Glucose máu lúc đói (nhịn ăn sau 8h) ≥7,0 mmol/l (126mg/ dl)ít nhất 2 lần).
Glucose máu bất kỳ ≥11,1(200mg/ dl) mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
Hoặc Glucose máu 2h sau khi nghiệm pháp tăng đường huyết ≥11,1 mmol/l.
Hôn mê nhiễm toan ceton;
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu;
Tăng acid lactic;
Hạ đường huyết;
Các nhiễm trùng cấp tính.
Biến chứng mạch máu.
Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa gây hẹp và tắc mạch cảnh, mạch chi, mạch vành, mạch não.
Biến chứng mạch máu nhỏ: Võng mạc, thận, thần kinh.
Biến chứng Mắt:
Bệnh lý võng mạc: Chia 2 giai đoạn tổn thương võng mạc không tăng sinh và tăng sinh.
Đục thủy tinh thể:
Ngoải ra còn gặp tình trang tăng nhãn áp, liệt cơ vận nhãn, rối loạn môi trường chiết quang (cải thiện khi đường huyết máu về bình thường).
Biến chứng thận - tiết niệu: Gây ra do tăng đường huyết mạn tính và tăng áp lực cầu thận gây ra một loạt biến đổi trong cấu trúc thận. Bệnh lý mạch máu cầu thận là nguyên nhân chính gây suy thận phải chạy thận nhân tạo.
Tổn thương bàn chân người ĐTĐ: Có sự phối hợp giữa bệnh lý mạch máu và bệnh lý thần kinh do ĐTĐ, yếu tố nhiễm khuẩn [8].
Biến chứng da do ĐTĐ: Nấm da, khô da.
Bệnh lý xương khớp do ĐTĐ:
Biến chứng thần kinh: Bao gồm tổn thương thần kinh trung ương, thần kinh tự động và biến chứng thần kinh ngoại vi [9].
Sự xuất hiện các triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường sau khi loại trừ các nguyên nhân khác [10].
Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ (Diabetic pheriperal neuropathy-DPN) là bệnh của các dây, rễ, đám rối, dây thần kinh tủy sống và các dây thần kinh sọ não. Căn nguyên chính gây ra biến chứng do sự rối loạn chuyển hóa và bệnh lý vi mạch. Bệnh dẫn đến rối loạn chức năng vận động, cảm giác và thực vật dinh dưỡng [11].
Bệnh lý tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần kinh tự động thường ảnh hưởng đến các sợi thần kinh có đường kính nhỏ. Đặc điểm của tổn thương thần kinh là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, làm rối loạn tính nhạy cảm của cảm giác và rối loạn thần kinh tự động [9].
Tại Hoa Kỳ nghiên cứu năm 1999-2000, 28% số người trong độ tuổi 70-79 năm và 35% người lớn tuổi ≥80 tuổi có bệnh lý thần kinh ngoại vi dựa trên một tiêu chuẩn chẩn đoán đơn giản khám về giảm cảm giác bàn chân. NCT có tỷ lệ mắc cao hơn biến chứng thần kinh ngoại vi so với người trẻ, đặc biệt liên quan đến sợi lớn. Sự gia tăng hội chứng chuyển hóa đại diện cho 1 yếu tố nguy cơ phổ biến cho biến chứng thần kinh ngoại vi ở NCT [12].
Nghiên cứu trên 181 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Rome Tor Vergata ở Italia kết luận rằng bệnh nhân mắc DPN có tuổi cao hơn, thời gian mắc bệnh dài hơn, chỉ số BMI cao hơn và mắc biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ nhiều hơn. Có 25,4% bệnh nhân mắc DPN không có triệu chứng đau, 13,8% bệnh nhân đau thần kinh do DPN và 60,8% bị ĐTĐ không mắc DPN [13].
Tuổi cao: Là yếu tố thuận lợi liên quan mức độ trầm trọng của tổn thương thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ.
Dân tộc: Một số dân số Châu Á có thể có kiểu hình thiếu hụt tiết Insulin làm tổn thương thần kinh xuất hiện sớm.
Gene: Yếu tố HLA-DR3/4 có liên quan đến sự phát triển bệnh ĐTĐ đặc biệt ĐTĐ type 2, đồng thời có sự liên quan giữa biến chứng thần kinh với tiền sử gia đình.
BMI≥23: Béo phì là yếu tố nguy cơ gây tổn thương thần kinh.
