Điều trị xuất huyết tử cung bất thường pptx

Điều trị xuất huyết tử cung bất thường TÓM TẮT Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) gặp khoảng 1/3 ở phụ nữ tuổi sanh đẻ, là bệnh lý thường gặp nhất và chiếm khoảng 25% phẫu thuật phụ khoa có chẩn đoán XHTCBT. Có nhiều thể XHTCBT: do chu kỳ không đều, số lượng máu kinh nhiều, thời gian có kinh dài hay xuất huyết từng đợt…. Cơ chế gây XHTCBT rất phức tạp và chưa được hiểu rõ. Xuất huyết tử cung bất thường có 2 nguyên nhân chính là nguyên nhân thực thể bao gồm các bệnh lý của các cơ quan như biến chứng của mang thai, viêm niêm mạc tử cung (NMTC), ung thư tử cung, suy thận, suy gan, cường giáp.v.v và nguyên nhân chức năng khi không có nguyên nhân thực thể nào tìm thấy do mất thăng bằng hệ thần kinh-nội tiết-sinh dục, thường gặp trong tuổi dậy thì (hơn 50%) và tiền mãn kinh (40%). Trước khi điều trị cần đánh giá bệnh nhân và xác định nguyên nhân bằng khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng toàn thân, khám phụ khoa, các xét nghiệm cần thiết để xác định nguyên nhân. Điều trị XHTCBT gồm điều trị cơ bản theo nguyên nhân và điều trị nâng đỡ khi tổng trạng bị ảnh hưởng. Trong nguyên nhân thực thể, tùy theo nguyên nhân có điều trị phù hợp. Với nguyên nhân chức năng việc điều trị gồm 2 mục đích là cầm máu và tái lập chu kỳ bình thường hay không bị xuất huyết bất thường trở lại. Nhóm nguyên nhân chức năng không rụng trứng có thể điều trị bằng nội tiết estrogens, progesterones. Nhóm XHTCBT do nguyên nhân chức năng có rụng trứng có thể điều trị với các loại NSAIDs, thuốc ngừa thai, danazol, đồng vận GnRH có hiệu quả. Nếu điều trị nội khoa không kết quả cần nạo sinh thiết cầm máu, hủy NMTC hay phẫu thuật cắt tử cung. ĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) thường gặp với tỉ lệ 20% số lần khám phụ khoa, trong đó 10-30% trong lứa tuổi sanh sản và tới 50% của lứa tuổi quanh mãn kinh. XHTCBT là lý do phụ khoa đi khám lên tới 70% lứa tuổi quanh mãn kinh và hậu mãn kinh. Xuất huyết sau mãn kinh điển hình do các bệnh lý lành tính, đa số do viêm teo niêm mạc tử cung (NMTC), polyp NMTC lành tính. Đặc điểm kinh nguyệt bình thường tóm tắt trong bảng 1 dưới đây. B ảng 1. Đặc điểm kinh nguyệt Bình thường Bất thường Số ngày 4-6 ngày < 2 hay > 7 ngày Số lượng 30 ml > 80 ml Khoảng cách 24-35 ngày < 24 hay > 35 ngày PHÂN LOẠI Xuất huyết tử cung bất thường có nhiều loại có thể tóm tắt trong bảng 2. B ảng 2. Phân loại xuất huyết tử cung bất thường Phân loại Khoảng cách Số ngày kinh Số lượng Rong kinh Đều Kéo dài Nhiều Rong huyết Không đều Kéo dài Bình thường Rong kinh- Rong huyết Không đều Kéo dài Nhiều Cường kinh Đều Bình thường Nhiều Thiểu kinh Đều Bình thường hay ngắn Ít Kinh thưa Đều, > 35 ngày Bình thường hay ngắn Ít Vô kinh Không có Không kinh > 90 ngày Không Xuất huyết tử cung bất thường giữa chu kỳ hay sau giao hợp có thể do sang thương cổ tử cung, polyp cổ trong cổ tử cung, viêm nhiễm do condyloma, chlamydia. SINH BỆNH LÝ Niêm mạc tử cung thay đổi theo nội tiết theo chu kỳ được điều khiển bởi hệ thống hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng, khi có rối loạn hệ thống này đều đưa đến XHTCBT. Vào cuối chu kỳ do giảm đồng thời estrogen-progesterone, lớp NMTC chức năng bị tróc ra để lộ lớp nền sẽ tái sinh và cầm máu, nhờ co mạch và tái tạo NMTC hiệu quả trong hạn chế chảy máu. Chuỗi sự kiện dẫn đến thay đổi NMTC theo nội tiết tiến hành theo thứ tự và đồng bộ. NMTC không sửa chữa mà tái tạo hoàn toàn theo chu kỳ (hình 1). Hình 1. Điều hòa các nội tiết sinh dục Cơ chế cầm