NGHIÊN cứu các KIỂU HÌNH lâm SÀNG và một số đột BIẾN GEN KHÁNG THUỐC ở TRẺ EM NHIỄM HBV mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐĂNG HOÀN NGHIÊN CỨU CÁC KIỂU HÌNH LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ ĐỘT BIẾN GEN KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM NHIỄM HBV MẠN TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y NGUYỄN ĐĂNG HOÀN NGHIÊN CỨU CÁC KIỂU HÌNH LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ ĐỘT BIẾN GEN KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM NHIỄM HBV MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN PHẠM ANH HOA TS PHÙNG THỊ BÍCH THỦY Hà Nội – Năm 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến TS BS Nguyễn Phạm Anh Hoa, Trưởng khoa Gan mật Bệnh viện Nhi Trung ương TS Phùng Thị Bích Thủy, Trưởng khoa Nghiên cứu Sinh học phân tử bệnh truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn lời nhận xét quý báu, góp ý xác đáng GS TS Phạm Nhật An, chủ tịch hội đồng thầy cô hội đồng Tôi xin chân thành cảm ơn lời nhận xét quý báu, góp ý xác đáng thầy Bộ môn Nhi -Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi q trình học tập Tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn tơi tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp khoa phòng Bệnh viện Nhi trung ương Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực luận văn Và cuối cùng, trân trọng khắc ghi tim tình cảm mà gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, người thân yêu bên cạnh động viên, để tơi có thành bước đầu ngày hôm Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2019 Nguyễn Đăng Hồn LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Đăng Hồn, Cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS BS Nguyễn Phạm Anh Hoa TS Phùng Thị Bích Thủy Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2019 Tác giả luận văn Nguyễn Đăng Hoàn MỤC LỤC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ .1 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.1.1 Đại cương nhiễm HBV mạn tính 1.1.1 1.1.1 Virus viêm gan B 1.1.2 1.1.2 Định nghĩa nhiễm HBV mạn tính .5 1.1.3 1.1.3 Diễn biến tự nhiên 1.1.4 1.1.4 Dịch tễ mắc bệnh 10 1.2.1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng điều trị nhiễm HBV mạn tính trẻ em 13 1.2.1 1.2.1 Lâm sàng 13 1.2.2 1.2.2 Cận lâm sàng 14 1.2.3 1.2.3 Điều trị .19 1.3.1.3 Đột biến tình hình kháng thuốc HBV 22 1.3.1 1.3.1 Cơ chế kháng thuốc HBV 22 1.3.2 1.3.2 Các loại đột biến kháng thuốc HBV 23 1.3.3 1.3.3 Tình hình kháng thuốc HBV người nhiễm HBV .27 CHƯƠNG 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 Tuy phần phân nhóm miễn dịch có phần biến số, em nên thêm phần phân nhóm giai đoạn miễn dịch 31 Add phần vào content để thầy dễ kiểm tra đỡ thắc mắc 31 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 31 2.1.1 Thời gian nghiên cứu 31 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: 31 2.2 Đối tượng nghiên cứu: 31 2.3.