Thời gian mắc bệnh: Việc tìm hiểu mối tương quan giữa mức độ trầm trọng tổn thương thần kinh và thời gian mắc ĐTĐ còn nhiều hạn chế.
Kiểm soát đường huyết kém: Dựa vào xét nghiệm đường huyết và HbA1C. Biến chứng thần kinh có thể xuất hiện ở bất kỳ mức độ HbA1C nào tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ.
Uống rượu gây giảm hấp thu vitamin nhóm B là yếu tố ảnh hưởng dẫn truyền thần kinh.
Hút thuốc lá: Thông qua các hiệu ứng chuyển hóa, kết hợp tăng viêm và rối loạn chức năng nội mô, gây tổn thương thần kinh, mạch máu đồng thời cũng tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thuốc lá gây hẹp và cứng mạch máu giảm lượng máu đến các chi.
Tăng huyết áp.
Rối loạn lipid máu: Không phải là nguyên nhân trực tiếp gây biến chứng thần kinh của bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhưng là yếu tố nguy cơ biến chứng mạch máu.
Rối loạn chuyển hóa.
Bệnh lý vi mạch.
Mất cân bằng giữa quá trình tổn thương và quá trình tự sửa chữa của sợi thần kinh .
Bình thường, tốc độ giữa hai quá trình kết hợp (tạo thành kiềm Schiff) và phân tách xảy ra tương đương nhau. Khi nồng độ glucose tăng cao phản ứng này có hướng nghiêng về tạo ra cả sản phẩm ngưng kết với đường.
Ở người ĐTĐ, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa glucose với các protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp từ tế bào thần kinh.
Có hiện tượng dày màng đáy và tăng sản các tế bào nội mô các mạch máu nuôi thần kinh xảy ra ở các tổn thương thần kinh đối xứng ở người ĐTĐ.
Các mạch máu nuôi thần kinh bị dày lên gây hẹp lòng mạch, các mạch nuôi bó sợi thần kinh có thể bị tắc do huyết khối.
Làm dày màng đáy mao mạch.
Hình thành các huyết khối nhỏ.
Report and recommedation of the San Antonio Conference on diabetic neuropathy, Diabetes 1988;37:100
Hội chứng sợi lớn: Ảnh hưởng chủ yếu vào cảm giác sâu và cảm giác sờ tinh tế với các biểu hiện lâm sàng:
Giảm / mất cảm giác rung.
Giảm / mất cảm giác tư thế, vị trí.
Giảm / mất phản xạ gân xương.
Ngoài ra có dấu hiệu đau chói, mất điều hòa cảm giác sâu, loét gan bàn chân do thần kinh bàn chân ĐTĐ.
Hội chứng sợi nhỏ: Tổn thương sợi trục của các sợi nhỏ có myelin và không myelin chiếm ưu thế, ưu thế ngọn chi và chi dưới,thường xuất hiện trước tổn thương sợi lớn và xuất hiện ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ, tiến triển thoái hóa phần ngọn của sợi thần kinh dài trước sau đó lan dần đến gốc chi và chi trên. Biểu hiện:
Giảm / Mất cảm giác đau và nhiệt.
Dị cảm kim châm.
Tê cóng, rát bỏng liên tục và cảm giác được mạch đập 2 bàn chân.
Khó chịu với các kích thích nhỏ
Hội chứng hỗn hợp: Hay gặp thể tổn thương vận động cảm giác ngoại biên với các biểu hiện:
1.1.1.2. Thăm dò điện sinh lý
1.1.1.3. Sinh thiết da
Là phương pháp mới giúp đánh giá trực tiếp sợi nhỏ thông qua việc phân tích sự phân bố và đánh giá đậm độ sợi thần kinh ở lớp biểu bì. Nhiều nghiên cứu cho thấy đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán mức độ tổn thương sợi nhỏ (mức độ chứng cứ A), nhưng rất ít thực hiện ở các trung tâm do kỹ thuật rất phức tạp [17].
Chẩn đoán xác định dựa trên các chỉ số dẫn truyền thần kinh: Giảm biên độ đáp ứng và giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, kéo dài thời gian tiềm tàng phản xạ Hoffmann.
Kiểm soát đường huyết tích cực: Kiểm soát đường huyết tốt có ý nghĩa quyết định vì nồng độ đường huyết ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh thần kinh do ĐTĐ. Đồng thời ngăn chặn những yếu tố nguy cơ cho mạch máu nhỏ như tăng lipid, tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh lý tim mạch liên quan cũng được nhấn mạnh.
