ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI bóc u cơ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN CƯƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN CƯƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Các u lành tính thực quản gặp, chiếm 1% tổng số u thực quản nói chung U lành tính thực quản (leiomyoma) loại phổ biến khối u thực quản lành tính, chiếm 70 – 80% U có tốc độ phát triển tương đối chậm Khả ung thư hóa u thực quản nhỏ Bệnh thường gặp nam giới, độ tuổi dao dộng từ 20 đến 50 tuổi vị trí u thường nằm 2/3 thực quản Trước kia, chúng phân loại đồng với khối u GISTs ngày nay, nhờ phát triển sinh phân tử miễn dịch chúng thực thể khác [1],[2],[3] Các triệu chứng thường không đặc hiệu kéo dài Hầu hết có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có triệu chứng, nuốt vướng triệu chứng phổ biến nhất, cảm giác khó chịu sau xương ức đau ngực mơ hồ Thông thường khối u gây triệu chứng có đường kính lớn cm Việc chẩn đốn nhờ phối hợp phương tiện chụp thực quản baryt cản quang, nội sọi thực quản ống mềm, siêu âm nội soi chụp cắt lớp vi tính [2], [4] Về điều trị khối u lành tính thực quản chủ yếu theo dõi định kỳ khối u nhỏ, chưa có triệu chứng Phẫu thuật định với khối u có triệu chứng hay kích thước lớn cm Năm 1992, Bardini & Everitt người thực thành cơng bóc u thực quản phẫu thuật nội soi Kể từ đó, thực ngày nhiều phẫu thuật noi soi nhiều ưu điểm xâm lấn, hạn chế gây tổn thương phổi, tránh sẹo, giảm thời gian nằm viện, [5],[6] Tuy nhiên Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề cách hệ thống, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi bóc u lành tính thực quản Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lành tính thực quản điều trị phẫu thuật nội soi Đánh giá kết phẫu thuật nội soi bóc u thực quản lành tính Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN 1.1.1 Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản Thực quản đoạn đầu ống tiêu hoá, nối hầu với dầy Miệng thực quản nằm ngang bờ sụn nhẫn Đầu đổ vào bờ phải phình vị lớn gọi tâm vị Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, đường kính trung bình - cm Thực quản có chỗ hẹp, ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đơi khí quản, hồnh tâm vị Từ xuống dưới, thực quản qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ hoành để xuống bụng Như thực quản có phần chính, phần cổ dài – cm, phần ngực dài 16 – 18 cm, phần bụng dài – cm [7] Hình 1.1: Giải phẫu liên quan thực quản 1.1.2 Cấu trúc mô học thực quản Về cấu trúc mơ học, thành thực quản có lớp: - Lớp niêm mạc: gồm lớp biểu mô vẩy, khơng sừng hóa, dày bền chắc, phía lớp đệm lớp niêm - Lớp niêm mạc: mô liên kết lỏng lẻo bền chắc, có tuyến thực quản mạng mạch niêm mạc - Lớp thực quản: dày từ 1- 1,5 mm, lớp vòng dọc Các thớ trơn thực quản bền khâu nối - Lớp vỏ: lớp vỏ tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách, tạo thành lớp áo ngồi thực quản, phần thực quản hoành bao phủ lớp phúc mạc mặt trước Như vậy, mặt cấu trúc, thực quản khơng có lớp mạc, lớp trơn dễ bị cứa đứt khâu nối, lớp niêm mạc niêm mạc thành phần bền khâu nối thực quản [8],[9] 1.1.3 Liên quan thực quản 1.1.3.1 Phần thực quản cổ Thực quản với khí quản tuyến giáp tạo trục tạng, trục tạng nằm bao tạng • Liên quan bao tạng Phía trước, thực quản nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với khí quản tổ chức liên kết khí quản - thực quản dễ bóc tách Hai bên, thực quản liên quan với thùy trái phải tuyến giáp, tuyến cận giáp, quai thứ hai