noitiethoc comchan doan benh nhan nam phoi

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔI PGS TS TRẦN VĂN NGỌC SINH LÝ BỆNH NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN PHÁT TRIỂN QUÁ ĐỘ Hầu họng Đường tiêu hóa trên/dưới Đường sinh dục Đường tiểu Dùng nhiều kháng sinh Ống thông mạch máu Dinh dưỡng đường tĩnh mạch Nằm ICU > ngày Có Candida cư trú Đại phẫu vùng bụng THAY ĐỔI KHUẨN KHÍ Đái tháo đường Bỏng Giảm bạch cầu trung tín Trẻ nhỏ CƯ TRÚ NIÊM MẠC VI XÂM NHẬP NHIỄM CANDIDA MÁU NHIỄM CANDIDA MÁU BỆNH NẤM LAN TỎA Eggimann et al Annals of Intensive Care 2011, 1:37 Viêm nội nhãn Viêm nội tâm mạc Ống thông Áp xe Hệ thần kinh trung ương Gan - lách Các nấm xâm lấn thường gặp - Nấm men (Yeast) Candida spp Cryptococcus spp Nấm mốc (Mould) Aspergillus spp Fusarium spp Scedosporium spp Mucor Rhizopus và Rhizomucor Absidia Nấm lưỡng hình (Dimorphic) Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Paracoccidioides spp Sporothrix spp Penicillium marneffii Các nấm xâm lấn Candida 70–90% Aspergillus 10–20% All others ~5% Cryptococcus Nhân viên y tế thường lây truyền nấm hạt men (yeasts) từ BN qua BN khác tay Candida sp Đã tìm thấy với tỉ lệ 15 – 54% tay NVYT phục vụ đơn vị ICU BVCR: Tỷ lệ phân bố vi nấm theo năm Phân bố vi nấm bệnh phẫm hô hấp • 2012 – 2013 : 48% (+) • Candida 93% ( C.albican 60% ) • Aspergillus 5% • Cryptococcus 2% • Thuốc kháng nấm: Đa số có đề kháng tăng • Caspofungin, Amphotericin B: S> 90% • Tuy nhiên tỉ lệ kháng trung gian Amphotericin B ngày tăng CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN Cư trú nhiều vùng thể Phẫu thuật đường tiểu có diện Candida niệu Tuổi già nhỏ Kháng sinh phổ rộng Chấn thương nặng (ISS>20) Đái tháo đường Ức chế miễn dịch Dinh dưỡng đường tĩnh mạch Thở máy Giảm bạch cầu trung tính Lọc thận nhân tạo Ống thông đường tiểu Bỏng (> 50% diện tích da) APACHE II > 20 Ống thơng mạch máu Tổn thương lớp hàng rào sinh lý đường tiêu hóa Ống thơng tĩnh mạch trung tâm Nằm ICU dài ngày (> ngày) Đại phẫu vùng bụng Candida niệu > 105 cfu/mL Truyền máu nhiều Eggimann et al Annals of Intensive Care 2011, 1:37 Chẩn đoán     Lâm sàng : khơng đặc hiệu Chẩn đốn : YTNC , LS , XQ , XN máu , XN vi sinh ◦ XN đàm , BAL không giá trị chẩn đốn Candida  Biopsy nhu mơ phổi qua nội soi PQ ◦ PCR : candida , aspergillus , histoplasma Aspergillus : Galactomanann (GM) ( Sp 97.5%; Se 92.1%; PPV 87.5%; NPV 98.5%) Candida : So sánh antigen detection using enzyme-linked immunosorbent assay [ELISA] , latex agglutination molecular detection with PCR) : ◦ Sp (≥97%) chẩn đoán Candida species ◦ Se : PCR , ELISA agglutination (95%, 75%,25%)  VP aspergillus : ◦ Chẩn đốn dựa : mơ học kết hợp : YT NC , lâm sàng , vi sinh ◦ Chỉ định điều trị : chứng chắn nhiều khả hay  VP candida : ◦ Chẩn đốn khó ◦ Chỉ định điều trị : mơ học,nhiễm trùng tồn thân ,nấm họng/thực quản vì nguy VP cao CHẨN ĐOÁN NẤM Diễn biến bệnh ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM Khơng có bệnh Dự phịng Có điểm sinh học Điều trị định hướng Triệu chứng Điều trị theo kinh nghiệm Di chứng Điều trị đặc hiệu Bệnh