Tăng dẫn truyền thần kinh: Thuốc tác động làm tăng dẫn truyền thần kinh thông qua liên kết tĩnh điện với vị trí hoạt động enzym cholinesterase, tăng tích lũy và kéo dài hoạt hóa tác dụng acetylcholin nội sinh.
Củng cố bao myelin: Thông qua việc cung cấp nhóm phosphat cần thiết cho sự liên kết của những monosaccharit với chất ceamin để tạo nên các cerebrocid và các acid photphatidic cấu thành spingomyelin và các glycerophosphorid, những thành phần tạo nên bao myelin.
Giãn mạch ngoại vi.
Điều trị giảm đau: Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: Amitriptylin, thuốc chống trầm cảm khác: Duloxetine và venlafaxine. Các thuốc kháng động kinh: pregabalin, gabapentin, carbamazepin... vitamin nhóm B. Giảm đau cục bộ bằng lidocain, kem capsaicin... châm cứu, điện châm. Vật lý trị liệu, tập luyện, kiểm soát cân nặng
Chăm sóc bàn chân.
1.3.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng
b. Yếu tố xã hội
Tuổi: Người trẻ có chất lượng cuộc sống tốt hơn người già; Các bệnh nhân ĐTĐ có tuổi càng cao thì điểm CLCS càng giảm. Kết quả này phù hợp với đặc điểm tâm sinh lý của con người, tuổi càng cao thì SKTC và SKTT càng giảm.
Giới tính: Giới nữ thường hay lo lắng cho bệnh tật của mình;
Trình độ học vấn: Liên quan những kiến thức về bệnh. Phân tích đa biến cho thấy trình độ học vấn cao là yếu tố ảnh hưởng tích cực đến CLCS của bệnh nhân ĐTĐ ở lĩnh vực tinh thần.
Mức thu nhập và khả năng chi trả viện phí: Những người có lương hưu và sự hỗ trợ về mặt kinh tế của gia đình có chất lượng sống cao hơn nhóm có thu nhập thấp. Bệnh nhân điều trị các bệnh mạn tính được bảo hiểm y tế chi trả viện phí có CLS cao hơn về mặt tinh thần.
Nghề nghiệp: Nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp khác (hưu trí, mất sức, nội trợ) có điểm CLCS ở 4 lĩnh vực thuộc sức khỏe tinh thần thấp hơn các nhóm nghề nghiệp còn lại.
Chỗ ở: Vùng trung tâm văn hóa - kinh tế - xã hội có chất lượng sống cao hơn vùng khác.
Tình trạng hôn nhân: Các bệnh nhân sống cùng gia đình có điểm CLCS cao hơn nhóm bệnh nhân góa vợ/ chồng. Gia đình đóng góp vai trò quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe NCT.
c. Yếu tố y tế
Tuổi khởi phát: Bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện biến chứng thần kinh ở tuổi càng cao thì có chất lượng sống càng thấp.
Thời gian mắc bệnh: Biến chứng thần kinh có thể xuất hiện ngay ở giai đoạn tiền ĐTĐ và khả năng mắc là khó đảo ngược. Thời gian mắc bệnh càng dài liên quan tới sự xuất hiện nhiều biến chứng và bệnh lý đi kèm dẫn đến chất lượng cuộc sống càng giảm.
Phác đồ điều trị: Chất lượng sống cao hơn ở bệnh nhân có lối sống lành mạnh và thường xuyên tập thể dục. Bệnh nhân điều trị bằng Insulin có chất lượng sống thấp hơn điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết có thể do tác dụng phụ khi tiêm insulin và bệnh ở giai đoạn nặng hơn.
Biến chứng bệnh: Mức độ nặng và số nhóm biến chứng càng nhiều chất lượng sống càng giảm.
Các bệnh kèm theo: Tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành…sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng sống khi đi kèm bệnh ĐTĐ.
