Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Ung thư vú. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Ung thư vú sao cho an toàn hiệu quả hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.
BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ Ngày 19/11/2019 Nhóm: – Tổ: Lớp: D5K2 Thành viên: Nguyễn Gia Linh Vũ Ngọc Huyền Đào Ngọc Thắng NỘI DUNG 01 02 Tóm tắt bệnh án Phân tích ca lâm sàng theo SOAP I Tóm tắt bệnh án Hành • Họ tên bênh nhân: Nguyễn Thị H • Địa chỉ: Thanh Xuân – Hà Nội • Tuổi: 25 • Giới tính: Nữ • Nghề nghiệp: giáo viên • Cân nặng: 49 kg • Chiều cao: 1,55 m • BMI: 20.4kg/ m² • Ngày nhập viện: 11/04/2019 Lý vào viện • Đau tức vú phải Bệnh sử Diễn biến bệnh Bệnh nhân xuất đau vú P, tự sờ thấy khối đau tức vú P Sau phẫu thuật lấy u Thái Lan cách tháng, giải phẫu bệnh (+), quay lại VietNam điều trị cắt bỏ vú, vét hạch nách sau điều trị hoá chất tia xạ bổ trợ Hiện thời điểm thăm khám bệnh nhân toàn trạng ổn định Tiền sử • Bản thân: Khơng có bệnh lí nội ngoại khoa đặc biệt • Gia đình: Chưa phát đặc biệt Lối sống Chưa ghi nhận bất thường Tiền sử dị ứng: Không Khám bệnh Tồn thân • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng • Không phù, không xuất huyết da • Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy • Mạch: 80 lần/phút • Huyết áp: 130/80 mmHg • Nhiệt độ: 36,5 °C • Nhịp thở: 18 lần/phút Khám quan Khám bệnh • Thần kinh: BN tỉnh, HC màng não (-), HCTLNS (-) • Tuần hoàn: - Tim - T1, T2 rõ - Khơng có ổ đập bất thường • Hơ hấp: - Phổi rì rào phế nang rõ - Khơng nghe thấy tiếng rales bệnh lý • Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng - Gan lách khơng to • Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Chưa phát bất thường • Tai – Mũi – Họng, Răng hàm mặt, Mắt, Nội tiết: Chưa ghi nhận bất thường Cận lâm sàng XN SINH HĨA MÁU XN CƠNG THỨC MÁU HUYẾT HỌC RBC HGB HCT 3.76L 117L 0.34L MCV 90.1 MCH 31.0 WBC 4.70 NEUT% %EO %BASO %MONO %LYM 45.0L 2.9 1.00 Đơn vị Bình thường T/L 3.9-5.4 g/L L/L fL pg Hello! I’m John % 3.2 mmol/l Glucose 5.2 mmol/l Creatinin 60 mmol/l 125-145 AST 21 U/L ALT 19 U/L 0.35-0.47 83-92 27-32 A wonderful serenity hasG/L taken possession of my entire soul, 4-10 like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart I am alone, and feel the charm of existence in this 50-75 spot, which was created for% the bliss of souls like mine I am so happy, my dear friend, so absorbed in the exquisite sense of mere tranquil existence, that I neglect my talents % Ure Cholesteron toàn phần Triglyceride HDL LDL Natri 0-8 5.12 mmol/L Hello! I’m Colin A wonderful serenity has taken possession of my entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart I am alone, and feel the charm of existence in this spot, which was created for the bliss of souls like mine I am so happy, my dear friend, so absorbed in the exquisite sense of mere tranquil existence, that I neglect my talents 1.13 mmol/l 1.56 mmol/l 3.29 mmol/l 143 mmol/l Kali 3.6 mmol/l Clo 104 mmol/l 0-1 9.1H % 0-8 42 % 20-45 • Kết chụp cộng hưởng từ 1,5 TESLA ( trước mổ vietnam): - Hình