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang .31 2.4 Sơ đồ nghiên cứu: xem sơ đồ 2.1 31 2.5 Mẫu nghiên cứu: .31 2.6 Biến số số nghiên cứu 33 2.7 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin .35 2.8 Sai số cách khống chế sai số 36 2.9 Quản lý, phân tích số liệu 37 2.10 Đạo đức nghiên cứu 37 CHƯƠNG 3: 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .39 3.1.Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bỏ boder tất chart đẹp 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thể bệnh 43 Nhận xét: 100% bệnh nhân giai đoạn hoạt động miễn dịch tái hoạt miễn dịch có tăng men gan AST ALT Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch có 33 bệnh nhân tương ứng 47,8% bệnh nhân có tăng AST, 17 bệnh nhân tương ứng 24,6% có tăng ALTT .49 49 3.3 Đặc điểm đột biến gen kháng thuốc NA 51 CHƯƠNG 4: 60 BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thể bệnh 64 4.3 Đặc điểm đột biến gen kháng thuốc NA 74 KẾT LUẬN 84 KHUYẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT HBV Hepatitis B virus (virus viêm gan B) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) HCC Hepatocellular carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) CHB Chronic hepatitis B (Viêm gan B mạn tính) EASLEuropean Association for the Study of the Liver AST Aspartate transaminase ALT Alanine transaminase AFP Alpha foeto protein 77 kháng ngày cao Ở Thật vây, trẻ nhỏ, tỷ lệ tích lũy biến thể kháng với ETV 0,6% năm 2,6% năm thứ điều trị, cao chút so với người lớn ( 12 tháng cho thấy đột biến kháng LMV HBV chiếm 47,6% đột biến vị trí rt204I (chiếm 21,9%), vị trí 204V + 204I (chiếm 23,7%) 180 + 204V + 204I chiếm 2,4% Đột biến M204V coi đột biến kháng thuốc tiên phát tính nhạy cảm HBV với LAM đột biến L180M coi đột biến bù đột biến thứ cấp, làm tăng khả nhân lên virus Đột biến M204V đột biến kháng thuốc liên quan đến LMV phổ biến Những đột biến hay gặp báo cáo lại xuất nghiên cứu chúng tơi Chúng tơi gặp trường hợp có đột biết L180M+ M204I trường hợp có đột biến V207M+ V207I+ L180M+ M204I gây kháng LMV đồng thời kháng chéo loại NA khác Sự xuất đột biến kháng ADV bệnh nhân kháng LAM phổ biến bệnh nhân chưa điều trị Hai đột biến kháng ADV N236T A181V / T Trong nghiên cứu chúng tôi, không gặp đột biến kháng ADV mà gặp nhiều đột biến N238, P237T, I233V đơn lẻ N238 kết hợp đột biến V253I N248S Theo số tác giả, đột biến N238T liên quan đến phá vỡ liên kết triphosphate polymerase virus gây tình trạng kháng thuốc Bên cạnh đột biến N238T/A kháng ADV, phân tích số liệu, chúng tơi cịn tìm thấy đột biến N238K Như đột biến N238 xuất độc lập 19 bệnh nhân tổ hợp kháng thuốc bệnh nhân, nhiên không thấy đột biến H238 nghiên cứu Chúng tơi khơng thấy đột biến V137L nhiên có trường hợp có đột biến tai vị trí V137G gây kháng LMV Trong nghiên cứu chúng tơi có 73 bệnh nhân có đột biến base đơn 81 lẻ chiếm 88%, đột biến đa base có 10 bệnh nhân chiếm 12% Như thấy đột biến base đơn lẻ hay gặp Đột biến đơn lẻ base gây tình trạng kháng loại NA đột biến đa base gây đột biến kháng nhiều loại thuốc Thực tế phần lớn số bệnh nhân chúng tơi có đột biến kháng loại thuốc, có trường hợp kháng loại