NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và THEO dõi điện não LIÊN tục ở BỆNH NHÂN hôn mê SAU NGỪNG TUẦN HOÀN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUỐC LINH NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và THEO DõI ĐIệN NÃO LIÊN TụC BệNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGừNG TUầN HOàN Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Ngô Đức Ngọc TS Nguyễn Anh Tuấn HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACNS American Clinical Neurophysiology Society SSEP Sensory Evoked Potential Responses EEG Electroencephalography cEEG Continuous electroencephalography ICU Intensive care unit HSCC Hồi sức cấp cứu BN Bệnh nhân CPR Hồi sinh tim phổi ROSC Tuần hoàn tự nhiên trở lại NCSE Trạng thái động kinh không co giật LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin thể lịng biết ơn trân trọng tới TS BS Ngô Đức Ngọc - Bộ môn Hồi sức cấp cứu Đại học Y Hà Nội vàTS BS Nguyễn Anh Tuấn - Bộ môn Thần kinh Đại học Y Hà Nội Đây hai người thầy đáng kính tận tâm truyền đạt cho tơi thật nhiều kiến thức kinh nghiệm quý báu,giúp hồn thiện hơntrên đường nghiên cứu khoa học Tơi xin trân trọng cảm ơn Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường đại học Y Hà Nội, trước thầy chủ nhiệm môn PGS TS Nguyễn Đạt Anh - người thấy dạy cho tôinhững kiến thức cần có hết khơi dậytrong tơi niềm đam mê công việc người bác sỹ hồi sức cấp cứu vốn nhiều khó khăn, vất vả Tôi xin trân trọng cảm ơn anh chị bác sỹ, điều dưỡng Khoa Cấp cứu đãnhiệt tình giúp đỡ, bảo tạo điều kiện cho học tập tiến hành nghiên cứu suốt thời gian qua Lời cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè ln ủng hộ, động viên tạo điều kiện cho suốt thời gian qua Tác giả Nguyễn Quốc Linh LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: • Phịng Đào tạo Đại học Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội • Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp bác sĩ nội trú Tôi Nguyễn Quốc Linh - BSNT chuyên ngành Hồi sức cấp cứu khóa XL Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan khóa luận thực cách nghiêm túc Tất số liệu nghiên cứu số liệu lấy từ bệnh án Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu đề tài nghiên cứu thu thập, phân tích cách trung thực, khách quan chưa công bố nghiên cứu trước Tất thông tin bệnh nhân nghiên cứu giữ đảm bảo bí mật theo quy định ngành Bộ Y tế Tác giả Nguyễn Quốc Linh MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Hồi sức tim phổi cấp cứu thường gặp khoảng 80% bệnh nhân tái phục hồi tuần hồn sau hồi sức tim phổi cịn tình trạng mê [1] Di chứng thần kinh phổ biến người sống sót có nhiều mức độ suy giảm ý thức vận động từ nhẹ đến nặng [2] Chẩn đốn xác hậu thần kinh bệnh nhân ngừng tim hôn mê tối quan trọng, không để hỗ trợ gia đình việc định liên quan đến tiếp tục hay dừng chăm sóc bệnh nhân mà để tránh việc sử dụng kéo dài nguồn lực chăm sóc sức khỏe hạn chế hội phục hồi khơng có ý nghĩa Hiện nay, phương pháp điều trị hạ thân nhiệt đến 33 độC điều trị tiêu chuẩn bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn Và điều dẫn đến thách thức việc tiên lượng, việc nhiệt độ thấp việc sử dụng thuốc an thần giãn để giữ cho bệnh nhân tình trạng mê ảnh hưởng đến thăm khám thực bác sĩ lâm sàng Các phương pháp hướng tới mơ hình tiên lượng bao gồm: điện não đồ, điện gợi cảm giác thân thể (Somatosensory evoked potentials), enolase đặc hiệu tế bào thần kinh (Neuron-specific enolase) khám lâm sàng trở nên có giá trị [3] Điện não đồ sử dụng nhiều thập kỷ để đánh giá tiên lượng thần kinh Nhiều hệ thống phân loại khoảng thời gian ghi sau hồi sứctim phổi đặt nhằm áp dụng điện não đồtrong việc chẩn đoán tiên lượng cách xác Các mẫu điện não đồ thường quan sát thấy bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bao gồm: điện thấp (bằng phẳng, điện tối đa 0,05) Tương tự bàn luận trên, việc xuất hình ảnh điện não bất thường thời điểm theo dõi có giá trị tiên lượng tồi, có