Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Chiến lược tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Chiến lược tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Nguyễn Chí Quang 1, Bùi Chí Thương 2, Âu Nhựt Ln © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: ncquang234@gmail.com Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: buichithuong@yahoo.com Giảng viên, Phó trưởng mơn, Bộ mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích vai trị siêu âm chiến lược tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Phân tích vai trò định lượng β-hCG chiến lược tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Phân tích nguyên lý chiến lược tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Xuất huyết tử cung bất thường xảy tháng đầu thai kỳ liên quan đến tình thường thấy sau: Thai nghén thất bại sớm Thai tử cung Thai trứng Một chiến lược tiếp cận hợp lý giúp cho việc định hướng chẩn đoán xử trí trở nên đơn giản hiệu Dưới trình bày cơng cụ nguyên lý sử dụng chúng định hướng tiếp cận trường hợp xuất huyết tử cung bất thường xảy tháng đầu thai kỳ HỎI BỆNH SỬ-TIỀN SỬ GIÚP THU THẬP THƠNG TIN MANG TÍNH CHẤT ĐỊNH HƯỚNG Hỏi tiền sử nhằm tầm sốt tìm hiểu yếu tố nguy cơ, mang tính chất định hướng Việc khai thác tiền sử cách chi tiết, đặc biệt tiền sử phụ khoa thai sản cung cấp ý niệm quan trọng Các yếu tố liên quan đến nguy tình trạng thai nghén thất bại sớm lớn tuổi, tiền có nhiều lần thai nghén bị thất bại sớm liên tiếp hay lặp lại, hay tiền có thai bị lệch bội, hay tình trạng có chuyển đoạn Robertson biết giúp hướng chẩn đoán sang hướng thai nghén thất bại sớm Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm ống dẫn trứng tiền sử viêm vùng chậu cấp hay kinh niên, tiền sử có thai ngồi tử cung, tiền sử có can thiệp phẫu thuật tạo hình ống dẫn trứng, phương pháp tránh thai dùng … yếu tố làm cho định hướng chẩn đốn hướng thai ngồi tử cung Hỏi bệnh sử chi tiết cung cấp thơng tin trực tiếp hay gián tiếp định hướng chẩn đốn Đặc tính chu kỳ kinh, đặc tính lần hành kinh cuối lần hành kinh bình thường gần giúp hướng đến chẩn đốn có thai, giúp phân biệt với tình trạng chảy máu không liên quan đến thai kỳ đặc điểm tiền sử bệnh sử (xuất huyết tử cung rối loạn phóng nỗn, xuất huyết tử cung tổn thương thực thể khối u xơ tử cung, xuất huyết dùng thuốc nội tiết ngoại lai dùng thuốc tránh thai nội tiết sai, dùng tránh thai khẩn cấp …) Ở thời điểm này, test nhanh nước tiểu định tính β-hCG cần thiết cho việc loại bỏ khả xuất huyết không liên quan đến thai kỳ Triệu chứng thai kỳ triệu chứng không khách quan Tuy nhiên, phản ánh phần hoạt nguyên bào ni Một tình trạng nghén nặng hoạt động nguyên bào nuôi gia tăng đa thai hay thai trứng Một tình trạng nghén biến cách đột ngột thể giảm bất thường hoạt nguyên bào nuôi, gợi ý thai nghén thất bại sớm Ra huyết âm đạo đương nhiên triệu chứng quan trọng Ra huyết mang tính chất cấp tính với lượng nhiều liên quan đến tình trạng sẩy thai có chiều hướng diễn tiến, thai thường hay thai trứng Một tình trạng huyết lượng ít, đơn độc, khơng kèm triệu chứng khác mang tính gợi ý hơn, đòi hỏi nhiều kiện bổ sung từ tiền sử thăm khám Khám lâm sàng cung cấp thông tin quan trọng, thông tin định hướng Trong số nhỏ trường hợp, xuất huyết bất thường tháng đầu có triệu chứng lâm sàng điển trường hợp sẩy thai trứng, sẩy thai diễn tiến, xuất huyết nội thai tử cung vỡ… Trong phần lớn trường hợp, triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, nhiều huyết biết có thai triệu chứng mà ta có Định hướng chẩn đốn trơng cậy nhiều vào tiền sử, nơi cung cấp thơng tin mang tính định hướng quan trọng Trong trường hợp thiếu kiện định hướng, cận lâm sàng đảm nhận vai trò làm mốc định hướng SIÊU ÂM LÀ BIỆN PHÁP TIẾP CẬN SƠ CẤP CÁC TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG TRONG THÁNG ĐẦU THAI KỲ Siêu âm thực qua đường âm đạo khảo sát sơ cấp chọn So với siêu âm thực qua đường bụng (Transabdominal Ultrasound Scan) (TAS), siêu âm thực qua đường âm đạo (Transvaginal Ultrasound Scan) (TVS) có độ phân giải hình ảnh tốt hơn, cho phép phân biệt chi tiết có kích thước cỡ milimet (mm) Nhược Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Chiến lược tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ điểm TVS có tầm quan sát hạn chế (do tần số sóng âm cao, khoảng 6.5 MHz) Nếu muốn khảo sát với phạm vi quan sát có bán kính rộng hơn, cần thực TAS Vị trí thai, tình trạng sinh tồn dấu hiệu tiên lượng thơng tin mà TVS mang lại Do khả cung cấp nhiều thông tin hữu ích cho định hướng chẩn đoán xử trí, nên TVS dùng biện pháp tiếp cận sơ cấp dùng chiến lược tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường xuất tháng đầu thai kỳ Hai thơng tin mà TVS cung cấp tốt là: Sinh tồn trứng Hình ảnh túi thai tử cung TVS cho thấy hình ảnh túi thai tử cung, kích thước túi thai đạt vài mm Sự diện túi thai tử cung cho phép hướng hẳn chẩn đốn phía thai nghén thất bại sớm, ngoại trừ trường hợp hình ảnh túi thai giả, hay song thai tử cung tử cung Khi có hình ảnh túi thai tử cung, thơng tin thứ nhì mà ta thu thập tình trạng sinh tồn trứng Tính sinh tồn trứng xác định nhiều yếu tố phối hợp, nhằm tránh kết luận sai lầm sinh tồn trứng Khi túi thai khơng nhìn thấy qua TVS, ta kết luận khơng nhìn thấy túi thai qua TVS, mà khơng kết luận thai tử cung, ngoại trừ trường hợp hoi thấy túi thai bên tử cung với quầng ngun bào ni, yolk-sac, có hay khơng có phơi thai với hoạt động tim phơi Hình ảnh điển hình thai trứng siêu âm hình ảnh tổ ong gai bị thối hóa nước Trong thai trứng tồn phần, hình ảnh điển hình Chẩn đốn khó khăn trường hợp thai trứng bán phần, hình ảnh khơng cịn điển hình lại kèm với hình ảnh thai, thai sống tiến triển Thai lưu với thối hóa cho hình ảnh tương tự thai trứng ĐỊNH LƯỢNG β-hCG LÀ BIỆN PHÁP TIẾP CẬN THỨ CẤP, DÙNG PHỐI HỢP VỚI TVS Khái niệm diễn biến bình thường nồng độ β-hCG huyết Khái niệm diễn biến β-hCG huyết xây dựng dựa sở β-hCG thể hoạt nguyên bào nuôi Trong khái niệm này, động học βhCG giúp có ý niệm hoạt động ngyên bào nuôi, khơng thể có ý niệm trực tiếp tình trạng thai Trong tháng đầu thai kỳ bình thường, β-hCG huyết tăng theo hàm số mũ Thời gian để tăng gấp đôi β-hCG huyết thay đổi tùy thời điểm, từ 1.2 ngày thời điểm trứng thụ tinh làm tổ, đến 3.5 ngày lúc thai tuần Trong vài tuần đầu thai tử cung bình thường, 66% trường hợp, β-hCG tăng gấp đôi ngày không tăng < 53% ngày Vì vậy, β-hCG tăng khơng đến 53% ngày, nên nghĩ đến hai khả năng: Có thai tử cung với diễn biến bất thường Có thai tử cung Sau sẩy thai tự nhiên, β-hCG huyết giảm 21-35% ngày Cần lưu ý β-hCG huyết thấp (< 500 mUI/mL), độ thải khỏi máu mẹ chậm so với β-hCG huyết cao Vì vậy, β-hCG huyết giảm chậm, 20% ngày có nhiều khả hai tình trạng: Cịn tồn sản phẩm thụ thai Có thai ngồi tử cung Tuy nhiên, dựa vào động học hCG khả tầm sốt thai tử cung bị hạn chế Khái niệm ngưỡng phân định nồng độ β-hCG huyết (discrimination zone cut-off nó) Hiện nay, tiến nhận thức vai trò khảo sát hình ảnh cho phép đưa vào khái niệm hơn, đó, khảo sát thứ cấp tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường dựa việc kết hợp định lượng βhCG huyết TVS Trong khái niệm này, ngưỡng phân định (discrimination zone) giả lập Mục tiêu việc thiết lập cách giả định giá trị ngưỡng phân định tạo vùng có khả phân định câu trả lời cho câu hỏi chẩn đoán cốt lõi Trong xuất huyết tháng đầu thai kỳ, vấn đề thử thách, tức câu hỏi lớn vị trí làm tổ thai Vì thế, ngưỡng phân định thiết lập, cho lúc phải thỏa mãn kỳ vọng: Nếu nồng độ β-hCG huyết bên ngưỡng này, khả tìm thấy hình ảnh túi thai tử cung có độ đặc hiệu cao (Sp: specificity cao) Nếu nồng độ β-hCG huyết bên ngưỡng khả bỏ sót thai ngồi tử cung thấp (Se: sensitivity cao) Ngưỡng cắt vùng phân định định (set) phù hợp với điều kiện thực hành Một ngưỡng cắt set cao độ chuyên biệt (specificity) ngưỡng cao, độ nhạy (sensitivity) Ngược lại ngưỡng cắt set thấp độ nhạy ngưỡng cao, độ chuyên biệt Trong thai tử cung bình thường, nồng độ βhCG huyết ngưỡng cắt phải thấy hình ảnh thai tử cung Ngưỡng β-hCG thường dùng 1.500-2.000 mUI/mL để thấy túi đơn thai lịng tử cung ngưỡng tăng lên 3000 mUI/mL song thai Khi khơng thấy hình ảnh túi thai buồng tử cung nồng độ hCG ngưỡng phân biệt, phải nghĩ đến khả có thai tử cung, với giá trị dự báo dương (Positive Predictive Value - PPV) cao Khái niệm thai chưa xác định vị trí Thai chưa xác định vị trí (Pregnancy of Unknown Location - PUL) khái niệm mới, hệ việc đưa vào thực hành khái niệm vùng phân định Một cách thực hành, nồng độ β-hCG tương đối cao, nằm ngưỡng phân định không thấy Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Chiến lược tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ túi thai tử cung dẫn đến việc xác lập chẩn đoán thai PUL Trong khái niệm PUL, vị trí làm tổ trứng ngồi buồng tử cung nghĩ đến, với thái độ thận trọng, có cân nhắc đến khả thai nghén thất bại sớm, hay thất bại làm tổ, tức diễn biến tự nhiên khác thai sinh hóa Nói cách khác, dùng thuật ngữ PUL, thái độ người thực hành tỏ ôn hòa dùng thuật ngữ cổ điển “theo dõi thai tử cung” Khái niệm PUL thay cho chẩn đốn cổ điển “theo dõi thai ngồi tử cung” Khi phải đối mặt với chẩn đoán PUL, thái độ thực hành hiệu chờ đợi kiểu mà nồng độ β-hCG đạt đến ngưỡng phân định Như vậy, cần tiến hành loạt khảo sát song song siêu âm β-hCG Lưu đồ 1: Ngưỡng phân định Một ví dụ lưu đồ thể cách tiếp cận xuất tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ dựa khái niệm ngưỡng phân định β-hCG Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Essential of obstetrics and gynecology, 5th edition Tác giả Hackers and Moore