Bài viết trình bày những điều cần làm khi xuất huyết tử cung bất thường ở phụ nữ đang sử dụng biện pháp tránh thai, tình trạng xuất huyết tử cung bất thường cho từng biện pháp tránh thai cụ thể.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Ở PHỤ NỮ ĐANG SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP TRÁNH THAI Nguyễn Ngọc Thoa* ĐẶT VẤN ĐỀ Dân số giới tính đến tháng năm 2014 7,2 tỷ người Cứ phút có 250 ca sinh 105 trường hợp tử vong Dân số Việt nam 80 triệu, tốc độ phát triển 1% Đối phó tình trạng gia tăng dân số vấn đề toàn cầu Con người ngày chủ động việc sinh sản, biện pháp tránh thai (BPTT) ngày nhiều, đa dạng hiệu Mặc dù có nỗ lực tốt từ phía thầy thuốc người sử dụng, điều nằm dự định như: quên uống thuốc, tác dụng không mong muốn, đặc biệt xuất huyết tử cung (XHTC) bất thường ngồi ý muốn Nếu khơng tư vấn xử trí kịp thời làm cho chị em lo lắng, ngại phiền hà, tự ý yêu cầu ngưng sử dụng biện pháp tránh thai NHỮNG ĐIỀU CẦN LÀM KHI XHTC BẤT THƯỜNG Ở PHỤ NỮ ĐANG SỬ DỤNG BIỆN PHÁP TRÁNH THAI Hỏi bệnh sử sản phụ khoa, lý đến khám,tình trạng huyết, có triệu chứng khác kèm như: sau giao hợp, dùng thuốc điều trị khác, hút thuốc lá, chữa bệnh viêm nhiễm đường tình dục… - Chu kỳ kinh người phụ nữ trước áp dụng phương pháp tránh thai nào? Và thay đổi sao? - Hành kinh ngày, lượng máu có nhiều khơng? - Xuất huyết có liên quan đến quan hệ tình dục hay khơng? (nếu có tình trạng xuất huyết xuất hay sau quan hệ tình dục) Có triệu chứng kèm hay khơng (đau bụng vùng hạ vị, tiểu gắt )? - Có dùng thuốc khác hay khơng? (một số thuốc gây xuất huyết phụ nữ dùng phương pháp tránh thai) 10 - Có quên dùng thuốc hay khơng? - Có hút thuốc hay khơng? (hút thuốc ảnh hưởng đến tình trạng xuất huyết bất thường người phụ nữ) - Có nguy bị bệnh lý lây truyền qua hay không? - Mối quan tâm người phụ nữ gì? Thăm khám phụ khoa, kết hợp xét nghiệm cần thiết để đánh giá yếu tố liên quan đến tình trạng xuất huyết bất thường Khám phụ khoa để phát dấu hiệu bất thường, loại trừ bệnh phụ khoa có thai Siêu âm ngã âm đạo, xét nghiệm huyết trắng giúp tìm kiếm, đánh gía tử cung, buồng trứng, nội mạc tử cung, có thai, vị trí dụng cụ tử cung (DCTC)… TÌNH TRẠNG XHTC BẤT THƯỜNG CHO TỪNG BPTT CỤ THỂ Viên thuốc tránh thai kết hợp - Viên thuốc tránh thai kết hợp (VTTKH) estrogen progestin có mặt từ năm 1960 có nhiều cải tiến giảm hàm lượng Estrogen từ 50mcg xuống 20mcg, sử dụng Progestin từ hệ thứ đến hệ thứ ,với liệu trình pha, pha, 3pha nhằm giảm thiểu tác dụng khơng mong muốn, mà an tồn hiệu Tuy nhiên, xuất huyết âm đạo bất thường khoảng 30% dùng vĩ thuốc đầu tiên, sau giảm 10% sau tháng sử dụng Những thử nghiệm lâm sàng cho thấy vĩ thuốc có estrogen hàm lượng 20 mcg có tỷ lệ xuất huyết bất thường cao dùng vỉ thuốc có estrogen hàm lượng 30 - 35 mcg Tuy nhiên, khơng có chứng cho thấy tình trạng xuất huyết bất thường làm giảm hiệu ngừa thai thuốc miễn người phụ nữ dùng thuốc Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 (không quên ngày, uống giờ) (Rosenberg MJ,1999)(5) - Chưa có chứng cho thấy thuốc viên tránh thai loại phối hợp pha xuất huyết bất thường so với viên thuốc tránh thai loại pha, người phụ nữ bỏ dùng thuốc xuất huyết