NA Đặc biệt có bệnh nhân kháng loại NA mà khơng điều trị trước trường hợp điều trị LMV trước kháng loại NA Nghiên cứu Xe cộng 32 bệnh nhân có đột biến kháng thuốc locus khác cho kết tương tự, với đột biến base đơn lẻ chiếm 56,25% (18/32) đột biến đa base chiếm 43,75% (14/32) Trong số đột biến base đơn lẻ, L180M, M204I, M204V V173L có tỷ lệ lưu hành cao tỷ lệ mắc L180M có liên quan mật thiết đến kiểu gen HBV L180M, M204I M204V có liên quan đến đề kháng với LMV LdT; L180M, M204I, M204V V173L có liên quan đến tính kháng ETV; A181T, N236T N / H238T có liên quan đến đề kháng với ADV Trong số đột biến đa base, M204V kết hợp L180M có tỷ lệ lưu hành cao thường tìm thấy bệnh nhân kháng với LMV LdT Có kháng chéo LMV LdT, LMV ETV, ETV LdT Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp có đột biến L180 M204 gây kháng chéo LMV LdT đồng thời làm giảm hiệu ETV Theo Fan J vị trí đột biến L80V, A194T/S, A200V, V207L/M, Y221H/S, L229M, A211S, K212R, L220I/V, A222S, T225S, L228I, L235I T240I xuất HBV kiểu gen B, đột biến tài vị trí V173L, V191I, A200S, V207I, V214A, F221Y, P237H, N238T, R242S L199V tìm thấy HBV kiểu gen C Đáng ý, tỷ lệ đột biến L80V, I187V N226H HBV kiểu gen B cao đáng kể so với HBV kiểu gen C, đột biến L180M, V191I, A200S, V207I, F221Y, N238T 82 R242S lại xác định nhiều kiểu gen C so với kiểu gen B Như thấy chủng virus nhóm bệnh nhân nghiên cứu thuộc genotype B C, chủ yếu kiểu gen B đột biến V207M đột biến gặp nhiều nghiên cứu chúng tơi, tiếp đột biến N238 I187V Điều tương tự nhận định tác giả Bui TTT nghiên cứu kiểu gen virus viêm gan B miền nam Việt Nam chủ yếu lại kiểu gen B Tuy nhiên muốn xác định xác kiểu gen chủng virus miền Bắc cần phải có thêm nghiên cứu khác Các thuốc NA ức chế hoạt động polymerase HBV để phát huy tác dụng chống virus Việc sử dụng dài hạn rộng rãi chất dẫn đến xuất kháng HBV Bệnh nhân viêm gan B có khả kháng thuốc thường xảy có tăng tải lượng virus (tăng HBV DNA 100IU/ml), tăng ALT huyết thanh, tình trạng dương tính HBeAg kéo dài suy giảm lâm sàng Tuy nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ đột biến gen nhóm HBeAg âm tính cao nhóm HBeAg dương tính nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê số ca bệnh có HBeAg âm tính nghiên cứu không nhiều Bên cạnh đó, tỷ lệ đột biến gen nhóm phát bệnh sau tuổi cao nhóm tuổi, nhóm ALT bình thường cao nhóm ALT tăng, tỷ lệ đột biến trẻ nam cao so với trẻ nữ, ngồi nhóm bệnh nhân có đột biến gen kháng NA có tải lượng virus giá trị GGT thấp nhóm khơng có đột biến khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Xiaohong He kết luận đột biến kháng thuốc không liên quan đến giá trị ALT (p=0,571) HBeAg Tương tự Zhang cộng tiến hành phân tích tổng hợp để xuất tỷ lệ đột biến kháng thuốc tự nhiên bệnh nhân viêm gan B mạn tính chưa điều trị Họ phát nhiễm HBV kiểu gen C, bệnh nhân nam HBeAg âm tính có tỷ lệ đột biến tự nhiên 83 cao chút so với nhiễm HBV kiểu gen B D, bệnh nhân nữ HBeAg dương tính Nồng độ huyết ALT khơng có ảnh hưởng đến xuất đột biến kháng thuốc kháng virus Phần lớn