NGHIÊN cứu các KIỂU HÌNH lâm SÀNG và một số đột BIẾN GEN KHÁNG THUỐC ở TRẺ EM NHIỄM HBV mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐĂNG HOÀN NGHIÊN CỨU CÁC KIỂU HÌNH LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ ĐỘT BIẾN GEN KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM NHIỄM HBV MẠN TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐĂNG HOÀN NGHIÊN CỨU CÁC KIỂU HÌNH LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ ĐỘT BIẾN GEN KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM NHIỄM HBV MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Phạm Anh Hoa TS Phùng Thị Bích Thủy HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến TS BS Nguyễn Phạm Anh Hoa, Trưởng khoa Gan mật Bệnh viện Nhi trung ương TS Phùng Thị Bích Thủy, Trưởng khoa Sinh học phân tử Bệnh viện Nhi trung ương, người thầy tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn lời nhận xét quý báu, góp ý xác đáng GS TS Phạm Nhật An, chủ tịch hội đồng thầy cô hội đồng Tôi xin chân thành cảm ơn lời nhận xét quý báu, góp ý xác đáng thầy cô Bộ môn Nhi -Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi q trình học tập Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn tơi tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp phòng khoa Bệnh viện Nhi trung ương bệnh viện Saint Paul tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực luận văn Và cuối cùng, trân trọng khắc ghi tim tình cảm mà gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, người thân yêu bên cạnh động viên, để tơi có thành bước đầu ngày hôm Hà Nội, ngày 09 tháng 08 năm 2019 Nguyễn Đăng Hồn LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Đăng Hồn, Cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS BS Nguyễn Phạm Anh Hoa TS Phùng Thị Bích Thủy Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 09 tháng 08 năm 2019 Tác giả luận văn Nguyễn Đăng Hoàn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nhiễm HBV mạn tính 1.1.1 Virus viêm gan B 1.1.2 Định nghĩa nhiễm HBV mạn tính 1.1.3 Diễn biến tự nhiên 1.1.4 Dịch tễ mắc bệnh 1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng điều trị nhiễm HBV mạn tính trẻ em 12 1.2.1 Lâm sàng 12 1.2.2 Cận lâm sàng 12 1.2.3 Điều trị 17 1.3 Đột biến tình hình kháng thuốc HBV 20 1.3.1 Cơ chế kháng thuốc HBV 20 1.3.2 Các loại đột biến kháng thuốc HBV 21 1.3.3 Tình hình kháng thuốc HBV người nhiễm HBV 25 CHƯƠNG 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 2.1.1 Thời gian nghiên cứu 28 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: 28 2.2 Đối tượng nghiên cứu: 28 2.3.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang 28 2.4 Sơ đồ nghiên cứu: xem sơ đồ 2.1 28 2.5 Mẫu nghiên cứu: 29 2.6 Biến số số nghiên cứu 30 2.7 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin 32 2.8 Sai số cách khống chế sai số 33 2.9 Quản lý, phân tích số liệu 33 2.10 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 38 3.3 Đặc điểm đột biến gen kháng thuốc NA 42 CHƯƠNG 47 BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhi nghiên cứu 47 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thể