thay đổi từ bất thường sang bình thường lần theo dõi sau [62] Tại thời điểm 24h, tỷ lệ tử vong nhóm điện não đồ bất thường so với nhóm bình thường khơng có khác biệt, song thời điểm 48h 72h tỉ lệ tử vong nhóm điện não đồ bất thường cao có ý nghĩa thống kê Ở bệnh nhân sau ngừng tuần hồn, ngun nhân tử vong tình trạng nặng lên của: tổn thương não bộ, rối loạn chức tim đáp ứng thiếu máu/tái tưới máu hệ thông [15], [68] Những rối loạn có mức độ nặng nhẹ khơng giống phụ thuộc vào nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn, quãng thời gian kéo dài ngừng tuần hoàn mức độ lan tỏa tổn thương thiếu tưới máu Cho dù vậy, tổn thương não nguyên nhân thông thường gây tử vong bệnh nhân Việc ghi điện não đồ thời điểm 48h 72h có khác biệt nhóm sống tử vong phản ánh phần tiến triển nặng lên não trình điều trị, việc dựa dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng khác bị che lấp thuốc liệu pháp điều trị 73 Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân kiểm sốt thân nhiệt theo đích, thời điểm 24h 48h nằm giai đoạn bệnh nhân kiểm soát thân nhiệt sử dụng thuốc an thần, giãn Cụ thể, 100% bệnh nhân sử dụng thuốc an thần midazolam thuốc ức chế thần kinh tracrium Theo y văn, hoạt động điện não bị ảnh hưởng thuốc an thần [69] với liều đủ cao, gây dạng sóng bùng nổ - dập tắt điện não Trong báo cáo Jeannette Hofmeijer cộng [62], nhóm nghiên cứu mạnh giá trị tiên lượng điện não cao, kể sử dụng hạ thân nhiệt thuốc an thần Trong bàn luận nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu điện não hình ảnh đẳng điện, điện thấp, hay bùng nổ - dập tắt với giai đoạn bùng nổ có dạng sóng đồng gây thân nhiệt thấp, propofol hay midazolam Trong nghiên cứu khác, Erik Westhall cộng cho biết việc sử dụng thuốc an thần ảnh hưởng đến giá trị tiên lượng dạng điện não đồ bất thường chưa hoàn toàn biết rõ nghiên cứu họ ảnh hưởng khơng có ý nghĩa thống kê [34] 4.2.3.3 Về trạng thái động kinh không co giật (Nonconvulsive status epilepticus) Điện não đồ tỏ giá trị việc phát trường hợp có sóng kịch phát dạng động kinh bệnh nhân an thần, giãn không biểu co giật trình hạ thân nhiệt Sự xuất sóng kịch phát gắn với kết cục tồi cho bệnh nhân với 8% bệnh nhan sống sót trạng thái thực vật theo báo cáo Jon C Rittenberger [70] Cũng báo cáo tỉ lệ bệnh nhân có sóng kịch phát 74 dạng động kinh khơng có biểu co giật lâm sàng (NCSE) là12%, 25% xuất thời điểm bắt đầu ghi điện não Trong nghiên cứu chúng tôi, với nhóm bệnh nhân có sóng kịch phát (GPD) tỷ lệ xuất sóng thời điểm 24h 40%, 48h 40%, 72h 10% Mặc dù việc hạ thân nhiệt sử dụng thuốc an thần ảnh hưởng đến xuất sóng kịch phát, nghiên cứu chúng tơi, có xuất sóng kịch phát từ sớm Sự xuất điện não đồ dạng kịch phát thời điểm sử dụng thuốc an thần thể tình trạng tổn thương nặng não [24], [25] Thời điểm xuất sóng kịch phát muộn (tại cuối trình kiểm sốt thân nhiệt thời điểm làm ấm trở lại) thường gặp có tỉ lệ sống cao trường hợp xuất sớm [39] Trong nghiên cứu chúng tôi, việc điều trị dạng hoạt động kịch phát dạng động kinh không áp dụng thành phác đồ can thiệp Khi bệnh nhân có xuất trạng thái phóng điện kịch phát, việc sử dụng sớm thuốc chống động kinh có lợi ích [71] Nhưng theo nghiên cứu trước [38], [39], [42]việc phát sớm sóng kịch phát kể điều trị chúng không thay đổi mặt tiên lượng Như vậy, việc theo dõi điện não đồ qua thời điểm khác giá trị tiên lượng mà cịn phát dạng sóng kịch phát dạng động kinh mà khơng có biểu lâm sàng Trong nghiên cứu tỷ lệ động kinh không biểu co giật lâm sàng nhóm bệnh nhân kiểm sốt thân nhiệt 15,38% 40% xuất thời điểm 24h sau nhập viện Tỷ lệ tử vong nhóm 60% và100% bệnh nhân sống sót có kết cục thần kinh tồi với trạng thái động kinh hôn mê Glasgow 13 điểm sau trình điều trị với hình ảnh điện não đồ bình thường qua lần theo dõi - Hình ảnh điện não có dạng phóng điện kịch phát xuất 19.23% nhóm bệnh nhân kiểm sốt thân nhiệt - Tỉ lệ động kinh khơng có biểu lâm sàng nhóm bệnh nhân kiểm sốt thân