ảnh nhân tuyến vú phải 7x13mm (BIRADS 4A) Hạch hố nách phải 8x12mm • Siêu âm ổ bụng, XQ ngực: khơng thấy bất thường Kết hố mơ miễn dịch + giải phẫu bệnh ( hạch nách) - 1/9 hạch di carcinoma, ER (-), PR(-) , Her2 (+++), Ki67 ~ 40%, • Kết giải phẫu bệnh ( mổ lấy vú vietnam) - Nhận xét đại thể: bệnh phẩm vú tồn kích thước 20*18*5cm, cắt qua không rõ u, lấy ảnh nghi ngờ, núm vú không thấy bất thường - nhận xét vi thể: sinh thiết có tiểu thuỳ tuyến vú với tế bào biểu mơ có nhân nhỏ, lành tính Xen kẽ mơ xơ liên kết tăng sinh, kèm xâm nhập tế bào viêm Mạch có nang lympho q sản => mơ vú cịn lại khơng có u Núm vú khơng có u Cận lâm sàng Kết hội chẩn tiêu (U mổ Thái Lan) • Loại xét nghiệm: hội chẩn tiêu HematoxylinEosin + tiêu hố mơ miễn dịch • Kết luận: carcinơm thể ống xâm nhập, độ III U xâm nhập mạch, chưa thấy xâm nhập thần kinh Chẩn đoán sơ K vú phải, pT1N1M0 Phân tích ca lâm sàng Thơng tin chủ quan Kế hoạch điều trị S O P A Bằng chứng khách quan Đánh giá tình trạng bệnh nhân Kế hoạch điều trị (P) Phân tích đơn thuốc Vai trò thuốc đơn Doxorubicin 60mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày • Nhóm thuốc: Thuốc chống ung thư tác động vào hệ thống miễn dịch • Tác dụng: Doxorubicin loại anthracycline hóa trị sử dụng đơn độc kết với phương pháp điều trị thuốc khác để điều trị số dạng khác ung thư Doxorubicin hoạt động cách làm chậm ngăn chặn phát triển tế bào ung thư • Tác dụng phụ: Tác dụng phụ thường gặp buồn nơn nơn mửa (có thể nặng), tiêu chảy, cảm giác ngon miệng Thuốc khiến nước tiểu, nước mắt mồ có màu đỏ kéo dài tới vài ngày Đây tượng bình thường thuốc không nên nhầm lẫn với máu nước tiểu Rụng tóc tạm thời xảy Tóc mọc trở lại bình thường sau điều trị kết thúc Kế hoạch điều trị (P) Phân tích đơn thuốc Hướng dẫn pha tiêm, bảo quản thuốc hóa chất ung thư Tài liệu tham khảo Dược Thư Quốc Gia Việt Nam 2015 – Bộ Y Tế Thông tin kê toa nhà sản xuất dược phẩm Martindale Kế hoạch điều trị (P) Phân tích đơn thuốc Vai trị thuốc đơn Cyclophosphamide 600mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày • Nhóm thuốc: Tác nhân alkyl hóa chống ung thư; thuốc giảm miễn dịch • Tác dụng: Cyclophosphamide chất chống ung thư, hợp chất tương tự với khí mù-tạt nitơ Thuốc có tác dụng ức chế làm chậm tăng trưởng tế bào ung thư Có thể sử dụng kết hợp cyclophosphamid với xạ trị thuốc hóa trị liệu chống ung thư khác Cyclophosphamid dùng để điều trị tạm thời nhiều khối u đặc khối u di carcinom vú • Tác dụng phụ: Tác dụng phụ thường gặp buồn nơn nơn mửa (có thể nặng), tiêu chảy, cảm giác ngon miệng Ức chế tủy xương tác dụng không mong muốn dễ gặp dùng liều cao điều trị cấp, nên cần phải giảm liều kéo dài khoảng cách lần sử dụng Kế hoạch điều trị (P) Phân tích đơn thuốc Hướng dẫn pha tiêm, bảo quản thuốc hóa chất ung thư Tài liệu tham khảo Dược Thư Quốc Gia Việt Nam 2015 – Bộ Y Tế Thông tin kê toa nhà sản xuất dược phẩm Martindale Đánh giá đơn bác sĩ Tương tác thuốc đơn & Những lưu ý dùng thuốc Tương tác Lưu ý SDT • Khơng có tương tác thuốc với • Sử dụng thuốc thuốc liều BS kê đơn Trong trình sử dụng có tác dụng phụ khơng mong muốn cần tuân thủ theo đơn thuốc, tránh bỏ thuốc • Báo cho BS thấy dấu hiệu bất thường liên quan đến liều tác dụng phụ thuốc Đề xuất với bác sĩ Sử dụng thêm thuốc chống nôn cho bệnh nhân Nên dùng thuốc chống nôn để làm giảm, để ngăn ngừa buồn nơn nơn, bị nơn trở thành phản ứng có điều kiện, thuốc chống nơn khơng cịn đáp ứng Vệ sinh miệng kỹ lưỡng để giảm tác dụng gây viêm niêm mạc miệng Corticosteroid, cần, chất bổ sung dinh dưỡng trợ giúp phần cho người bệnh biếng ăn Thuốc: Ondasetron 8mg: Liều: - 8mg trước đợt truyền hoá chất 30 phút sau kết thúc hoá chất - Khi kết thúc đợt truyền, uống 8mg 12h Kế hoạch điều trị (P) Phân tích đơn thuốc Vai trị thuốc đơn Paclitaxel 175mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày • Nhóm thuốc: Thuốc chống ung thư nguồn gốc thực vật • Tác dụng : Đây loại tác nhân có vai trò ức chế phân rã vi thể thoi nhiễm sắc, giúp ổn định trình tổng hợp tế bào Đây loại thuốc hóa trị ung thư hoạt động cách làm chậm ngừng tăng trưởng tế bào ung thư • Tác dụng phụ: Có thể xảy triệu chứng buồn nôn, nôn, tiêu chảy, loét miệng, đau cơ/đau khớp, tê/ngứa ran đốt bàn tay bàn chân, đỏ bừng mặt, chóng mặt, buồn ngủ Suy tuỷ tác dụng phụ phổ biến hay gặp với paclitaxel • Với bệnh nhân chữa trị trước đó, bác sĩ định liều lượng 175mg/m2 tiêm truyền tĩnh mạch giờ, lần dùng thuốc cách khoảng tuần Kế hoạch điều trị (P) Phân tích đơn thuốc Hướng dẫn pha tiêm, bảo quản thuốc hóa chất ung thư Tài liệu tham khảo Dược Thư Quốc Gia Việt Nam 2015 – Bộ Y Tế Thông tin kê toa nhà sản xuất dược phẩm Martindale KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ Lâm sàng: Bệnh nhân ổn định, khơng đau ngực, khơng khó thở, sinh hoạt vận động bình thường Khơng thấy tổn thương tái phát chỗ di Biện pháp hỗ trợ thêm chế độ dặn dò BN Một số người bệnh cảm thấy nôn nao khoảng vài sau xạ trị Nếu người bệnh có triệu chứng này, ăn nhẹ trước sau xạ trị Người bệnh kiểm sốt nơn tốt dày rỗng Nếu người bệnh buồn nơn trước xạ trị, hướng dẫn người bệnh thử ăn bữa nhẹ bánh mì, thư giãn nhiều Một số lời khuyên giúp người bệnh cải thiện tình trạng dày xạ trị: - Chia nhỏ bữa ăn ngày - Khuyến khích người bệnh ăn thường xuyên, ăn chậm, nhai kĩ - Tránh thực phẩm cay, chiên, chứa hàm lượng chất béo cao - Uống nước, đồ uống khác bữa ăn - Khơng ăn thực phẩm q nóng, nhiệt độ thức ăn nên nhiệt độ phịng - Nếu tình trạng dày không tốt, thử chế độ ăn lỏng nước dùng nước hoa thực phẩm dễ tiêu hóa nướng khơ dạng gelatin - Tập cách thở thư giãn cảm thấy buồn nôn Biện pháp hỗ trợ thêm chế độ dặn dò BN Tiêu chảy xạ trị Tiêu chảy tác dụng phụ xạ trị biểu số lần đại tiện nhiều so với bình thường, khơng kiểm sốt dẫn đến nhiều nước, phân nát Tiêu chảy nặng, kéo dài sau xạ trị gây nước, rối loạn điện giải Tiêu chảy chiếm 80% tác dụng phụ xạ trị vùng chậu, tiêu chảy xạ trị phổ biến người bệnh xạ trị ung thư vùng bụng Bên cạnh bổ sung nước điện giải, bổ sung men vi sinh biện pháp phòng ngừa tiêu chảy xạ trị, giúp giảm nhu động đại tràng, giảm tỉ lệ mắc tiêu chảy xạ trị giảm tỉ lệ sử dụng thuốc cầm người bệnh ung thư vùng chậu Ngoài ra, sử dụng