động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược Phía sau, thực quản nằm sát dính vào thân đốt sống cổ khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách • Liên quan ngồi bao tạng Phía trước, thực quản liên quan với vai móng, ức giáp, ức móng ức địn chũm Phía sau, thực quản khoang sau tạng, cân trước cột sống trước cột sống cổ Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm thực quản Động mạch giáp bắt chéo trước bên thực quản Ống ngực bên trái vòng phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff Nơng thành phần phía trước ngồi máng cảnh gồm da, bám da, cân cổ nông, ức địn chũm, cân cổ giữa, vai móng đường mổ trước bên để vào thực quản cổ Đường mổ cổ trái thường sử dụng bên phải [10], [11] 1.1.3.2 Phần thực quản ngực Phần ngực dài 16-18 cm, nằm sâu lồng ngực, tạo trục tạng trung thất sau, chia thành đoạn quai động mạch chủ quai tĩnh mạch đơn, ngang mức đốt sống ngực • Liên quan phía trước Từ xuống dưới, thực quản liên quan với thành phần khí quản, phế quản gốc trái, khoang khí quản – phổi, tim màng tim Thực quản nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản Trong khe thực quản – khí quản có thần kinh quặt ngược trái từ lên Xuống thấp hơn, thực quản bắt chéo phía sau phế quản gốc trái Ở xa trước khí quản thân động mạch cánh tay đầu trái lên hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ Khoang hình thoi tạo ngã ba khí phế quản chỗ chia đôi thân động mạch phổi, chứa bạch huyết Xuống thấp hơn, thực quản tiếp xúc với màng tim, tim Dưới cùng, thực quản liên quan với khoang mỡ Portal màng tim, phần đổ sau hồnh tạo • Liên quan phía sau Phía sau, thực quản liên quan với cột sống mạch máu trước cột sống Các mạch máu chạy dọc trung thất sau bao gồm động mạch chủ xuống chếch xuống, trước vào trong, nằm trước cột sống Tĩnh mạch đơn lớn lên, bên phải mặt trước cột sống, tới D4, D5 uốn cong trước, tạo quai tĩnh mạch đơn đổ vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch bán đơn nằm bờ trái cốt sống, đổ vào tĩnh mạch đơn lớn Ống ngực lên, nằm tĩnh mạch đơn lớn động mạch chủ xuống, đến 10 cổ tạo quai tận đổ vào hợp lưu Pirogoff Màng phổi trung thất tạo hai túi màng phổi • Liên quan bên trái Liên quan bên trái chia làm đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quai động mạch chủ Quai động mạch chủ bắt chéo trước thực quản chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 1/3 thực quản Ở có thần kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, ngược lên có nhánh bên quai động mạch chủ chi phối cho thực quản, khí phế quản nên phẫu tích thực quản vùng khó khăn nguy hiểm Phía quai động mạch chủ, thực quản tiếp giáp với màng phổi trung thất nằm hố Poitier tạo động mạch đòn, quai động mạch chủ cột sống mà Rezano mô tả tam giác để cắt thực quản Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốc trái động mạch phổi trái • Liên quan bên phải Bên phải, thực quản có mối liên quan đơn giản nguy hiểm Thực quản liên quan với quai tĩnh mạch đơn ngang D4 Quai tĩnh mạch đơn ngang qua từ sau trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ Đoạn quai tĩnh mạch đơn, thực quản nằm hố màng phổi trung thất, liên quan với màng phổi trung thất Thần kinh X phải xuống, chếch từ trước sau để tới bờ phải thực quản Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạch khoang Barety bên phải khí quản Đoạn quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi 1.1.3.3 Phần thực quản qua lỗ hoành Thực quản từ ngực xuống chui qua lỗ thực quản hoành hai thân thần kinh X trước dây X sau 25 trường hợp sau mổ tình trạng nặng gia đình xin chúng tơi xếp vào nhóm tử vong sau mổ - Các biến chứng sau mổ: bao gồm tất biến chứng sau phẫu thuật biến chứng hô hấp, xẹp phổi, chảy máu sau mổ, rò dưỡng chất, nhiễm trùng vết mổ + Các biến chứng hô hấp: bao gồm suy hô hấp cấp phải đặt lại nội khí quản, thở máy kéo dài Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải mổ dẫn lưu chọc hút máu khí + Nhiễm trùng vết mổ vết mổ sưng nề tấy đỏ, tách vết mổ có dịch mủ chảy ra, cấy dịch có vi khuẩn + Liệt thần kinh quặt ngược: triệu chứng nói khàn +Rị dưỡng chất: Có dịch màu sữa chảy ống dẫn lưu ngực, thử dương tính với glycerides, số lượng > 10ml/kg thể trọng chảy liên tục > ngày sau mổ 2.4.2.3 Chất lượng sống sau mổ: - Tình trạng nuốt sau mổ chia làm mức độ: Không nghẹn nghẹn nhẹ khơng có cảm giác nghẹn, có cảm giác + - vướng ăn Nghẹn vừa nghẹn ăn chất đặc cơm,bánh mì… Nghẹn nặng nghẹn ăn chất lỏng uống nước Thay đổi cân nặng sau mổ : Dựa theo tình trạng thay đổi cân nặng so - với trước mổ, chúng tơi chia làm có lên cân, khơng lên cân sút cân Khả làm việc trở lại sau mổ chia làm loại : Làm việc + + bình thường gần bình thường, làm việc nhẹ khơng làm + khơng tự phục vụ Xếp loại chung cho chất lượng sống sau mổ chia làm mức độ Loại tốt: Khơng có triệu chứng triệu chứng nhẹ, hoạt động bình thường gần bình thường 26 + Loại trung bình: Các triệu chứng mức độ vừa, điều trị nhà, + làm việc nhẹ Loại xấu: Không hoạt động trở lại triệu chứng phải vào viện điều trị Chỉ số đánh giá chất lượng sống theo Karnofsky: • Định nghĩa Sinh hoạt bình thường Lao động bình thường • Khơng cần chăm % 100 Tiêu chuẩn Khơng có triệu chứng hay dấu hiệu 90 bệnh tật Sinh hoạt BT, có vài triệu chứng nhỏ (thỉnh thoảng nuốt vướng) sóc đặc biệt • Mất khả lao 80 70 Sinh hoạt BT, vài dấu hiệu nhỏ Tự chăm sóc thân động Sống nhà, không lao động nghề nghiệp nằm viện Thỉnh thoảng cần trợ giúp, có 60 thể tự chăm sóc phần lớn nhu cầu cá nhân Thường xuyên cần trợ giúp • Mất tự chủ thân, 50 40 chăm sóc đặc biệt Phải nằm viện để chăm sóc tương đương, mặt y tế (thuốc men ) Mất khả tự chăm sóc Cần 30 Hồn tồn khả tự chăm sóc Bắt buộc phải nằm viện Bệnh tiến triển nhanh tương đương 20 Cần điều trị nội, cần chăm chăm sóc mang tính đối phó tạm thời (giảm đau, truyền dịch ) 10 Lơ mơ, khơng có tiếp xúc Tử vong 27 2.4.2.4 Thời gian tái phát: - Thời gian tái phát thời gian tính từ mổ đến bệnh nhân thăm khám định kỳ phát tái phát, xác định qua sổ khám bệnh bệnh nhân qua liên hệ trực tiếp với bệnh nhân người nhà 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU - Các số liệu nghiên cứu xử lý máy vi tính theo chương trình - phần mềm SPSS 20.0 Sử dụng test thống kê y học Các biến số rời rạc mô tả theo tỷ lệ phần trăm, so sánh - biến rời rạc sử dụng thuật toán χ2 Các biến số liên tục mô tả dạng trị số trung bình, so - sánh sử dụng test T – student Kết so sánh khác có ý nghĩa thống kê p < 0,05 28 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 3.1.1 Đặc điểm chung - Giới Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới - Tuổi Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo tuổi 29 - Nghề nghiệp Bảng 3.1 Nghề nghiệp Nghề nghiệp Trí thức n % Làm ruộng Tổng Biều đồ 3.3 Phân bố bệnh theo địa dư Bảng 3.2 Yếu tố nguy Yếu tố nguy n % Rượu Thuốc Rượu + thuốc Không rượu, không thuốc Tổng 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Nuốt nghẹn n % Đau ngực Tổng Bảng 3.4.Tình trạng thể lực bệnh nhân trước mổ Tình trạng thể lực TB SD Thấp - Cao 30 Chiều cao (m) Cân nặng (kg) BMI BMI = Cân nặng / [Chiều