máu chung ở các mạch máu gồm 5 giai đoạn sau khi mạch máu tổn thương gồm có co mạch, tiểu cầu kết dính, thành lập nút tiểu cầu, mạng fibrin làm chắc nút tiểu cầu và cuối cùng là tan fibrin. Trong NMTC, quá trình cầm máu có 2 cơ chế chính cầm máu trong lúc có kinh là tạo cục máu đông trong NMTC lớp chức năng, thường nhỏ hơn và tồn tại ngắn hơn các mô khác, và co mạch quan trọng trong lớp nền. Với 2 cơ chế này đã làm chảy máu kinh tự hạn chế. Khi máu đóng cục ở mạch máu tại NMTC không hoàn hảo, máu còn rịn ra nhiều ngày cho tới khi NMTC tái sinh xong. Prostaglandins (PG) tham gia trong quá trình điều hòa co mạch và dãn mạch cũng như tạo cục máu đông. PGE 2 gây dãn mạch, PGF 2a làm co mạch, thromboxane làm ngưng kết tiểu cầu và prostacycline ức chế ngưng kết. Trên phụ nữ kinh đều và số lượng máu mất bình thường có tăng PGE 2 và PGF 2a ở NMTC ở cuối kỳ phân tiết và tỉ lệ PGF 2a /PGE 22 α. Cuối chu kỳ phân tiết PGF 2 α nối với thụ thể ở động mạch xoắn gây ra co mạch và kiểm soát chảy máu. Khi PGF 2 α giảm gây chảy máu nhiều và kéo dài. tiếp tục tăng từ giữa chu kỳ tới lúc có kinh. Progesterone làm giảm nhanh lượng máu mất nhờ kích thích tiết PGF Trong chu kỳ không rụng trứng thiếu progesterone làm PGF 2 α giảm còn PGE 2 vẫn bình thường, kết quả tỉ lệ PGF 2 α/PGE 2 giảm. Xuất huyết do nguyên nhân chức năng không có tăng sinh mạch máu hay phân phối bất thường ở tuyến niêm mạc tử cung. Nội tiết sinh sản không đổi ở phụ nữ bị XHTCBT có rụng trứng và không khác biệt so với phụ nữ chu kỳ bình thường. Tuy nhiên phụ nữ bị XHTCBT có rụng trứng có mất máu nhiều cũng có giảm PGF 2 α và tăng PGE 2 và prostacyclin. Cũng có thể chỉ do dãn mạch vì giảm trương lực mạch máu. NGUYÊN NHÂN XHTCBT có thể do nguyên nhân thực thể hay chức năng.  Tuổi thanh thiếu niên XH không rụng trứng và rối loạn đông máu chiếm phần lớn.  Tuổi sinh sản, do tai biến mang thai và không rụng trứng.  Tuổi quanh mãn kinh phần lớn không rụng trứng và u xơ tử cung.  Tuổi hậu mãn kinh cần loại trừ ung thư, đa số XHTCBT do teo NMTC. Nguyên nhân thực thể Cơ quan sinh dục • Tử cung o Nguyên nhân liên quan mang thai dọa sảy, sảy thai, thai ngoài tử cung, thai lưu, thai trứng, bệnh lý nguyên bào nuôi, nhiễm trùng sau sảy thai, hậu sản. o Bướu: u xơ tử cung, lạc NMTC trong cơ tử cung (adenomyosis), polyp NMTC, tăng sinh NMTC, ung thư cổ tử cung, ung thư NMTC o Viêm teo NMTC. o Nhiễm trùng: viêm NMTC, lao NMTC o Do cơ học: đặt vòng, nạo gây thủng tử cung o Bất thường động tĩnh mạch tử cung: gồm phức hợp hệ thống mạch máu động mạch, tĩnh mạch, mao quản với mạch nối thông nhau, có thể do bẩm sinh hay do thứ phát hậu quả từ mổ lấy thai hay nong nạo hoặc do ung thư cổ tử cung, NMTC, bệnh nguyên bào nuôi hoặc do đặt vòng, thường gặp ở thân tử cung nhưng cũng có ở cổ tử cung. Bệnh nhân có thể bị XHTCBT sau sảy thai, phẫu thuật tử cung, thai ngoài tử cung tại vết mổ cũ, hay nong nạo. Bệnh nhân bị xuất huyết ồ ạt mà không rách cổ tử cung hay thủng tử cung, thêm vào đó tử cung mất trương lực cơ và không đáp ứng với điều trị. Chảy máu có thể xuất hiện từ từ hay đột ngột với chảy máu ồ ạt nguy hiểm cho tính mạng. o Tắc đường sinh dục dưới: dị tật bẩm sinh. • Buồng trứng, ống dẫn trứng (ODT) o U buồng trứng tiết nội tiết (u tế bào hạt) o Viêm buồng trứng, polyp niêm mạc ODT, ung thư, teo âm đạo, vật lạ, chấn thương o Viêm ống dẫn trứng, ung thư Bệnh toàn thân  Bệnh huyết học: giảm tiểu cầu, tăng tan fibrin, bệnh tự miễn, leukemia, bệnh Von Willebrand, . . .  Suy thận: bệnh nhân có suy thận và chạy thận nhân tạo 80% bị rong kinh.  