NGHIÊN cứu sự THAY đổi của yếu tố ĐÔNG máu II, v, VII, VIII, IX, x ở BỆNH NHÂN xơ GAN

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ MẠNH TRƯỞNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA YẾU TỐ ĐÔNG MÁU II, V, VII, VIII, IX, X Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ MẠNH TRƯỞNG NGHI£N CøU Sù THAY §ỉI CủA YếU Tố ĐÔNG MáU II, V, VII, VIII, IX, X BệNH NHÂN XƠ GAN Chuyờn ngnh: Ni khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biêt ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho thời gian qua - Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng nghiên cứu khoa học, Thư viện, khoa Nội trường Đại học Y Hà Nội khoa phòng, tạo điều kiện tốt giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn - Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sy Trần Ngọc Ánh người thầy tận tình bảo, cung cấp lý thuyết phương pháp luận quý báu hướng dẫn thực đề tài - Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám đốc toàn thể đồng nghiệp bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ hồn thành chương trình học tập, nghiên cứu - Cuối cùng, xin trân trọng cám ơn động viên khích lệ, quan tâm sâu sắc gia đình, bạn bè thân thiết đồng nghiệp Luận văn chắn nhiều hạn chế, khiếm khuyết mong thầy cô giúp đỡ, bảo Hà Nội, ngày 23 tháng 12 năm 2016 Học viên Lê Mạnh Trưởng LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Mạnh Trưởng, học viên cao học khóa XXIII Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn nhóm nghiên cứu chúng tơi trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Thị Ngọc Ánh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Lê Mạnh Trưởng CÁC CHỮ VIẾT TẮT AT - III HMWK APTT FDP IRN PT TC TF TT TFPI XHTH WHO THBH DIC : : Anti thrombin III Kininogen trọng lượng phân tử cao : (High molecula Weigh Kinonogen) Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần (Activated : Partial Thromboplastin Time) Các sản phẩm thối hóa fibrinogen : (Fibrinogen Degradasion Products) Chỉ số bình thường hóa quốc tế : : : (Internasional Normalixed Ratio) Prothrombin Tiểu cầu Yếu tố tổ chức : (Tissue Factor) Thời gian Thrombin : (Thrombin Time) Chất ức chế yếu tố tổ chức : : (Tissue Factor Pathway Inhibitor) Xuất huyết tiêu hóa Tổ chức y tế giới : : (World Health Organization) Tuần hịan bàng hệ Đơng máu rải rác lòng mạch (Dissmeminated Intravascular Coagoulasion) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : TỔNG QUAN 1.1 XƠ GAN .3 1.1.1 Dịch tễ .3 1.1.2 Định nghĩa .3 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.4 Triệu chứng xơ gan 1.2 SINH LÝ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU 10 1.2.1 Quá trình cầm máu 10 1.2.2 Điều hồ q trình cầm máu 14 1.2.3 Sinh lý q trình đơng máu 14 1.2.4 Rối loạn đông máu bệnh nhân xơ gan .25 1.2.5 Rối loạn yếu tố đông máu bệnh nhân xơ gan 28 1.2.6 Xét nghiệm số INR 30 1.2.7 Đơng máy rải rác lịng mạch ( DIC - Disseminated intravascular coagulation) bệnh nhân xơ gan 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .33 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan 33 2.1.2.Tiêu chuẩn loại .35 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 35 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.3.2 Thu thập số liệu .35 2.4 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 36 2.4.1 Các thông tin chung 36 2.4.2 Các tiêu lâm sàng .36 2.4.3 Các tiêu cận lâm sàng 37 2.4.4 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu 37 2.5 KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 38 2.5.1 Lâm sàng .38 2.5.2 Xét nghiệm 38 2.5.3 Chẩn đoán mức độ xơ gan theo Child-Pugh 39 2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU 40 2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 