1.3.2.2. Công cụ đánh giá chất lượng sống ở bệnh nhân ĐTĐ
d. Thang đo tổng quát (genericinstrument)
Bộ câu hỏi SF 36: Sử dụng rộng rãi hiện nay trong đánh giá chất lượng sống ở người bệnh. Bộ SF-36 gồm 35 câu hỏi trên 8 lĩnh vực: Hoạt động thể lực; Các hạn chế do sức khỏe thể lực; Cảm nhận đau đớn; Đánh giá sức khỏe chung; Sinh lực; Hoạt động xã hội; Các hạn chế do dễ xúc động; Sức khỏe tinh thần. Tuy nhiên khó áp dụng cho bệnh nhân cao tuổi, họ thường bỏ trống phần trả lời ở các câu hỏi về công việc và hoạt động thể lực cường độ cao [31]
WHO QoL-BREF: Là phiên bản rút gọn của QoL-100 do tổ chức y tế soạn thảo. WHO QoL-BREF được phát triển hợp tác trong một số trung tâm trên toàn thế giới và đã được tiến hành thực nghiệm một cách rộng rãi trên nhiều đối tượng và ở nhiều quốc gia khác nhau
e. Thang đo chuyên biệt
a. Nghiên cứu trong nước
Vũ Phương Anh nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ bằng bộ công cụ EQ-5D nhận thấy điểm trung bình chung về CLCS là 57,51±14,37. Trong nhóm nghiên cứu có 34,5% bệnh nhân có vấn đề về sự di chuyển và 26,3% bệnh nhân cảm thấy lo lắng, áp lực. Các yếu tố ảnh hưởng lên CLCS gồm: giới nữ, tuổi cao, thu nhập thấp gặp khó khăn trong vấn đề di chuyển và lo lắng. Thời gian mắc bệnh không ảnh hưởng đến CLCS. Tiền sử nhập viện, chỉ số HbA1C cao, điều trị nhiều loại thuốc, sự xuất hiện các biến chứng liên quan đến giảm CLCS. Chức năng thể chất liên quan chặt chẽ đến CLCS, bệnh nhân có lối sống ưa vận động ít gặp vấn đề trong khả năng di chuyển, tự chăm sóc và các hoạt động hằng ngày [35].
b. Nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu “Diabetic peripheral neuropathy and quality of life” trên 79 người mắc ĐTĐ theo bộ công cụ Nottingham (NHP) chỉ ra rằng các bệnh nhân đau thần kinh có điểm số cao hơn đáng kể trong 5/6 lĩnh vực NHP so với các bệnh nhân mắc ĐTĐ hay không mắc ĐTĐ ở các lĩnh vực: Năng lượng, giấc ngủ, đau, thể chất, tình cảm. nhóm bệnh nhân ĐTĐ không bị đau thần kinh ngoại vi cũng có điểm NHP cao hơn nhóm không bị ĐTĐ. Có mối liên quan thời gian mắc bệnh, BMI, kiểm soát chuyển hóa với CLCS(p<0,05). Có mối liên quan chặt chẽ mức độ đau theo VAS và điểm Mc Gill đến các lĩnh vực của CLCS với p<0,001. Không có sự khác biệt giữa phương pháp điều trị insulin và phương pháp khác lên CLCS [36].
Theo nghiên cứu ảnh hưởng đau thần kinh ngoại vi tới khuyết tật và chất lượng sống bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh thực hiện trên 62 người Thổ Nhĩ Kỳ bằng bộ câu hỏi PQAS, BDQ và SF36 cho thấy: Nguyên nhân phổ biến gây bệnh thần kinh ngoại vi là ĐTĐ và 30-90% người ĐTĐ có bệnh lý thần kinh ngoại vi, trong đó đau do TKNV chiếm 16-34% là nguyên nhân thứ phát hàng đầu gây khuyết tật, giảm chất lượng sống cả về sức khỏe thể chất và tinh thần. Trong 62 bệnh nhân có 37 nữ và 25 nam, tuổi trung bình 61,84±9,45 gồm 48 người mắc viêm đa dây thần kinh đơn thuần còn 34 người có phối hợp với biến chứng khác. Có mối liên quan điểm PQAS (đánh giá chất lượng đau) và HbA1C, thời gian mắc bệnh. Điểm PQAS tương quan nghịch với chất lượng sống. Có mối liên quan điểm BDQ (đánh giá khuyết tật do đau) và tuổi tác, thời gian mắc bệnh. Điểm BDQ liên quan đến chất lượng sống [37].
Nghiên cứu “Health-related Quality of Life is Associated with Diabetic Complications, but not with Short-term Diabetic Control in Primary Care” chỉ ra rằng CLCS gắn liền với các biến chứng bất lợi của bệnh ĐTĐ mà không liên quan việc kiểm soát bệnh trong thời gian ngắn hạn. các đặc điểm về nhân khẩu học, xã hội và lâm sàng có liên quan CLCS. Cần xác định các yếu tố nguy cơ để điều chỉnh nhằm nâng cao CLCS. bệnh nhân ĐTĐ nam giới, trẻ tuổi, có việc làm, trình độ học vấn cao hơn và thường xuyên tập thể dục có CLCS cao hơn. CLCS thấp liên quan đến bệnh lý đi kèm và các biến chứng ĐTĐ. Chỉ số HbA1C không liên quan đến CLCS. Thú vị là sự tin tưởng vào bác sỹ và hài lòng về phòng khám có tác động tốt hơn lên CLCS [38].