nhiệt theo đích 15.38% TÀI LIỆU THAM KHẢO Booth CM, et al., (2004) Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest JAMA, 291: p.:870–879 Lim C, et al., (2004) The neurological and cognitive sequelae of cardiac arrest, Neurology p 1774–1778 Wijdicks EF, et al., (2006) Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review) The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology p 203–210 Nicholas A Blondin, et al., (2011) Neurologic prognosis in cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia The Neurologist 17: p 241–248 Atwood C, et al., (2005) Incidence of EMS-treatedout-of-hospital cardiac arrest in Europe Resuscitation, 67(1): p 75–80 Rea TD, et al., (2004) Incidence of EMS-treatedout-of-hospital cardiac arrest in the United States Resuscitation, 63(1): p 17–24 Adielsson A, et al., Increase in survival and bystander CPR in out-ofhospitalshockable arrhythmia: bystander CPR and female gender are predictors ofimproved outcome Experiences from Sweden in an 18year perspective Heart, (2011) 97(17): p 1391-1396 Kitamura T, et al., Japanese Circulation Society Resuscitation Science Study G: Nationwide improvements in survival from out-of-hospital cardiac arrest inJapan Circulation 2012 126(24): p 2834–2843 Stiell IG, et al., Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest N Engl J Med 2004 351(7): p 647–656 10 Dragancea I, et al., The influenceof induced hypothermia and delayed prognostication on the mode ofdeath after cardiac arrest Resuscitation 2013 84(3): p 337–342 11 Phùng Nam Lâm, Vũ Quang Ngọc, and Đỗ Trọng Nam, Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng tới hiệu cấp cứu NTH Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, 2008 1128: p 207-213 12 Đặng Đức Hoàn, et al., Nhận xét cấp cứu bệnh nhân ngừng tuần hoàn khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 2014 66: p 198 – 206 13 Vaagenes P, et al., Cerebral resuscitation from cardiac arrest: pathophysiologic mechanisms Crit Care Med, 1996 24: p S57–68 14 Traystman RJ, Kirsch JR, and Koehler RC, Oxygen radical mechanisms of brain injury following ischemia and reperfusion J Appl Physiol., 1991 71: p 1185–95 15 Neumar RW, Nolan JP, and Adrie C et al, Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A consensusstatement from the International Liaison Committee on Resuscitation Circulation, 2008 118: p 2452–83 16 Geocadin and RG editor, Brain injury and cardiac arrest NeurolClin, 2006 24: p 369-459 17 Geocadin and RG editor, Hypoxic-ischemic encephalopathy Semin Neurol, 2006 26: p 367-452 18 Ginsberg M and Belayev L, The effects of hypothermia and hyperthermia in global cerebral ischemia, in Hypothermia and cerebral ischemia, Maier C and Steinberg G, Editors 2004, Humana Press: Totowa (NJ) p 17–38 19 Wijdicks EF, Campeau NG, and Miller GM, MR imaging in comatose survivors of cardiac resuscitation AJNR Am J Neuroradiol, 2001 22: p 1561–5 20 Fujioka M, et al., Specific changes in human brain following reperfusion after cardiac arrest Stroke, 1994 25: p 2091–5 21 EF., W., The diagnosis of brain death N Engl J Med, 2001 344: p 1215–21 22 Steriade M, Corticothalamic resonance, states of vigilance and mentation Neuroscience, 2000 101: p 243–76 23 Hoesch RE, Koenig MA, and Geocadin RG, Coma after global ischemic brain injury: patho-physiology and emerging therapies Crit Care Clin, 2008 24(1): p 25–44 24 Allan Krumholz MD, Barney J Stern MD, and and Howard D Weisa MD, Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: Relation to seizures and myoclonus NEUROLOGY 1988: p 38401405 25 Ingvar M, Cerebral blood flow and metabolic rate during seizures: relationship to epileptic brain damage Ann N Y AcadSci, 1986 462: p 194–206 26 Levy DE, et al., Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma JAMA, 1985 253: p 1420–1426 27 Nolan J, Soar J, and Eikeland H, The chain of survival Resuscitation, 2006 71: p 270–271 28 Edgren E, et al., Assessment of neurological prognosis in comatosesurvivors of cardiac arrest BRCT I Study Group Lancet, 1994 343: p 1055–1059 29 Zandbergen EG, et al., Prediction of poor outcome within the first days ofpostanoxic coma Neurology, 2006 66: p 62–68 30 Lee YC, et al., Accuracy of clinical signs, SEP, and EEG in predictingoutcome of hypoxic coma: a meta-analysis Neurology, 2010 74: p 572–580 31 Schefold JC, et al., The Glasgow coma score is a predictor of good outcome incardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia Resuscitation, 2009 80: p 658–661 32 Celesia GG, Grigg MM, and Ross E, Generalized status myoclonicus in acute anoxic and toxic-metabolic encephalopathies Arch Neurol, 1988 45: p 781–784 33 Hirsch LJ, et al., American clinical neurophysiology Society’s standardized critical careEEG terminology: 2012 version J ClinNeurophysiol, 2013 30: p 1–27 34 Westhall E, et al., Standardized EEG interpretation accurately predicts prognosis after cardiac arrest Neurology, 2016 Apr 19 86(16): p 1482-90 35 Fugate JE, et al., Predictors of neurologic outcome in hypothermia after cardiac arrest Ann Neurol 2010 68: p 907-914 36 Rittenberger JC, et al., Association between clinical examination and outcome after cardiac arresT Resuscitation 2010 81: p 1128-1132 37 Rittenberger JC, et al., Frequency and timing of nonconvulsive status epilepticus in comatose post-cardiac arrest subjects treated with hypothermia Neurocrit Care 2012 16: p 114-122 38 Rossetti AO, et al., Prognostic value of continuous EEG monitoring during therapeutic hypothermia after cardiac arrest Crit Care Clin, 2010 14: p R173 39 Rossetti AO, et al., Predictors of awakening from postanoxic status epilepticus after therapeutic hypothermia Neurology 2009 72: p 744749 40 Young GB, Doig G, and Ragazzoni A, Anoxic-ischemic encephalopathy: clinical and electrophysiological associations with outcome Neurocrit Care 2005 2: p 159-164 41 Rothstein TL, Thomas EM, and Sumi SM, Predicting outcome in hypoxic–ischemic coma A prospective clinical and electrophysiologic study ElectroencephalogyClin Neurophysiology 1991 79: p 101-107 42 Rossetti A.O, et al., Prognostication after cardiac arrest andhypothermia: A prospective study Ann Neurol., 2010 67: p 301– 307 43 Maher D, et al., Continuouselectroencephalogram patterns are suggestive of eventual neurologic outcomes in post-cardiac arrestpatients treated with therapeutic hypothermia J Crit Care, 2015 30: p 121–125 44 Cloostermans MC, et al., Continuouselectroencephalography monitoring for early prediction of neurological outcome in postanoxic patientsafter cardiac arrest: A prospective cohort study Crit Care Med, 2012 40: p 2867–2875 45 Sadaka F, et al., Continuous electroencephalogram in comatosepostcardiac arrest syndrome patients treated with therapeutic hypothermia: Outcome prediction study Intensiv Care Med, 2015 30: p 292–296 46 Timothy J Mader, et al., Comparative Effectiveness of Therapeutic Hypothermia After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Insight from a Large Data Registry Original Articles, 2014 47 Bhurayanontachai, V.V.a.R., Clinical outcomes of 3-year experience of targeted temperature management in patients with out-of-hospital cardiac arrest at Songklanagarind Hospital in Southern Thailand: an analysis of the MICU-TTM registry Open Access Emerg Med, 2016 48 Đặng Thành Khẩn and Nguyễn Đạt Anh, Nghiên cứu thực trạng cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện Hà Nội 2014 49 Andrea Zeiner, M., et al., Hyperthermia After Cardiac Arrest Is Associated With an Unfavorable Neurologic Outcome Arch Intern Med, 2001 161(16) 50 Irina Draganceaa, et al., Protocol-driven neurological prognostication and withdrawal of life-sustaining therapy after cardiac arrest and targeted temperature management Resuscitation, 2017 117 p 50–57 51 Niklas Nielsen, M.D., Ph.D., , et al., Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest N Engl J Med, 2013 369: p 2197-206 52 Christian Storm, et al., Mild therapeutic hypothermia shortens intensive care unit stay of survivors after out-of-hospital cardiac arrest compared to historical controls Critical Care, 2008 12(R78 ) 53 Cour M, e.a., SOFA score to assess the severity of the post – cardiac arrest syndrome Resusciation, 2016 54 Rodrigo Nazário Leão, et al., Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: outcome predictors Original Articles, 2015 27(4): p 322-332 55 Stephen A Bernard, M.B., B.S.,, et al., Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothemia N Engl J Med, 2002 346 56 Legriel S, et al., Early EEG monitoring for detecting postanoxic status epilepticus during therapeutic hypothermia: a pilot study Neurocrit Care, 2009 11: p 338-344 57 Albaeni A, et al., Predicting Survival with Good Neurological Outcome Within 24 Hours Following Out of Hospital Caridac Arrest: The Application and Validation of a Novel Clinical Score J Neurol Transl Neurosci, 2014 2(1): p 1041 58 Oddo M, et al., Early predictors of outcome in comatose survivors of ventricular fibrillation and non-ventricular fibrillation cardiac arrest treated with hypothermia: a prospective study Crit Care Med, 2008 36: p 2296-301 59 Gremec, Stefek and Gasparovic, and Vladimir, Comparison of APACHEII, MEES, and Glasgow Coma Scale in patients with nontraumatic coma for prediction of mortality Critical Care 2001 5: p 19-23 60 Okada Kos, et al., Prediction protocol for neurological outcome for survival of out-of-hospital cardiac arrest treated with target temperature management Resuscitation, 2012 83: p 724 – 739 61 Levy DE, et al., Prognosis in nontraumatic coma Ann Intern Med, 1981 94: p 293–301 62 Jeannette Hofmeijer, et al., Early EEG contributes to multimodal outcome prediction of postanoxic coma Neurology, 2015 85: p 137 143 63 Crepeau AZ, et al., Continuous EEG in Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest: Prognostic and Clinical Value Neurology, 2013 80: p 339–344 64 Zeiner A, et al., Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable neurologic outcome Arch Intern Med, 2001 161: p 2007– 2012 65 Adrie C, et al., Successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a “sepsis-like” syndrome Circulation, 2002 106: p 562–568 66 Adrie C, et al., Adrie C, Laurent I, Monchi M, Cariou A, Dhainaou JF, Spaulding C Postresuscitation disease after cardiac arrest: a sepsislike syndrome? Curr Opin Crit Care 2004;10:208–212 Curr Opin Crit Care, 2004 10: p 208–212 67 Niskanen M, et al., Acute physiology and chronic health evaluation (Apache II) and Glasgow coma scores as predictors of outcome from intensive care after cardiac arrest Crit Care Med, 1991 19: p 1465– 73 68 Stub D, et al., Post cardiac arrest syndrome: a review of therapeutic strategies Circulation, 2011 123: p 1428–1435 69 Sessler CN, Grap MJ, and Ramsay MA, Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit Crit Care, 2008 12(suppl 3): p S2 70 Jon C Rittenberger, et al., Frequency and Timing of Nonconvulsive Status Epilepticus in Comatose Post-Cardiac Arrest Subjects Treated with Hypothermia Neurocrit care, 2012 16(1): p 114 – 122 71 Ruijter BJ, et al., Treatment of electroencephalographic status epilepticus after cardiopulmonary resuscitation (TELSTAR): study protocol for a randomized controlled trial Trials 2014 15: p 433 ... đánh giá bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hồn cịn nhiều hạn chế.Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng theo dõi điện não liên tục bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn? ??... tuần hoàn? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau ngừng tuần hồn có tái lập tuần hồn tự nhiên Nhận xét đặc điểm điện não liên tục bệnh nhân mê sau ngừng tuần hồn Chương 11 TỔNG QUAN... giá điện não? ?ánh thời giá điểm điện 24 Chương 3Không điều trị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm