ĐÁNH GIÁ mức độ NẶNG và căn NGUYÊN VI SINH của đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN TH THO ĐáNH GIá MứC Độ NặNG Và CĂN NGUYÊN VI SINH CủA ĐợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH LUN VN THC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN TH THO ĐáNH GIá MứC Độ NặNG Và CĂN NGUYÊN VI SINH CủA ĐợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH Chuyờn ngnh: Ni khoa Mó s: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đoàn Thị Phương Lan HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận bảo tận tình thầy giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho học tập nghiên cứu - GS TS Ngơ Q Châu- Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai- Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội thầy cô hội đồng đóng góp ý kiến q báu để tơi hoàn thành luận văn - TS Đoàn Thị Phương Lan, người trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn, tận tình giúp đỡ cho kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ vượt qua trở ngại để hoàn thành tốt luận văn - Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm hơ hấp, khoa Khám bệnh, Phòng quản lý Bệnh phổi mạn tính Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập, thu thập số liệu hoàn thành luận văn - Và cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn gia đình, bạn bè người thân động viên, giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn suốt trình học tập viết luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 28 tháng 08 năm 2018 Nguyễn Thị Thảo LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thảo, học viên cao học khoá 25 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thực hướng dẫn TS Đoàn Thị Phương Lan Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác cơng bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng 08 năm 2018 Tác giả Nguyễn Thị Thảo DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ATS BPTNMT CAT COPD ERS FEV1 : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ) : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính : COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD) :Chronic Obstructive Pulmonary Disease : European Respiratory Society (Hội Hô hấp Châu Âu) : Thể tích thở gắng sức giây FVC GOLD : Dung tích sống thở mạnh : Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease ICS LABA LAMA MRC PaCO2 PaO2 VC WHO RLTKTN (Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) : Corticoid dạng phun hít : Cường beta adrenergic tác dụng kéo dài : Kháng Cholinergic tác dụng dài : Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa) : Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch : Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch : Dung tích sống : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) : Rối loạn thơng khí tắc nghẽn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Yếu tố nguy 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh .4 1.1.5 Chẩn đoán 1.1.6 Điều trị .11 1.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 13 1.2.1 Định nghĩa 13 1.2.2 Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT 13 1.2.3 Vi khuẩn học đợt cấp BPTNMT 18 1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT 20 1.2.5 Điều trị đợt cấp BPTNMT 24 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu .27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27 2.2 Thời gian nghiên cứu 28 2.3 Địa điểm nghiên cứu .28 2.4 Phương pháp nghiên cứu .28 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 28 2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu 28 2.5 Nội dung nghiên cứu 28 Đặc điểm chung 28 Tuổi, giới .28 Ngày khám 28 Nghề nghiệp .28 Tiền sử 28 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, số bao- năm, số năm hút, tình trạng hút thuốc 28 Tiền sử BPTNMT: 28 + Số năm (thời gian) chẩn đoán BPTNMT 28 + Số đợt cấp/1 năm, số đợt cấp nhập viện/1 năm (khơng tính thời điểm thăm khám) 29 Tiền sử dùng thuốc đợt cấp: giãn phế quản, corticoid 29 2.5.1 Đặc điểm đợt cấp COPD 29 - Triệu chứng năng: ho khạc đờm, số lượng đờm, màu sắc đờm, khó thở, đau ngực, sốt 29 - Triệu chứng thực thể: hình thái lồng ngực, tình trạng co kéo hơ hấp phụ, tiếng bệnh lý phổi (rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran nổ, ran ẩm), dấu hiệu tâm phế mạn (phù chi dưới, gan to, tĩnh mạch cổ nổi) 29 - Đánh giá mức độ khó thở theo phân loại mMRC: 29 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 33 2.8 Đạo đức nghiên cứu 33 2.9 Sơ đồ nghiên cứu 33 CHƯƠNG 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1.Đặc điểm giới 34 3.1.2 Đặc điểm tuổi 35 3.1.3 Đặc điểm tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 35 3.2 Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 39 3.2.1 Thời gian chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 39 3.2.2 Tiền sử đợt cấp 12 tháng .40 Số đợt cấp 40 Số đợt cấp 12 tháng 40 Số đợt cấp nhập viện 12 tháng 40 n 40 % 40 n 40 % 40 đợt cấp 40 12 40 16,7 40 25 40 34,7 40 đợt cấp 40 27 40 37,5 40 26 40 36,1 40 ≥ đợt cấp 40 33 40 45,8 40 21 40 29,2 40 Tổng 40 72 40 100 40 72 40 100 40 3.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khám .41 3.2.4 Mối liên quan việc sử dụng symbicort seretid với số đợt cấp năm 42 3.2.5 Triệu chứng 43 3.2.6 Triệu chứng thực thể .43 3.2.7 Đặc điểm mức độ nặng triệu chứng theo phân loại MRC .44 3.2.8 Đặc điểm mức độ tắc nghẽn đường thở kết đo chức thơng khí 45 3.2.9 Phân loại bệnh theo GOLD 2017 .45 45 3.2.10 Mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen 1987 46 3.2.11 Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen màu sắc đờm .47 3.2.12 Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen mức độ tắc nghẽn đường thở .48 3.2.13 Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 (n=72) 49 3.2.14 Mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen lượng thuốc lá, thuốc lào hút 50 3.3 Đặc điểm nguyên vi khuẩn .50 3.3.1 Tỷ lệ ni cấy đờm tìm vi khuẩn 50 3.3.2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập 51 3.3.3 Mối liên quan khả phân lập vi khuẩn với việc sử dụng kháng sinh .51 3.3.4 Mối liên quan khả phân lập vi khuẩn với thay đổi màu sắc đờm 52 3.3.5 Mối liên quan khả phân lập vi khuẩn với mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen 53 3.3.6 Mối liên quan kết nuôi cấy đờm với giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 54 3.4 Kháng sinh đồ vi khuẩn phân lập .55 3.4.1 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Pseudomonas aeruginosae .55 3.4.2 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Haemophilus influenzae 56 3.4.3 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Acinobacter baumannii .57 3.4.4 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Staphylococus aureus 58 3.4.5 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Moraxella catarrhalis 58 3.4.6 