cao]2 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.5 Kết xét nghiệm huyết học Xét nghiệm Hồng cầu(109/l) n Thấp Cao TB Bạch cầu(106/l) Hb (g/l) Hematocrit(%) Bảng 3.6 Kết xét nghiệm sinh hóa Xét nghiệm Ure (mmol/l) Creatinin (µmmol/l) Đường (mmol/l) Albumin (g/l) SGOT (UI/l) n Thấp Cao TB 31 SGPT (UI/l) Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí u thực quản Hình ảnh X quang thực quản cản quang - Biểu đồ 3.5: Hình ảnh chụp thực quản với Baryte Hình ảnh nội soi thực quản - Biểu đồ 3.6 Hình ảnh u nội soi thực quản − Đánh giá cắt lớp vi tính khối u Bảng 3.7 Tỷ trọng u CT Tỷ trọng n % Tăng tỷ trọng Đồng tỷ trọng Giảm tỷ trọng Tổng Bảng 3.8 Tiếp xúc u với ĐM chủ CT (theo Picus) Phẫu thuật Khơng đè đẩy Có đè đẩy 32 CLVT n % n % Khơng đè đẩy Góc Picus < 450 Góc 450 - 900 Góc > 900 Tổng số Bảng 3.9 Đánh giá tiếp xúc u với khí phế quản CT Phẫu thuật Có đè đẩy n CCLVT % Không đè đẩy n % Không đè đẩy Đè đẩy Tổng Bảng 3.10 Đặc điểm u qua SANS Đặc điểm âm n % Tăng âm Đồng âm Giảm âm Tổng Bảng 3.11 Kích thước khối u đo GPB Kích thước ≤ cm n % 33 > 5cm Tổng số 3.2 KẾT QUẢ SỚM 3.2.1 Kết mổ Thời gian phẫu thuật: Tai biến mổ: 3.2.2 Kết sớm sau mổ Ngày nằm viện trung bình Thời gian ăn trở lại Bảng 3.12 Các biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Không biến chứng n % Suy thở cấp Xẹp phổi Tràn dịch màng phổi Rò dưỡng chấp ……………………… Tổng số 3.2.3 Chất lượng sống sau mổ Bảng 3.13 Tình trạng nuốt sau mổ Mức độ nghẹn Không nhẹ Nghẹn vừa Nghẹn nặng n % 34 Tổng số Bảng 3.14 Tình trạng cân nặng sau mổ Tình trạng cân nặng sau mổ Có lên cân n % Không lên cân Giảm cân Tổng số Bảng 3.15 Khả làm việc trở lại Làm việc lại Bình thường n % Làm việc nhẹ Khơng Tổng số Bảng 3.16 Chất lượng sống Chất lượng sống Loại tốt Loại trung bình Loại xấu Tổng số n % 35 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Choong CK, Meyers BF (2003) Benign esophageal tumors: Introduction incidence, classification, and clinical features Thorac Cardiovasc Surg, 15, 3-8 Seremetis MG, Lyons WS, Deguzman VC, et al (1976) Leiomyomata of the esophagus An analysis of 838 cases Cancer, 38, 2166-77 Zhux, Zhang XQ, Li BM, et al (2007) Esophageal mesenchymal tumor endoscopy, pathology and immunohistochemistry World I Gastroenterol, 13, 768-73 Lee LS, Sinighal S, Brinster, et al (2004) Current management of esophageal leiomyoma J Am Cold Surg, 198, 136-46 Everitt NJ, Glinatsis M, McMahan MS (1992) Thorascoscopic enucleation of leiomyoma of the oesophagus Br J Surg, 79, 643 Bardini R, Segalin A, Ruoi A, et al (1992) Videothoracoscopic enucleation of esphageal leiomyoma Ann Thorac Surg, 54, 576-7 Đỗ Xuân Hợp (1965) Giải phẫu ngực, Nhà xuất y học thể dục thể thao Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (1999) Phẫu thuật cắt thực quản: kinh nghiệm kết qua 71 trường hợp Tạp chí thơng tin y dược, số chuyên đề ung thư, 11/1999, 57-59 Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2000) Kỹ thuật kết khâu nối thực quản máy nối học EEA Ngoại khoa, 6, 28- 10 11 32 Akiyama H (1973) Esophageal anastomosis Arch Surg, 107, 512-4 Orringer MB, Sloan H (1978) Esophagectomy without thoracotomy J 12 Thorac Cardiovasc Surg, 76, 643-54 Postlethwait RW (1986) Benign tumors of the esophagus Surgery of 13 the esophagus, 2nd ed, 345-354 Shaffer HA Jr (1976) Multiple leiomyomas of the esophagus Radiology, 118, 29-34 14 Preda F, Alloisio M, Lequaglie C, et al (1986) Leiomyoma of the 15 esophagus Tumori, 72, 503-506 Yang PS, Lee KS, Lee SJ, et al (2001) Esophageal leiomyoma: 16 