41 3.2 SỰ THAY DỔI CAC YẾU TỐ DONG MAU Ở BN XƠ GAN 45 3.3 SỰ THAY ĐỔI CÁC YẾU TỐ VỚI MỨC ĐỘ XƠ GAN 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 60 4.2 THAY ĐỔI CÁC YẾU TỐ ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 62 4.3 SỰ THAY DỔI CAC YẾU TỐ DONG MAU Ở BN XƠ GAN 66 KẾT LUẬN 75 KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu 15 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 42 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.4 Phân loại xơ gan theo Chil pugh 44 Bảng 3.5 Triệu chứng cận lâm sàng huyết học 45 Bảng 3.6 Kết định lượng yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X bệnh nhân xơ gan .45 Bảng 3.7 Mức độ vàng da kết yếu tố II 46 Bảng 3.8 Các mức độ xơ gan với tăng giảm INR 46 Bảng 3.9 Mức độ vàng da kết yếu tố IX 46 Bảng 3.10 Mức độ vàng da kết yếu tố V 47 Bảng 3.11 Mức độ vàng da kết yếu tố VII 48 Bảng 3.12 Mức độ vàng da kết yếu tố VIII .48 Bảng 3.13 Mức độ vàng da kết yếu tố X 50 Bảng 3.13 Mức độ XHTH kết yếu tố II 50 Bảng 3.14 Mức độ XHTH kết yếu tố V 51 Bảng 3.15 Mức độ XHTH kết yếu tố VII 51 Bảng 3.16 Mức độ XHTH kết yếu tố VIII .52 Bảng 3.17 Mức độ XHTH kết yếu tố IX 52 Bảng 3.18 Mức độ XHTH kết yếu tố X 53 Bảng 3.19 Các mức độ xơ gan với tăng giảm INR 53 Bảng 3.20 Các mức độ xơ gan với thay đổi số lượng tiểu cầu 54 Bảng 3.21 Các mức độ xơ gan với thay đổi Prothrombin 54 Bảng 3.22 Các mức độ xơ gan với giảm fibrinogen .55 Bảng 3.23 Kết định lượng yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X bệnh nhân xơ gan .55 Bảng 3.24 Mức độ xơ gan kết yếu tố II 56 Bảng 3.25 Mức độ xơ gan kết yếu tố V 57 Bảng 26 Mức độ xơ gan kết yếu tố VII 57 Bảng 3.27 Mức độ xơ gan kết yếu tố VIII 58 Bảng 3.28 Mức độ xơ gan kết yếu tố IX 58 Bảng 3.29 Mức độ xơ gan kết yếu tố X 59 75 Yếu tố VII : Proconvertin protein gan sản xuất chuyển thành protrombin nhờ gan Đây yếu tố có thời gian bán hủy ngắn nên thiếu hụt yếu tố thường phát Thiếu yếu tố VII làm kéo dài thời gian PT dó xét nghiệm nhạy cảm với suy giảm yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K Nếu thiếu hụt vitamin K không điều chỉnh, tình trạng suy giảm yếu tố đơng máu làm kéo dài APTT có nguy dẫn đến chảy máu trầm trọng Nếu sau có điều trị bổ sung vitamin K mà rối loạn đơng máu khơng điều chỉnh chứng tỏ rối loạn bệnh lý gan gây thiếu vitamin K [44] - Yếu tố VIII: yếu tố chống chảy máu A có sẵn huy ết tương, có vai trị quan trọng tạo thành tromboplastin nội sinh Nếu thiếu yếu tố này, máu đông cục máu mềm, dễ di động Yếu t ố VIII yếu tố dễ bị tiêu hủy tổng hợp tế bào gan Nồng độ yếu tố tăng từ nhẹ đến vừa bệnh nhân xơ gan, người ta cho yếu tố VIII giải phóng thêm từ tế bào gan bị hoại t giảm khả đào thải yếu tố hệ th ống võng n ội mô.Yếu tố V Proaccelerin globulin gan sinh có tác dụng làm tăng tốc độ đông máu.Yếu tố V yếu tố phức hợp Prothrombin chế đông máu huyết tương Định lượng yếu tố V ky thuật xét nghiệm có độ nhạy cao, dễ bị sai lầm kết địi hỏi ky thuật làm thật xác Đây xét nghiệm thường dùng lâm sàng để phân biệt bệnh suy gan thiếu vitamin K Thiếu hụt yếu tố V mắc phải biểu thị bệnh lý gan nặng Giảm nồng độ yếu tố máu phản ánh suy giảm trình tổng hợp protein gan Yếu tố V dễ bị hủy tác dụng plasmin, nồng độ yếu tố thường tăng nhẹ thời kì đầu DIC giảm 76 giai đoạn DIC nặng KẾT LUẬN Nghiên cứu 31 bệnh nhân vào viện, khám, chẩn đoán điều trị xơ gan Từ kết thu xét nghiệm yếu tố đông cầm máu mối liên quan với mức độ xơ gan, chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm rối loạn yếu tố đông, cầm máu II, V, VII, VIII, IX, X bệnh nhân xơ gan - 14 bệnh nhân (45,2%) có giảm tiểu cầu - Các yếu tố II, V, VII, VIII, IX, X giảm bệnh nhân xơ gan với p51