Glucose máu lúc đói (nhịn ăn sau 8h) ≥7,0 mmol/l (126mg/ dl) (ít nhất 2 lần).
Glucose máu bất kỳ ≥11,1(200mg/ dl) mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
Suy thận.
Bệnh lý cấp tính: Sốt cao, các nguyên nhân cấp tính khác như suy hô hấp, suy tim, suy gan nặng…
Dùng thuốc gây tổn thương thần kinh ngoại biên: TNH, Vincristin, Metronidazol.
Các bệnh lý ác tính kèm theo: Ung thư, bệnh máu, nhiễm khuẩn…
Những bệnh nhân không đồng ý phối hợp để tham gia vào nghiên cứu.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2 năm 2016 đến tháng 9 năm 2016.
Địa điểm: Khoa Nội tiết chuyển hóa và khoa khám bệnh Bệnh Viện Lão Khoa Trung Ương.
Mô tả cắt ngang.
Lấy mẫu thuận tiện, nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên 179 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng TKNV.
Phỏng vấn bệnh nhân bằng bộ câu hỏi theo mẫu thống nhất, khám lâm sàng, sử dụng kết quả cận lâm sàng và thông tin từ bệnh án của bệnh nhân.
a. Khám lâm sàng bằng bộ dụng cụ Milgamma
Một số quy định chung khi khám cảm giác bệnh nhân:
Người bệnh nhắm mắt trong quá trình khám và được giải thích trước để bệnh nhân hiểu và yên tâm.
Luôn khám đối xứng 2 bên để so sánh.
Các câu hỏi tránh gợi ý, càng khách quan càng tốt.
Hỏi các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan: Tê bì kiến bò, rát bỏng bàn chân, giảm cảm giác chủ quan, đau mỏi.
Khám các triệu chứng rối loạn cảm giác khách quan:
Cảm giác nóng lạnh bằng bút thử nhiệt độ:
Tiến hành: Áp trên bề mặt da ở đầu trên xương bàn ngón 2 và ô mô 1 bàn chân bệnh nhân và giữ khoảng 4-5s, yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt và hỏi bệnh nhân trả lời cảm giác về nhiệt.
Đánh giá: Bệnh nhân đưa ra những câu trả lời chính xác thì có thể kết luận bệnh nhân không có rối loạn cảm giác nhiệt độ.
Cảm giác châm chích/ đau bằng kim Neurotips:
Tiến hành: Dùng kim đầu tù, đầu bút châm nhẹ vào da bệnh nhân vị trí vùng bàn tay, bàn chân hỏi bệnh nhân có cảm giác đau khi thử với đầu nhọn không, có phân biệt được nhọn tù không?
Đánh giá: Bất thường khi bệnh nhân không cảm giác về đau và hoặc không phân biệt được nhọn tù.
Cảm giác rung với âm thoa:
Tiến hành: Dụng cụ là âm thoa 128ck/ph. Kích thích rung được khuếch đại qua xương và cảm giác rung thường tổn thương trước ở ngọn chi nên đặt âm thoa ở mỏm xương. Gõ âm thoa rồi đặt cán trên lên các vị trí: đốt cùng của ngón chân cái, mắt cá, đầu xương chày, cổ tay, khuỷu tay… Cả 2 bên và yêu cầu bệnh nhân trả lời có rung động không.
Đánh giá: Bình thường nếu bệnh nhân không còn cảm giác rung nhưng tay người khám vẫn cảm thấy rung<10s, giảm nếu bệnh nhân không còn thấy rung nhưng tay người khám vẫn cảm thấy rung>10s, mất nếu bệnh nhân không có cảm giác rung.
Cảm giác ấn và chạm bằng monofilament:
Tiến hành: Đặt kim thẳng góc với da sau đó tăng dần lực ấn cho đến khi kim cong lại, duy trì lực ấn ít nhất 1s trước khi kim cong lại. Các vị trí: 10 điểm ở gan bàn chân( 3 điểm ở đầu ngón chân thứ nhất, thứ 3, thứ 5; 3 điểm ở ô mô cái, ô mô giữa, ô mô út; 2 điểm ở lòng bàn chân; 1 điểm ở gót chân; 1 điểm ở đầu trên xương đốt bàn 2)
Đánh giá: Bệnh nhân cảm nhận được từ 8/10 vị trí trở lên là bình thường. Nếu bệnh nhân cảm nhận được từ 1/10-7/10 vị trí là giảm. Nếu bệnh nhân không cảm nhận được vị trí nào là mất cảm giác.