liệu pháp điều trị men vi sinh dự phòng cho người bệnh làm giảm bớt tỉ lệ tiêu chảy xạ trị, cải thiện chất lượng sống người bệnh Nên cho người bệnh sử dụng men vi sinh từ bắt đầu xạ trị kéo dài đến kết thúc điều trị Biện pháp hỗ trợ thêm chế độ dặn dò BN Một số lời khuyên dinh dưỡng dành cho người bệnh tiêu chảy ảnh hưởng xạ trị - Uống 8-12 cốc dịch/ngày (dịch: trà pha loãng nước hoa quả) Tiêu chảy nặng dẫn đến nước, nặng Chú ý uống đủ dịch để đề phòng triệu chứng - Chia nhiều bữa nhỏ: 5-6 bữa/ ngày - Ăn thực phẩm giàu muối natri kali: Cơ thể bị số loại muối bị tiêu chảy, cần phải bổ sung kịp thời Các thực phẩm giàu natri kali như: chuối, cam, đào, nước ép mơ, khoai tây luộc, nghiền - Ăn thực phẩm chất xơ khơng hịa tan: Thực phẩm giàu chất xơ khơng hịa tan khiến tình trạng tiêu chảy nặng Các thực phẩm nên dùng: chuối, gạo trắng, bánh mì trắng, sữa chua vị vani sữa chua trắng - Chăm sóc vùng trực tràng: Thay dùng giấy vệ sinh, người bệnh nên sử dụng giấy dành cho trẻ em tia nước để vệ sinh sau Người bệnh nên hỏi điều dưỡng cách tắm ngồi sử dụng nước ấm tắm tư ngồi, nước bao phủ đến phần hông mông người bệnh Biện pháp hỗ trợ thêm chế độ dặn dò BN Lựa chọn thực phẩm bị đau miệng - Chọn thực phẩm dễ nhai dễ nuốt - Ăn miếng nhỏ, nhai chậm uống ngụm dung dịch nhỏ - Ăn mềm, thực phẩm ướt, trơn, dễ nuốt ngũ cốc ninh nhừ, khoai tây nghiền khuấy trứng với bơ/sữa - Ăn thực phẩm ấm thực phẩm nhiệt độ phòng.\ Tránh thực phẩm gây đau, tổn thương miệng - Thức ăn khô, cứng, dạng to ăn liền - Thực phẩm nóng - Thực phẩm cay sốt cay, cà ri, sốt salsa ớt Biện pháp hỗ trợ thêm chế độ dặn dò BN Một số lời khuyên dinh dưỡng dành cho người bệnh tiêu chảy ảnh hưởng xạ trị - Uống 8-12 cốc dịch/ngày (dịch: trà pha loãng nước hoa quả) Tiêu chảy nặng dẫn đến nước, nặng Chú ý uống đủ dịch để đề phòng triệu chứng - Chia nhiều bữa nhỏ: 5-6 bữa/ ngày - Ăn thực phẩm giàu muối natri kali: Cơ thể bị số loại muối bị tiêu chảy, cần phải bổ sung kịp thời Các thực phẩm giàu natri kali như: chuối, cam, đào, nước ép mơ, khoai tây luộc, nghiền - Ăn thực phẩm chất xơ khơng hịa tan: Thực phẩm giàu chất xơ khơng hịa tan khiến tình trạng tiêu chảy nặng Các thực phẩm nên dùng: chuối, gạo trắng, bánh mì trắng, sữa chua vị vani sữa chua trắng - Chăm sóc vùng trực tràng: Thay dùng giấy vệ sinh, người bệnh nên sử dụng giấy dành cho trẻ em tia nước để vệ sinh sau Người bệnh nên hỏi điều dưỡng cách tắm ngồi sử dụng nước ấm tắm tư ngồi, nước bao phủ đến phần hông mông người bệnh THANK YOU ... %LYM 45.0L 2. 9 1.00 Đơn vị Bình thư? ??ng T/L 3.9-5.4 g/L L/L fL pg Hello! I’m John % 3 .2 mmol/l Glucose 5 .2 mmol/l Creatinin 60 mmol/l 125 -145 AST 21 U/L ALT 19 U/L 0.35-0.47 83- 92 27- 32 A wonderful...NỘI DUNG 01 02 Tóm tắt bệnh án Phân tích ca lâm sàng theo SOAP I Tóm tắt bệnh án Hành • Họ tên bênh nhân: Nguyễn Thị H • Địa chỉ: Thanh Xuân – Hà Nội • Tuổi: 25 • Giới tính: Nữ... chuẩn đánh giá Theo uỷ ban Hỗn hợp Ung thư Hoa Kì – AJCC Đánh giá giai đoạn bệnh Các tiêu chuẩn đánh giá Theo uỷ ban Hỗn hợp Ung thư Hoa Kì – AJCC Chẩn đoán xác định 02 01 Bệnh nhân K vú phải giai