nhân nguy cao khơng có triệu chứng Khơng triệu chứng + nấm cư trú có kháng nguyên Nguy cao: kháng sinh + sốt Bằng chứng nhiễm nấm + triệu chứng lâm sàng Wingard JR Best Pract Res Clin Haematol 2007;20:99-107 Các thuốc kháng nấm vị trí tác động POLYENS AZOLES NYSTATIN ITRACONAZOLE CASPOFUNGIN AMPHOTERICIN B KETOCONAZOLE MICAFUNGIN Deoxycholate FLUCONAZOLE ANIDULAFUNGIN Lipid formulations VORICONAZOLE POSACONAZOLE RAVUCONAZOLE ECHINOCANDINS CANCIDAS (Caspofungin)- Liều dùng Người lớn: • Liều nạp 70 mg TTM vào Ngày 1, • Sau đó, ngày 50 mg Trẻ (12 tháng- 17 tuổi): • Liều nạp 70 mg/m2 TTM vào Ngày • Sau đó, ngày 50 mg/m2 Suy thận: khơng chỉnh liều Suy gan người lớn: - Mức độ nhẹ (Chỉ số Child-Pugh đến 6): không chỉnh liều - Mức độ vừa (Chỉ số Child-Pugh đến 9): liều trì 35 mg/ngày HDSD CANCIDAS- MSD Việt Nam 2014 Độ nhạy cảm tác nhân nấm thường gặp Fluconazole and Echinocandin against treatable pathogenic fungi Microorganism Echinocandin Fluconazolea Candida albicans +++ +++ Candida glabrata +++ +/- Candida tropicalis +++ +++ Candida krusei +++ - Aspergillus furnigatusb ++ - Aspergillus flavusb ++ - Aspergillus terreus ++ - Adapted with permission from Gilbert DN, et al (eds) The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 39th ed Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc 2009:111 a For infections secondary to Candida spp., patients with prior triazole therapy have higher likelihood of triazole resistance formulations of amphotericin may have greater activity against A furnigatus and A flavus (+++) b Lipid Phổ hoạt tính rộng Candida Aspergilus Gilbert DN, et al (eds) The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 39th ed Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc 2009:111 Tóm tắt chứng - Điều trị theo kinh nghiệm BN không giảm BCTT khoa ICU ➢ Điều trị kháng nấm sớm thích hợp: làm giảm 50% tử vong ➢ Điều trị theo kinh nghiệm sớm dựa vào: (1) Hệ thống tính điểm lâm sàng: dựa vào yếu tố nguy & tình trạng khúm hóa (2) Các xét nghiệm chẩn đốn khơng dựa vào cấy ➢ Các yếu tố nguy bao gồm: khúm hóa Candida, độ nặng bệnh, dùng kháng sinh phổ rộng, phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật bụng), viêm tụy hoại tử*, lọc thận, ni ăn tĩnh mạch tồn phần, corticosteroids*, catheter TM trung tâm ➢ Mơ hình dự đoán**: độ chuyên biệt cao, độ nhạy thấp  bỏ sót nhiều BN ➢ BN có nguy đặc biệt cao: sau phẫu thuật, đặc biệt thủng dày ruột tái phát, rò miệng nối, viêm tụy cấp hoại tử * yếu tố ghi nhận thêm guideline 2016 ** Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG, Shoham S, et al Improvement of a clinical prediction rule for clinical trials on prophylaxis for invasive candidiasis in the intensive care unit Mycoses 2011; 54:46–51 Cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm & Cân nhắc lựa chọn thuốc ➢ Sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi cần cân với: chi phí, nguy độc tính, làm gia tăng đề kháng thuốc Huyết động học không ổn định Huyết động học ổn định Tiếp xúc azole trước Không tiếp xúc azole trước Khúm hóa với chủng Candida Khúm hóa với chủng Candida đề kháng azole nhạy với azole ECHINOCANDI N FLUCONAZOLE Các điểm khuyến cáo 2016 SoR & QoE Điều trị theo kinh nghiệm cho BN có yếu tố nguy cơ, khơng có nguyên nhân khác gây sốt, định điều trị dựa vào: đánh giá lâm sàng yếu tố nguy cơ, dấu huyết thanh, và/hoặc kết cấy vùng vô trùng 2009 2016 B-III Strong Moderate Điều trị theo kinh nghiệm sớm tốt cho BN có yếu tố nguy dấu hiệu lâm sàng sốc nhiễm trùng Strong Moderate Thời gian điều trị theo kinh nghiệm tuần, tương tự điều trị nhiễm Candida máu có chứng (documented) Weak Low Cân nhắc ngừng điều trị theo kinh nghiệm: BN ko đáp ứng lâm sàng sau 4-5 ngày, sau khơng có chứng nhiễm Candida xâm lấn, kết xét nghiệm (không cấy) âm tính (với giá trị dự đốn âm tính cao) Strong Low HƯỚNG DẪN IDSA 2016 – HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM TRÙNG HOA KỲ ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM, NGHI NGỜ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC KHƠNG GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH Bệnh nhân bệnh nặng, kèm theo yếu tố nguy nhiễm Candida xâm lấn, khơng tìm thấy ngun nhân gây sốt Nên dựa vào đánh giá lâm sàng yếu tố nguy cơ, điểm thay thế, và/hoặc kết cấy vùng vô trùng (Khuyến cáo mạnh, chứng trung bình) Cần cho thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm sớm tốt cho bệnh nhân có yếu tố nguy triệu chứng lâm sàng sốc nhiễm trùng (Khuyến cáo mạnh, chứng trung bình) Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 16, 2015 HƯỚNG DẪN IDSA 2016 – HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM TRÙNG HOA KỲ ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM, NGHI NGỜ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC KHƠNG GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH Ưu tiên lựa chọn: Caspofungin (70mg liều tải, 50mg ngày tiếp theo), micafungin, anidulafungin (Khuyến cáo mạnh, chứng trung bình) Lựa chọn thay thế: Fluconazole: bệnh nhân không tiếp xúc azoles gần đâu khơng có khúm hóa với chủng Candida đề kháng azoles (Khuyến cáo mạnh, chứng trung bình) AmB dạng lipid: khơng dung nạp với thuốc kháng nấm khác (Khuyến cáo mạnh, chứng thấp) Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 16, 2015 IDSA 2016: Echinocandins lựa chọn khởi đầu 2009 Lựa chọn Khởi đầu Lựa chọn Thay FLUCONAZOLE ECHINOCANDIN AmB-d LF-AmB SoR & QoE A I B II 2016 SoR & QoE H Strong ECHINOCANDIN M L C III A I B C Weak H FLUCONAZOLE Strong II III VL No recent azole exposure, not colonized with azoleresistant Candida species M L Weak VL H LF-AmB H: High; M: Moderate; L: Low; VL: Very low If intolerance to other antifungal agents & No recommendation for AmB-d Strong M L Weak VL KẾT LUẬN • Nhiễm nấm xâm lấn cần chẩn đốn sớm điều trị kịp thời • Lưu ý đối tượng nguy cao • Lâm sàng khơng đặc hiệu, có tính chất định hướng + YTNC  điều trị sớm theo kinh nghiệm • Thuốc hiệu , tác dụng phụ ... chỉnh liều - Mức độ vừa (Chỉ số Child-Pugh đến 9): liều trì 35 mg/ngày HDSD CANCIDAS- MSD Việt Nam 2014 Độ nhạy cảm tác nhân nấm thường gặp Fluconazole and Echinocandin against treatable pathogenic