Ca Lâm Sàng Ung thư vú theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Ung thư vú. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Ung thư vú sao cho an toàn hiệu quả hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ Y TẾ Phân tích bệnh án ung thư vú N g y / 11 / Nhóm: – Tổ: Lớp: D5K2 Thành viên: Nguyễn Gia Linh Vũ Ngọc Huyền Đào Ngọc Thắng Nội dung I II III IV Thông tin chủ quan Bằng chứng khách quan Đánh giá Kế hoạch điều trị I Thơng tin chủ quan Hành chính: • Họ tên bênh nhân: Nguyễn Thị H • Địa chỉ: Thanh Xn – Hà Nội • Tuổi: 44 • Giới tính: Nữ • Nghề nghiệp: Giáo viên • Ngày nhập viện: 11/11/2019 • Ngày làm bệnh án: 14/11/2019 • Khoa: Ung bướu – BV K TƯ I Thông tin chủ quan Lý vào viện: Sờ thấy khối u vú phải Bệnh sử: • Cách nhập viện tuần nay, bệnh nhân H sờ thấy khối u to trái quất vú phải, ko đau tức, BN khơng chịu khám bệnh viện • Trong khoảng thời gian tháng trở lại đây, bệnh nhân H thấy mệt mỏi, chán ăn, nuốt khó, sốt nhẹ, sụt 4kg Tiền sử: • Bản thân: Chưa ghi nhận bất thường • Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường • Dị ứng: Khơng II Bằng chứng khách quan Kết khám lâm sàng: 1.1 Khám tồn thân: • Chỉ số sinh hiệu: Mạch: 80l/ph, HA: 120/75 mmHg, NT: 18l/ph, T: 37 độ C • Chiều cao 1m57 • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng Khơng phù, khơng xuất huyết da • Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cân nặng: 52kg  BSA= 1.5 (m2) II Bằng chứng khách quan 1.2 Khám quan • Thần kinh: BN tỉnh, HC màng não (-), HCTALNS (-) • Tuần hồn: • • - Tim đều, khơng có tiếng tim bệnh lý - T1, T2 rõ Hơ hấp: - Phổi rì rào phế nang rõ - Khơng nghe thấy tiếng rales bệnh lý Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng - Gan, lách khơng to • Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Chưa phát bất thường • Cơ - xương - khớp: Vận động khớp bình thường II Bằng chứng khách quan • Khám ngực: - Vú Phải: Nhìn: núm vú khơng thụt, không chảy dịch, không chảy máu, da vùng vú trơn láng, khơng sần sùi hay bị nhíu da Ở hướng 8h thấy có cục rắn gồ lên, đường kính khoảng 1.5 cm Sờ: thấy khối rắn hướng 8h, cách núm vú khoảng cm, mật độ chắc, ấn vào BN không đau, di động kém, giới hạn khơng rõ ràng, đường kính khoảng 1.5cm Các vùng cịn lại mềm, khơng có bất thường - Vú Trái: Nhìn: núm vú khơng thụt, khơng chảy dịch, khơng chảy máu, da vùng vú trơn láng, không sần sùi hay nhíu da Sờ: khơng phát khối rắn bất thường • Khám vùng nách: Khơng phát hạch II Bằng chứng khách quan Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 44 tuổi nhập viện với lý sờ thấy khối u vú phải qua thăm khám lâm sàng có dấu