ĐÁNH GIÁ mức độ NẶNG và căn NGUYÊN VI SINH của đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH THO ĐáNH GIá MứC Độ NặNG Và CĂN NGUYÊN VI SINH CủA ĐợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH LUN VN THC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN TH THO ĐáNH GIá MứC Độ NặNG Và CĂN NGUYÊN VI SINH CủA ĐợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH Chuyờn ngnh: Ni khoa Mó s: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đoàn Thị Phương Lan HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Hô Hấp - trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp cán nhân viên Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng cảm ơn đến TS Đoàn Thị Phương Lan, người trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn cho tơi kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ vượt qua trở ngại để tơi hồn thành tốt luận văn Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cám ơn Thầy Cô hội đồng thông qua đề cương chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cho tơi đóng góp q báu giúp luận văn hồn thiện Cuối tơi xin gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, gia đình, bạn bè người thân động viên, giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn suốt q trình học tập viết luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 17 tháng 08 năm 2018 Nguyễn Thị Thảo LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thảo, học viên cao học khoá 25 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi nghiên cứu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 17 tháng 08 năm 2018 Tác giả Nguyễn Thị Thảo DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ATS BPTNMT CAT COPD : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ) : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính : COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD) :Chronic Obstructive Pulmonary Disease ERS FEV1 FVC GOLD : European Respiratory Society (Hội Hô hấp Châu Âu) : Thể tích thở gắng sức giây : Dung tích sống thở mạnh : Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease ICS LABA LAMA MRC PaCO2 PaO2 VC WHO RLTKTN (Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) : Corticoid dạng phun hít : Cường beta adrenergic tác dụng kéo dài : Kháng Cholinergic tác dụng dài : Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa) : Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch : Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch : Dung tích sống : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) : Rối loạn thơng khí tắc nghẽn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .3 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Yếu tố nguy 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh .4 1.1.5 Chẩn đoán .5 1.1.6 Điều trị 12 1.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 14 1.2.1 Định nghĩa .14 1.2.2 Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT 14 1.2.3 Vi khuẩn học đợt cấp BPTNMT 18 1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT .19 1.2.5 Điều trị đợt cấp BPTNMT 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .25 2.2 Thời gian nghiên cứu 25 2.3 Địa điểm nghiên cứu 25 2.4 Thiết kế nghiên cứu .25 2.5 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .25 2.6 Phương pháp nghiên cứu .25 2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.6.2 Các bước tiến hành 26 2.6.3 Quy trình xác định vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ .29 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 31 2.8 Vấn đề y đức nghiên cứu 31 2.9 Sơ đồ nghiên cứu 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 3.1.1 Đặc điểm giới 33 3.1.2 Đặc điểm tuổi 33 3.1.3 Đặc điểm tiền sử hút thuốc lá- lào 34 3.2 Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 37 3.2.1 Thời gian chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 37 3.2.1 Tiền sử đợt cấp 12 tháng 37 3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khám 38 3.2.3 Môi liên quan việc sử dụng symbicort seretid với số đợt cấp năm 39 3.2.4 Triệu chứng 40 3.2.5 Triệu chứng thực thể .40 3.2.6 Đặc điểm mức độ nặng triệu chứng theo phân loại MRC 41 3.2.7 Đặc điểm mức độ tắc nghẽn đường thở kết đo chức thơng khí .41 3.2.8 Phân loại bệnh theo GOLD 