bệnh 50 4.3 Đặc điểm đột biến gen kháng thuốc NA 58 KẾT LUẬN 68 KHUYẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT HBV Hepatitis B virus (virus viêm gan B) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) HCC Hepatocellular carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) CHB Chronic hepatitis B (Viêm gan B mạn tính) EASL European Association for the Study of the Liver AST Aspartate transaminase ALT Alanine transaminase AFP Alpha foeto protein ULN Upper Limit of Normal (Giới hạn bình thường) PCR Polymerase Chain Reaction LAM Lamivudine ADV Adefovir ETV Entecavir TDF Tenofovir disoproxil fumarate IFNα Interferon-α DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Biến số số nghiên cứu 30 Bảng 2.2: Sai số cách khắc phục 33 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi thời điểm phát bệnh 35 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa 35 Bảng 3.3 Tỷ lệ phương thức sinh truyền máu trẻ .37 Bảng 3.4 Tỷ lệ trẻ tiêm phòng huyết vắc xin sau sinh 38 Bảng 3.5 Tỷ lệ giai đoạn bệnh thời điểm phát bệnh 40 Bảng 3.6 Đặc điểm tuổi giới tính theo giai đoạn bệnh .40 Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm giai đoạn bệnh 41 Bảng 3.8 Tỷ lệ đột biến gen kháng thuốc 42 Bảng 3.9 Tỷ lệ gen đột biến 44 Bảng 3.10 Mối tương quan tỷ lệ đột biến số đặc điểm bệnh nhân 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính theo giới tính 34 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mẹ nhiễm HBV mạn tính 36 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ mẹ phát nhiễm HBV trước sinh 37 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ nhiễm HBV anh chị em ruột bệnh nhân 38 Biểu đồ 3.5 Lý phát bệnh .39 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ xuất triệu chứng lâm sàng 39 40 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ dương tính dấu ấn HBV 40 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ trẻ điều trị thuốc đồng phân nucleotide 42 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ số lượng thuốc bị kháng .43 Biểu đồ 3.10 Số lượng đột biến gen kháng thuốc với loại thuốc 44 60 Năm 2010, tác giả Đặng Mai Anh Tuấn tiến hành nghiên cứu đột biến kháng thuốc HBV từ 894 mẫu máu bệnh nhân thành phố Hồ Chí Minh gồm bệnh nhân điều trị chưa điều trị ghi nhận tỷ lệ đột biến kháng thuốc 9,28% Nghiên cứu cho thấy có 4/5 bệnh nhân điều trị thuốc kháng virus có đột biến gen kháng thuốc chiếm 80%, 79/129 bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng virus có gen kháng thuốc chiếm 61,2% Kết cao nghiên cứu nhiều Khi tìm hiểu đột biến gen nhóm chưa điều trị thuốc NA, thấy kết cao nhiều phần lớn nghiên cứu tác giả nước cho thấy tỷ lệ đột biến thấp 10% Tại Mỹ, tác giả Severine Margeridon nghiên cứu 17 bệnh nhân viêm gan B mạn tính chưa điều trị khơng phát đột biến kháng thuốc Tác giả Nguyen M H nghiên cứu đối tượng bệnh nhân người châu Á (chủ yếu người Việt Nam Trung Quốc) sống Mỹ ghi nhận tỷ lệ đột biến kháng thuốc 1% Tại Trung Quốc, Tác giả Jie Ma nghiên cứu 75 bệnh nhân viêm gan B mạn tính chưa điều trị nhận thấy tỷ lệ đột biến kháng thuốc nhóm bệnh nhân chưa điều trị 2% Tác giả Bhupesh Singla nghiên cứu 71 bệnh nhân viêm gan B mạn tính chưa điều trị cho kết đột biến kháng thuốc bệnh nhân 8,8% Tại Ý, nghiên cứu 286 bệnh nhân viêm gan B mạn tính chưa điều trị, tác giả Mirandola S ghi nhận đột biến kháng thuốc 13 bệnh nhân (5%) gồm đột biến kháng LMV, ADF ETV Nghiên cứu Nguyễn Thị Hải Yến thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 505 mẫu huyết từ bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính chưa điều trị đến khám tái khám phòng khám viêm gan Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Trung tâm chẩn đoán Y khoa Cần Thơ, kết cho thấy không phát đột biến cơng bố có liên quan đến kháng thuốc nhóm đồng phân nucleotide Như có 61 thể thấy tỷ lệ mang gen đột biến kháng thuốc nghiên cứu cao Điều giải thích bệnh nhân sống vùng dịch tễ cao, chủng virus khác nghiên cứu khác áp lực chọn lọc virus ngày cao dẫn tới tỷ lệ kháng ngày cao Có hai giả thuyết hình thành đột biến kháng thuốc Đầu tiên đột biến xuất trình nhiễm trùng mãn tính Xác suất kháng thuốc kháng virus có chọn lọc thường tỷ lệ thuận với cường độ áp lực chọn lọc tính đa dạng chủng HBV đột biến Trong phần lớn trường hợp chúng tôi, điều trị áp lực chọn lọc dẫn tới đột biến thay phần lớn bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng virus Trong nghiên cứu chúng tôi, có trẻ tương ứng 4,4 % có điều trị thuốc kháng virus thời điểm tìm đột biến gen kháng thuốc Trong số có trẻ điều trị lamivudine, trẻ với tenofovir chiếm 2,2% Vì với nghiên cứu chúng tơi, áp lực tương ứng với hệ thống miễn dịch bệnh nhân, dòng vơ tính đột biến tạo lợi chép chủng virus hoang dại Giả thuyết cho thấy có đa hình tự nhiên quần thể mắc bệnh viêm gan B mạn tính, dẫn đến tình trạng kháng số thuốc chống virus Giả thuyết thứ hai bệnh nhân bị nhiễm chủng từ mẹ bệnh nhân điều trị chất đồng phân nucleotide tương ứng , nhiên nghiên cứu tỷ lệ mẹ bệnh nhân có điều trị thuốc kháng virus Các nghiên cứu đột biến kháng thuốc bệnh nhân viêm gan B điều trị thực nhiều nhằm khảo sát kiểu đột biến kháng thuốc làm sở cho việc lựa chọn phác đồ điều trị thay phù hợp Ngoài ra, liệu từ nghiên cứu nguồn tham khảo quan trọng cho nghiên cứu đột biến kháng thuốc bệnh nhân chưa điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi, có 62/83 bệnh nhân có đột biến kháng LMV 62 chiếm 74,7% Tỷ lệ cao so với kết báo cáo số tác giả khác Tác giả Hồ Tấn Đạt nghiên cứu 122 bệnh nhân điều trị với LMV ghi nhận có 63,9% trường hợp có đột biến kháng LMV Tuy nhiên tác giả Nguyễn Thị Nhã Đoan ghi nhận tỷ lệ đột biến kháng thuốc LMV 60 bệnh nhân điều trị NA 32,75% Theo Elizabeth C, tỷ lệ đột biến kháng LMV 45 bệnh nhân nhiễm HBV chưa điều trị nghiên cứu 2,9% Do rào cản di truyền cao, ETV TDF coi tác nhân chống vi rút mạnh có nguy phát triển kháng thuốc thấp Thật vậy, chúng có tỷ lệ mắc đột biến tương ứng 1,2% 0% Tác giả Nguyễn Thị Nhã Đoan ghi nhận tỷ lệ đột biến kháng thuốc ADF 60 bệnh nhân điều trị NA 6% Trong số bệnh nhân chúng tơi có đột biến kháng ADF, ETV LdT 23, 2, bệnh nhân, tương ứng 27,7%, 2,4% 2,4% Khơng có trường hợp phát đột biến gen kháng TDF Tỷ lệ kháng ETV TDF thấp nhận định Với tiến khoa học, ngày nhiều đột biến xác nhận gây tình trạng kháng thuốc Năm 2009, tác giả Nguyen M H ghi nhận diện số đột biến khơng có ý nghĩa kháng thuốc sau: đột biến rtV207M/L/I (16,7%), rtA181T/S, rtA194S, rtM250I Nghiên cứu năm 2011 tác giả Nguyễn Thị Nhã Đoan có ghi nhận diện đột biến rtV207M chưa công nhận đột biến kháng thuốc bên cạnh đột biến có ý nghĩa kháng thuốc khác Tuy nhiên nghiên cứu sau cho đột biến V207M có khả gây kháng LMV Trong nghiên cứu Xiaohong He cộng năm 2015, tác giả tìm thấy đột biến kháng thuốc bao gồm N236A, N/H238T/A, V207M V173L Các nghiên cứu diện đột biến kháng N236A kèm với M204I, cho thấy đột biến kháng N236A liên quan đến kháng với LMV, 63 telbivudine ETV Đột biến kháng V207M gây kháng lâm sàng với LMV, cho thấy V207M đột biến kháng thuốc liên quan đến kháng với LMV Đột biến kháng N / H238T / A gây kháng lâm sàng với adefovir, điều N / H238T / A đột biến kháng thuốc liên quan đến kháng adefovir Sự đề kháng với ETV thường gây đột biến đa bazơ, đột biến hay gặp rtM204 + rtL180 thường tìm thấy nhiều axit amin số rtTl84, rtS202, rtM250 rtIl69, điều cho thấy V173L đột biến kháng thuốc ETV Do đó, tác giả suy đốn đột biến N236A liên quan đến tính kháng với LMV, telbivudine ETV, đột biến V207M với khả kháng đột biến LMV, đột biến N / H238T / A gây đột biến với ADF đột biến V173L liên quan đến đề kháng với entecavir Đột biến V207M đột biến N238 đột biến xác định với tần suất cao nghiên cứu V207M đột biến gặp 52 bệnh nhân, ngồi xuất tổ hợp đột biến khác kháng LMV Bên cạnh đột biến V207M, nghiên cứu chúng tơi tìm thấy đột biến đơn lẻ khác gây kháng LMV V173G, S213T, L229 kết hợp I187V Tác giả Nguyễn Sử Minh Tuyết nghiên cứu 50 bệnh nhân điều trị LMV cho thấy có 11/50 mẫu có đột biến rtL180M, 9/50 mẫu có đột biến rtM204V 12/50 mẫu có đột biến rtM204I Ngồi đột biến kháng LMV thường gặp rtM204V/I rtL180M, tác giả Hồ Đạt ghi nhận xuất đột biến phối hợp rt M204I + rtL180M + rtV207I với tỷ lệ 0,8% Nguyễn Thị Hải Yến cộng nghiên cứu 42 bệnh nhân viêm gan B mạn tính và/hoặc điều trị với LMV > 12 tháng cho thấy đột biến kháng LMV HBV chiếm 47,6% đột biến vị trí rt204I (chiếm 21,9%), vị trí rt204V + rt204I (chiếm 23,7%) rt180 + rt204V + rt204I chiếm 2,4% Đột biến rtM204V coi đột biến kháng 64 thuốc tiên phát tính nhạy cảm HBV với LAM đột biến rtL180M coi đột biến bù đột biến thứ cấp, làm tăng khả nhân lên virus Đột biến rtM204V đột biến kháng thuốc liên quan đến LAM phổ biến Những đột biến hay gặp báo cáo lại xuất nghiên cứu Chúng gặp trường hợp có đột biết L180M+ M204I trường hợp có đột biến V207M+V207I+L180M+M204I gây kháng LMV đồng thời kháng chéo loại đồng phân nucleotid khác Sự xuất đột biến kháng adefovir bệnh nhân kháng LAM phổ biến bệnh nhân chưa điều trị Hai đột biến kháng adefovir rtN236T rtA181V / T Trong nghiên cứu chúng tôi, không gặp đột biến kháng adefovir mà gặp nhiều đột biến N238, P237T, I233V đơn lẻ N238 kết hợp đột biến V253I N248S Theo số tác giả, đột biến N238T liên quan đến phá vỡ liên kết triphosphate polymerase virus gây tình trạng kháng thuốc Bên cạnh đột biến N238T/A kháng ADF, phân tích số liệu, chúng tơi tìm thấy đột biến N238K Như đột biến N238 xuất độc lập 19 bệnh nhân tổ hợp kháng thuốc bệnh nhân, nhiên không thấy đột biến H238 nghiên cứu Chúng tơi khơng thấy đột biến V137L nhiên có trường hợp có đột biến tai vị trí V137G gây kháng LMV Trong nghiên cứu chúng tơi có 73 bệnh nhân có đột biến base đơn lẻ chiếm 88%, đột biến đa base có 10 bệnh nhân chiếm 12% Như thấy đột biến base đơn lẻ hay gặp Đột biến đơn lẻ base gây tình trạng kháng loại đồng phân nucleotid đột biến đa base gây đột biến kháng nhiều loại thuốc Thực tế phần lớn số bệnh nhân chúng tơi có đột biến kháng loại thuốc, có trường hợp kháng 65 loại NA Đặc biệt có bệnh nhân kháng loại NA mà khơng điều trị trước trường hợp điều trị LMV trước kháng loại NA Nghiên cứu Xe cộng 32 bệnh nhân có đột biến kháng thuốc locus khác cho kết tương tự, với đột biến base đơn lẻ chiếm 56,25% (18/32) đột biến đa base chiếm 43,75% (14/32) Trong số đột biến base đơn lẻ, L180M, M204I, M204V V173L có tỷ lệ lưu hành cao tỷ lệ mắc L180M có liên quan mật thiết đến kiểu gen HBV L180M, M204I M204V có liên quan đến đề kháng với lamivudine telbivudine; L180M, M204I, M204V V173L có liên quan đến tính kháng entecavir; A181T, N236T N / H238T có liên quan đến đề kháng với adefovir Trong số đột biến đa base, M204V kết hợp L180M có tỷ lệ lưu hành cao thường tìm thấy bệnh nhân kháng với lamivudine telbivudine Có kháng chéo lamivudine telbivudine, lamivudine entecavir, entecavir telbivudine Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp có đột biến L180 M204 gây kháng chéo lamivudine telbivudine đồng thời làm giảm hiệu entecavir Theo Fan J vị trí đột biến rtL80V, rtA194T/S, rtA200V, rtV207L/M, rtY221H/S, rtL229M, rtA211S, rtK212R, rtL220I/V, rtA222S, rtT225S, rtL228I, rtL235I rtT240I xuất HBV kiểu gen B, đột biến tài vị trí rtV173L, rtV191I, rtA200S, rtV207I, rtV214A, rtF221Y, rtP237H, rtN238T, rtR242S rtL199V tìm thấy HBV kiểu gen C Đáng ý, tỷ lệ đột biến rtL80V, rtI187V rtN226H HBV kiểu gen B cao đáng kể so với HBV kiểu gen C, đột biến rtL180M, rtV191I, rtA200S, rtV207I, rtF221Y, rtN238T rtR242S lại xác định nhiều kiểu gen C so với kiểu gen B Như thấy chủng virus nhóm bệnh nhân nghiên cứu thuộc genotype B C, chủ yếu kiểu gen B đột biến V207M đột biến gặp nhiều 66 nghiên cứu chúng tơi, tiếp đột biến N238 I187V Điều tương tự nhận định tác giả Bui TTT nghiên cứu kiểu gen virus viêm gan B miền nam Việt Nam chủ yếu lại kiểu gen B Tuy nhiên muốn xác định xác kiểu gen chủng virus miền Bắc cần phải có thêm nghiên cứu khác Các thuốc NA ức chế hoạt động polymerase HBV để phát huy tác dụng chống virus Việc sử dụng dài hạn rộng rãi chất dẫn đến xuất kháng HBV Bệnh nhân viêm gan B có khả kháng thuốc thường xảy có tăng tải lượng virus (tăng HBV DNA 100IU/ml), tăng ALT huyết thanh, tình trạng dương tính HBeAg kéo dài suy giảm lâm sàng Tuy nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ đột biến gen nhóm HBeAg âm tính cao nhóm HBeAg dương tính nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê số ca bệnh có HBeAg âm tính nghiên cứu chúng tơi khơng nhiều Bên cạnh