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Achromobacter sp .58 CHƯƠNG 60 BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 60 4.1.1 Giới 60 Nghiên cứu tiến hành 72 bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, quản lý phòng Quản lý Bệnh phổi mạn tính bệnh viện Bạch Mai Trong có 65 bệnh nhân nam chiếm 90,3%, bệnh nhân nữ chiếm 9,7% Kết tương tự với kết nghiên Nguyễn Hương Giang (2013)[35]: nam chiếm 90%, nữ chiếm 10%; Phan Thị Hạnh (2012) [36]: nam chiếm 95%, nữ chiếm 5%; Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37]: nam chiếm 90%, nữ chiếm 10% .60 Các kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nam giới cao so với nữ giới Điều lý giải tình trạng hút thuốc thường gặp nam giới Việt Nam nói riêng giới nói chung Tuy nhiên, theo liệu từ nước phát triển cho thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gần nam nữ [38], [39], điều phản ánh thay đổi trạng hút thuốc Một số nghiên cứu chí cho phụ nữ nhạy cảm với khói thuốc nam giới [40], [41] .60 4.1.2 Tuổi 60 Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết đối tượng nghiên cứu 60 tuổi chiếm 81,9%, nhóm tuổi hay gặp từ 60-69 tuổi chiếm 40,3% Nhóm tuổi 60 tuổi chiếm 18,1% 60 Độ tuổi trung bình nhóm đối tượng nhiên cứu 67,5± 9,61, tuổi thấp 41 tuổi, tuổi cao 89 tuổi Kết tương tự kết số tác giả Dương Thị Hồi 2013 [42]: với tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 66,3±8,6, Vũ Duy Thướng (2008) [43]: tuổi trung bình 67,7± 6,8, Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37]:tuổi trung bình 67,8±9,1 Theo kết nghiên cứu Mamino D M cộng (2002) [44]: tần suất mắc bệnh tăng dần theo tuổi, đặc biệt nhóm 60 tuổi Một nghiên cứu Mỹ 553.000 bệnh nhân điều trị bệnh phổi tắc nghẽn, có 2/3 số có tuổi 65 [45] .60 Như tuổi trung bình bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao thấy tuổi cao yếu tố nguy ảnh hưởng đến mắc bệnh phổi tăc nghẽn mạn tính .61 4.1.3 Thuốc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .61 So với kết nghiên cứu trước đây, Thái Thị Huyền (2006) [46] với 81,3% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc, Ngơ Thị Thu Hương (2005) [47]: bệnh nhân hút thuốc lá, thuốc lào chiếm 84,8%, Duoglas cộng (2001) [51] với tỷ lệ 80,4% kết công bố hội hô hấp giới tỷ lệ người bị COPD có hút thuốc [48], [49], [50], nghiên cứu cho kết tương tự Cụ thể, 72 bệnh nhân nghiên cứu số bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào chiếm 84,7%, 100% bệnh nhân nam giới Phần lớn bệnh nhân có tiền sử hút loại thuốc thuốc thuốc lào chiếm 44,4%.Trong nghiên cứu nhận thấy đối tượng có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào với khoảng thời gian dài, trung bình 29,36 ± 10,05 năm Thời gian hút 10 năm, nhiều 50 năm.Tuy nhiên, thời điểm làm nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân bỏ thói quen hút thuốc, bệnh nhân tiếp tục sử dụng thuốc chiếm 1,6% 61 Số lượng thuốc lá, thuốc lào trung bình bệnh nhân sử dụng 25,34± 17,82 bao- năm, người hút bao- năm, người hút nhiều 100 bao- năm Nhóm hút 20- 39 baonăm có tỷ lệ cao chiếm 47,5%, có 6,6% số bệnh nhân hút 60 bao- năm Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] với số lượng thuốc hút trung bình 27,7 ± 14,5 bao- năm thấp kết nghiên cứu Hà Thị Tuyết Trinh (2015) [52] với kết 43,47± 9,6, Đỗ Quyết, Mai Xuân Khẩn (2013) [53] với lượng thuốc hút trung bình 40,7± 14,11 .61 Nghiên cứu công nhân nhà máy Hà Nội, nhóm tác giả Chu Thị Hạnh, Ngô Quý