2017 42 3.2.9 Mối liên quan phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 với mức độ tắc nghẽn đường thở 42 3.2.10 Mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen 1987 43 3.2.11 Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen màu sắc đờm 44 3.2.12 Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen mức độ tắc nghẽn đường thở .45 3.2.13 Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 46 3.2.14 Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen lượng thuốc lá, thuốc lào hút 47 3.3 Đặc điểm nguyên vi khuẩn 47 3.3.1 Tỷ lệ ni cấy dịch đờm tìm vi khuẩn 47 3.3.2 Phân lập vi khuẩn 48 3.3.3 Mối liên quan nuôi cấy vi khuẩn với việc có sử dụng kháng sinh 48 3.3.4 Mối liên quan kết nuôi cấy đờm với thay đổi màu sắc đờm .49 3.3.5 Mối liên quan nuôi cấy vi khuẩn với mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen .50 3.3.6 Mối liên quan kết nuôi cấy đờm với giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 51 3.4 Kháng sinh đồ vi khuẩn phân lập 52 3.4.1 Đặ điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 52 3.4.2 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Haemophilus influenzae 53 3.4.3 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Acinobacter baumannii 54 3.4.4 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Staphylococus aureus .55 3.4.5 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Morxell catarrhalis 56 3.4.6 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Achromobacter sp 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 57 4.1.1 Giới .57 4.1.2 Tuổi .57 4.1.3 Thuốc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 58 4.2 Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 59 4.2.1 Thời gian mắc bệnh tiền sử số đợt cấp 12 thángtrước 59 4.2.2 Sử dụng kháng sinh trước tới viện 61 4.2.3 Triệu chứng 61 4.2.4 Triệu chứng thực thể .63 4.2.5 Chức hô hấp 64 4.2.6 Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 65 4.2.7 Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987 66 4.2.8.4.Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen lượng thuốc lá, thuốc lào hút 68 4.3 Đặc điểm nguyên vi khuẩn gây đợt cấp BPTNMT 68 4.3.1 Kết nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm đờm .68 4.3.2 Kết phân lập vi khuẩn đặc điểm kháng sinh đồ loại vi khuẩn .69 4.3.3 Các yếu tố liên quan đến kết nuôi cấy vi khuẩn .72 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2001 Bảng 1.2: Phân loại BPTNMT theo GOLD 2011 .9 Bảng 1.3 Phân loại ABCD theo GOLD 2017 10 Bảng 1.4 Thang điểm mMRC 11 Bảng 1.5 Bộ câu hỏi CAT 11 Bảng 1.6 Lược đồ điều trị thuốc theo cấp độ GOLD 2017 12 Bảng 2.1 Thang điểm mMRC 27 Bảng 2.2 Phân loại ABCD theo GOLD 2017 27 Bảng 3.1 Phân bố số đợt cấp năm 37 Bảng 3.2: Triệu chứng .40 Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể .40 Bảng 3.4 Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp RLTKTN .45 Bảng 3.5: Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp giai đoạn bệnh 46 Bảng 3.6 Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp lượng thuốc hút 47 Bảng 3.7: Kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa .52 Bảng 3.8: Kháng sinh đồ Acinobacter baumannii 54 Bảng 3.9: Kháng sinh đồ Staphylococus aureus .55 Bảng 3.10: Kháng sinh đồ Morxell catarrhalis 56 Bảng 3.11: Kháng sinh đồ Achromobacter sp .56 65 bệnh thứ phát COPD gây Điều nhấn mạnh vai trò việc khám sàng lọc cộng đồng đối tượng nguy giúp phát bệnh sớm, đồng thời cần có cơng tác theo dõi quản lý tốt để bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chất lượng sống tốt hơn, khơng gánh nặng mặt kinh tế cho gia đình xã hội 4.2.7 Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987 Theo phân loại Anthonisen 1987, nghiên cứu chúng tơi có 68.1% số bệnh nhân có đợt cấp mức độ trung bình (type II) chiếm tỷ lệ cao nhất, mức độ nặng (type I) chiếm 19.4%, mức độ nhẹ(type III) chiếm 12.5% Nghiên cứu khác biệt với kết nghiên cứu số tác giả: Tác giả Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] Phan Thị Hạnh (2012) [36] Stolz D (2007) [67] Xue-Jun L(2011) [75] Type I 64.2% 75% 47.9% 43% Type II 29.19% 16.7% 21.6% 46% Type III 6.7% 8.3% 30.5% 11% Các nghiên cứu có điểm chung bệnh nhân type chiếm tỷ lệ cao nhất, khác với nghiên