hiệu sau: • Sụt 4kg vòng tháng trở lại đây, mệt mỏi, chán ăn, nuốt khó, sốt nhẹ • Khối u rắn khoảng 1.5 cm vú Phải Hai bên vú không đối xứng (Phải to Trái) • Vùng nách khơng có hạch II Bằng chứng khách quan Kết cận lâm sàng: 3.1 Công thức máu: RBC 4.2 T/L 3.87 – 4.9 HGB 12.3 g/dL 12 - 16 HCT 40.2 % 37 - 48 MCV 88,9 fL 80 - 100 MCH 30.6 pg 27 - 32 PLT 177 G/L 150 - 400 WBC 4.7 G/L - 10 %NEU 63.5 % 60 - 66 %LYM 42 % 20 - 45 %MONO 4% 0-8 %EO 2.9 % 0-8 %BASO 0.9 % 0-1 Các số bình thường II Bằng chứng khách quan 3.2 Sinh hóa máu: Glucose 5.2 3.9 - 6.4 Cholesterol 4.2 mmol/l 4.1 - 4.6 Triglyceride 2.2 mmol/l LDL 1.56 mmol/l HDL 3.29 mmol/l Ure 3.7 mmol/l Creatinin 70 µmol/L Clcr 52.8 ml/ph GFR 79.5 ml/ph/1.73m2 AST 15 10 - 40 ALT 21 - 56 Na 143 mmol/l 3.3 - 6.6 IV Kế hoạch điều trị • Trastuzumab: Kháng thể đơn dịng tái tổ hợp DNA có nguồn gốc từ người Nhóm thuốc chống ung thư, phân nhóm liệu pháp nhắm trúng đích Tratsuzumab sử dụng riêng lẻ phối hợp với loại thuốc khác để điều trị bệnh ung thư vú Thông thường, trastuzumab dùng để điều trị loại ung thư có khối u tiết nhiều protein HER2 Cơ chế hoạt động gắn vào tế bào ung thư HER2 ngăn chặn tế bào phân chia, phát triển Thuốc giúp tiêu diệt tế bào ung thư báo hiệu với hệ thống miễn dịch thể để tiêu diệt tế bào ung thư Bệnh nhân phản ứng với thuốc (khi truyền tĩnh mạch) Báo với bác sĩ bạn bị chóng mặt, buồn nơn, chống váng, suy nhược, ngứa ngáy, bị hụt trình truyền thuốc Đến trung tâm y tế bạn xuất dấu hiệu dị ứng sau: phát ban; khó thở; sưng mặt, mơi, lưỡi cổ họng Gặp bác sĩ xuất tác dụng phụ nghiêm trọng.  - IV Kế hoạch điều trị • - Vai trị xạ trị: Xạ trị ngồi 50 Gy - Tác dụng phụ: Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt u vú có tác dụng giảm nguy tái phát bệnh Thông thường sau cắt bỏ u vú, bệnh tái phát sau vài tháng vài năm tế bào ung thư sót lại sau phẫu thuật Xạ trị giúp tiêu diệt tế bào ác tính cịn sót lại Cắt u tuyến vú kết hợp với xạ trị gọi điều trị bảo tồn So sánh phương pháp cắt tuyến vú cắt tuyến vú kết hợp với xạ trị phương pháp thứ hai có tác dụng giảm tỷ lệ tái phát chứng hiệu điều trị tương tự cắt tuyến vú toàn o o o o o o o Mệt mỏi mức độ từ nhẹ đến vừa Kích thích da: ngứa, đỏ, rám da (tương tự cháy nắng) Sưng nề tuyến vú Thay đổi cảm giác da Gãy xương sườn (hiếm) Viêm phổi tổn thương tim (hiếm) Ung thư thứ phát: xương, phổi IV Kế hoạch điều trị Đánh giá điều trị bác sĩ Theo phác đồ điều trị ung thư vú “Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ (NCCN -2019)” • • • Bệnh nhân chẩn đoán ung thư vú biểu mô ống giai đoạn I (T1N0M0) Xét nghiệm thụ thể: ER (-), PR(-) , Her2 (+++) Phác đồ điều trị bác sĩ hợp lý *Nhận xét liều dùng: Bệnh nhân có BSA=1.5 m2 Doxorubicin 60mg/m2 Liều dùng là: 60x1.5=90mg Cyclophosphamide 600mg/m2 IV 30 phút Liều dùng là: 600x1.5=900mg Paclitaxel 80mg/m2 qua truyền IV tuần 12 tuần Liều dùng là: 80x1.5=120mg Trastuzumab 4mg/kg IV 90 phút với liều paclitaxel Sau 2mg/kg IV 30 phút tuần để hoàn thành năm trị liệu trastuzumab Liều dùng là: - Liều đầu tiên: 4x52= 208 mg (Liều BS 210) Liều trì: 2x52=104 mg (Liều BS 105) Đơn BS hợp lý IV Kế hoạch điều trị Tương tác thuốc đơn (Drugs.com) • - Tương tác thuốc với thuốc: Doxorubicin với Cyclophosphamide: Tương tác nhỏ không gây hại Paclitaxel với Trastuzumab: Sử dụng Trastuzumab với Paclitaxel làm tăng tác dụng Trastuzumab Liên hệ với bác sĩ bạn bạn cảm thấy đau ngực cảm giác nặng nề, đau lan đến cánh tay vai, buồn nôn, đổ mồ hôi, cảm giác ốm nói chung, sưng, tăng cân nhanh, ho thở khò khè, mảng trắng lở loét bên miệng môi bạn, sốt, ớn lạnh, đau nhức thể triệu chứng cúm Nếu bác sĩ bạn kê toa loại thuốc nhau, bạn cần điều chỉnh liều xét nghiệm đặc biệt để sử dụng an toàn hai loại thuốc • Tương tác thuố với đồ uống: - Bưởi nước bưởi làm tăng nồng độ tác dụng Paclitaxel máu Điều làm tăng nguy tác dụng phụ buồn nơn, tiêu chảy, rụng tóc, đau yếu cơ, tổn thương thần kinh suy giảm chức tủy xương dẫn đến số lượng thấp loại tế bào máu khác IV Kế hoạch điều trị Đề xuất cho bác sĩ, tư vấn dùng thuốc dặn dị, chăm sóc bệnh nhân: 3.1 Đề xuất cho bác sĩ: • Một số liệu pháp bổ sung sử dụng với phương pháp điều trị tiêu chuẩn để giúp kiểm soát triệu Trường hợp BN có triệu chứng tác dụng phụ nhẹ đề xuất “Liệu pháp y học bổ sung” chứng tác dụng phụ: - Châm cứu để giảm đau, Uống gừng cho đỡ buồn nôn, Tập yoga, ngồi thiền để giảm căng thẳng IV Kế hoạch điều trị Trường hợp BN có triệu chứng tác dụng phụ nặng - Buồn nôn nôn hóa trị xạ trị Phịng ngừa: Nên dùng liều Granisetron 1-3 mg (10-40 µg/kg) dạng tiêm tĩnh mạch chậm tiêm truyền tĩnh mạch pha loãng phút trước bắt đầu hóa trị xạ trị (Theo EMC)  Đề xuất: Tiêm tĩnh mạch 1mg/ml x lọ dùng trước điều trị phút (3 tuần) IV Kế hoạch điều trị *Lưu ý sử dụng Paclitaxel: •Ức chế tủy xương giảm bạch cầu, rối loạn tiêu hóa, độc tính thần kinh, rụng tóc, suy nhược → Khuyến cáo theo dõi bạch cầu BN: + Nếu bạch cầu trung tính giảm kèm sốt bạch cầu trung tính giảm < 500/mm tuần có bệnh lý thần kinh ngoại biên trầm trọng, giảm liều đến 75 mg/m2 Nếu phản ứng còn, giảm đến 55 mg/m ngưng điều trị + Nếu BC trung tính giảm, hồi phục ≥1500 tế bào/mm tiếp tục trị liệu → Ức chế tuỷ xương: dùng thuốc bổ trợ G-CSF (erythropoetin) • Đối với ung