đó, tỷ lệ đột biến gen nhóm phát bệnh sau tuổi cao nhóm tuổi, nhóm ALT bình thường cao nhóm ALT tăng, nhóm tải lượng virus thấp cao nhóm tải lượng virus cao tỷ lệ đột biến trẻ nam cao so với trẻ nữ, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Xiaohong He kết luận đột biến kháng thuốc không liên quan đến giá trị ALT (p=0,571) HBeAg Tương tự Zhang cộng tiến hành phân tích tổng hợp để xuất tỷ lệ đột biến kháng thuốc tự nhiên bệnh nhân viêm gan B mạn tính chưa điều trị Họ phát nhiễm HBV kiểu gen C, bệnh nhân nam HBeAg âm tính có tỷ lệ đột biến tự nhiên cao chút so với nhiễm HBV kiểu gen B D, bệnh nhân nữ HBeAg dương tính Nồng độ huyết ALT khơng có ảnh hưởng đến xuất đột biến kháng thuốc kháng virus Phần lớn nghiên cứu báo cáo mối liên quan đáng kể tỷ 67 lệ đột biến phiên mã ngược (reverse transcription- RT) tồn từ trước với tải lượng HBV DNA thấp hơn, tình trạng âm tính HBeAg, bệnh nhân chưa điều trị Vutien cộng báo cáo bệnh nhân chưa điều trị có tình trạng âm tính với HBeAg có tần số đột biến RT cao (78,57%), so với bệnh nhân dương tính với HBeAg (21,42%) Các tác giả cho thấy bệnh nhân HBeAg âm tính có tải lượng virus HBV DNA thấp đáng kể so với bệnh nhân dương tính với HBeAg (lần lượt 5,65 log10 IU / mL so với 7,82 log10 IU / mL) Zhao cộng báo cáo kết tương tự cho thấy 75% bệnh nhân có đột biến RT bệnh nhân có HBeAg âm tính có nồng độ DNA HBV thấp (3,92 log10 IU / mL) 25% bệnh nhân có đột biến RT bệnh nhân có HBeAg dương tính với tải lượng DNA HBV cao (5,54 log10 IU / mL) Tương tự, Zhu cộng phát bệnh nhân Trung Quốc mắc HBV mạn tính mang đột biến RT từ trước làm giảm đáng kể tải lượng HBV DNA huyết (P = 0,0363) số lượng tiểu cầu máu (p = 0,0181) so với người không bị đột biến RT Một số nghiên cứu khác tìm thấy đột biến RT bệnh nhân âm tính với HBeAg Kobayashi cộng báo cáo tất người mang HBV khơng có triệu chứng với đột biến YMDD kháng LMV HBeAg âm tính HbeAb dương tính, cho thấy áp lực miễn dịch vật chủ trì áp lực gây đột biến kháng NA tiềm Xu cộng báo cáo khơng có mối tương quan đáng kể đột biến trước phần lớn yếu tố lâm sàng bao gồm giới tính, tuổi tác, kiểu gen HBV, ALT, HBeAg tải lượng DNA HBV dân số Trung Quốc; nhiên, phân tích phân nhóm đột biến tồn từ trước có liên quan chặt chẽ với nồng độ HBV DNA thấp bệnh nhân HBeAg âm tính, khơng phải bệnh nhân HBeAg dương tính (HBeAg + so với HBeAg-: 5.74 log10 IU/mL so với 4.72 68 log10 IU/mL, P = 0,0112) Những phát cho thấy đột biến RT tồn từ trước dẫn đến tải lượng virus HBV thấp bệnh nhân chưa điều trị với HBeAg huyết âm tính Một số nghiên cứu khác báo cáo mối liên quan tích cực tương tự tần số đột biến RT trước giảm tải lượng virus HBV Khi kết hợp với nhau, dường có mối liên hệ nhân rõ ràng đột biến RT có từ trước tình trạng âm tính với HBeAg, giảm tải DNA HBV tiến triển bệnh gan Điều đột biến miền hoạt động RT, làm giảm hoạt động enzyme, đặc biệt giai đoạn thải miễn dịch HBeAg âm tính, làm giảm hiệu nhân lên virus dẫn đến tiến triển bệnh gan kết điều trị Nhìn chung, tỷ lệ đột biến RT tồn từ trước phản ánh rõ ràng phân bố theo địa lý nhiễm HBV Ví dụ, Trung Quốc khu vực có mức độ nhiễm HBV dịch tễ cao (8%, theo khảo sát quốc gia năm 2006) có tỷ lệ đột biến RT trước cao Trong đó, châu Âu, nơi có mức độ nhiễm HBV dịch tễ thấp (khoảng 2%), có tỷ lệ đột biến tự phát thấp (2,53%) Do phân bố địa lý HBV có mối quan hệ chặt chẽ với phân bố kiểu gen, phần lớn quốc gia châu Á bị nhiễm kiểu gen B C có tỷ lệ đột biến RT tự phát cao (≥ 5%), quốc gia Châu Âu, nơi nhiễm kiểu gen A D chiếm ưu thế, có xu hướng có tỷ lệ mắc thấp (≤ 5%) Điều phù hợp với tỷ lệ đột biến tự phát cao nghiên cứu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 213 bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính Bệnh viện Nhi trung ương bệnh viện Saint Paul thời gian từ tháng 01/06/2018 đến 31/05/2019, có số kết luận sau: 69 Đặc điểm kiểu hình lâm sàng nhiễm HBV mạn tính trẻ em − Trẻ nam mắc bệnh nhiều trẻ nữ, thời điểm chẩn đoán bệnh chủ yếu trẻ tuổi Có 85% trẻ lây truyền HBV từ mẹ giai đoạn chu sinh Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 10,5% tiêm dự phòng sau sinh nhiễm bệnh − 68,1% bệnh nhân phát bệnh tình cờ phát men gan tăng khám lý khác 70% bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng thường gặp không đặc hiệu mệt mỏi, chậm tăng cân − Chỉ 34,7% bệnh nhân xác định giai đoạn bệnh thời điểm chẩn đoán bệnh, 49,6% bệnh nhân giai đoạn dung nạp miễn dịch, 43,9% giai đoạn hoạt động miễn dịch, 6,5% giai đoạn tái hoạt miễn dịch bệnh nhân mang bệnh thể khơng hoạt động Đột biến gen kháng thuốc đồng phân nucleoside HBV − Có 83/134 bệnh nhân phát đột biến gen kháng thuốc đồng phân nucleotid chiếm 61,9%, 95% có đột biến kháng loại thuốc − Tỷ lệ đột biến kháng LMV, ADF, ETV, LdT, TDF chiếm 74,79%, 27,7%, 2,4%, 2,4% 0% − 80% bệnh nhân điều trị thuốc 61,2% bệnh nhân chưa điều trị thuốc có đột biến gen kháng thuốc − Các đột biến gen gặp nhiều V207M (69,1%) N238 (25%) − Đột biến kháng thuốc không liên quan đến sử dụng thuốc kháng virus trước đó, giới, tuổi, giá trị ALT HBeAg KHUYẾN NGHỊ − Đối với nhân viên y tế Cần xác định giai đoạn bệnh người bệnh để có kế hoạch theo dõi quản lý bệnh nhân cho phù hợp Do tỷ lệ đột biến kháng thuốc bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng virus cao nên cần tìm đột biến kháng thuốc trước điều trị để định 70 lựa chọn thuốc cho phù hợp hiệu − Cho cộng đồng Cần sàng lọc viêm gan B phụ nữ mang thai tiêm phòng cho trẻ trường hợp mẹ mắc bệnh để giảm đường lây truyền từ mẹ sang giai đoạn chu sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh nhân: ……………………… THÔNG TIN CHUNG 1.1 Họ tên bệnh nhân: …………………………………………………… 1.2 Giới: (Nam=1; Nữ = 2) 1.3 Ngày tháng năm sinh: 1.4 Địa chỉ: Quận/huyện…………………………………………………… [ ] [ | ]/[ | ]/[ | | | ] Tỉnh/thành phố……………………………………………… 1.5 Số điện thoại:…………………………………………………………… 1.6 Hình thức sinh: Thường 1.7 Tiền sử gia đình nhiễm viêm gan B: Mổ Can thiệp khác………… Bố: có (phát khi……….…) khơng nghề nghiệp:…….… Mẹ: có (phát khi……….…) khơng nghề nghiệp:….