều trị theo tuổi 56 Bảng 3.11 Đáp ứng sau hoàn tất điều trị theo giai đoạn 57 Bảng 3.12 Sống thêm toàn bé .60 B¶ng 4.1 Mét số kết nghiên cứu tác giả Việt Nam .66 Danh mục biểu đồ Hình 1.1: Sơ đồ phân chia giai đoạn ung th phổi 14 Hình 1.2: Sơ đồ dẫn lu hạch bạch huyết phổi 15 Hình 1.3: Trờng chiếu thẳng ngực ®êng ®ång liỊu 27 BiĨu ®å 3.1 Ph©n bè ung th theo ti .45 BiĨu ®å 3.2 Ph©n bè ung th theo giíi 46 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo kích thớc u 50 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo typ mô bệnh học .52 Biểu đồ 3.5 Đáp ứng sau kết thúc điều trị .54 Biểu đồ 3.6 Tác dụng phụ hệ tạo máu 58 Biểu đồ 3.7 Một số tác dụng phụ hệ tạo máu 59 Biểu đồ 3.8 Sống thêm toàn 61 12,21,36,37,40,42,44,47,48,50 1-11,13-20,22-35,38,39,41,43,45,46,49,51-74 ... sàng, cận lâm sàng ung th phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIA(N2) IIIB Đánh giá k t phác đồ hóa xạ trị đồng thời ung th phổi không tế bào nhỏ Chơng TổNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung th phổi yếu tố nguy... nghiên cứu Gồm 50 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIA (N2) IIIB đợc điều trị hóa xạ trị đồng thời Khoa Xạ III Khoa nội II, Khoa nội III Khoa xạ tổng hợp sở Tam Hiệp Bệnh viện K từ tháng năm 2008... nhóm hóa xạ trị k t hợp (hóa chất Cisplatin Etoposide) 32% nhóm xạ trị đơn TGS trung bình hóa xạ trị k t hợp 52 tuần nhóm xạ trị đơn 36 tuần [31] Gần giới có nhiều nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời