Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, cắt lớp vi tính và chức năng thanh thải lông nhầy ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) tình tr ạng viêm niêm m ạc mũi xoang cạnh mũi kéo dài 12 tu ần VMXMT đ ược phân thành hai th ể th ể có polyp th ể khơng có polyp [1] VMXMT nh ững bệnh m ạn tính hay g ặp v ới t ỷ l ệ m ắc bệnh châu Mỹ khoảng 14%, châu Âu kho ảng 10,9% [1] Ở Vi ệt Nam tỷ lệ mắc bệnh ước tính 2-5% 86,8% đ ộ tu ổi 16-50 [2] B ệnh có xu hướng ngày tăng ảnh h ưởng c nhi ều y ếu t ố nh ư: ô nhiễm môi tr ường, biến đ ổi khí h ậu, khói thu ốc lá, B ệnh gây ảnh hưởng nhiều đến s ức kh ỏe, ch ất l ượng s ống ng ạt t ắc mũi, ch ảy mũi mủ, đau nh ức mặt, rối lo ạn gi ấc ng ủ, m ệt m ỏi, t ập trung, đồng thời dẫn đến bi ến ch ứng nh viêm tai gi ữa, viêm đường hô hấp dưới, biến ch ứng mắt n ội s ọ, … [3] Thanh thải lông nhầy chế bảo vệ thiết yếu đường hô hấp, giúp mũi chống lại tác nhân gây hại xâm nhập q trình hít vào vi khuẩn, dị vật, đồng thời thải trừ sản phẩm trình chuyển hố diễn hệ thống xoang cạnh mũi Khả bảo vệ phụ thuộc vào số lượng, ch ất l ượng ho ạt đ ộng t ế bào lông chuyển nh lớp niêm d ịch c niêm m ạc mũi [4] Nghiên c ứu cho thấy suy giảm ch ức lông nh ầy đóng vai trị r ất quan tr ọng chế bệnh sinh bệnh VMXMT [4],[5],[6] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu chức thải lông nhầy mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính phẫu thuật mũi xoang bệnh nhân VMXMT Đề tài “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh n ội soi, c l ớp vi tính chức thải lông nh ầy b ệnh nhân viêm mũi xoang m ạn tính có polyp” tiến hành nh ằm m ục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh n ội soi, c l ớp vi tính b ệnh nhân viêm mũi xoang m ạn tính có polyp Đối chiếu chức th ải lông nh ầy v ới đ ặc ểm nói trước sau phẫu thu ật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU MŨI XOANG 1.1.1 Đại thể 1.1.1.1 Hốc mũi Là khoang rỗng nằm trung tâm khối xương mặt, đ ược vách mũi chia dọc thành hai bên trái phải, bên bao gồm bốn thành [7]: − Thành ( trần ổ mũi ): thành xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ xương mũi, xương trán, mảnh sàng thân xương bướm tạo nên − Thành (sàn mũi): thành xương ngăn cách ổ mũi v ới ổ mi ệng mỏm xương hàm mảnh ngang xương tạo nên − Thành (vách mũi): vách xương – sụn tạo nên m ảnh thẳng xương sàng xương mía sau, sụn vách mũi trước − Thành ngoài:chủ yếu xương hàm trên, mê đạo sàng xương mũi tạo nên Thành gồ ghề có ba mũi, t d ưới lên gồm: dưới, giữa, Vùng nằm mũi ngách bướm sàng, vùng dưới-ngoài mũi ba ngách mũi có tên tương ứng: ngách mũi trên, Hình 1.1 Thành ngồi hốc mũi [8] + Ngách mũi trên: có lỗ thơng nhóm xoang sàng sau, xoang bướm, dẫn lưu xuống cửa mũi sau + Ngách mũi giữa: có vị trí mở thơng xoang trán, xoang hàm nhóm xoang sàng trước tạo nên phức hợp lỗ ngách (PHLN) Đây vùng giải phẫu đóng vai trị quan trọng chế sinh bệnh viêm xoang [9] + Ngách mũi d ưới: n đ ổ vào c ống l ệ mũi 1.1.1.2 Các xoang cạnh mũi − Xoang hàm: hốc rỗng nằm xương hàm v ới th ể tích trung bình người lớn Việt Nam khoảng 12 cm [10] Xoang có hình tháp đồng dạng với xương hàm gồm ba mặt, đáy đỉnh + Đáy (nền): tạo nên thành ngồi hốc mũi Lỗ thơng xoang hàm đường kính khoảng 2,5mm nằm phía sau-trên, đổ vào hốc mũi vùng PHLN thường bị mỏm móc che khuất Khoảng 10-38% trường hợp có thêm vài lỗ thông xoang phụ vùng fontanelles khơng phải đường dẫn lưu sinh lý bình thường xoang [11] + Đỉnh: nằm phía xương gị má + Ba mặt : • Mặt trước mặt má • Mặt mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt • Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm − Xoang trán: hốc rỗng nằm xương trán, có vách x ương ngăn đôi thành xoang trán trái phải Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thành sau dày khoảng mm, ngăn cách xoang trán với màng não c ứng thùy trán Thành vách xương xoang Đáy xoang n ằm ổ mắt xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (ph ễu trán), chếch xuống sau tạo nên ngách trán Hình 1.2 Thiết đồ đứng ngang qua mũi xoang [12] − Xoang sàng: hệ thống có từ 5-15 hốc xương nh ỏ gọi t ế bào sàng, nằm hai khối bên xương sàng Mỗi tế bào có l ỗ d ẫn l ưu riêng đường kính khoảng 1-2mm [13] Mảnh chia xoang sàng thành nhóm sàng trước sàng sau + Xoang sàng trước: gồm tế bào sàng nằm phía trước mảnh dẫn lưu vào ngách Phía tr ước có tế bào to, tạo thành ụ nằm ngang tầm với trước đầu ngách trán gọi Agger nasi hay “đê mũi” + Xoang sàng sau: gồm tế bào nằm sau mảnh gi ữa dẫn lưu vào ngách mũi − Xoang bướm: hốc xương nằm xương bướm vách xương mỏng ngăn chia thành xoang bướm phải xoang bướm trái với kích thước chiều khoảng cm Lỗ thơng xoang hình bầu dục, nằm thành trước đổ vào hốc mũi ngách bướm sàng [14] Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang qua mũi xoang [8] 1.1.2 Vi thể Hốc mũi xoang cạnh mũi phủ niêm m ạc đ ường hô hấp, cấu tạo gồm lớp [15]: 1.1.2.1 Lớp biểu mô: gồm bốn loại tế bào [16],[17]: − Tế bào trụ giả tầng có lơng chuy ển: chiếm 80% số l ượng tế bào biểu mô niêm mạc xoang Bề mặt tế bào có vi nhung mao khoảng 200-300 lông chuyển − Tế bào trụ lơng chuyển: bề mặt bao ph ủ b ởi vi nhung mao kích thước x 0,1µ có tác dụng làm tăng di ện tích b ề mặt biểu mô, cung cấp chất dịch cho khoảng liên lông chuy ển − Tế bào tuyến (Goblet): chức tiết dịch nhầy giàu hydrate carbone, tạo nên lớp niêm dịch bao phủ bề mặt biểu mô − Tế bào đáy: nằm màng đáy, tạo nguồn biệt hóa trở thành tế bào biểu mơ khác 1.1.2.2 Lớp niêm dịch: bao phủ bề mặt biểu mơ với tính chất − Niêm dịch dung dịch gồm hai lớp gel trên, sol Lớp gel đặc hơn, làm nhiệm vụ bắt giữ dị vật, cịn lớp sol lỏng hơn, tạo mơi trường hoạt động cho lông chuyển − Niêm dịch có khả thay đổi độ pH nhanh, từ acid (pH=3) trở pH=7 vài phút − Thành phần sinh hóa niêm dịch gồm 95% nước, 3% ch ất h ữu 2% muối khoáng Chất hữu chứa nhiều mucin làm cho dịch nhầy có độ đàn hồi độ nhớt cao Mucin thành phần h ữu quan trọng niêm dịch, glycoprotein phân tử lượng lớn, có tính acid nhẹ có vai trị tạo nên độ nh ớt c niêm dịch bảo vệ niêm mạc trường hợp nhiệt độ, độ ẩm thấp [17],[18] 1.1.2.3 Lớp mô liên kết biểu mô Ngăn cách với lớp biểu mô màng đáy, gồm tế bào thuộc hệ thống liên võng mạch máu, thần kinh nằm gi ữa biểu mô màng xương Hình 1.4 Hình ảnh vi thể niêm mạc mũi bình thường [19] 1.2 SINH LÝ THANH THẢI LƠNG NHẦY 1.2.1 Hoạt động thải - Lơng chuyển bề mặt niêm mạc mũi xoang v ận đ ộng khơng ngừng lớp niêm dịch Đó chuyển động trịn lơng chuy ển theo chiều kim đồng hồ, lơng tạo nên sóng kích thích đ ối v ới lơng bên cạnh làm cho chuyển động theo, sau lơng