Châu, Nguyễn Văn Trường năm 2006 [54] cho biết số bệnh nhân có hút thuốc với số lượng 15 bao- năm nguy mắc COPD cao gấp 6,7 lần so với người hút thuốc < 15 bao- năm người không hút thuốc Cũng theo kết nghiên cứu khác tác giả Lê Vân Anh Ngô Quý Châu năm 2006 [55] dịch tễ học COPD dân cư thành phố Bắc Giang cho thấy 71 Theo kết nghiên cứu bảng 3.4, bảng 3.5, bảng 3.6, biểu đồ 3.14 cho thấy có mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen với yếu tố: -Sự thay đổi màu sắc đờm - Mức độ tắc nghẽn đường thở - Giai đoạn bệnh COPD theo GOLD 2017 - Lượng thuốc lá, thuốc lào bệnh nhân sử dụng Nghiên cứu có kết tương tự tác giả Thái Thị Huyền (2006) Ở nghiên cứu tác giả có mối liên quan mức độ nặng đợt cấp với giai đoạn bệnh COPD theo GOLD 2003 với p< 0,001 Tuy nhiên, tác giả chưa nghiên cứu đến yếu tố khác Như biết bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặc trưng tình trạng viêm mạn tính phế quản Q trình viêm bắt đầu từ tiếp xúc với yếu tố nguy gây bệnh đặc biệt phải nhấn mạnh đến vai trò khói thuốc lá, theo thời gian làm cấu trúc đường thở nhỏ dần, giảm tính đàn hồi, tăng sức cản đường thở Bệnh nhân hút thuốc lâu năm, số lượng thuốc hút tính theo bao- năm nhiều tình trạng tắc nghẽn đường thở nặng, gây ứ đọng đờm dãi bội nhiễm, bệnh nhân xuất ho khạc đờm nhiều, khó thở tăng dần Nếu khơng kiểm sốt tốt xuất đợt cấp Việc chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp COPD định quan trọng xử trí khái niệm mức độ nặng đợt cấp phức tạp Ý niệm bao gồm yếu tố: mức độ nặng bệnh lý COPD thay đổi cấp tính tạo thân đợt cấp Trên sở trường hợp bệnh nhận COPD nặng dễ dàng rơi vào đợt cấp nặng với thay đổi so với tình trạng Đó gắng sức nhẹ, hay thay đổi thời tiết làm bệnh nhân thấy khó chịu, chí rơi vào tình 72 trạng suy hơ hấp Ngược lại, đợt cấp bệnh nhân COPD giai đoạn nhẹ dễ dàng bị bỏ qua, khơng đánh giá, chí khơng điều trị Cũng dựa sở mà Anthonisen cộng dấu hiệu đánh giá xuất đợt cấp: khó thở tăng, khạc đờm tăng và, thay đổi màu sắc đờm Đây tiêu chuẩn giúp phân loại mức độ nặng đợt cấp Như với xuất yếu tố đờm đục đánh dấu đợt cấp bệnh nhân COPD thêm tiêu chí đờm đục bệnh nhân đánh giá mức độ đợt cấp khác nặng 4.3 Đặc điểm nguyên vi khuẩn gây đợt cấp BPTNMT 4.3.1 Kết nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm đờm 100% đối tượng nghiên cứu chúng tối làm xét nghiệm ni cấy đờm tìm vi khuẩn Trong kết ni cấy dương tính chiếm 22,2% Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Hương Giang (2013) [35] với tỷ lệ cấy đờm dương tính 22%, Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] có tỷ lệ 30,6% So với nghiên cứu nước nghiên cứu Việt Nam với kỹ thuật lấy dịch phế quản ni cấy tìm vi khuẩn, tỷ lệ ni cấy dương tính chúng tơi thấp hơn: Nghiên cứu Nguyễn Đình Tiến (1999) [76]: có 48/ 90 bệnh nhân có kết ni cấy vi khuẩn dương tính chiếm 53,3% Nghiên cứu Xue-Jun L(2011) [75]: có 325/586 bệnh nhân có kết ni cấy vi khuẩn dương tính chiếm 55,5% Nghiên cứu Lin S.H (2007) [60]: với tỷ lệ dương tính 66,4% Tỷ lệ cấy đờm dương tính chúng tơi thấp, Điều kỹ thuật lấy đờm chưa cách, lượng đờm chưa đủ, lẫn nhiều nước bọt không đủ số lượng vi khuẩn để đánh giá kết dương tính với cấy định 73 lượng Và với kỹ thuật lấy bệnh phẩm khác cho kết nuôi cấy có khác biệt 4.3.2 Kết phân lập vi khuẩn đặc điểm kháng sinh đồ loại vi khuẩn Trong 16 trường hợp cấy đờm dương tính, Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ cao 50%, Haemophilus influenzae chiếm 25%, Moraxella catarrhalis, Achromobacter sp, Acinobacter baumannii, Staphylococus aureus, chủng chiếm 6,25% Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Mạnh Thắng(2017) [37] với kết cấy đờm thường gặp Pseudomonas aeruginosa (24,4%), Haemophilus influenzae (21,9%), Moraxella catarrhalis (9,8%) Pseudomonas aeruginosa: vi khuẩn gây bệnh thường xuyên môi trường bệnh viện khả kháng thuốc cao với nhiều loại kháng sinh Theo Nghiên cứu Cao Minh Nga (2006) bệnh viện Thống Nhất thấy tỷ lệ kháng mức cao hầu hết kháng sinh thường dùng Gentamicin (62,93%), amikcin(49,02%), cefepime (51,2%) Đáng lưu ý penicillin phổ rộng chuyên trị trực khuẩn gram âm piperacillin/tazobactam ticarcillin/acid clavulanic bị kháng mức cao (45,73% 46,93%), kháng Imipenem mức thấp (36,11%) nghiên cứu gần năm 2017 tác giả Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] kháng kháng sinh chủng vi khuẩn với tỷ lệ kháng ceftazidim (60%), minocycline (60%), amikacin (60%), piperacillin/tazobactam (60%) May mắn, kết nghiên cứu có mẫu Pseudomonas aeruginosa phân lập có kết kháng sinh đồ nhạy cảm 100% với nhiều loại kháng sinh chí với kháng sinh thơng thường như: ceftazidim, ciprofloxacin, amikacin… Đặc biệt khơng có mẫu vi khuẩn kháng kháng sinh 74 Sự khác khác đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành bệnh nhân ngoại trú, tần suất nhập viện năm ít, thường có đợt cấp cần nhập viện phần lớn bệnh nhân năm tuyến dưới, khả vi khuẩn kháng thuốc thấp Haemophilus influenzae: Đây vi khuẩn quần tập phổ biến đường hơ hấp trên, chí người khỏe mạnh đường hơ hấp bệnh nhân có bệnh lý hơ hấp [78] Vi khuẩn gây nhiễm trùng đường hô hấp (viêm tai giữa, viêm xoang) có vai trò quan trọng đợt cấp COPD [78] Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 20- 30% nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Haemophilus influenzae [24] Từ năm thập niên 1970, tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gia tăng Những năm gần đây, số chủng Haemophilus influenzae tăng sinh men betalactamase Vi chúng trở nên đề kháng với kháng sinh nhóm betalactam tăng đề kháng với nhóm quinolone [61] Kết nghiên cứu phân lập mẫu Haemophilus influenzae nhạy cảm cao với kháng sinh: Ceftazidim (100%), cefotaxim (100%), ceftriaxone (100%), moxifloxacin (100%) Có mẫu vi khuẩn kháng Amoxicillin/ clavulanic chiếm 75% Tỷ lệ kháng kháng sinh tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] với tỷ lệ kháng Amoxicillin/ clavulanic chiếm 88,9% Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis gần xem tác nhân gây bệnh quan trọng người vi khuẩn biết vi khuẩn có tầm quan trọng sau Haemophilus influenzae đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn 75 tính [59].Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 10- 15% nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Moraxella catarrhalis [24] Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy Moraxella catarrhalis nhạy hồn tồn với nhiều loại kháng sinh : Ceftazidim, Cefotaxim, Ceftriaxone, Cefuroxime, Amoxicillin/clavulanic Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] Acinobacter baumannii Acinobacter baumannii nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt viêm phổi thở máy chiếm 61% Với có mặt nhiều gene đề kháng thuốc yếu tố độc lực, mà nhiễm khuẩn Acinobacter baumannii thường khó điều trị Nhiều nghiên cứu nước cho thấy Acinobacter baumannii gây kháng cao với