Bài giảng định hướng sản khoa Vỡ tử cung

VỠ TỬ CUNG Hướng dẫn : TS.Bs Huỳnh Thị Thu Thủy Thực hiện: Bs Nguyễn Phương Thảo I PHÂN LOẠI (1) Vỡ TC trong thai kì/ Vỡ TC trong chuyển dạ 1 Vỡ TC trong thai kì:  Ít và khó phát hiện hơn  TC xảy ra đột ngột, không có dấu hiệu dọa vỡ như vỡ TC trong lúc chuyển dạ I PHÂN LOẠI (2) 2 Vỡ TC trong chuyển dạ:  Chia làm 2 nhóm: vỡ TC tự nhiên và vỡ TC do sự can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa II NGUYÊN NHÂN • Vỡ TC trong thai kì: thường liên quan đến sẹo mổ cũ nhất là sẹo mổ dọc thân • Vỡ TC trong chuyển dạ: - Không có sẹo mổ cũ: các nguyên nhân gây đẻ khó  đoạn dưới căng phình mỏng dưới tác dụng cơn gò - Có sẹo mổ cũ: rạn nứt vết sẹo II NGUYÊN NHÂN Table 26-3 Types of Prior Uterine Incisions and Estimated Risks for Uterine Rupture (Williams 23e, Prior Cesarean Delivery) Prior Incision Estimated Rupture Rate (Percent) Classical 4–9 T-shaped 4–9 Low-verticala 1–7 Low-transverse 0.2–1.5 Prior uterine rupture Lower segment 6 Upper uterus 32 Table 35-5 Classification of Causes of Uterine Rupture (Williams 23e, Obstetrical Hemorrhage) Uterine Injury or Anomaly Sustained before Current Pregnancy Uterine Injury or Abnormality During Current Pregnancy Surgery involving the myometrium: Before delivery: Cesarean delivery or hysterotomy Persistent, intense, spontaneous contractions Previously repaired uterine rupture Labor stimulation—oxytocin or prostaglandins Myomectomy incision through or to the endometrium Intra-amnionic instillation—saline or prostaglandins Deep cornual resection of interstitial oviduct Perforation by internal uterine pressure catheter Metroplasty External trauma—sharp or blunt Coincidental uterine trauma: External version Abortion with instrumentation—curette, sounds Uterine overdistension—hydramnios, multifetal pregnancy Sharp or blunt trauma—accidents, bullets, knives During delivery: Silent rupture in previous pregnancy Internal version Congenital anomaly: Difficult forceps delivery Pregnancy in undeveloped uterine horn Rapid tumultuous labor and delivery Breech extraction Fetal anomaly distending lower segment Vigorous uterine pressure during delivery Difficult manual removal of placenta Acquired: Placenta increta or percreta Gestational trophoblastic neoplasia Adenomyosis Sacculation of entrapped retroverted uterus III HÌNH THÁI VỠ TỬ CUNG • Vỡ TC hoàn toàn • Vỡ TC không hoàn toàn (vỡ TC dưới phúc mạc) • Vỡ TC do sẹo cũ tại TC • Vỡ TC phức tạp 3.1 Vỡ tử cung hoàn toàn • 80% các trường hợp vỡ TC • Vị trí vỡ ở TC không có sẹo thường:  bờ trái, mặt trước của đoạn dưới (70%)  rách từ CTC lan đến đoạn dưới: các thủ thuật sản khoa, rách bờ phải mặt sau  bờ phải, mặt sau: hiếm • Bờ rách thường nham nhở • Thai thường bị đẩy vào ổ bụng • Nguy cơ: khó cầm máu + nhiễm khuẩn 3.2 Vỡ tử cung không hoàn toàn (vỡ tử cung dưới phúc mạc) • chỉ rách cơ, lớp phúc mạc đoạn dưới còn nguyên vẹn • máu chảy từ chỗ vỡ tụ giữa 2 lá phúc mạc của dây chằng rộng, gây khối máu tụ lan xuống đến tiểu khung 3.3 Vỡ tử cung do sẹo cũ tại TC • Trong nứt, vỡ những sẹo mổ cũ, tổn thương thường nằm trên đoạn dưới tử cung • Vết sẹo ở thân hay ở đoạn