căng quét theo hướng tạo nên sóng liên tục v ận chuy ển niêm dịch theo hướng xác định tạo nên hoạt động thải lông nhầy Độ đàn hồi độ nhớt lớp niêm dịch hai yếu tố c định hoạt động lơng chuyển [13],[17] Hình 1.5 Sơ đồ vận động lông chuyển lớp niêm dịch mũi xoang [17] - Hoạt động thải trình sinh lý niêm mạc mũi xoang, hoạt động có hiệu có hoạt động c lông chuyển lớp niêm dịch phù hợp Chức th ải lông nh ầy phụ thuộc vào số lượng, chiều dài, tần số đập lông chuy ển nh chất lượng, độ nhớt độ đàn hồi lớp niêm dịch mũi xoang Ở người bình thường tốc độ thải lông nhầy 8,32 ± 2,44 mm/phút [20] 1.2.2 Sự thơng khí dẫn lưu bình thường xoang - Bình thường, xoang thơng vào hốc mũi qua l ỗ đổ vào khe khe sàng bướm Sự thơng khí xoang liên quan đ ến hai y ếu t ố kích thước lỗ thông mũi xoang liên quan đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi - Dẫn lưu xoang thực nhờ phối hợp hai ch ức năng: tiết dịch vận chuyển tế bào lông chuy ển Dịch nhầy dị vật, chất cặn bã q trình chuy ển hố đ ược v ận chuy ển từ xoang mũi qua lỗ thông xoang t ự nhiên S ự d ẫn l ưu bình thường niêm mạc xoang phụ thuộc vào số lượng, thành ph ần, đ ộ quánh dịch tiết hoạt động lông chuy ển nh tình tr ạng lỗ thơng tự nhiên xoang, đặc biệt vùng ph ức h ợp lỗ ngách 1.2.3 Sự vận chuyển niêm dịch xoang - Xoang hàm: xoang hàm, vận chuy ển dịch tiết đáy xoang lan xung quanh, lên thành xoang theo ki ểu hình sao, dịch vận chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành để lên trần xoang, từ dịch tiết tập trung lỗ thông xoang hàm Khi niêm dịch vượt qua lỗ thông xoang v ẫn ch ưa đến khe Dịch phải qua hệ thống ph ức h ợp phễu sàng chật hẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi Thông th ường lỗ thông tự nhiên xoang hàm mở vào 1/3 sau đáy ph ễu sàng Phễu sàng tạo mỏm móc phía trước thành ngồi c ổ mắt xương giấy phía ngồi Niêm dịch xoang hàm v ận chuy ển dọc theo phễu sàng để qua rãnh bán nguyệt, vượt qua mặt phần sau để đổ vào hốc mũi Hình 1.6 Vận chuyển niêm dịch xoang hàm [21] - Xoang sàng: TB sàng có lỗ thơng nằm đáy niêm d ịch vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thơng xoang Những xoang sàng có lỗ thơng cao, nằm thành xoang v ận chuy ển niêm d ịch xuống vùng đáy, lên để đổ vào lỗ thông xoang Các tế bào sàng nằm phía trước chân bám dẫn lưu vào vùng phễu sàng Các tế bào sàng nằm phía sau chân bám gi ữa dẫn lưu vào ngách trên, đổ vào ngách bướm sàng Nếu có thêm thứ tư thứ năm với tế bào sàng tương ứng v ới dịch tiết từ tế bào sàng đ ổ ngách b ướm sàng [22] - Xoang trán: có đặc điểm vận chuy ển niêm dịch riêng biệt Niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành xoang, lên phía r ồi dọc theo trần xoang trán phía sau phía ngồi, r ồi d ọc theo thành trước thành sau xoang để hội tụ l ỗ thơng xoang Tuy vậy, có phần dịch ngồi, ph ần cịn l ại qua l ỗ thông xoang, đến thành xoang, để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển xoang [23] 10 Hình 1.7 Vận chuyển niêm dịch xoang trán, sàng, bướm [21] - Xoang bướm: niêm dịch vận chuyển theo đường xốy trơn ốc mà đỉnh đường xốy lỗ thơng xoang bướm Từ lỗ thơng xoang bướm, niêm dịch xuống phía để đổ vào ngách bướm sàng [23] Hình 1.8 Sơ đồ thơng khí - dẫn lưu xoang [23] - Vận chuyển niêm dịch vách mũi xoang: có hai đường [23] + Con đường thứ nhất: niêm dịch từ xoang hàm, xoang trán phức hợp sàng trước tập trung phễu sàng cạnh Từ vùng này, dịch tiết vượt qua phần sau mỏm móc, dọc theo mặt dưới, vượt qua phần trước loa vòi để đến vùng họng mũi + Con đường thứ hai: niêm dịch từ xoang sàng sau xoang bướm đổ 38 Võ Thanh Quang (2004) Nghiên cứu chẩn đoán điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức mũi xoang, Luận văn Tiến sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 32 Ngô Văn Công, Nguyễn Đình Bảng, Huỳnh Khắc Cường (2009) Hiệu ngăn ngừa tái phát polyp mũi xoang sau ph ẫu thu ật n ội soi steroid xịt liều cao Chuyên đề Mắt-TMH, 13(1), 68-75 33 Annesi-Maesano I (1999) Epidemiological evidence of the occurrence of rhinitis and sinusitis in asthmatics Allergy, 54(57), 713 34 Dinis P., Subtil J (2006) Helicobacter pylori and laryngopharyngeal reflux in chronic rhinosinusitis Otolaryngo Head Neck, 134, 67-72 35 DelGaudio J (2005) Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis Laryngoscope, 115, 946-957 36 Võ Văn Khoa (2000) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mơ bệnh học viêm xoang mạn tính, Luận văn Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 37 Kennedy D., Suh D (2011) Treatment Options for Chronic Rhinosinusitis Proceedings of the American Thoracic Society, 8(1), 132-140 38 Kaliner, Michael A (2007).Chronic Rhinosinusitis Partterns of Illness Chronic Management, 1-16 Rhinosinusitis: Pathogenesis and Medical 39 Ling, Kountakis (2007) Important symptoms of chronic rhinosinusitis Laryngoscope 117, June 2007, 1090-1093 40 Bhattacharyya N (2003) The economic burden and symptom manifestatitons of chronic rhinosinusitis Am J Rhinol, 17, 27-32 41 Đặng Thanh, Nguyễn Lưu Trình (2012) Đề xuất phương pháp phân độ viêm mũi xoang mạn tính qua triệu chứng năng, Tạp chí Y Học Việt Nam, 389(1), 23-29 42 Nguyễn Đăng Huy, Lâm Huyền Trân (2012) Các cấu trúc bất th ường giải phẫu vùng mũi xoang hình ảnh nội soi, CTs bệnh nhân viêm mũi xoang mạn từ 10 đến 16 tuổi, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 16(1), 149-155 SỐ BỆNH ÁN ……………… BỆNH ÁN MẪU I HÀNH CHÍNH Họ vàtên BN:……………………………………Tuổi………Giới…… Địa chỉ:………………………………………………………………… Nghề nghiệp:………………………Điện thoại:………………… Ngày vào viện:……………………Ngày phẫu thuật:………………… Ngày khám lại:………………………………………………………… Ngày đánh giá ST:…………………………………………………… II CHUYÊN MÔN Lý khám bệnh □ Ngạt tắc mũi □ Chảy mũi □ Đau nhức sọ mặt □□ Giảm/mất ngửi Khác:…………………………………………………………………… Thời gian mắc bệnh:………………………………………………… Tiềnsử: □ Hen PQ □ Hội chứng trào ngược □ Viêm mũi dị ứng □ Hút thuốc Khác:…………………………………………………………………… Bệnh sử: 4.1 Triệu chứng (1) Ngạt tắc mũi: □ Có □ Không □ Mũi trái □ Mũi phải □ Từng lúc □ Liên tục □ Có □ Khơng □ Nhầy đục □Vàng xanh (3) Đau nhức sọ mặt: □ Có □ Khơng (4) Rối loạn ngửi: □ Có □ Khơng (5) Ho : □ Có □ Khơng (6) Ngứa mũi, hắthơi: □ Có □ Khơng (7) Đau tai,ù tai: □ Có □ Khơng (8) Hơi thở hơi: □ Có □ Không (2) Chảy mũi: (9) Rối loạn giấc ngủ/ngủ ngáy: □ Có □ Khơng 4.2.Triệu chứng nội soi (1) Mũi trái □ Có mủ □ Phù nề □ Có polyp □ Độ □ Độ □ Độ □ Có mủ □ Phù nề □ Có polyp □ Độ □ Độ □ Độ □ Độ (2) Mũi phải □ Độ 4.3 Hình ảnh CLVT (1) Mũi xoang bên trái -Xoang trán □ Sáng □ Dày niêm mạc □ Mờ phần □ Mờ toàn -Xoang sàng trước □ Sáng □ Dày niêm mạc □ Mờ phần □ Mờ toàn - Xoang sàng sau □ Sáng □ Dày niêm mạc □ Mờ phần □ Mờ toàn - Xoang bướm □ Sáng □ Dày niêm mạc □ Mờ phần □ Mờ toàn - Xoang hàm □ Sáng □ Dày niêm mạc □ Mờ phần □ Mờ toàn -PHLN □ Thơng thống □ Bít tắc (1) Mũi xoang bên phải -Xoang trán □ Sáng □ Dày niêm mạc □ Mờ phần □ Mờ toàn -Xoang sàng trước □ Sáng □ Dày niêm mạc □ Mờ phần □ Mờ toàn - Xoang sàng sau □ Sáng □ Dày niêm mạc □ Mờ phần □ Mờ toàn - Xoang bướm □ Sáng □ Dày niêm mạc □ Mờ phần □ Mờ toàn - Xoang hàm □ Sáng □ Dày niêm mạc □ Mờ phần □ Mờ tồn -PHLN □ Bít tắc □ Thơng thống 4.4 Test thải lơng nhầy saccharin – ST Thời điểm đánh giá Trước mổ Sau mổ tháng Sau mổ tháng Mũi trái Mũi phải Trung bình hai mũi BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y T Ế TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN TH HNG ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH NộI SOI, CắT LớP VI TíNH Và CHứC NĂNG THANH THảI LÔNG NHầY BệNH NHÂN VIÊM MũI XOANG M¹N TÝNH Cã POLYP KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2010 - 2016 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS ĐÀO TRUNG DŨNG HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Lời xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Hà Nội cho phép, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn sâu sắc tới: - Thạc sỹ Đào Trung Dũng, người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình tạo điều kiện tốt cho suốt q trình - nghiên cứu hồn thành khóa luận Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam - Cu Ba giúp - đỡ cho thực đề tài Gia đình, bạn bè tơi ln động viên tơi q trình nghiên cứu Mặc dù tơi cố gắng để thực đề tài Tuy nhiên làm quen cơng tác nghiên cứu khoa học, cịn hạn chế nhi ều v ề kiến thức kinh nghiệm nên khơng tránh khỏi thiếu sót Tơi mong đóng góp q Thầy Cơ bạn đồng nghiệp để khóa luận hồn chỉnh Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2016 NGUYỄN THỊ HẰNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự Do – Hạnh Phúc Hà nội, ngày 23 tháng 05 năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội - Phòng đào tạo Đại học - Bộ môn Tai Mũi Họng Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết khóa luận trung th ực ch ưa đ ược cơng bố cơng trình khác Tác giả khóa luận NGUYỄN THỊ HẰNG MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt khóa luận Danh mục bảng Danh mục hình PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính EPOS Hướng dẫn hội Mũi xoang Châu Âu NaCl 0,9% Natri clorid 0,9% PHLN Phức hợp lỗ nghách ST Thời gian thải lông nhầy saccharin TB TMH VMXMT Tế bào Tai mũi họng Viêm mũi xoang mạn tính DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... ? ?Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh n ội soi, c l ớp vi tính chức thải lông nh ầy b ệnh nhân vi? ?m mũi xoang m ạn tính có polyp? ?? tiến hành nh ằm m ục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh n ội soi,. .. ch ứng mũi xoang nặng hơn, ảnh hưởng đến chức nhiều Một số tr ường hợp có thời gian mắc bệnh ngắn (từ – 12 tháng) có th ể tình tr ạng vi? ?m mạn tính chưa ảnh hưởng nhiều đến sống, vài bệnh nhân. .. • Có triệu chứng năng, phải có triệu ch ứng chảy mũi ngạt tắc mũi, kèm theo đau nh ức sọ m ặt giảm, ngửi • Nội soi mũi: có polyp độ đến [25] • CLVT mũi xoang: có hình ảnh mờ PHLN và/ hoặc mờ xoang