thư vú, tiền sử dụng bao gồm corticosteroid đường uống, chẳng hạn dexamethasone 16 mg ngày ngày bắt đầu ngày trước dùng Paclitaxel Dự phịng sử dụng để giảm thiểu nguy độc tính huyết học (Theo khuyến cáo EMC) Dùng Dexamethason 4mg x viên/ngày x ngày, chia lần/ngày, sau ăn IV Kế hoạch điều trị • Bệnh nhân bị tiêu chảy điều trị: Đề xuất: Loperamide 2mg: Thuốc điều trị ỉa chảy cấp không rõ nguyên nhân số tình trạng ỉa chảy mạn tính Liều dùng: Khởi đầu viên, cịn tiêu chảy uống thêm viên 4-6h Nếu BN tiêu chảy mạn suốt trình điều trị: khởi đầu viên/ngày; trì 1-6 viên/ngày Khi BN giảm tiêu chảy từ từ giảm liều dùng dừng thuốc IV Kế hoạch điều trị 3.2 Tư vấn dùng thuốc: •Pha lỗng thuốc chống ung thư tiêm tĩnh mạch (pha loãng với huyết sinh lý dung dịch glucose 5%) Khi tiêm cần thận trọng cần dùng phương tiện tối ưu để thuốc khơng ngồi mạch gây hoại tử tổ chức chỗ •Chú ý nhiễm khuẩn cho bệnh nhân: Khi nghi ngờ nhiễm khuẩn cần dựa vào phác đồ điều trị sau: + Aminoglycosid/penicillin bán tổng hợp để chống lại Pseudomonas (ở BN giảm BC, có khả nghiêm trực khuẩn Gram -) + Sau dựa vào XN bệnh phẩm, bệnh cảnh để dùng thêm kháng sinh kháng tụ cầu IV Kế hoạch điều trị 3.3 Dặn dị, chăm sóc theo dõi: • Bệnh nhân phải khám bác sĩ thường xuyên, kết thúc điều trị Trong năm đầu tái khám từ đến tháng lần, sau đến 12 tháng năm năm sau năm lần • • • • • Bệnh nhân chụp X-quang tuyến vú thường xuyên Bệnh nhân hàng tháng tự kiểm tra vú xem có khối u bất thường khơng, hay thay đổi hình dạng vú khơng Bệnh nhân hàng tháng tự kiểm tra vú xem có khối u bất thường khơng, hay thay đổi hình dạng vú khơng Bệnh nhân kiểm tra xem có khối u nách hay cổ khơng Bệnh nhân kiểm tra có dịch chảy, phát ban da, sưng tấy thay đổi màu da vú không IV Kế hoạch điều trị • Tập thể dục mức độ vừa phải - Sau phẫu thuật, người bệnh ung thư vú nên hoạt động để hồi phục sức khỏe Hồi phục chủ yếu hai phương diện tập luyện chi trên, trừ thủy thũng phần hai cánh tay - Bệnh nhân ung thư vú sau phẫu thuật nên vận động nhẹ nhàng - Một cách tập luyện khác vận động đơi vai – hai cánh tay buông lỏng xuống tự nhiên, lấy vùng vai làm trung tâm, hai cánh tay đánh từ trước sau, từ trái sang phải, từ phải sang trái, mức hoạt động sức vận động lúc mạnh hơn, tiêu chuẩn khơng đau đớn Có thể thơng qua động tác luyện tập đơn giản sau: ấn xoa vùng – dùng lòng bàn tay đối lại xoa nhè nhẹ chung quanh vết mổ tiến hành xoa ấn vùng da thịt để thúc đẩy tuần hồn máu lên nhiều vùng đó, lớp da thịt mau chóng đàn hồi, mềm mại lại IV Kế hoạch điều trị • Chế độ ăn: Tăng cường rau quả, vitamin Hạn chế đồ ăn giàu đạm, nhiều dầu mỡ Không