bất thường dạng Một vài nghiên cứu cho thấy thuốc viên tránh thai loại phối hợp dạng pha bị xuất huyết bất thường loại pha Thống kê hệ thống Cochrane cho thấy chưa có chứng cho thấy sử dụng thuốc viên tránh thai pha pha làm cải thiện tình trạng huyết - Người sử dụng viên tránh thai loại phối hợp có 21 viên thường huyết người sử dụng viên thuốc tránh thai loại phối hợp có 24 viên Đã có nghiên cứu so sánh loại thuốc này, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xuất huyết bất thường loại thuốc có 21 viên loại 24 viên (4,6 ngày so với 6,1 ngày) Nghiên cứu lại cho thấy khơng có khác biệt tình trạng huyết bất thường loại thuốc Tuy nhiên, tổng ngày huyết (theo chu kỳ khơng theo chu kỳ) vĩ thuốc có 21 viên nhiều vĩ thuốc có 24 viên (thời gian trung bình 15,8 so với 13,2 ngày) (Alison Edelman Up to date 5-5 2016)(4) - Một số trường hợp gây xuất huyết bất thường là: (1) quên uống thuốc; (2) không uống thuốc cố định; (3) nôn sau uống thuốc; (4) uống thuốc chống co giật thuốc kháng lao (Rifampicin) trường hợp hút thuốc dễ bị xuất huyết bất thường huyết nhỏ giọt trường hợp không hút thuốc người phụ nữ dùng viên thuốc tránh thai loại phối hợp, đơi tình trạng huyết tồn đến chu kỳ sau (7) - Nếu xuất huyết bất thường tháng, nên khám để xem có viêm cổ tử cung bệnh lý phụ khoa gây xuất huyết bất thường hay không (polyp nội mạc tử cung, polyp cổ tử cung) Một nghiên cứu cho thấy trường hợp dùng thuốc viên tránh thai loại phối hợp có xuất huyết bất thường 29% có viêm cổ tử cung Chlamydia trachomatis viêm nội mạc tử cung - Hiện tại, chưa có chứng cho thấy thuốc sản xuất từ công ty khác chứa thành phần khác estrogen progestin cải thiện tình trạng huyết Tuy nhiên, người phụ nữ lo lắng người phụ nữ bị xuất huyết bất thường tiếp tục sử dụng loại thuốc cũ đề nghị đổi thuốc thầy thuốc thay dạng thuốc khác: hàm lượng estrogen từ 20 mcg sang 30 mcg thuốc có thành phần progestin khác - Mặc dù có hiệu chưa có nghiên cứu vấn đề lo ngại tác dụng không mong muốn dùng thuốc lâu dài nên việc dùng viên / ngày Xử trí - Sử dụng thuốc cách (không quên thuốc, uống thuốc giờ) làm giảm nguy xuất huyết bất thường Sử dụng thuốc không làm tăng nguy 60% - 70% xuất huyết bất thường không khuyến cáo - Ngưng hút thuốc cải thiện tình trạng Hút thuốc liên quan đến tình trạng kháng estrogen làm giảm estrogen máu Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xuất huyết bất thường nhóm hút thuốc 47% cao so với nhóm khơng hút thuốc Những vòng – tuần Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Tổng Quan - Dùng kháng viêm non steroid Ibuprofen 800mg/ngày x – tuần - Bổ sung estrogen: + Premarin: 0.625 mg 1.25 mg ngày + Ethinyl estradiol (Estinyl): 20 mcg ngày vòng – tuần + Estradiol (Estrase): 0.5 to mg ngày vòng – tuần 11 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Thuốc có progestin Thuốc tiêm ngừa thai tháng (Depot medroxyprogesterone acetate: DMPA) Nguyên nhân xuất huyết bất thường dùng DMPA chưa rõ ràng Tuy nhiên, sinh thiết nội mạc tử cung trường hợp dùng DMPA bị xuất huyết bất thường người ta nhận thấy có tình trạng teo nội mạc tử cung viêm nội mạc tử cung Khi dùng DMPA (tiêm da tiêm cơ) đa số người phụ nữ thay đổi