nghiên cứu báo cáo mối liên quan đáng kể tỷ lệ đột biến phiên mã ngược (reverse transcription- RT) tồn từ trước với tải lượng HBV DNA thấp hơn, tình trạng âm tính HBeAg, bệnh nhân chưa điều trị Vutien cộng báo cáo bệnh nhân chưa điều trị có tình trạng âm tính với HBeAg có tần số đột biến RT cao (78,57%), so với bệnh nhân dương tính với HBeAg (21,42%) Các tác giả cho thấy bệnh nhân HBeAg âm tính có tải lượng virus HBV DNA thấp đáng kể so với bệnh nhân dương tính với HBeAg (lần lượt 5,65 log10 IU / mL so với 7,82 log10 IU / mL) Zhao cộng báo cáo kết tương tự cho thấy 75% bệnh nhân có đột biến RT bệnh nhân có HBeAg âm tính có nồng độ DNA HBV thấp (3,92 log10 IU / mL) 25% bệnh nhân có đột biến RT bệnh nhân có HBeAg dương tính với tải lượng DNA HBV cao (5,54 log10 IU / mL) Tương tự, Zhu cộng phát bệnh nhân Trung Quốc mắc HBV mạn tính mang đột biến RT từ trước làm giảm đáng kể tải lượng HBV DNA huyết (p = 0,0363) số lượng tiểu cầu máu (p = 0,0181) so với người không bị đột biến RT Một số nghiên cứu khác tìm thấy đột biến RT bệnh nhân âm tính với HBeAg Xu cộng báo cáo khơng có mối tương quan đáng kể đột biến trước phần lớn yếu tố lâm sàng bao gồm giới tính, tuổi tác, kiểu gen HBV, ALT, HBeAg tải lượng DNA HBV dân số Trung Quốc; nhiên, phân tích phân nhóm đột biến tồn từ trước có liên quan chặt chẽ với nồng độ HBV DNA thấp bệnh nhân HBeAg âm tính, khơng phải bệnh nhân HBeAg dương tính (HBeAg + so với HBeAg-: 5.74 log10 IU / mL 84 so với 4.72 log10 IU / mL, P = 0,0112) Những phát cho thấy đột biến RT tồn từ trước dẫn đến tải lượng virus HBV thấp bệnh nhân chưa điều trị với HBeAg huyết âm tính Một số nghiên cứu khác báo cáo mối liên quan tích cực tương tự tần số đột biến RT trước giảm tải lượng virus HBV Khi kết hợp với nhau, dường có mối liên hệ nhân rõ ràng đột biến RT có từ trước tình trạng âm tính với HBeAg, giảm tải DNA HBV tiến triển bệnh gan Điều đột biến miền hoạt động RT, làm giảm hoạt động enzyme, đặc biệt giai đoạn thải miễn dịch HBeAg âm tính, làm giảm hiệu nhân lên virus dẫn đến tiến triển bệnh gan kết điều trị Nhìn chung, tỷ lệ đột biến RT tồn từ trước phản ánh rõ ràng phân bố theo địa lý nhiễm HBV Ví dụ, Trung Quốc khu vực có mức độ nhiễm HBV dịch tễ cao (8%, theo khảo sát quốc gia năm 2006) có tỷ lệ đột biến RT trước cao Trong đó, châu Âu, nơi có mức độ nhiễm HBV dịch tễ thấp (khoảng 2%), có tỷ lệ đột biến tự phát thấp (2,53%) Do phân bố địa lý HBV có mối quan hệ chặt chẽ với phân bố kiểu gen, phần lớn quốc gia châu Á bị nhiễm kiểu gen B C có tỷ lệ đột biến RT tự phát cao (≥ 5%), quốc gia Châu Âu, nơi nhiễm kiểu gen A D chiếm ưu thế, có xu hướng có tỷ lệ mắc thấp (≤ 5%) Điều phù hợp với tỷ lệ đột biến tự phát cao nghiên cứu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 213 bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính Bệnh viện Nhi 85 Trung Ương Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn thời gian từ tháng 01/06/2018 đến 31/05/2019, chúng tơi có số kết luận sau : Đặc điểm kiểu hình lâm sàng nhiễm HBV mạn tính trẻ em − Trẻ nam mắc nhiều trẻ nữắc bệnh nhiều trẻ nữ, đa số bệnh nhân thời điểm chẩn đoán trước bệnh chủ yếu trẻ tuổi − Có khoảng 60,6% trẻ lây truyền HBV từ mẹ giai đoạn chu sinh Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 10,5% tiêm dự phòng sau sinh nhiễm bệnh − Đa số 68,1% bệnh nhân phát bệnh tình cờ (68,1%)phát men gan tăng khám lý khác Có tới 69,9% bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng thường gặp không đặc hiệu mệt mỏi, chậm tăng cân − Chỉ 65,2% bệnh nhân xác định giai đoạn bệnh thời điểm chẩn đoán bệnh, 49,6% bệnh nhân giai đoạn dung nạp miễn dịch, 43,9% giai đoạn hoạt động miễn dịch, 6,5% giai đoạn tái hoạt miễn dịch khơng có bệnh nhân giai đoạn kiểm soát miễn dịch Đột biến gen kháng thuốc đồng phân nucleoside HBV − Có 83 số 134 bệnh nhân phát đột biến gen kháng thuốc đồng phân nucleotid chiếm 61,9%, 96,4% có đột biến kháng loại thuốc − 80% bệnh nhân điều trị thuốc 61,2% bệnh nhân chưa điều trị thuốc có đột biến gen kháng thuốc − Tỷ lệ đột biến kháng LMV, ADV, ETV, LdT, TDF chiếm 46,3%, 17,2%, 1,5%, 1,5% 0% tổng số bệnh nhân tìm đột biến gen kháng NA − Các đột biến gen gặp nhiều V207M (69,1%) kháng LMV N238 (25%) kháng ADV − Đột biến kháng thuốc không liên quan đến sử dụng thuốc kháng virus trước đó, giới, tuổi, giá trị ALT, HBV DNA HBeAg 86 KHUYẾN NGHỊ − Do Khuyến nghị cần dựa theo kết − Từ triệu chứng lâm sàngs người bệnh khơng đặc hiệu cần : kiến nghị kiểm tra sức khoẻ định kỳ đặc biệt với đối tượng nguy có cao để chẩn đốn phát sớm người mang bệnh − − Cần xác định giai đoạn bệnh người bệnh để có kế hoạch theo dõi quản lý bệnh nhân cho phù hợp − Do tỷ lệ đột biến kháng thuốc bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng virus cao nên cần tìm đột biến kháng thuốc trước điều trị để định lựa chọn thuốc cho phù hợp hiệu − − Do Ttỷ lệ lây truyền từ mẹ cao cần: tư vấn bà mẹ mang thaivà , sàng lọc, tiêm phòng… − − Đối với nhân viên y tế − Cần xác định giai đoạn bệnh người bệnh để có kế hoạch theo dõi quản lý bệnh nhân cho phù hợp − Do tỷ lệ đột biến kháng thuốc bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng virus cao nên cần tìm đột biến kháng thuốc trước điều trị để định lựa chọn thuốc cho phù hợp hiệu − Cho cộng đồng − Cần tiến hành sàng lọc viêm gan B phụ nữ mang thai, đồng thời tiêm phòng cho trẻ trường hợp mẹ mắc bệnh để giảm đường lây truyền từ mẹ sang giai đoạn chu sinh − − 87 − − − − − − − − − − − − TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh nhân: ……………………… THÔNG TIN CHUNG 1.1 Họ tên bệnh nhân: ………………………………………………… 1.2 Giới: (Nam=1; Nữ = 2) [ ] 1.3 Ngày tháng năm sinh: [ | ]/[ | ]/[ | | | ] 1.4 Địa chỉ: Quận/huyện…………………………………………………… Tỉnh/thành phố……………………………………………… 1.5 Số điện thoại: …………………………………………………………… 1.6 Hình thức sinh: (Thường=1; Mổ = 2) [ ] Can thiệp khác………… 1.7 Tiền sử gia đình nhiễm viêm gan B: (Có=1; Khơng = 2) Mẹ nhiễm HBV: [ ] (Nếu câu trả lời tiếp tục trả lời ý 07) Mẹ phát trước sinh: [ ] Mẹ điều trị trước sinh: [ ] Tên thuốc điều trị: ………………………………………………… Điều trị mang thai: [ ] Xét nghiệm trước sinh: HBeAg(+)/(-) ; HBV DNA:………………… Anh chị em ruột nhiễm HBV: [ ] 1.8 Ngày khám (ngày/tháng/năm): [ | ]/[ | ]/[ | | | ] 1.9 Tiêm vaccine sau sinh (Có = 1; Khơng = 2) [ ] Giờ thứ:… sau sinh 1.10 Tiêm huyết sau sinh (Có = 1; Khơng = 2) [ ] Giờ thứ:.