…… Mẹ điều trị: có (thời điểm bắt đầu…………… ) khơng Tên thuốc điều trị:……………………………………………………… Điều trị mang thai: có khơng Với mẹ nhiễm HBV, xét nghiệm trước sinh: HBeAg(+)/(-) ; HBV DNA: Các thành viên khác gia đình có nhiễm HBV:……………………… 1.8 Ngày khám (ngày/tháng/năm): [ | ]/[ | ]/[ | | | ] 1.9 Có tiêm vaccine huyết sau sinh (Có = 1; Khơng = 2) [ ] 1.10 Nếu tiêm tiêm thứ sau sinh:…………………………………… 1.11 Tiêm nhắc lại vắc xin sau đó: (Có = 1; Khơng = 2) [ ] LÂM SÀNG 2.1 Lý khám bệnh: ……………………………………………………… 2.2 Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………… Triệu chứng Mệt mỏi Vàng da Gầy sút cân/tăng cân chậm Sao mạch Khác Có 1 1 Khơng 2 2 Triệu chứng Gan to Lách to Tuần hồn bàng hệ Cổ chướng Khác Có 1 1 Không 2 2 CẬN LÂM SÀNG Lần đầu 3.1 Sau … tháng Sau….tháng Xét nghiệm huyết học BC (G/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] HC (T/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Hb (g/dL) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] TC (G/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] AST (GOT) (U/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] ALT (GPT) (U/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] GGT (U/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Bil TP (mmol/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Bil TT (mmol/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Protein (g/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Albumin (g/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Ure (mmol/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] Creatinin (mmol/L) [ | | | ] [ | | | ] [ | | | ] AFP [ | | | ] [ | | | ] 3.2 Xét nghiệm sinh hóa [ | | | ] 3.3 Xét nghiệm đông máu: Prothrombin time (%) [ | | | ] 3.4 [ | | | ] [ | | | ] Không xác định Không XN) Xét nghiệm huyết học (1 Dương tính Âm tính Lần đầu Sau tháng Sau tháng HBsAg [ ] [ ] [ ] HBeAg [ ] [ ] [ ] Anti HBs [ ] [ ] [ ] Anti HBe [ ] [ ] [ ] HBsAg định lượng (IU/ml) [ | | | | ] Anti HBc [ ] [ ] [ ] Anti HBc IgM [ ] [ ] [ ] Anti HCV [ ] HIV [ ] 3.5 Đo tải lượng HBV (copies/ml) [ | | | | | | ] [ | | | | | | ][ | | | | | | ] 3.6 Đột biến kháng thuốc: (Có xuất đột biến = 1; Không xuất đột biến = 2) ] Nếu có đột biến, đột biến phát được: Loại đột biến phát Có M204V S202G T184G T184L 1 1 Không Loại đột biến phát Có 2 2 M204I S202I rtS213S Khác (ghi rõ) 1 Không 2 ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VIRUS:(Có điều trị = 1; Không điều trị = 2) 4.1 Điều trị lần thứ mấy? [ ] 4.2 Thuốc điều trị: [ ] 4.3 Thuốc điều trị: [ ] Entecavir (ENT) Adefovir (ADV) Tenofovir (TDF) Telbivudin (LdT) Lamivudin (LAM) 4.4 Tuân thủ điều trị: [ ] (1 Có; Khơng) ... trẻ em nhiễm HBV mạn tính với mục tiêu sau: Mơ tả kiểu hình lâm sàng nhiễm HBV mạn tính trẻ em Xác định số đột biến gen kháng thuốc đồng phân Nucleoside HBV trẻ em nhiễm HBV mạn tính CHƯƠNG TỔNG... DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐĂNG HOÀN NGHIÊN CỨU CÁC KIỂU HÌNH LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ ĐỘT BIẾN GEN KHÁNG THUỐC Ở TRẺ EM NHIỄM HBV MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã số: ... tôi, nghiên cứu nêu thực người lớn, chưa có nghiên cứu thực đối tượng trẻ em mắc bệnh mạn tính Vì vậy, chúng tơi thực đề tài Nghiên cứu kiểu hình lâm sàng số đột biến gen kháng thuốc trẻ em nhiễm