radiologic findings in 12 patients Korea J Radiol, 2, 132-137 Kajiyama T, Sakai M, Torii A, et al (1995) Endoscopic aspiration lumpectomy of esophageal leiomyomas derived from the muscularis 17 mucosae Am J Gastroenterol, 90, 417-422 Bonavina L, Segalin A, Rosati R, et al (1995) Surgical therapy of 18 esophageal leiomyoma J Am Coll Surg, 181, 257-261 Faivre J, Bory R, Moulinier B (1978) Benign tumors of esophagus 19 value of endoscopy Endoscopy, 10, 264-268 Massiari M, De Simone M, Cioffi U, et al (1998) Endoscopic ultrasonography in the evaluation of leiomyoma and extramucosal cysts of 20 the esophagus Hepatogastroenterology, 45, 938-943 Songur Y, Okai T, Fujii T, et al (1995) Endoscopic ultrasonography as a guide to strip biopsy removal of esophageal submucosal tumors J 21 Clin Gastroenterol, 20, 77-79 Ando N, Goto H, Niwa Y, et al (2002) The diagnosis of GI stromal tumors 22 with EUS-guided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis Gastrointest Endosc, 55, 37-43 Stelow EB, Stanley MW, Mallery S, et al (2003) Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration findings of gastroin-testinal leiomyomas and gastrointestinal stromal tumors Am J Clin Pathol, 119, 23 703-708 Henke AC, Salomao DR, Timmerman TG, et al (1999) Fine- needle aspiration cytology of esophageal leiomyomatosis Diagn-Cytopathol, 21, 24 197-199 Matsui M, Goto H, Niwa Y, et al (1998) Preliminary results of fine needle aspiration biopsy histology in upper gastrointestinal sub-mucosal tumors Endoscopy, 30, 750-755 25 Megibow AJ, Balthazar EJ, Hulnick DH, et al (1985) CT evaluation of gastrointestinal leiomyomas and leiomyosarcomas Am J Roent-genol, 26 144,727-731 Van Dam J, Rice TW, Sivak MV Jr (1992) Endoscopic ultrasonography and endoscopically guided needle aspiration for the diagno-sis of upper gastrointestinal tract foregut cysts Am J Gastroen- terol, 87, 762- 27 765 Geller A, Wang KK, DiMagno EP (1995) Diagnosis of foregut duplication cysts by endoscopic ultrasonography Gastroenterology, 109, 838- 28 842 Hatch GF 3rd, Wertheimer-Hatch L, Hatch KF, et al (2000) Tumors of 29 the esophagus World J Surg, 24, 401-411 Rendina EA, Venuta F, Pescarmona EO, et al (1990) Leiomyoma of the 30 esophagus Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 24, 79-82 Glanz I, Grunebaum M (1977) The radiological approach to leiomyoma of the oesophagus with a long-term follow-up Clin Radiol, 28, 197- 31 200 van Preyss B, Maesen F (1982) Leiomyoma of the oesophagus: follow-up of 14 years before operation Br Med J (Clin Res Ed), 285, 32 1166 Zuccaro G Jr, Rice TW (1999) Tumors of the esophagus In: Brandt LJ, ed Clinical practice of gastroenterology Philadelphia: Churchill 33 Livingstone, 131-134 Fleischer DE, Haddad NG (1999) Neoplasms of the esophagus In: Castell DO, Richter JE, eds The Esophagus 3rd ed Philadel-phia: Lippincott, Williams & Wilkins, 252 ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN CƯƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PH? ?U THUẬT NỘI SOI BÓC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành: Ngoại... sàng, cận lâm sàng u lành tính thực quản đi? ?u trị ph? ?u thuật nội soi Đánh giá kết ph? ?u thuật nội soi bóc u thực quản lành tính 7 Chương TỔNG QUAN TÀI LI? ?U 1.1 GIẢI PH? ?U THỰC QUẢN 1.1.1 Hình dáng,... thực quản nằm sau lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với khí quản tổ chức liên kết khí quản - thực quản dễ bóc tách Hai bên, thực quản liên quan với th? ?y trái phải tuyến giáp, tuyến cận giáp,