…sau sinh 1.11 Tiêm nhắc lại vắc xin sau đó: (Có = 1; Khơng = 2) [ ] LÂM SÀNG 2.1 Lý khám bệnh: ……………………………………………………… 2.2 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Mệt mỏi Vàng da Gầy sút cân/tăng cân chậm Sao mạch Khác CẬN LÂM SÀNG Có 1 1 Khơng 2 2 Lần 3.1 Triệu chứng Gan to Lách to Tuần hoàn bàng hệ Cổ chướng Khác Lần Có 1 1 Khơng 2 2 Lần Xét nghiệm huyết học BC (G/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] HC (T/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Hb (g/dL) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] TC (G/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] AST (GOT) (U/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] ALT (GPT) (U/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] GGT (U/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Bil TP (mmol/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Bil TT (mmol/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Protein (g/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Albumin (g/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Ure (mmol/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Creatinin (mmol/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] AFP [ | | | ] [ | | | ] 3.2 Xét nghiệm sinh hóa [ | | | ] 3.3 Xét nghiệm đông máu: Prothrombin time (%) [ | | | ] 3.4 [ | | | ] [ | | | ] Không xác định Không XN) Xét nghiệm huyết học (1 Dương tính Âm tính Lần Lần Lần HBsAg [ ] [ ] [ ] HBeAg [ ] [ ] [ ] Anti HBs [ ] [ ] [ ] Anti HBe [ ] [ ] [ ] Anti HBc [ ] [ ] [ ] Anti HBc IgM [ ] 3.5 Đo tải lượng HBV (copies/ml) [ ] [ ] [ | | | | | | ] [ | | | | | | ] [ | | | | | | ] 3.6 Đột biến kháng thuốc: (Có = 1; Khơng = 2) [ ] Nếu có đột biến ghi cụ thể:…………………………………………………… ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VIRUS NA: 4.1 Điều trị NA trước lấy mẫu (Có = 1; Khơng = 2) [ ] ETV (ENT) Adefovir (ADV) Tenofovir (TDF) Telbivudin (LdT) Lamivudin (LAM) 4.2 Thuốc điều trị: (Lựa chọn theo bảng trên) [ ]  [ ] [ ] 4.3 Thuốc điều trị: (Lựa chọn theo bảng trên) [ ] 4.4 Tuân thủ điều trị:(1 Có; Khơng) [ ] ... trẻ em nhiễm HBV mạn tính? ?? với mục tiêu sau: Mơ tả kiểu hình lâm sàng nhiễm HBV mạn tính trẻ em Xác định số đột biến gen kháng thuốc đồng phân Nucleotide HBV trẻ em nhiễm HBV mạn tính 3 CHƯƠNG... DỤC VÀ ĐÀO TẠO TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y NGUYỄN ĐĂNG HOÀN NGHIÊN CỨU CÁC KIỂU HÌNH LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ ĐỘT BIẾN GEN KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM NHIỄM HBV MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã số: ... tơi, nghiên cứu nêu thực người lớn, chưa có nghiên cứu thực đối tượng trẻ em mắc bệnh mạn tính Vì vậy, chúng tơi thực đề tài ? ?Nghiên cứu kiểu hình lâm sàng số đột biến gen kháng thuốc trẻ em nhiễm