dưới, toác dọc theo chiều dài sẹo, thường gọn, không nham nhở chảy máu ít, ít bị rách màng bào thai, trừ những trường hợp vỡ quá nặng IV CHẨN ĐOÁN (1) • Dấu hiệu dọa vỡ TC (thường vỡ ở đoạn dưới)  Cơn co TC đồn dập  Vòng Bandl ( Pb với BQ đầy nước tiểu)  Dấu Frommel IV CHẨN ĐOÁN (2) • Đột ngột đau nhói, nhất là chỗ vỡ • Thay đổi tổng trạng  choáng • Chảy máu • Sờ bụng, phản ứng thành bụng • Thai suy  tử vong • Khám âm đạo, soát lòng TC V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT • Nhau bong non: +/- HC TSG/SG, cơn gò cường tính hoặc tử cung co cứng như gỗ Máu chảy ra ngoài là máu đỏ sậm, không đông Mất tim thai • Nhau tiền đạo: không có dấu hiệu dọa vỡ, máu chảy ra ngoài, thai suy nếu chảy máu nhiều VI XỬ TRÍ HỒI SỨC + PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA • Hồi sức: bù dịch, máu + KS phổ rộng • Can thiệp ngoại khoa: khâu vết rách hay cắt TC tùy thuộc:  PARA, mong muốn có con  Tổng trạng  Tình trạng nhiễm trùng  Thời gian vỡ tử cung  Mức độ vỡ TC, tổn thương BQ, NQ VII DỰ PHÒNG (1) Trong chuyển dạ • Theo dõi sát diễn tiến của chuyển dạ, theo dõi việc thực hiện các nghiệm pháp sanh chặt chẽ, phát hiện những cản trở của cuộc chuyển dạ để có chỉ định mổ lấy thai kịp thời • Tránh sử dụng các thuốc tăng co không cần thiết • Thực hiện các thủ thuật sanh: đúng chỉ định, đủ điều kiện, đúng kỹ thuật và cần kiểm tra cẩn thận sau thủ thuật VII DỰ PHÒNG (2) • Trong thai kỳ: Quản lý thai nghén tốt, phát hiện các thai kỳ có nguy cơ như sẹo mổ cũ, khung chậu giới hạn, con to, đa thai, đa ối, u tiền đạo… Nên khám thai và sanh ở những cơ sở có phòng phẫu thuật, tốt nhất nhập viện trước 1 tuần trước ngày dự sanh đối với những thai kì có nguy cơ • Trong giáo dục sức khỏe: tuyên truyền vận động, hướng dẫn các phương pháp sinh đẻ kế hoạch, tránh để sanh nhiều lần là một trong những nguy cơ gây vỡ tử cung Dự phòng vỡ TC trong theo dõi sanh ngã âm đạo sau MLT • Cân nhắc lợi và hại: • (+) 60-70% TH phù hợp sanh ngã âm đạo thành công, tránh can thiệp ngoại khoa và NT, cũng như các biến chứng của PT, rút ngắn thời gian hồi phục • (-) nguy cơ vỡ TC thấp 0,5-0,9% nhưng nếu nếu có thì rất trầm trọng ACOG Aug 2011 Dự phòng vỡ TC trong theo dõi sanh ngã âm đạo sau MLT Table 26-2 Some Factors for Consideration in Selection of Candidates for Vaginal Birth after Cesarean Delivery (VBAC) (Williams 23) •One previous prior low-transverse cesarean delivery •Clinically adequate pelvis •No other uterine scars or previous rupture •Physician immediately available throughout active labor capable of monitoring labor and performing an emergency cesarean delivery •Availability of anesthesia and personnel for emergency cesarean delivery SOGC 2005 1 Provided there are no contraindications, a woman with 1 previous transverse low-segment Caesarean section should be offered a trial of labour (TOL) with appropriate discussion of maternal and perinatal risks and benefits The process of informed consent with appropriate documentation should be an important part of the birth plan in a woman with a previous Caesarean section (II-2B) 2 The intention of a woman undergoing a TOL after Caesarean section should be clearly stated, and documentation of the previous uterine scar should be clearly marked on the prenatal record (II-2B) SOGC 2005 3 For a safe labour after Caesarean section, a woman should delivery in a hospital where a timely Caesarean section is available The woman and her health care provider must be aware of the hospital resources and the availability of obstetric, anesthetic, pediatric, and operating-room staff (II-2A) 4 Each hospital should have a written policy in place regarding the notification and (or) consultation for the physicians responsible for a possible timely Caesarean section (III-B) 5 In the case of a TOL after Caesarean, an approximate time frame of 30 minutes should be considered adequate in the set-up of an urgent laparotomy (III-C) SOGC 2005 6 Continuous electronic fetal monitoring of women attempting a TOL after Caesarean section is recommended (II-2A) 7 Suspected uterine rupture requires urgent attention and expedited laparotomy to attempt to decrease maternal and perinatal morbidity and mortality (II2A) SOGC 2005 8 Oxytocin augmentation is not contraindicated in women undergoing a TOL after Caesarean section (II-2A) 9 Medical induction of labour with oxytocin may be associated with an increased risk of uterine rupture and should be used carefully after appropriate counselling (II2B) 10 Medical induction of labour with prostaglandin E2 (dinoprostone) is associated with an increased risk of uterine rupture and should not be used except in rare circumstances and after appropriate counselling (II-2B) 11 Prostaglandin E1 (misoprostol) is associated with a high risk of uterine rupture and should not be used as part of a TOL after Caesarean section (II-2A) SOGC 2005 12 A foley catheter may be safely used to ripen the cervix in a woman planning a TOL after Caesarean section (II-2A) 13 The available data suggest that a trial of labour in women with more than 1 previous Caesarean section is likely to be successful but is associated with a higher risk of uterine rupture (II-2B) 14 Multiple gestation is not a contraindication to TOL after Caesarean section (II-2B) 15.Diabetes mellitus is not a contraindication to TOL after Caesarean section (II-2B) SOGC 2005 16 Suspected fetal macrosomia is not a contraindication to TOL after Caesarean section (II2B) 17 Women delivering within 18 to 24 months of a Caesarean section should be counselled about an increased risk of uterine rupture in labour (II-2B) 18 Postdatism is not a contraindication to a TOL after Caesarean section (II-2B) Xin chân thành cảm ơn !! ... uterus III HÌNH THÁI VỠ TỬ CUNG • Vỡ TC hồn tồn • Vỡ TC khơng hồn tồn (vỡ TC phúc mạc) • Vỡ TC sẹo cũ TC • Vỡ TC phức tạp 3.1 Vỡ tử cung hồn tồn • 80% trường hợp vỡ TC • Vị trí vỡ TC khơng có sẹo... (1) Vỡ TC thai kì/ Vỡ TC chuyển Vỡ TC thai kì:  Ít khó phát  TC xảy đột ngột, khơng có dấu hiệu dọa vỡ vỡ TC lúc chuyển I PHÂN LOẠI (2) Vỡ TC chuyển dạ:  Chia làm nhóm: vỡ TC tự nhiên vỡ TC... thuật sản khoa, rách bờ phải mặt sau  bờ phải, mặt sau: • Bờ rách thường nham nhở • Thai thường bị đẩy vào ổ bụng • Nguy cơ: khó cầm máu + nhiễm khuẩn 3.2 Vỡ tử cung khơng hồn tồn (vỡ tử cung