Khám phản xạ gân xương:
Tiến hành: Một tay thầy thuốc đỡ nhẹ vào gan bàn chân, ,một tay gõ vào gân Achille. Trong trường hợp phản xạ gân chille mất, thực hiện nghiệm pháp Jendrassic (yêu cầu bệnh nhân móc 2 bàn tay vào với nhau và kéo ra xa nhau). Nếu phản xạ có khi thực hiện nghiệm pháp này thì gọi là phản xạ gân xương giảm.
Khám vận động:
Tiến hành: Hỏi bệnh nhân về biểu hiện yếu cơ khi đi lại, khám teo cơ ở các nhóm... Khám liệt vận động chi bằng nghiệm pháp khám cơ lực: Barre chi trên, Mingazzini, gọng kìm.
Đánh giá: Chia cơ lực thành 3 mức độ: Bình thường, liệt không hoàn toàn, liệt hoàn toàn.
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não.
Khám loại trừ các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương.
b. Chẩn đoán lâm sàng theo hiệp hội thần kinh Anh năm 2001 (United kingdom screening test)
Sàng lọc giữa 2 điểm triệu chứng cơ năng và điểm khám lâm sàng để có chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại vi.
c. Điện sinh lý
Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác, ghi thời gian tiềm tàng và ghi biên độ của các đáp ứng được thực hiện với cặp dây thần kinh: Hông khoeo trong, hông khoeo ngoài, dây trụ và dây giữa. Ghi phản xạ hoffmann quan tâm đến thông số thời gian tiềm tàng của phản xạ H(Lh) và biên độ đáp ứng H(Ah).
d. Chẩn đoán xác định
e. Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi dựa trên triệu chứng cơ năng và thực thể
Giới: Nam và nữ.
Tuổi: Phân làm 3 nhóm: Nhóm 60÷69 tuổi, nhóm 70÷79 tuổi và nhóm ≥ 80 tuổi.
Học vấn: Dưới THPT và từ THPT trở lên
Tình trạng hôn nhân: Kết hôn, độc thân và góa/ly dị
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: Phân thành ba nhóm <5 năm; 510 năm, >10 năm.
Chỉ số khối cơ thể(BMI): Tính theo công thức
Phân loại mức độ BMI theo khuyến cáo WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương năm 2000: Gầy <18,5 kg/m2; trung bình 18,5≤BMI≤22,9 kg/m2; thừa cân và béo phì ≥23kg/m2 [18]
Huyết áp: Chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn JNC VII: HATT≥140 mmg và/ hoặc HATTr≥90 mmHg trong 2 lần đo liên tiếp, có tiền sử tăng huyết áp đang điều trị thuốc hạ áp [40].
Đường huyết: Kiểm soát đạt mục tiêu khi đường huyết đói ≤7,2 mmol/l và HbA1C<7,2%. Kiểm soát chưa đạt mục tiêu khi đường huyết đói>7,2 mmol/l và HbA1C≥7,2% [2].
Rối loạn mỡ máu: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ATPIII, NCEP 2004: Cholesterol>5,2mmol/l, triglycerid>1,73mmol/l, HDL-c<0,9mmol/l, LDL-c>3,4mmol/l [42] [43].
Các biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ:
Biến chứng mạch máu lớn:
Mạch vành: Xơ vữa mạch vành khi có đau ngực, tăng men tim, bất thường trên ĐTĐ, siêu âm tim.
Mạch não: Tiền sử hoặc hiện tại có tai biến mạch não dựa vào dấu hiệu thần kinh khu trú và chụp IMR/CT sọ não.
Mạch máu ngoại vi: Dấu hiệu đau cách hồi, thiếu máu chi và siêu âm doppler mạch.
Biến chứng mạch máu nhỏ:
Võng mạc: Soi đáy mắt có hình ảnh thoái hóa võng mạc, đục thủy tinh thể.
Thận: Xét nghiệm nước tiểu có microalbumin theo tiêu chuẩn của hiệp hội ĐTĐ Mỹ ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên: 30÷300mcg/mg (3÷30 mg/mmol) hoặc microalbumin ở nước tiểu 24h: 30÷300mg/24h [44].