hầu hết kháng sinh kể nhóm carbapenem ngoại trừ colistin [63], [64], [65] Nghiên cứu phân lập mẫu Acinobacter baumannii với kết qủa kháng sinh đồ nhạy hồn tồn với nhóm carbapenem, kháng với mức trung bình với ceftazidim kháng với kháng sinh:Doxycyclin, Ciprofloxacin, Trimethoprim/ sulfamethoxazole Kết có khác biệt với nghiên cứu số tác giả: Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] với tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh: carbapenem (60%), doxycycline (40%), nhạy cảm với amikacin (40%), ciprofloxacin (40%) kháng ceftazidim (60%), minocycline (60%), piperacillin/tazobactam (60%) Nguyễn Trung Kiên [62] phân lập mẫu vi khuẩn Acinobacter baumannii nhạy 100% với colistin kháng hoàn toàn với kháng sinh khác kể Meropenem imipenem 76 Nguyễn Thị Chỉnh 2015 [69] cho kết Acinobacter baumannii kháng với hầu hết loại kháng sinh(30- 80%) số nghiên cứu thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ kháng kháng sinh Acinobacter baumannii với carbapenem (81-83%), cephalosporin hệ 3, (94%), ciprofloxacin (94%) kháng thấp với colistin (2%) [78], [79] Có khác kết nghiên cứu cách lựa chọn đối tượng nghiên cứu khác cỡ mẫu khác Trong nghiên cứu với kết thu có mẫu Acinobacter baumannii nên khơng thể tồn diện tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn Staphylococus aureus Nghiên cứu chúng tôi, Staphylococus aureus gặp bệnh nhân nên khơng có nhiều liệu để nghiên cứu Kết cho thấy Staphylococus aureus kháng hoàn toàn với tất kháng sinh làm kháng sinh đồ: Penicillin, Doxycyclin, Imipenem, Moxifloxacin, Cefotaxim, ceftriaxone, Cefuroxime Kết tương tự với kết nghiên cứu Nguyễn Trung Kiên [62] với tỷ lệ kháng 100% hầu hết kháng sinh, nhạy với vancomycin doxycyclin, trung gian với amikacin fosmycin Achromobacter sp Nghiên cứu chúng tơi có mẫu Achromobacter sp nhạy cảm với kháng sinh: Imipenem, Trimethoprim/sulfamethoxazole Vi khuẩn trung gian với levofloxacin, ceftazidim kháng hoàn toàn với Amikacin, Doxycycline Tính đến có 100 loại kháng sinh đưa vào sử dụng nhằm nâng cao chất lượng hiệu chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tuy nhiên, lạm dụng kháng sinh ngày nhiều kèm theo hiệu thuốc tư nhân mọc 77 lên, bán thuốc không theo đơn dẫn đến xuất ngày nhiều chủng vi khuẩn kháng đa kháng sinh, gây khó khăn việc điều trị Với kết phân tích cho thấy phần tình trạng kháng kháng sinh chủng vi khuẩn thường gặp Điều giúp bác sỹ định hướng lựa chọn kháng sinh phù hợp, lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu điều trị cho trường hợp đợt cấp COPD, đặc biệt bệnh nhân ngoại trú 4.3.3 Các yếu tố liên quan đến kết nuôi cấy vi khuẩn 4.3.3.1 Liên quan với dùng kháng sinh trước vào viện Trong 16 bệnh nhân có kết ni cấy đờm dương tính, có bệnh nhân (27,3%) có sử dụng kháng sinh trước 10 bệnh nhân (20%) khơng sử dụng kháng sinh Khi đem kiểm định fisher xác phía cho p= 0,34 (>0,05) Như khơng có liên quan việc sử dụng hay không sử dụng kháng sinh trước tới viện với kết nuôi cấy vi khuẩn từ đờm Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37], Nguyễn Thị Chỉnh 2015[55] Tuy nhiên so với kết nghiên cứu củaVũ Duy Thướng (2008) [43], nghiên cứu chúng tơi có khác biệt Trong nghiên cứu tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn từ đờm nhóm vi khuẩn chưa sử dụng kháng sinh cao nhóm có sử dụng kháng sinh trước tới viện 4.3.3.2 Liên quan với màu sắc đờm Đờm mủ dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm trùng cân nhắc định sử dụng kháng sinh Trong 72 bệnh nhân nghiên cứu có 13 bệnh nhân (22%) đờm mủ có kết ni cấy vi khuẩn dương tính Tuy nhiên có 46 bệnh nhân có kết ni cấy đờm âm tính, đờm họ đờm mủ 78 Kiểm định fisher xác phía cho p= 0,595(>0,05) Như kết ni cấy vi khuẩn từ đờm nhóm bệnh nhân có đờm đờm đục khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết tương tự với kết nghiên cứu trước Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37], Vũ Duy Thướng (2008) [43] So với nghiên cứu nước Stockey RA (2000): đợt cấp COPD cấy vi khuẩn dương tính 38% bệnh nhân có tăng tiết đờm, 84% bệnh nhân cấy đờm dương tính có đờm mủ Với kết tác giả có mối liên quan đờm mủ tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn 4.3.3.3 Liên quan với mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen Theo nghiên cứu chúng tơi cho thấy 28,6% đối tượng cấy đờm dương tính thuộc type I theo Anthonisen (mức độ nặng); 11,1% đối tượng cấy đờm dương tính thuộc type III Sự khác biệt vi khuẩn học với mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Như dù bệnh nhân có đợt cấp thuộc mức độ nặng hay nhẹ theo phân loại Anthonisen khả bị nhiễm vi khuẩn Nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự nghiên cứu tác giả Nguyễn Hương Giang (2013) [35], Nguyễn Mạnh Thắng (2017) [37] Theo Anthonisen 1987, đợt cấp COPD bệnh nhân cần có triệu chứng: khó thở tăng, khạc đờm tăng, thay đổi màu sắc đờm Bản thân triệu chứng mà Anthonisen cộng đưa nói lên tính chất khác triệu chứng lâm sàng đợt cấp đợt cấp bệnh nhân bệnh nhân có đợt cấp mức độ nhẹ với khạc đờm mủ, dấu hiệu điểm tình trạng nhiễm trùng có định dùng kháng sinh Trong nhiều bệnh nhân có đợt cấp mức độ nặng, chí phải nhập viện cấp cứu triệu chứng khó thở mà liều thuốc giãn phế quản thơng thường khơng kiểm sốt 79 4.3.3.4 Liên quan với giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn từ đờm cho kết dương tính nhóm bệnh nhân phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Nghĩa bệnh nhân dù giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 nguy nhiễm vi khuẩn Các bệnh nhân COPD giai đoạn nặng nặng với chức phổi giới hạn thấp nhạy cảm với tác nhân không nhiễm trùng ô nhiễm khơng khí, suy tim chúng biểu triệu chứng cấp tính nhanh hơn, gây nên đợt cấp mà nhiễm trùng Như vậy, hầu hết nghiên cứu khơng tìm thấy mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn từ đờm với việc dùng kháng sinh trước tới viện, màu sắc đờm, mức độ nặng bệnh theo Anthonisen giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 80 KẾT LUẬN Căn vào kết nghiên cứu, rút số kết luận sau: 1.Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Nam/ nữ xấp xỉ 9,3 /1 Tuổi trung bình 67,58 ± 9,61 - Tiền sử hút thuốc 84,7% (100% nam giới), trung bình 25,34±17,82 bao- năm - Số đợt cấp trung bình 12 tháng: 2,29±0,73 Số đợt cấp nhập viện trung bình 12 tháng: 1,94±0,8 - Triệu chứng năng: tăng lượng đờm (83,3%), đờm mủ (81,9%), tăng ho (63,9%), khó thở (37,5%) - Triệu chứng thực thể hay gặp: rì rào phế nang giảm (63,9%), ran rít, ran ngáy (54,2%) - Mức độ khó thở theo thang điểm MRC chủ yếu là: MRC 2(44,4%) MRC (33,3%) - Mức độ tắc nghẽn đường thở kết đo chức hô hấp: giai đoạn gặp nhiều (50%) - Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017: chủ yếu GOLD D (55,6%) - Phân loại đợt cấp theo Anthonisen 1987: type I (19,4%), type II (68,1%), type III (12,5%) - Có mối liên quan mức độ nặng đợt cấp với giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 mức độ tắc nghẽn đường thở dựa kết đo CNHH 81 Đặc điểm vi sinh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Tỷ lệ cấy đờm dương tính chiếm 22,2% - Phân lập vi khuẩn: 50% Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae chiếm 25%, lại vi khuẩn Moraxella catarrhalis, Achromobacter sp, Acinobacter baumannii, Staphylococus aureus - Vi khuẩn kháng thuốc cao Staphylococus aureus, A.Baumannii; Achromobacter sp - Khơng có mối liên quan tỷ lệ nuôi cấy đờm với yếu tố: sử dụng kháng sinh trước vào viện, đờm đục, mức độ nặng đợt cấp, giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐỢT CẤP COPD Số bệnh án:………… Mã bệnh nhân: ……… Hành Họ tên: Giới: Tuổi: Địa chỉ: Số ĐT: Nghề nghiệp: Ngày khám: Lý khám:1 Sốt Ho Khó thở Khạc đờm Đau ngực Phù Khác Tiền sử 2.1 Số năm chẩn đoán COPD 2.2 Số đợt cấp 12 tháng trước đó: 2.3 Số đợt cấp phải nhập viện 12 tháng trước đó: 2.4 Hút thuốc: - Hút thuốc: Có Khơng - Loại thuốc: 1.Thuốc Thuốc lào Cả hai - Số lượng thuốc hút: (bao/ngày) - Số năm: Số bao- năm: - Hiện tại:1 Đã bỏ thuốc Còn hút thuốc Thời gian bỏ thuốc: năm Loại thuốc hô hấp dùng Salbtamol Diaphyllin Terbutalin Pulmicort Serevent Symbicort Atrovent Seretide Berodual10 Spiriva Hỏi bệnh 4.1 Số ngày bị bệnh trước vào viện: 4.2 Dùng kháng sinh trước tới viện: Có Khơng Tên loại kháng sinh: 4.3 Triệu chứng - Ho tăng: Có Khơng - Khó thở tăng: Có Khơng - Khạc đờm tăng: Có Khơng - Màu sắc đờm: Trắng đục Vàng Xanh - Đau ngực: Có Khơng - Sốt: Có Khơng Nhiệt độ: Triệu chứng 5.1 Triệu chứng toàn thân - Cân nặng: kg - Chiều cao: mét - Mạch: lần/phút - HA: mmHg - Nhịp thở: lần/phút 5.2 Triệu chứng thực thể - Lồng ngực hình thùng: Có Không - Co kéo hô hấp phụ: Có Khơng - Rì rào phế nang giảm: Có Khơng - Ran rít, Ran ngáy: Có Khơng - Ran nổ, Ran ẩm: Có Khơng - Gan to: Có 2.Khơng - Tĩnh mạch cổ nổi: 1.Có Khơng - Dấu hiệu Hartzer: Có Khơng - Mức độ khó thở theo phân loại mMRC: Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn - Đo chức hô hấp (lấy kết gần nhất): Chức thơng khí phổi FVC VC Trước test giãn phế quản Trị số % Sau test giãn phế quản Trị số % FEV1 FEV1/FVC 5.3 Vi khuẩn gây bệnh - Nuôi cấy vi khuẩn: Dương tính - Chủng vi khuẩn Âm tính Vi khuẩn Haemophilus influenza S pneumonia Đờm 5.4 Kháng sinh đồ Kháng sinh Ertapenem Cefuroxime Ceftriaxon Cefepime Piperacillin/Tazobactam Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim/Sulfamethoxazole Meropenem Ceftazidime Cefotaxime Amoxicillin/Clavulanic acid Gentaicin Amikacin Fosfomycin Nhạy cảm Dịch đờm Trung bình Chẩn đốn 6.1 Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen 1987 Typ Typ Typ Kháng 6.2 Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 GOLD A GOLD C GOLD B GOLD D ... trú bệnh vi n, để giúp bác sỹ lâm sàng có nhìn tổng thể đợt cấp COPD đặc biệt xác định vi khuẩn đợt cấp, tiến hành đề tài: Đánh giá mức độ nặng nguyên vi sinh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ... Đánh giá mối liên quan mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Nhận xét nguyên vi sinh gây đợt cấpbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phòng Quản lý bệnh phổi mạn tính. ..TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THO ĐáNH GIá MứC Độ NặNG Và CĂN NGUYÊN VI SINH CủA ĐợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH Chuyờn ngnh: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC