SẢN KHOA XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

Rong kinh Đều Kéo dài NhiềuRong kinh- Rong huyết Không đều Kéo dài Nhiều Thiểu kinh Đều Bình thường hay ngắn Ít Kinh thưa Đều, > 35 ngày Bình thường hay ngắn Ít Vô kinh Không có Không ki

XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

(Giảng viên :BS Phan Văn Quyền

Người soạn: BS Đặng Diễm Hương - BS Trần Thị Bé Pha Ly)

ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) thường gặp với tỉ lệ 20% số lần khám phụ khoa, trong đó 10-30% trong lứa tuổi sanh sản và tới 50% của lứa tuổi quanh mãn kinh

Đặc điểm kinh nguyệt bình thường tóm tắt trong bảng 1 dưới đây

Bảng 1 Đặc điểm kinh nguyệt

Bình thường Bất thường

Số ngày 4-6 ngày < 2 hay > 7 ngày

Khoảng cách 24-35 ngày < 24 hay > 35 ngày

PHÂN LOẠI

Xuất huyết tử cung bất thường có nhiều loại có thể tóm tắt trong bảng 2

Bảng 2 Phân loại xuất huyết tử cung bất thường

Phân loại Khoảng cách Số ngày kinh Số lượng

Rong kinh Đều Kéo dài Nhiều

Rong kinh- Rong huyết Không đều Kéo dài Nhiều

Thiểu kinh Đều Bình thường hay ngắn Ít

Kinh thưa Đều, > 35 ngày Bình thường hay ngắn Ít

Vô kinh Không có Không kinh > 90 ngày Không

SINH BỆNH LÝ

Niêm mạc tử cung thay đổi theo nội tiết theo chu kỳ được điều khiển bởi hệ thống hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng, khi có rối loạn hệ thống này đều đưa đến XHTCBT Vào cuối chu kỳ do giảm đồng thời estrogen-progesterone, lớp NMTC chức năng bị tróc ra để lộ lớp nền sẽ tái sinh và cầm máu, nhờ co mạch và tái tạo NMTC hiệu quả hạn chế chảy máu

Cơ chế cầm máu chung ở các mạch máu gồm 5 giai đoạn sau khi mạch máu tổn thương gồm có co mạch, tiểu cầu kết dính, thành lập nút tiểu cầu, mạng fibrin làm chắc nút tiểu cầu và cuối cùng là tan fibrin Trong NMTC, quá trình cầm máu

có 2 cơ chế chính cầm máu trong lúc có kinh là tạo cục máu đông trong NMTC lớp chức năng, thường nhỏ hơn và tồn tại ngắn hơn các mô khác, và co mạch quan trọng trong lớp nền Với 2 cơ chế này đã làm chảy máu kinh tự hạn chế Khi máu đóng cục ở mạch máu tại NMTC không hoàn hảo, máu còn rịn ra nhiều ngày cho tới khi NMTC tái sinh xong

Prostaglandins (PG) tham gia trong quá trình điều hòa co mạch và dãn mạch cũng như tạo cục máu đông PGE2 gây dãn mạch, PGF2a làm co mạch,

thromboxane làm ngưng kết tiểu cầu và prostacycline ức chế ngưng kết Trên phụ

nữ kinh đều và số lượng máu mất bình thường có tăng PGE2 và PGF2a ở NMTC ở cuối kỳ phân tiết và tỉ lệ PGF2a/PGE22α Cuối chu kỳ phân tiết PGF2α nối với thụ thể ở động mạch xoắn gây ra co mạch và kiểm soát chảy máu Khi PGF2α giảm gây chảy máu nhiều và kéo dài tiếp tục tăng từ giữa chu kỳ tới lúc có kinh Progesterone làm giảm nhanh lượng máu mất nhờ kích thích tiết PGF

Trong chu kỳ không rụng trứng thiếu progesterone làm PGF2α giảm còn PGE2 vẫn bình thường, kết quả tỉ lệ PGF2α/PGE2 giảm Xuất huyết do nguyên nhân chức năng không có tăng sinh mạch máu hay phân phối bất thường ở tuyến niêm mạc tử cung

Nội tiết sinh sản không đổi ở phụ nữ bị XHTCBT có rụng trứng và không khác biệt so với phụ nữ chu kỳ bình thường Tuy nhiên phụ nữ bị XHTCBT có rụng trứng có mất máu nhiều cũng có giảm PGF2α và tăng PGE2 và prostacyclin Cũng có thể chỉ do dãn mạch vì giảm trương lực mạch máu

NGUYÊN NHÂN

XHTCBT có thể do nguyên nhân thực thể hay chức năng:

 Tuổi thanh thiếu niên XH không rụng trứng và rối loạn đông máu chiếm phần lớn

 Tuổi sinh sản, do tai biến mang thai và không rụng trứng

 Tuổi quanh mãn kinh phần lớn không rụng trứng và u xơ tử cung

 Tuổi hậu mãn kinh cần loại trừ ung thư, đa số XHTCBT do teo NMTC

1 Nguyên nhân thực thể:

a Cơ quan sinh dục:

- Tử cung:

o Nguyên nhân liên quan mang thai dọa sảy, sảy thai, thai ngoài tử cung, thai lưu, thai trứng, bệnh lý nguyên bào nuôi, nhiễm trùng sau sảy thai, hậu sản

o Bướu: u xơ tử cung, lạc NMTC trong cơ tử cung (adenomyosis), polyp NMTC, tăng sinh NMTC, ung thư cổ tử cung, ung thư NMTC

o Viêm teo NMTC

o Nhiễm trùng: viêm NMTC, lao NMTC

o Do cơ học: đặt vòng, nạo gây thủng tử cung

o Bất thường động tĩnh mạch tử cung: gồm phức hợp hệ thống mạch máu động mạch, tĩnh mạch, mao quản với mạch nối thông nhau, có thể do bẩm sinh hay do thứ phát hậu quả từ mổ lấy thai hay nong nạo hoặc do ung thư cổ tử cung, NMTC, bệnh nguyên bào nuôi hoặc do đặt vòng, thường gặp ở thân tử cung nhưng cũng có

ở cổ tử cung Bệnh nhân có thể bị XHTCBT sau sảy thai, phẫu thuật tử cung, thai ngoài tử cung tại vết mổ cũ, hay nong nạo Bệnh nhân bị xuất huyết ồ ạt mà không rách cổ tử cung hay thủng tử cung, thêm vào đó tử cung mất trương lực cơ và không đáp ứng với điều trị Chảy máu có thể xuất hiện từ từ hay đột ngột với chảy máu ồ ạt nguy hiểm cho tính mạng

o Tắc đường sinh dục dưới: dị tật bẩm sinh

- Buồng trứng, ống dẫn trứng (ODT):

o U buồng trứng tiết nội tiết (u tế bào hạt)

o Viêm buồng trứng, polyp niêm mạc ODT, ung thư, teo âm đạo, vật lạ, chấn thương

o Viêm ống dẫn trứng, ung thư

b Bệnh toàn thân:

 Bệnh huyết học: giảm tiểu cầu, tăng tan fibrin, bệnh tự miễn, leukemia, bệnh Von Willebrand,

 Suy thận: bệnh nhân có suy thận và chạy thận nhân tạo 80% bị rong kinh

 Suy gan: tùy theo mức độ nặng, suy gan hay gây ra XHTCBT 60% ở người suy gan giai đoạn cuối Gan suy sẽ làm estrogen trong máu cao làm LH và FSH giảm, rối loạn trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng

 Bệnh lý tuyến giáp, thượng thận, tiểu đường, bệnh lý hạ đồi tuyến yên, buồng trứng đa nang

c Dùng thuốc

 Thuốc nội tiết : corticosteroids, estrogen, progestins, testosterone,

 Thuốc kháng đông: heparin/coumadin, aspirin,…

 Tamoxifen điều trị ung thư vú

 Thuốc điều trị tâm thần: risperidone, lanzapine phenothiazines,

 Digitalis, phenytoin, haloperidol

 Thuốc hạ áp: methyldopa, reserpine

 Thuốc gây nghiện, ma túy

d Dinh dưỡng: béo phì, biếng ăn,

e Khác: thể thao quá mức, stress, bệnh nặng, nghiện rượu, ma túy

2 Nguyên nhân chức năng:

a Không rụng trứng: (80-90%)

- Quanh có kinh lần đầu: trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng chưa trưởng thành

- Quanh mãn kinh: các nang trứng không đáp ứng

b Có rụng trứng: (10-20%)

Tùy theo tuổi có các nguyên nhân thường gặp khác nhau (bảng 3)

Bảng 3 Các nguyên nhân XHTCBT thường gặp theo tuổi

Trước dậy thì Tổn thương âm hộ - âm đạo

Vật lạ Dậy thì sớm Bướu

Hiếm

Dậy thì Nguyên nhân chức năng

Rối loạn đông máu

U bướu, viêm, biến chứng mang thai

> 50% 20% hiếm

Nguyên nhân chức năng

U xơ tử cung Viêm sinh dục, polype kênh tử cung, u ác Chấn thương

Rối loạn tuyến giáp

++ + hiếm hiếm hiếm

Quanh mãn kinh Nguyên nhân chức năng

Ung thư cổ tử cung Ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng Viêm sinh dục

Biến chứng mang thai Rối loạn tuyến giáp

40% 4-5% -hiếm

-Mãn kinh Viêm teo nội mạc tử cung/ âm đạo

Dùng nội tiết estrogen Ung thư nội mạc tử cung Polype cổ tử cung, nội mạc tử cung Tăng sinh nội mạc tử cung

Khác (ung thư cổ tử cung, sarcoma tử cung, chấn thương)

30% 30% 15% 10% 5% 10%

CHẨN ĐOÁN

Các nguyên nhân chảy máu từ nơi khác như tiêu hóa, tiết niệu cũng cần loại trừ Chẩn đoán và điều trị phải căn cứ theo tuổi và tình trạng mãn kinh

Để xác định nguyên nhân cần thực hiện đầy đủ bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh lý tùy theo từng trường hợp

Bệnh sử

Cần hỏi kỹ đặc điểm kinh nguyệt nhất là lúc bắt đầu, thời gian, tần suất, số

lượng, và kiểu mẫu xuất huyết Thêm vào đó lưu ý có kèm thống kinh, khí hư, sốt, nôn ói Với phụ nữ tuổi sinh sản cần lưu ý xem có dùng thuốc ngừa thai để xem khả năng mang thai Cũng lưu ý xem có mãn kinh chưa Các thay đổi biếng ăn, cân nặng, thể thao nặng cũng phải để ý Tuổi, PARA, điều trị nội tiết, tiền sử sản phụ khoa, nội ngoại khoa và các thuốc sử dụng Cũng cần quan tâm tiền sử gia đình như ung thư phụ khoa, rối loạn đông máu

Khai thác bệnh sử cẩn thận của chu kỳ kinh nguyệt là phương tiện hữu ích duy nhất để phân biệt XHTCBT do không rụng trứng với các nguyên nhân khác

Khám lâm sàng

Trước hết phải đánh giá ổn định huyết động học, nếu không cần hồi sức gấp cần khám ngay vùng bụng và chậu để đánh giá khả năng bụng ngoại khoa Quan sát mức chảy máu trong âm đạo, nghi nhiễm trùng, hay dấu vết chấn thương, polyp, khối u

Khám đánh giá vùng chậu để loại trừ các sang thương âm đạo hay cổ tử cung và xác định được kích thước tử cung và các đặc điểm, cổ tử cung, có liên quan đến mang thai, khối u …đau bụng

Khám tổng quát tìm bệnh lý toàn thân (tuyến giáp to, dấu hiệu cường nội tiết

tố nam, các vết bầm dưới da, )

Cận lâm sàng

Đánh giá mức độ cấp cứu và nặng cần đo hemoglobin và/hay hematocrit Bất cứ bệnh nhân nào tuổi sinh sản đều lưu ý xem khả năng có thai với test hCG nước tiểu Nếu có chảy sữa cần đo prolactin Với bệnh nhân quanh mãn kinh có thể cần XN nội tiết để đánh giá hiện trạng nội tiết như FSH, estradiol

Các xét nghiệm có thể hữu ích nhưng không luôn luôn cần thiết:

 Thử thai: bhCG phân biệt các trường hợp xuất huyết bất thường liên hệ với

mang thai

 Các xét nghiệm cơ bản đếm hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, Hct để

đánh giá tình trạng thiếu máu, viêm nhiễm Vì không thể đo trực tiếp lượng máu mất nên thường đo gián tiếp bằng Hb, serum iron và serum ferritin

 Xét nghiệm huyết học đếm tiểu cầu, các yếu tố đông máu, hình dạng hồng

cầu, bạch cầu cũng nên thực hiện khi bệnh nhân có nghi ngờ có rối loạn đông máu hay bệnh huyết học Xét nghiệm ristocetin xác định bệnh von Willebrand tốt nhất

 Các xét nghiệm nội tiết: đo progesterone trong máu giúp xác định XHTCBT

có hay không rụng trứng Đo TSH, T3, T4 nếu có bệnh lý tuyến giáp, Đo Prolactin khi có chảy sữa, Nếu nghi buồng trứng đa nang cần đo FSH, LH, testosterone, dehydroepiandrosterone-sulfate và 17-hydroxyprogesterone

 Xét nghiệm chức năng gan, thận khi nghi ngờ bệnh nhân có các bệnh liên quan

 Pap’smear phát hiện ung thư

 Soi buồng tử cung: giúp xác định rõ được vị trí sang thương nghi ngờ để làm

sinh thiết và điều trị cầm máu Soi buồng TC được xem là tiêu chuẩn vàng cho đánh giá NMTC

 Nạo sinh thiết buồng tử cung phát hiện ung thư NMTC, vừa là biện pháp

chẩn đoán nguyên nhân vừa là biện pháp điều trị cầm máu Sinh thiết NMTC nên thực hiện trên bệnh nhân có khả năng bị polyp, tăng sinh hay ung thư NMTC, bệnh nhân XHTCBT không rụng trứng 35-40 tuổi hay bệnh nhân trẻ nhưng mập và chảy máu kéo dài Tất cả các bệnh nhân tuổi tiền mãn kinh ra huyết dây dưa 2 chu kỳ đều phải làm sinh thiết ACOG 2000 đề nghị làm sinh thiết NMTC cho bệnh nhân >35 tuổi có XHTCBT hay bệnh nhân <35 tuổi có XHTCBT điều trị nội khoa không kết quả

 Siêu âm: là biện pháp rất hữu hiệu để phát hiện các trường hợp có thai trong

hay ngoài tử cung, u xơ, polyp NMTC hay khối u tử cung, buồng trứng Trong trường hợp bất thường động tĩnh mạch tử cung thấy được trên siêu âm với những hình ảnh không đặc hiệu giảm echo dạng ống trong cơ tử cung Siêu âm Doppler màu cho thấy hình ảnh đặc hiệu hơn với dày đặc các mạch máu và có đảo ngược dòng chảy

 CT Scanning: thường dùng cho bệnh nhân nghi ác tính, giúp đánh giá vị trí

và mức độ xâm lấn của ung thư

ĐIỀU TRỊ

Điều trị XHTCBT gồm điều trị cơ bản theo nguyên nhân và điều trị nâng đỡ

bù máu, chất sắt, khi tổng trạng bị ảnh hưởng Trong nguyên nhân thực thể, tùy theo nguyên nhân có điều trị phù hợp Với nguyên nhân chức năng việc điều trị gồm 2 mục đích là cầm máu và tái lập chu kỳ bình thường hay không bị xuất huyết bất thường trở lại

Điều trị nguyên nhân chức năng

Thuốc ngừa thai phối hợp trong trường hợp có chảy máu nhiều có thiếu máu

Thuốc ngừa thai phối hợp thường dùng nhất trong điều trị XHTCBT cấp hay mãn tính

Điển hình là loại thuốc ngừa thai phối hợp 1 pha chứa 30 hay 35 mcg ethinyl estradiol được chọn Loại 3 pha với ethinyl estradiol < 30 mcg không thích hợp điều trị XH không rụng trứng chảy máu nhiều

Có thể dùng 2 tới 3 viên mỗi ngày trong 1 tuần cho những trường hợp mất máu cấp Sau đó duy trì liều 1 viên/ngày trong 2 tuần rồi ngưng cho có kinh lại Tiếp tục dùng 3 tháng tới 1 năm cho những trường hợp mãn tính do buồng trứng đa nang hay cường prolactin Nếu bệnh nhân béo phì dùng 1 viên 3 lần mỗi ngày Cầm máu khoảng 2 ngày sau, nếu không cầm máu được phải tìm xem có nguyên nhân thực thể như polype, sảy thai, khối u Cũng cần phát hiện bệnh lý đông máu nếu có và bù máu, sắt Bệnh nhân có thể bị buồn nôn khi dùng liều cao

Thuốc ngừa thai là điều trị tốt nhất cho XHTCBT không rụng trứng chảy máu nhiều và nên dùng lâu Nguy cơ thuyên tắc mạch, nhồi máu cơ tim khi dùng lâu dài cũng rất thấp trên phụ nữ không hút thuốc và không có tiền căn thuyên tắc Nếu thường xuyên bị XHTCBT không rụng trứng có thể dùng tới mãn kinh

Không được điều trị với thuốc ngừa thai nếu có hút thuốc, huyết áp cao, tiểu đường, nhức nửa đầu, béo phì, trường hợp này nên dùng progestin theo chu kỳ

Estrogen liều cao trong trường hợp có chảy máu ồ ạt

Trường hợp bệnh nhân mất máu cấp ồ ạt và thiếu máu nặng cần nhập viện

bù máu, nếu loại trừ các nguyên nhân thực thể, điều trị cầm máu với estrogen liều cao tiêm mạch chậm 25 mg conjugated estrogen (Premarin) tiêm mạch mỗi 6 giờ tới khi cầm máu hay ít nhất 24 giờ và tiếp tục với thuốc viên ngừa thai 1 viên 3 lần

mỗi ngày trong 1 tuần sau đó 1 viên/ngày trong 3 tuần Nếu không cầm máu được phải nạo NMTC để cầm máu

Vì estrogen liều cao có nguy cơ thuyên tắc mạch cần theo dõi kỹ nguy cơ này lúc điều trị Chưa có báo cáo nào dùng estrogen liều cao trong thời gian ngắn gây thuyên tắc mạch Tuy nhiên không nên dùng cho bệnh nhân đã có tiền sử thuyên tắc mạch, bệnh nặng mãn tính như suy gan, suy thận

Progesterone tổng hợp

Trường hợp bệnh nhân không thể dùng thuốc ngừa thai sẽ được điều trị bằng progestin theo chu kỳ để ức chế tăng sinh NMTC Trước khi điều trị phải loại trừ

có thai

 Medroxyprogesterone acetate, 10 mg/ngày trong 10 ngày mỗi 3 tháng

 Norethindrone acetate 5 mg/ngày mỗi 3 tháng

 Megestrol acetate 20 mg/ngày x 10 ngày mỗi 3 tháng

Nếu cường kinh, chảy máu quá nhiều, có thể dùng progestins liều gấp đôi mỗi ngày trong 2 tuần Sau khi ngừng thuốc 3 ngày có thể ra máu nhiều cần điều trị lập lại theo chu kỳ 10 ngày mỗi tháng

Progestins điều trị XHTCBT không rụng trứng có đáp ứng tốt, ngược lại rong kinh có rụng trứng không do thiếu progestin mà do hư hỏng trong tổng hợp prostaglandin hay cơ chế cầm máu Do đó rong kinh có rụng trứng ít đáp ứng với progestin theo chu kỳ Dù vậy rong kinh có rụng trứng vẫn đáp ứng với điều trị kéo dài progestin như dùng Norethindrone 5 mg hay medroxyprogesterone acetate 10

mg, uống 3 lần/ngày từ ngày 5 tới 26

Dùng progestins kéo dài liều cao thường bị tác dụng phụ tăng cân, nhức đầu, sình bụng, và nguy cơ xơ vữa mạch máu nên không thể dùng lâu

Dụng cụ tránh thai có progestin (Mirena…) cũng được dùng trong điều trị XHTCBT

Điều trị với đồng vận GnRH trường hợp mất máu nhiều

Đồng vận GnRH có thể dùng trong bệnh nặng mãn tính như suy gan, suy thận, hay bệnh đông máu Cần lưu ý đồng vận GnRH không hiệu quả cầm máu trong 2 tuần đầu và còn chảy máu nhiều hơn Có thể dùng leuprolide acetate 3,75

mg tiêm bắp mỗi tháng trong 6 tháng hay lâu hơn để kiểm soát cầm máu bệnh mãn

tính Dùng lâu có thể bị loãng xương, phòng ngừa với norethindrone acetate 2,5

mg mỗi ngày

Đối vận GnRH trái lại làm giảm nhanh FSH và LH có thể dẫn đến vô kinh nhanh, tuy nhiên chưa có báo cáo nào về liều dùng với thuốc này

NSAIDs (Nonsteroidal antiinflammatory drugs) ức chế tổng hợp cyclic

endoperoxides cần cho arachidonic acid trở thành prostaglandins Điều trị hiệu quả trong rong kinh có rụng trứng Hiện nay đã có khảo sát thấy dùng lâu dài có liên quan đến nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim Naproxen và mefenamic acid là loại NSAIDs thông dụng nhất, nhưng không có loại nào nổi bật, có thể chọn điều trị đầu tiên cho XHTCBT có rụng trứng

Thuốc ức chế tan sợi huyết (antifibrinolytics)

Tranexamic acid (AMCA), ε-Aminocaproic acid (EACA), và

para-aminomethylbenzoic acid (PAMBA) là các thuốc ức chế tan sợi huyết mạnh đã được dùng cầm máu trong một số trường hợp XHTCBT nhóm không thể dùng nội tiết

Các phương pháp hủy NMTC

Để can thiệp ít xâm lấn các phương pháp hủy NMTC được phổ biến mục đích cắt bỏ hay hủy NMTC gây ra vô kinh thay vì cắt tử cung Vì NMTC tái sinh nhanh chóng nên hủy NMTC phải lấy hết lớp chức năng và lớp nền cùng với 3mm lớp cơ tử cung Dù vậy có thể vẫn sót NMTC và tái sinh có thể sảy ra và vẫn cần ngừa thai cho bệnh nhân hủy NMTC

Thêm vào đó Hội SPK Hoa Kỳ (ACOG 2007) đề nghị cần sinh thiết NMTC trước khi hủy NMTC và nếu có tăng sinh hay ung thư NMTC không được làm thủ

thuật này Chống chỉ định tuyệt đối hủy NMTC: Ung thư sinh dục, bệnh nhân muốn

có con, có thai, sắp mãn kinh

Tắc động mạch tử cung: thành công > 85% bệnh nhân.

Cắt tử cung toàn phần hay bán phần là điều trị triệt để khi các biện pháp khác

thất bại Nếu điều trị nội khoa không thành công, hơn 50% phụ nữ chuyển sang cắt

tử cung trong vòng 5 năm

Điều trị một số nguyên nhân thực thể