chu kỳ kinh Trong vòng tháng đầu sau tiêm thuốc tỷ lệ vơ kinh 12%, sau năm sử dụng tỷ lệ vơ kinh 46%, kéo dài thời gian sử dụng tỷ lệ vơ kinh lên đến 80% Hiếm có tình trạng xuất huyết nặng Có khoảng 25% trường hợp ngưng dùng năm Xử trí Vì dùng lâu tỷ lệ xuất huyết bất thường giảm nên thầy thuốc tư vấn cho người phụ nữ số trường hợp người phụ nữ chấp nhận chờ phục hồi tự nhiên Tuy nhiên, số trường hợp muốn điều trị dùng phương pháp sau (tuy nhiên chưa có chứng cho thấy phương pháp có hiệu tối ưu) - Bổ sung estrogen + Estrogen không làm giảm hiệu ngừa thai DMPA gây tác dụng khơng mong muốn dùng liều cao kéo dài Hiệu điều trị xuất huyết bất thường chưa rõ ràng + Thuốc dùng là: 1.25 mg estrogen loại tổng hợp mg loại estradiol loại dán da (phóng thích 0.1 mg estradiol / 24 giờ) khơng có chống định Thuốc uống dùng – 14 ngày Cơ quan khuyến cáo áp dụng phương pháp tránh thai Hoa Kỳ (United States Selected Practice Recommendations (SPR) for Contraceptive use) SPR (2013) có đề nghị điều trị 12 tình trạng xuất huyết bất thường lượng nhiều kéo dài dùng viên thuốc tránh thai loại phối hợp liều thấp (20 mcg) vòng 10 – 20 ngày Mặc dù thuốc viên tránh thai loại phối hợp liều thấp chưa nghiên cứu để điều trị xuất huyết bất thường dùng DMPA, nhiên xem biện pháp bổ sung estrogen cho trường hợp xuất huyết bất thường sử dụng DMPA( Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng bao gồm 278 trường hợp dùng DMPA bị xuất huyết bất thường chia làm nhóm dùng lần lượt: (1) ethinyl estradiol 50 mcg, (2) estrone 2,5 mg (3) giả dược vòng 14 ngày Kết quả: ethinyl estradiol 50 mcg có hiệu làm ngưng huyết estrone khơng có hiệu so với giả dược (tỷ lệ ngưng huyết 93%, 76% 74%) Xuất huyết bất thường bị tái phát ngưng estrogen Ngăn chặn tình trạng xuất huyết bất thường trường hợp dùng DMPA lần đầu tiên: DMPA thường gây xuất huyết bất thường lần sử dụng ngun nhân làm phụ nữ khơng tiếp tục dùng phương pháp Một vài nghiên cứu bổ sung thêm estrogen để ngăn chặn tình trạng huyết bất thường trường hợp dùng DMPA lần đầu tiên, nhiên chưa có chứng rõ ràng phương pháp có hiệu cần có nghiên cứu rộng rãi Hiện khơng có khuyến cáo dùng estrogen dự phòng trường hợp sử dụng DMPA lần - Mefenamic acid : quan khuyến cáo áp dụng phương pháp tránh thai Hoa Kỳ SPR (2013) đề nghị dùng thuốc kháng viêm non steroid từ – ngày để điều trị trường hợp huyết nhỏ giọt huyết nghiên cứu thuốc Mefenamic acid 500 mg lần/ ngày vòng ngày có hiệu trường hợp xuất huyết tuần sau dùng DMPA khơng có hiệu giả dược xuất huyết xảy tuần thứ sau dùng DMPA(6) Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 - Tranexamic acid: thử nghiệm lâm sàng bao gồm 100 trường hợp xuất huyết bất thường dùng DMPA cho thấy liều tranexamic acid 250 mg uống lần ngày vòng ngày có hiệu làm giảm tình trạng xuất huyết Một nghiên cứu cho thấy nhóm dùng tranexamic acid có hiệu làm ngưng xuất huyết bất thường tuần đầu điều trị (88% so với 8,2% dùng giả dược) thuốc có hiệu tuần (68% so với 0% dùng giả dược) Thời gian trung bình huyết khác rõ rệt nhóm (5,7 ngày so với 17,5 ngày) - Mifepristone (kháng progestin): liều thấp mifepristone 50 mg / ngày uống tuần làm giảm số ngày xuất huyết bất thường trường hợp dùng DMPA lần Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng bao gồm 20 trường hợp dùng thuốc DMPA lần đầu tiên, 15% trường hợp xuất huyết bất thường vòng tháng so với 36% dùng giả dược Mifepristone không làm rụng trứng nên không làm giảm hiệu ngừa thai DMPA Hiện chưa có nghiên cứu hiệu liều mifepristone 200 mg trường hợp xuất huyết bất thường sư dụng DMPA - Rút ngắn khoảng cách lần tiêm thuốc: phương pháp điều trị khuyến cáo Mặc dù sử dụng rộng rãi chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp Thuốc viên tránh thai có progestin Viên thuốc tránh thai có progestin uống hàng ngày khơng có ngày ngưng thuốc Có khoảng 40%- 50% có chu kỳ kinh bình thường, 40% có chu kỳ kinh khơng huyết nhỏ giọt 10% vô kinh Xử trí Uống thuốc đặn, giờ, cố gắng khơng qn thuốc Bổ sung estrogen: khơng có chống định Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Tổng Quan Mifepristone: liều thấp mifepristone làm giảm số lượng thời gian xuất huyết bất thường, đặc biệt trường hợp dùng thuốc chu kỳ Tuy nhiên, mifepristone khơng có định dùng điều trị trường hợp Que cấy tránh thai (Implanon, Implanon NXT) Thay đổi dạng hành kinh: số lần nhiều hơn, liên tục, lượng máu giảm tăng, vô kinh, số ngày xuất huyết, huyết nhỏ giọt trung bình 18 ngày (17-21 ngày) Số lần xuất huyết, huyết nhỏ giọt 2,4 lần (2,2-2,6) khoảng 90 ngày (Mansour D 2008 với n=783) tương đương với huyết sử dụng viên thuốc tránh thai kết hợp 50% phụ nữ có cải thiện sau đó(3) Tỷ lệ ngưng sử dụng: XHTC bất thường : 11,3% XHTC thường xuyên (4,2%), XHTC kéo dài (3,4%), XHTC rỉ rả (1,4%), XHTC nhiều (0,9%), vô kinh (0,8%), vấn đề khác (0,7%) (Mansour D 2008 với n=923)(3) Một phân tích gộp gồm 11 nghiên cứu lâm sàng giới ghi nhận tỷ lệ ngưng sử dụng BPTT XHTC bất thường 14,4% Hoa Kỳ Châu Âu; 3,7% Đông Nam Á, Chi Lê, Nga(2) Dụng cụ tử cung Có loại dụng cụ tử cung loại chứa đồng (TCu 380A) loại có levonorgestrel Loại chứa levonorgestrel có loại: LNG 20 (có chứa 53 mg levonorgestrel phóng thích 20 mcg/ ngày), LNG 14 (có chứa 13,5 mg levonorgestrel phóng thích 14 mcg/ngày) Bài viết nói loại LNG 20 Loại dụng cụ tử cung có levonorgestrel thường gây xuất huyết bất thường huyết nhỏ giọt vòng từ - tháng đầu sử dụng Đối với loại dụng cụ tử cung có chứa đồng thường bị huyết kéo dài huyết nhiều vài tháng đầu sử dụng Trong tháng đầu sau đặt dụng cụ tử cung có levonorgestrel tỷ lệ huyết kéo dài 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 thường xuyên 35%, sau năm tỷ lệ 4% Sau đặt dụng cụ tử cung có chứa levonorgestrel năm 30% - 50% khơng huyết (có thể vơ kinh) xuất huyết nhỏ giọt Khoảng 50% - 70% huyết bình thường số huyết nhỏ giọt Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng kéo dài năm dùng dụng cụ tử cung có chứa đồng (TCu 380 AG) loại dụng cụ tử cung có chứa levonorgestrel (LNG 20) Tỷ lệ bất thường chu kỳ kinh nhóm dùng LNG 20 5.9/100 trường hợp (đa số vô kinh) loại chứa đồng 3/100 trường hợp Tỷ lệ sử dụng dụng cụ tử cung sau năm 22.8/100 người dùng LNG 20 so với 27.2/100 người dùng TCu 380 Diedrich (2015) phân tích 5011 trường hợp, có 3001 LNG-IUS, 826 Tcu 380A, 1184 Implanon cho biết chảy máu 67%, 8%,và 58% Sự hài lòng với BPTT cao (