uống rượu bia Một số người bệnh cảm thấy nôn nao khoảng vài sau xạ trị Nếu người bệnh có triệu chứng này, ăn nhẹ trước sau xạ trị Người bệnh kiểm sốt nơn tốt dày rỗng Nếu người bệnh buồn nôn trước xạ trị, hướng dẫn người bệnh thử ăn bữa nhẹ bánh mì, thư giãn nhiều Một số lời khuyên giúp người bệnh cải thiện tình trạng dày xạ trị: - Chia nhỏ bữa ăn ngày - Khuyến khích người bệnh ăn thường xuyên, ăn chậm, nhai kĩ - Tránh thực phẩm cay, chiên, chứa hàm lượng chất béo cao - Uống nước, đồ uống khác bữa ăn - Khơng ăn thực phẩm q nóng, nhiệt độ thức ăn nên nhiệt độ phòng - Nếu tình trạng dày khơng tốt, thử chế độ ăn lỏng nước dùng nước hoa thực phẩm dễ tiêu hóa nướng khơ dạng gelatin - Tập cách thở thư giãn cảm thấy buồn nôn IV Kế hoạch điều trị - Uống 8-12 cốc dịch/ngày (dịch: trà pha loãng nước hoa quả) Tiêu chảy nặng dẫn đến nước, nặng Chú ý uống đủ dịch để đề phòng triệu chứng - Chia nhiều bữa nhỏ: 5-6 bữa/ ngày - Ăn thực phẩm giàu muối natri kali: Cơ thể bị số loại muối bị tiêu chảy, cần phải bổ sung kịp thời Các thực phẩm giàu natri kali như: chuối, cam, đào, nước ép mơ, khoai tây luộc, nghiền - Ăn thực phẩm chất xơ khơng hịa tan: Thực phẩm giàu chất xơ khơng hịa tan khiến tình trạng tiêu chảy nặng Các thực phẩm nên dùng: chuối, gạo trắng, bánh mì trắng, sữa chua vị vani sữa chua trắng - Chăm sóc vùng trực tràng: Thay dùng giấy vệ sinh, người bệnh nên sử dụng giấy dành cho trẻ em tia nước để vệ sinh sau Người bệnh nên hỏi điều dưỡng cách tắm ngồi sử dụng nước ấm tắm tư ngồi, nước bao phủ đến phần hông mông người bệnh IV Kế hoạch điều trị Lựa chọn thực phẩm bị đau miệng - Chọn thực phẩm dễ nhai dễ nuốt - Ăn miếng nhỏ, nhai chậm uống ngụm dung dịch nhỏ - Ăn mềm, thực phẩm ướt, trơn, dễ nuốt ngũ cốc ninh nhừ, khoai tây nghiền khuấy trứng với bơ/sữa - Ăn thực phẩm ấm thực phẩm nhiệt độ phòng Tránh thực phẩm gây đau, tổn thương miệng - Thức ăn khô, cứng, dạng to ăn liền - Thực phẩm nóng - Thực phẩm cay sốt cay, cà ri, sốt salsa ớt THANK YOU! ... (hiếm) Ung thư thứ phát: xương, phổi IV Kế hoạch điều trị Đánh giá điều trị bác sĩ Theo phác đồ điều trị ung thư vú “Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ (NCCN -2019)” • • • Bệnh nhân chẩn đốn ung thư vú. .. chống ung thư, phân nhóm liệu pháp nhắm trúng đích Tratsuzumab sử dụng riêng lẻ phối hợp với loại thuốc khác để điều trị bệnh ung thư vú Thông thư? ??ng, trastuzumab dùng để điều trị loại ung thư. .. hoạt động gắn vào tế bào ung thư HER2 ngăn chặn tế bào phân chia, phát triển Thuốc giúp tiêu diệt tế bào ung thư báo hiệu với hệ thống miễn dịch thể để tiêu diệt tế bào ung thư Bệnh nhân phản ứng