+ Bàn chân ĐTĐ: Khám bàn chân phát hiện các tổn thương thần kinh như khô da, chai chân, biến dạng bàn chận: vẹo ngoài, ngón chân vuốt thú, bàn chân phằng, các vết loét thần kinh.
Tiến hành: Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân theo bộ câu hỏi WHOQoL–BREF cho điểm theo bảng câu hỏi có 26 câu gồm 4 lĩnh vực của chất lượng cuộc sống: Sức khỏe thể chất (7 câu), sức khỏe tâm lý (6 câu), mối quan hệ xã hội (3 câu), môi trường (8 câu). Ngoài ra, có 2 điểm chuẩn được đánh giá 1 cách riêng biệt: Nhận thức chung của đối tượng về chất lượng cuộc sống(Q1) và (Q2) đánh giá tổng thể về sức khỏe của họ.
a.Sức khỏe thể chất:
Đau (Q3): Cảm nhận đau đớn về mặt thể chất cản trở thực hiện công việc thường ngày
Sử dụng thuốc (Q4): Mức độ cần thiết của việc điều trị thuốc để có thể sống khỏe mỗi ngày.
Năng lượng sống (Q10): Cảm thấy có đủ năng lượng sống mỗi ngày.
Khả năng đi lại (Q15): Đánh giá mức độ khả năng đi lại.
Giấc ngủ (Q16): Sự hài lòng với giấc ngủ của bản thân.
Khả năng thực hiện các hoạt động (Q17): Mức độ hài lòng với khả năng thực hiện các việc trong cuộc sống hằng ngày.
Năng lực làm việc (Q18): Mức độ hài lòng với năng lực làm việc.
b.Sức khỏe tinh thần
Tận hưởng cuộc sống (Q5): Mức độ tân hưởng cuộc sống của bản thân.
Ý nghĩa cuộc sống (Q6): Cảm thấy cuộc sống ý nghĩa ở mức độ nào.
Khả năng tập trung (Q7): Đánh giá như thế nào về khả năng tập trung của bản thân.
Chấp nhận vẻ bề ngoài (Q11): Mức độ chấp nhận vẻ bề ngoài của bản thân.
Hài lòng với bản thân (Q19): Mức độ hài lòng với bản thân.
Cảm giác tiêu cực (Q26): Mức độ cảm thấy những cảm giác tiêu cực như buồn chán tuyệt vọng lo lắng.
c.Mối quan hệ xã hội
Mối quan hệ các nhân (Q20): Mức độ hài lòng với các mối quan hệ các nhân.
Đời sống tình dục (Q21): Mức độ hài lòng với đời sống tình dục.
Sự hỗ trợ từ bạn bè (Q22): Mức độ cảm thấy hài lòng với những sự hỗ trợ nhận được từ bạn bè của mình.
d.Môi trường
An toàn cuộc sống (Q8): Đánh giá về mức độ an toàn trong cuộc sống.
Môi trường sống lành mạnh (Q9): Đánh giá mức độ lành mạnh môi trường sống.
Tiền cho nhu cầu sống (Q12): Mức độ có tiền để đáp ứng các nhu cầu sống.
Tính sẵn có của thông tin (Q13): Đánh giá về tính sẵn có của những thông tin cần trong cuộc sống hằng ngày
Hoạt động giải trí (Q14): Đánh giá cơ hội tham gia các hoạt động giải trí.
Điều kiện nơi sống (Q23): Mức độ hài lòng với điều kiện nơi đang sống.
Tiếp cận dịch vụ y tế (Q24): Mức độ hài lòng với khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế.
Phương tiện đi lại (Q25): Mức độ hài lòng với phương tiện đi lại hằng ngày.
Đánh giá: Mỗi câu hỏi của bộ phỏng vấn được ghi trên thang điểm likert từ 1 đến 5, sau đó cộng điểm cho từng lĩnh vực CLCS như bảng sau:
Số liệu được Tập hợp từ các bệnh án mẫu.
Nhập và làm sạch số liệu bằng chương trình EXCEL.
Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.
Kết quả trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ với các số liệu thống kê như tần suất, tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn.
Các test thống kê “Khi bình phương” và “T-Test” được dùng để tìm ra mối liên quan giữa các biến số. Giá trị p<0,05 được dùng để nhận xét xem liệu mối liên quan giữa các biến số có ý nghĩa thống kê hay không
Sử dụng hệ số OR (95%CI) để đánh giá mức độ liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng thần kinh và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi.
Đề tài đã được thông quan hội đồng khoa học tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương.
Tất cả các đối tượng nghiên cứu được giải thích cụ thể về mục tiêu nghiên cứu và đồng ý tự nguyện tham gia.
Đảm bảo tính bí mật thông tin nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người cao tuổi, không nhằm mục đích nào khác.
Những người có trình độ học vấn dưới THPT có CLCS chưa tốt cao hơn gấp 1,9 lần so với nhóm có trình độ học vấn từ THPT trở lên với 95%CI=1,04-3,42, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả này giống với nghiên cứu khác thấy bệnh nhân có trình độ học vấn cao có CLCS được cải thiện trong lĩnh vực tâm thần và xã hội [68]. Nguyên nhân có thể được giải thích là những người ĐTĐ có trình độ học vấn cao sẽ có sự nhận thức và hiểu biết về bệnh tật tốt hơn nên họ có tâm lý dễ thích nghi với bệnh hơn so với những người có trình độ học vấn thấp.
Các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan hay gặp ở 95,6% bênh nhân: Tê bì, kim châm, co rút.
Các triệu chứng khách quan gặp ở tất cả các bệnh nhân trong đó giảm/ mất phản xạ gân xương có 54,2%, rối loạn vận động có 39,7%
Tỷ lệ hội chứng sợi nhỏ chiếm 57,5%, sợi lớn chiếm 87,7%, sợi hỗn hợp chiếm 45,3%.
Dựa vào mức độ biến chứng trên lâm sàng, nhóm nhẹ có 38%, nhóm trung bình có 56,4%, nhóm nặng có 5,6%.
Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều có bất thường dây thần kinh ngoại vi trên kết quả điện sinh lý.
Tuổi cao có liên quan đến tổn thương sợi nhỏ với p<0,05.
Chỉ số HbA1C có liên quan đến tổn thương sợi nhỏ với OR=1,8 (95%CI=0,99-3,27).
Thời gian mắc bệnh trên 10 năm liên quan đến tổn thương sợi nhỏ, sợi lớn và sợi hỗn hợp.
Rối loạn mỡ máu ảnh hưởng đến tổn thương sợi nhỏ với OR=1,9 (95%CI=0,95-3,86)
Trong nghiên cứu chúng tôi không xác định được thừa cân béo phì, THA là yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi.
Nữ, tuổi càng cao, trình độ học vấn thấp và sống một mình có CLCS thấp hơn so với Nam, học vấn cao hơn và sống cùng gia đình.
Bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm có CLCS thấp hơn nhóm mắc bệnh dưới 5 năm.
Tổn thương sợi lớn và sợi hỗn hợp làm giảm CLCS trong khi tổn thương sợi nhỏ không liên quan CLCS.
Mức độ biến chứng thần kinh ngoại vi theo thang điểm khám lâm sàng càng nặng thì CLCS càng thấp.
Trong các biến chứng đi kèm thần kinh ngoại vi ở nhóm nghiên cứu, tổn thương mạch vành gây giảm CLCS. Loét bàn chân cũng là yếu tố liên quan CLCS thấp.
Bệnh nhân phải tiêm insulin có CLCS thấp hơn nhóm không sử dụng insulin để hạ đường huyết.
Các bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngay từ khi phát hiện nên được khám sàng lọc BCTKNV bằng bộ câu hỏi và các dụng cụ đơn giản như: Âm thoa 128HZ, bút thử nhiệt độ, búa gõ phản xạ, kim neurotips, cùng với các dụng cụ xác định nguy cơ loét chân như monofilament, máy đo độ rung mỗi khi thăm khám để đưa ra chẩn đoán và phòng bệnh kịp thời tránh nguy cơ cắt cụt chi.
Sự hiện diện của biến chứng ĐTĐ tuy ở mức độ nhẹ đã tác động đáng kể lên CLCS nên chẩn đoán ĐTĐ sớm, quản lý tích cực các yếu tố nguy cơ và tầm soát các biến chứng của bệnh để ngăn chặn sự suy giảm CLCS và tăng tuổi thọ ở bệnh nhân ĐTĐ. Giáo dục bệnh nhân về chế độ ăn uống và tập thể dục, nâng cao các kỹ năng tự quản lý để cải thiện CLCS.
Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân cao tuổi ĐTĐ là một việc làm cần thiết trong điều trị lâm sàng và đo lường CLCS.
Hội chứng sợi lớn
Hội chứng sợi nhỏ
Hội chứng hỗn hợp