Suy gan: tùy theo mức độ nặng, suy gan hay gây ra XHTCBT 60% ở người suy gan giai đoạn cuối. Gan suy sẽ làm estrogen trong máu cao làm LH và FSH giảm, rối loạn trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng.  Bệnh lý tuyến giáp, thượng thận, tiểu đường, bệnh lý hạ đồi tuyến yên, buồng trứng đa nang. Dùng thuốc  Thuốc nội tiết : corticosteroids, estrogen, progestins, testosterone,  Thuốc kháng đông: heparin/coumadin, aspirin,…  Tamoxifen  Thuốc điều trị tâm thần: risperidone, lanzapine. phenothiazines,  Digitalis, phenytoin, haloperidol  Thuốc hạ áp: methyldopa, reserpine  Thuốc gây nghiện, ma túy . . . Dinh dưỡng: béo phì, biếng ăn, . . . Khác: thể thao quá mức, stress, bệnh nặng, nghiện rượu, ma túy Nguyên nhân chức năng Không rụng trứng (80-90%) - Quanh có kinh lần đầu: trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng chưa trưởng thành - Quanh mãn kinh: các nang trứng không đáp ứng Có rụng trứng (10-20%) Tùy theo tuổi có các nguyên nhân thường gặp khác nhau (bảng 3) B ảng 3. Các nguyên nhân XHTCBT thường gặp theo tuổi Tuổi Nguyên nhân thường gặp Trước dậy thì Tổn thương âm hộ - âm đạo Vật lạ Dậy thì sớm [...]... động mạch tử cung: thành công > 85% bệnh nhân Cắt tử cung toàn phần hay bán phần là điều trị triệt để khi các biện pháp khác thất bại Nếu điều trị nội khoa không thành công, hơn 50% phụ nữ chuyển sang cắt tử cung trong vòng 5 năm Điều trị một số nguyên nhân thực thể Bất thường động tĩnh mạch tử cung Bất thường động tĩnh mạch TC có thể điều trị bằng cắt bỏ tử cung hay làm thuyên tắc động mạch tử cung Viêm... năng U xơ tử cung Viêm sinh dục, polype kênh tử cung, u ác Chấn thương Rối loạn tuyến giáp Quanh mãn kinh Nguyên nhân chức năng Ung thư cổ tử cung Ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng Viêm sinh dục Biến chứng mang thai Rối loạn tuyến giáp Mãn kinh Viêm teo nội mạc tử cung/ âm đạo Dùng nội tiết estrogen Ung thư nội mạc tử cung Polype cổ tử cung, nội mạc tử cung Tăng sinh nội mạc tử cung Khác... nguyên nhân thực thể, tùy theo nguyên nhân có điều trị phù hợp Với nguyên nhân chức năng việc điều trị gồm 2 mục đích là cầm máu và tái lập chu kỳ bình thường hay không bị xuất huyết bất thường trở lại Điều trị nguyên nhân chức năng Thuốc ngừa thai phối hợp trong trường hợp có chảy máu nhiều có thiếu máu Thuốc ngừa thai phối hợp thường dùng nhất trong điều trị XHTCBT cấp hay mãn tính Điển hình là loại thuốc... cơ tử cung Siêu âm Doppler màu cho thấy hình ảnh đặc hiệu hơn với dày đặc các mạch máu và có đảo ngược dòng chảy  CT Scanning: thường dùng cho bệnh nhân nghi ác tính, giúp đánh giá vị trí và mức độ xâm lấn của ung thư ĐIỀU TRỊ Điều trị XHTCBT gồm điều trị cơ bản theo nguyên nhân và điều trị nâng đỡ bù máu, chất sắt, khi tổng trạng bị ảnh hưởng Trong nguyên nhân thực thể, tùy theo nguyên nhân có điều. .. mãn kinh ra huyết dây dưa 2 chu kỳ đều phải làm sinh thiết ACOG 2000 đề nghị làm sinh thiết NMTC cho bệnh nhân >35 tuổi có XHTCBT hay bệnh nhân . Điều trị xuất huyết tử cung bất thường TÓM TẮT Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) gặp khoảng 1/3 ở phụ nữ tuổi sanh đẻ, là bệnh lý thường gặp nhất và chiếm. teo nội mạc tử cung/ âm đạo Dùng nội tiết estrogen Ung thư nội mạc tử cung Polype cổ tử cung, nội mạc tử cung Tăng sinh nội mạc tử cung Khác (ung thư cổ tử cung, sarcoma tử cung, chấn thương). nong nạo. Bệnh nhân bị xuất huyết ồ ạt mà không rách cổ tử cung hay thủng tử cung, thêm vào đó tử cung mất trương lực cơ và không đáp ứng với điều trị. Chảy máu có thể xuất hiện từ từ hay đột