Cấp cứu sản khoa Vỡ tử cung Vỡ tử cung Ngơ Thị Bình Lụa 1, Âu Nhựt Ln © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drngolua@gmail.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày dạng thức tình xảy vỡ tử cung Trình bày yếu tố nguy nguyên nhân thường gặp vỡ tử cung trước chuyển Trình bày dấu hiệu vỡ tử cung chuyển trường hợp có sẹo mổ cũ khơng có sẹo mổ cũ Trình bày biện pháp phòng ngừa vỡ tử cung chuyển Vỡ tử cung tình trạng cấp cứu gặp nguy hiểm, gây kết cục xấu cho mẹ thai Các kết cục nặng sốc máu hậu tình trạng này, bệnh lý não thiếu oxy hay tổn thương não vĩnh viễn, chí tử vong Vỡ tử cung tự phát ngồi chuyển thường có biểu lâm sàng đau bụng đột ngột thai phụ nhanh chóng rơi vào sốc máu Khi khám lâm sàng thấy có dấu hiệu tử cung vỡ, trình bày phần bên Có dạng thức vỡ tử cung: Vỡ tử cung hoàn toàn Vỡ tử cung phúc mạc Vỡ tử cung hồn tồn: dạng thức này, tình trạng vỡ tách rời toàn bề dày thành tử cung mạc tử cung, thai phần phụ thai bị đẩy vào khoang phúc mạc Vỡ tử cung khơng hồn tồn hay nứt tử cung (uterine dehiscence): dạng thức này, tình trạng vỡ tách rời lớp tử cung, mạc cịn ngun vẹn Trong chuyển dạ, quan sát thấy vỡ tử cung tử cung nguyên vẹn lẫn tử cung có sẹo mổ cũ Đẻ khó tăng co xytocin hai yếu tố nguy lớn vỡ chuyển tử cung nguyên vẹn không sẹo mổ cũ Đa sản nguy Một số tử cung có sẹo mổ cũ có nguy bị vỡ nhiều số tử cung có sẹo mổ cũ khác: mổ thân tử cung, mổ sanh lần trước có nhiễm trùng… Có tình vỡ tử cung: Vỡ tử cung tử cung nguyên lành Vỡ sẹo mổ cũ tử cung Trên tử cung nguyên vẹn, vỡ tử cung thường thấy chuyển dạ, với triệu chứng thường điển hình đa phần trường hợp, theo chuỗi diễn biến kiện: chuyển bất thường vượt trở ngại Dọa vỡ tử cung vỡ tử cung Trên tử cung nguyên vẹn, vỡ tử cung tự phát xảy chuyển dạ, ngoại trừ trường hợp bất thường bẩm sinh hệ Muller Trên tử cung có sẹo mổ cũ trước (mổ sanh hay bóc nhân xơ…) tần suất vỡ tử cung tự phát ngồi chuyển có cao hơn, chủ yếu vỡ chuyển Vỡ tử cung trước chuyển gặp, tử cung khơng có bất thường tự nhiên hay thụ đắc Tình phổ biến vỡ tử cung trước chuyển vỡ tử cung có vết mổ sanh cũ phần thân tử cung Trước chuyển (ngoài chuyển dạ) gặp vỡ tử cung, tử cung hồn tồn bình thường, khơng có bất thường tự nhiên hay thụ đắc Vỡ tử cung trước chuyển thường xảy xảy tử cung có sẹo mổ cũ phần thân tử cung, trước thai đủ tháng Vỡ tử cung chấn thương thấy Các yếu tố nguy thường gặp tử cung nguyên vẹn (không sẹo phẫu thuật) là: Đa sản, ngơi sanh khó ngơi trán, ngơi mặt, ngơi ngang, bất xứng đầu chậu Các yếu tố nguy khác gặp sanh giúp khơng đủ điều kiện hay sai kỹ thuật, khối u vị trí tiền đạo Tăng co oxytocin xem yếu tố nguy cơ, không thực tốt hay thực thai phụ đa sản Một số trường hợp vỡ tử cung ghi nhận có liên quan đến khởi phát chuyển misoprostol, người so rạ Do nguy này, Bộ Y tế nước ta không cho phép dùng misoprostol để phát khởi chuyển thai sống đủ tháng Vỡ tử cung chuyển thai phụ có sẹo mổ tử cung cũ có liên quan đến: Vị trí mổ số lần mổ Nhiễm trùng hậu phẫu lần mổ sanh trước, khoảng cách hai lần có thai có mối liên quan đến khả xảy vỡ tử cung chuyển Vết mổ bóc nhân xơ tử cung làm tăng nguy vỡ tử cung thử thách sanh ngả âm đạo Khởi phát chuyển oxytocin prostaglandins yếu tố nguy độc lập vỡ tử cung phụ nữ có sẹo mổ cũ Sử dụng misoprostol tác nhân khởi phát chuyển phụ nữ có sẹo mổ lấy thai cũ làm tăng nguy vỡ tử cung 5.6% Cấp cứu sản khoa Vỡ tử cung BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA VỠ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Có tình vỡ tử cung chuyển dạ: Chuyển tắc nghẽn Cuộc sanh ngả âm đạo trường hợp có vết mổ lấy thai cũ (Vaginal Birth After Caesarean Section) Chuyển tắc nghẽn với hội chứng vượt trở ngại tăng dần mức độ dấu hiệu báo động vỡ tử cung Cần phải sớm nhận chuyển tắc nghẽn Khi diễn tiến xa, chuyển tắc nghẽn thể triệu chứng ngày dồn dập: co tachysystole, dấu hiệu vòng Bandl kèm theo tượng kéo căng dây chằng tròn (dấu Frommel), biến dạng nghiêm trọng đầu thai Đây dấu hiệu báo quan trọng Ngay trước tử cung bị vỡ, bệnh nhân cảm thấy bứt rứt, đau liên tục vùng tử cung Trên EFM ghi nhận tachysystole với dấu hiệu thiếu oxy thai Trong trường hợp hội chứng vượt trở ngại tử cung chưa vỡ, phải giảm co với biện pháp ngậm nitroglycerine lưỡi, nhằm tránh vỡ nhằm cải thiện tình trạng thai chuyển phòng mổ Khi tử cung vỡ, người phụ nữ mơ tả cảm giác đột ngột có thứ vỡ với ngưng hồn tồn gò tử cung Cùng với biến đột ngột co tử cung, tim thai biến Tình trạng bệnh nhân xấu nhanh chóng sốc thần kinh đau phối hợp với sốc giảm thể tích, hệ tình trạng xuất huyết nội Khám bụng thấy thai bị trồi lên cao, rơi vào ổ bụng Các phần thai nhi sờ thấy dễ dàng Bên cạnh khối tử cung, co thắt co rút lại Chảy máu âm đạo khơng phải lúc có Khám âm đạo phát phần thai trôi lên cao so với trước hay khơng cịn thấy phần thai Đơi khi, vỡ tử cung không nhận ra, sanh tiến hành Sau sanh, bệnh nhân rơi vào sốc nặng cách nhanh chóng mà khơng có chảy máu ngồi Nên nghĩ đến tìm cách loại trừ vỡ tử cung xảy choáng sau sanh mà khơng có máu chảy ngồi Đau bụng từ từ tăng lên kèm xuất khối to đau cạnh tử cung Vỡ tử cung chuyển tử cung có sẹo mổ cũ nghèo nàn bất thường EFM dấu hiệu gợi ý Triệu chứng vỡ tử cung chuyển tử cung có sẹo mổ cũ nghèo nàn Đơi khi, bất thường EFM dấu hiệu gợi ý nhất, với thay đổi đột ngột có tử cung tim thai Phải có định phẫu thuật có nghi ngờ vỡ tử cung Vỡ tử cung tình trạng cấp cứu mẹ thai Phẫu thuật nhằm cứu thai trước muộn, nhằm cầm máu cho mẹ Khâu phục hồi tử cung thực phần lớn trường hợp Cắt tử cung cần thiết trường hợp vỡ tử cung dây chằng rộng đường vỡ rách tử cung phức tạp Kết cục vỡ tử cung mẹ xấu Tử vong mẹ vỡ tử cung gặp, chiếm khoảng 5% tổng số trường hợp tử vong mẹ hàng năm Thường gặp trường hợp vỡ tử cung bệnh viện thai phụ vỡ tử cung khơng có sẹo tử cung trước Vỡ tử cung làm tăng nguy tử vong chu sinh Tử vong chu sinh tăng cao (124:100,000), gia tăng bệnh suất bệnh não trẻ phải nhập đơn vị chăm sóc sơ sinh Trong trường hợp lựa chọn cẩn thận để thực VBAC, vấn đề mấu chốt định kết cục thai khoảng thời gian định cho sinh Nếu vỡ tử cung xảy bệnh viện trang bị tốt với nhiều nhân viên y tế nhiều kinh nghiệm đạt thời gian từ lúc chẩn đoán vỡ tử cung đến lúc sinh ngắn Tất trẻ sinh vòng 18 phút sau nghi ngờ vỡ tử cung có mức pH máu cuống rốn bình thường Apgar > điểm lúc phút Kết cục xấu lâu dài xảy thời gian định cho sinh kéo dài 30 phút Thai phụ bị vỡ tử cung phép mang thai lại Tuy nhiên, họ khơng phép thực VBAC PHỊNG NGỪA VỠ TỬ CUNG Một số biện pháp tuân thủ nhằm làm giảm khả xảy vỡ tử cung chuyển Hình 1a: (trái) Vỡ tử cung chuyển Tử cung không sẹo mổ cũ Trong chuyển dạ, tử cung thường vỡ cạnh bên đoạn dưới, nơi yếu thành tử cung, bị căng giãn mạnh có hội chứng vượt trở ngại Vết vỡ xé toạc động mạch tử cung gây chảy máu, tụ máu Hình 1b: (phải) Vỡ tử cung chuyển Tử cung có sẹo mổ cũ Trong vỡ tử cung tử cung có sẹo mổ cũ, thường khơng có triệu chứng dọa vỡ Đơi khơng chảy máu Chỉ có bất thường tim thaicơn co EFM gợi ý Hình cho thấy vỡ sẹo mổ cũ chuyển Nếu vỡ tử cung dây chằng rộng, máu bị chậm hơn, nên triệu chứng điển hình Phịng tránh chuyển kéo dài, đặc biệt trường hợp thai phụ đa sản Sử dụng tốt sản đồ WHO biết xử trí phù hợp cho trường hợp sản đồ bất thường Sử dụng thuốc tăng co chuyển định, với theo dõi thích hợp Trong trường hợp VBAC: sàng lọc chống định VBAC, tuân thủ EFM liên tục, thận trọng dùng oxytocin Khơng có chống định giảm đau sản khoa phụ nữ thực VBAC, cần lưu ý giảm đau làm che lấp triệu chứng VBAC phải nên nơi có đội ngũ nhân viên y tế kinh nghiệm, sẵn sàng cho tình trạng mổ cấp cứu, gây mê hồi sức hồi sức nhi sơ sinh đầy đủ TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018