cứu chúng tôi, điều phù hợp với phác đồ điều trị đợt cấp BPTNMT Với bệnh nhân mức độ nặng cần phải nhập viện điều trị, ngược lại bệnh nhân có đợt cấp nhẹ trung bình điều trị ngoại trú 4.2.8 Các yếu tố LS, CLS ảnh hưởng tới mức độ nặng đợt cấp 4.2.8.1 Thay đổi màu sắc đờm Trong 59 bệnh nhân có thay đổi màu sắc đờm (đờm mủ) , phần lớn bệnh nhân có đợt cấp mức độ trung bình nặng (type II, type III) chiếm 94.9%, có 5.1% số bệnh nhân có đợt cấp mức độ nhẹ Ở nhóm bệnh nhân khơng thay đổi mà sắc đờm (đờm trong) có 46.2% số bệnh nhân có đợt cấp mức độ nhẹ (type I) 66 Như có mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen thay đổi màu sắc đờm, có ý nghĩa thống kê (p=0.001) 4.2.8.2 Mức độ tắc nghẽn đường thở kết đo CNHH Trong số bệnh nhân có kết đo chức hô hấp tắc nghẽn mức độ nhẹ (giai đoạn 1), phần lớn bệnh nhân có đợt cấp thuộc mức độ nhẹ theo Anthonisen (type III) chiếm 60% khơng có bệnh nhân có đợt cấp mức độ nặng (type I) Trong có đến 46.2% số bệnh nhân kết đo chức hô hấp tắc nghẽn mức độ nặng (giai đoạn 4) có đợt cấp thuộc mức độ nặng (type I) 86.7% số bệnh nhân kết đo chức hô hấp tắc nghẽn mức độ trung bình có đợt cấp thuộc mức độ vừa (type II) Với p= 0.0110.05) Như khơng có liên quan việc sử dụng hay không sử dụng kháng sinh trước tới viện với kết nuôi cấy vi khuẩn từ đờm Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37], Nguyễn Thị Chỉnh 2015[55] Tuy nhiên so với kết nghiên cứu Vũ Duy Thướng (2008) [43], nghiên cứu có khác biệt Trong nghiên cứu tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn từ đờm 72 nhóm vi khuẩn chưa sử dụng kháng sinh cao nhóm có sử dụng kháng sinh trước tới viện 4.3.3.2 Liên quan với màu sắc đờm Trong 72 bệnh nhân nghiên cứu có 13 bệnh nhân(22%) đờm mủ có kết ni cấy vi khuẩn dương tính Tuy nhiên có 46 bệnh nhân có kết ni cấy đờm âm tính, đờm họ đờm mủ Kiểm định fisher xác phía cho p= 0.595(>0.05) Như kết nôi cấy vi khuẩn từ đờm nhóm bệnh nhân có đờm đờm đục khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết tương tự với kết nghiên cứu trước Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37], Vũ Duy Thướng (2008) [43] So với nghiên cứu nước Stockey RA (2000) : đợt cấp COPD cấy vi khuẩn dương tính 38% bệnh nhân có tăng tiết đờm, 84% bệnh nhân cấy đờm dương tính có đờm mủ Với kết tác giả có mối liên quan đờm mủ tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn 4.3.3.3 Liên quan với mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen Theo nghiên cứu cho thấy 28.6% đối tượng cấy đờm dương tính thuộc type I theo Anthonisen (mức độ nặng), 11.1% đối tượng cấy đờm dương tính thuộc type III Sự khác biệt vi khuẩn học với mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0.05) Như vạy dù bệnh nhân có đợt cấp thuộc mức độ nặng hay nhẹ theo phân loại Anthonisen khả bị nhiễm vi khuẩn Nghiên cứu có kết tương tự nghiên cứu tác giả Nguyễn Hương Giang (2013) [35], Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] Theo Anthonisen 1987, đợt cấp COPD bệnh nhân cần có triệu chứng: khó thở tăng, khạc đờm tăng, thay đổi màu sắc đờm Bản thân triệu chứng mà Anthonisen cộng đưa nói lên tính chất 73 khác triệu chứng lâm sàng đợt cấp đợt cấp bệnh nhân bệnh nhân có đợt cấp mức độ nhẹ với khạc đờm mủ, dấu hiệu điểm tình trạng nhiễm trùng có định dùng kháng sinh Trong nhiều bệnh nhân có đợt cấp mức độ nặng, chí phải nhập viện cấp cứu triệu chứng khó thở mà liều thuốc giãn phế quản thơng thường khơng kiểm sốt 4.3.3.4 Liên quan với giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn từ đờm cho kết dương tính nhóm bệnh nhân phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Nghĩa bệnh nhân dù giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 nguy nhiễm vi khuẩn Như vậy, hầu hết nghiên cứu khơng tìm thấy mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn từ đờm với việc dùng kháng sinh trước tới viện, màu sắc đờm, mức độ nặng bệnh theo Anthonisen giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 74 KẾT LUẬN Căn vào kết nghiên cứu, rút số kết luận sau: 1.Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Nam/ nữ xấp xỉ 9.3 /1 Tuổi trung bình 67.58 ± 9.61 - Tiền sử hút thuốc 84.7% (100% nam giới), trung bình 25.34±17.82 bao- năm - Số đợt cấp trung bình 12 tháng : 2.29±0.73 Số đợt cấp nhập viện trung bình 12 tháng: 1.94±0.8 - 30.6% bệnh nhân dùng kháng sinh trước tới khám - Số năm trung bình chẩn đốn COPD :5.43± 3.57 năm - Triệu chứng năng: tăng lượng đờm (83.3%), đờm mủ (81.9%), tăng ho (63.9%), khó thở (37.5%), sốt (6.9%), đau ngực (29.2) - Triệu chứng thực thể: rì rào phế nang giảm (63.9%), ran rít, ran ngáy (54.2%), ran ẩm, ran nổ (26.4%) - Mức độ khó thở theo thang điểm MRC: MRC (1.4%), MRC (44.4%) MRC (33.3%) - Mức độ tắc nghẽn đường thở kết đo chức hô hấp: giai đoạn 1(6.9%), giai đoạn (20.8%), giai đoạn (50%), giai đoạn 4(22.2%) - Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017: GOLD A(9.7%), GOLD B (19.4%), GOLD C (15.3%), GOLD D (55.6%) - Phân loại đợt cấp theo Anthonisen 1987: type I (19.4%), type II (68.1%), type III (12.5%) - Có mối liên quan mức độ nặng đợt cấp với giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 mức độ tắc nghẽn đường thở dựa kết đo CNHH 75 Đặc điểm vi sinh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Tỷ lệ cấy đờm dương tính chiếm 22.2% - Phân lập vi khuẩn: 50% Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae chiếm 25%, lại vi khuẩn Morxell catarrhalis, Achromobacter sp, Acinobacter baumannii, Staphylococus aureus - Khơng có mối liên quan tỷ lệ ni cấy đờm với yếu tố: sử dụng kháng sinh trước vào viên, đờm đục, mức độ nặng đợt cấp, giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐỢT CẤP COPD Số bệnh án:………… Mã bệnh nhân: ……… Hành Họ tên: Giới: Tuổi: Địa chỉ: Số ĐT: Nghề nghiệp: Ngày khám: Lý khám:1 Sốt Ho Khó thở Khạc đờm Đau ngực Phù Khác Tiền sử 2.1 Số năm chẩn đoán COPD 2.2 Số đợt cấp 12 tháng trước đó: 2.3 Số đợt cấp phải nhập viện 12 tháng trước đó: 2.4 Hút thuốc: - Hút thuốc: Có Không - Loại thuốc: 1.Thuốc Thuốc lào Cả hai - Số lượng thuốc hút: (bao/ngày) - Số năm: số Bao- năm: - Hiện tại:1 Đã bỏ thuốc Còn hút thuốc Thời gian bỏ thuốc: năm Loại thuốc hô hấp dùng Salbtamol Diaphyllin Terbutalin Pulmicort Serevent Symbicort Atrovent Seretide Combivent 10 Prednisolon Hỏi bệnh 4.1 Số ngày bị bệnh trước vào viện: 4.2 Dùng kháng sinh trước tới viện: Có Tên loại kháng sinh: 4.3 Triệu chứng - Ho tăng: Có Khơng - Khó thở tăng: Có Khơng Khơng - Khạc đờm tăng: Có Khơng - Màu sắc đờm: Trắng đục Vàng Xanh - Đau ngực: Có Khơng - Sốt: Có Khơng Nhiệt độ: Triệu chứng 5.1 Triệu chứng toàn thân - Cân nặng: kg - Chiều cao: mét - Mạch: lần/phút - HA: mmHg - Nhịp thở: lần/phút 5.2 Triệu chứng thực thể - Lồng ngực hình thùng: Có Khơng - Co kéo hơ hấp phụ: Có Khơng - Rì rào phế nang giảm: Có Khơng - Ran rít, Ran ngáy: Có Khơng - Ran nổ, Ran ẩm: Có Khơng - Gan to: Có 2.Khơng - Tĩnh mạch cổ nổi: 1.Có Khơng - Dấu hiệu Hartzer: Có Khơng - Mức độ khó thở theo phân loại mMRC: Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn - Đo chức hô hấp (lấy kết gần nhất): Chức thơng khí phổi Trước test giãn phế quản Trị số Sau test giãn phế quản % FVC VC FEV1 FEV1/FVC 5.3 Vi khuẩn gây bệnh - Ni cấy vi khuẩn: Dương tính - Chủng vi khuẩn Trị số Âm tính % Vi khuẩn Haemophilus influenza S pneumonia 5.4 Đờm Kháng sinh đồ Dịch đờm Trung bình Nhạy cảm Kháng sinh Ertapenem Cefuroxime Ceftriaxon Cefepime Piperacillin/Tazobactam Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim/Sulfamethoxazole Meropenem Ceftazidime Cefotaxime Amoxicillin/Clavulanic acid Gentaicin Amikacin Fosfomycin Chẩn đoán 6.1 Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen 1987 Typ Typ Typ 6.2 Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 GOLD A GOLD C GOLD B GOLD D Kháng ... cứu: Đánh giá mức độ nặng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phịng Quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh vi? ??n Bạch Mai Nhận xét nguyên vi sinh gây đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phịng Quản lý bệnh. .. trú bệnh vi? ??n, để giúp bác sỹ lâm sàng có nhìn tổng thể đợt cấp COPD đặc biệt xác định vi khuẩn đợt cấp, tiến hành đề tài: ? ?Đánh giá mức độ nặng nguyên vi sinh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính? ??...TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THO ĐáNH GIá MứC Độ NặNG Và CĂN NGUYÊN VI SINH CủA ĐợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH Chuyờn ngnh: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC