Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ Bệnh ngun bào ni thai kỳ Nguyễn Chí Quang 1, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: ncquang234@gmail.com Giảng viên, Phó trưởng môn, Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân biệt dạng thức bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ (Gestational Trophoblastic Disease - GTD) Trình bày diễn biến tự nhiên bệnh nguyên bào ni thai kỳ Trình bày ngun tắc quản lý trường hợp thai trứng Trình bày nguyên tắc quản lý trường hợp hậu thai trứng RCOG định nghĩa bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ nhóm bệnh đặc trưng tăng sinh nguyên bào nuôi, bao gồm: Thai trứng Thai trứng xâm lấn Bệnh nguyên bào nuôi tồn Ung thư nguyên bào nuôi Thai trứng (hydatiform moles) thuật ngữ dùng để tình trạng thai nghén đặc trưng tăng sinh bất thường nguyên bào nuôi Đại thể thai trứng mơ bị thối hóa thành túi nước nhỏ hình chùm nho Về mặt vi thể, túi nước bọc nguyên bào ni tăng sinh Thai trứng khơng chứa mơ thai nhi, trường hợp thai trứng toàn phần (complete mole) Trong số trường hợp khác, mô thai nhi tồn với mơ thối hóa nước, gọi thai trứng bán phần (partial mole) Tiến triển tự nhiên tiên lượng hai kiểu thai trứng khác nhau, chúng có chế sinh bệnh học khác Hình 1b: Hình ảnh vi thể thai trứng Về mặt vi thể, túi nước lơng thối hóa nước, bên ngồi bọc nguyên bào nuôi tăng sinh Nguồn: lookformedical.com Thai trứng diễn biến thành thai trứng xâm lấn (invasive mole) Thuật ngữ thai trứng xâm lấn thể tình trạng tổ chức nguyên bào nuôi tăng sinh xâm lấn chỗ, tức xâm nhập vào thành tử cung, gây biến chứng đặc trưng xâm nhập nguyên bào nuôi vỡ chảy máu Xuất độ thai trứng diễn biến thành thai trứng xâm lấn khoảng 15% trường hợp U nguyên bào nuôi vị trí bám (Placental Site Trophoblastic Tumour) (PSTT) thuật ngữ thể diện khối u tổ chức ngun bào ni vị trí bám trước Hình 1a: Hình ảnh đại thể thai trứng Đại thể thai trứng mô bị thối hóa thành túi nước nhỏ hình chùm nho Nguồn: humpath.com PSTT lúc có nguồn gốc sau thai trứng PSTT xảy sau thai thường sống, sau thai ngưng phát triển Dù không mang đặc trưng ác tính điển hình, PSTT khơng phải lúc lành tính Khơng trường hợp bệnh ngun bào ni tồn dẫn đến tử vong di Ung thư nguyên bào nuôi (choriocarcinoma) thuật ngữ dùng tả tân lập ác tính từ mô Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Bệnh nguyên bào ni thai kỳ Ung thư ngun bào ni có xuất phát điểm thai trứng, thai thường (sinh sống hay ngưng phát triển) Ngoài ra, ung thư ngun bào ni có nguồn gốc khơng liên quan đến thai kỳ, mà có chất u tế bào dòng sinh dục buồng trứng, tế bào dịng sinh dục phân chia bất thường, không theo đường giảm nhiễm, mà theo đường nguyên nhiễm, phân bào nguyên nhiễm tiếp tục để thành ung thư Trong trường hợp ta có bệnh ngun bào ni khơng liên quan đến thai kỳ (non-gestational choriocarcinoma) THAI TRỨNG Tần suất thai trứng thay đổi tùy chủng tộc Ở người Âu, tần suất thai trứng thấp, vào khoảng 1:1000 trường hợp sinh sống Với người Việt Nam, tần suất khoảng 1:200 trường hợp sinh sống Tuy tần suất không cao lắm, nhận biết thai trứng đóng vai trò quan trọng, khả diễn tiến thành choriocarcinoma Ở Việt Nam, có khoảng 5% số trường hợp thai trứng tiến triển thành choriocarcinoma thần kinh gặp, thường gợi ý tình trạng có di Trong trường hợp có triệu chứng gợi ý nêu trên, cần nghĩ đến việc khảo sát thai kỳ siêu âm, đồng thời định lượng hCG Siêu âm khảo sát đầu tay cho phép nhận diện thai trứng hình ảnh điển hình siêu âm hCG phương tiện theo dõi Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán Thoái hóa nước gai tạo hình ảnh điển hình thai trứng siêu âm Hình ảnh điển hình thai trứng tồn phần siêu âm hình ảnh tổ ong Hình ảnh thai trứng bán phần khơng đặc trưng Chẩn đốn khó khăn trường hợp thai trứng bán phần, hình ảnh khơng cịn điển hình lại kèm với hình ảnh thai, thai sống tiến triển Thai lưu với thối hóa cho hình ảnh tương tự thai trứng Thai trứng hậu thụ tinh bất thường, có nguồn gốc từ cha Thai trứng kết thụ tinh bất thường Bất chấp dạng thai trứng, bất thường ln có nguồn gốc tinh trùng (paternal) Trong thai trứng toàn phần, cấu trúc nhiễm sắc thể 46 nhiễm sắc thể Trứng thụ tinh trứng không nhân Vật chất di truyền đến từ tinh trùng khác Trong trường hợp trứng không nhân bị xâm nhập tinh trùng, tinh trùng nhân đôi Trong thai trứng bán phần, cấu trúc nhiễm sắc thể 69 92 nhiễm sắc thể, với trứng thụ tinh trứng có nhân Vật chất di truyền đến từ tinh trùng khác Trong trường hợp trứng có nhân bị xâm nhập tinh trùng, tinh trùng nhân đơi Hình 2a: Hình ảnh siêu âm thai trứng tồn phần Hình ảnh điển hình thai trứng siêu âm hình ảnh tổ ong Trong thai trứng tồn phần, hình ảnh điển hình Nguồn: researchgate.net Sau hút nạo thai trứng, 80% bệnh nhân trở bình thường, 15% diễn biến thành thai trứng xâm lấn, có khoảng 5% diễn biến thành ung thư nguyên bào nuôi Khả diễn biến thành thai trứng xâm lấn hay choriocarcinoma thay đổi tùy kiểu thai trứng Thai trứng tồn phần có nhiều khuynh hướng diễn biến ác tính Thai trứng bán phần có khuynh hướng diễn biến ác tính, khả bỏ qua Dấu hiệu nhận diện thai trứng gồm có thai kèm nghén nặng, xuấy huyết tử cung bất thường tử cung to so với tuổi thai Trong thai trứng tử cung to nhanh tổng khối ngun bào ni q lớn bị thối hóa nước Hoạt động nguyên bào nuôi tăng sinh sản xuất lượng lớn hCG gây nên triệu chứng nghén nặng hCG cao gây hệ cường giáp tiền sản giật Tuy nhiên, cường giáp, tăng huyết áp thai kỳ xuất sớm, dấu hiệu không thường gặp thai trứng hCG tăng cao kích thích buồng trứng, làm nang bị hồng thể hóa tạo thành nang hoàng tuyến, gây căng tức bụng kèm khối u buồng trứng to Các triệu chứng Hình 2b: Hình ảnh siêu âm thai trứng bán phần Chẩn đoán khó khăn trường hợp thai trứng bán phần, hình ảnh khơng cịn điển hình lại kèm với hình ảnh thai, thai sống tiến triển Nguồn: sonoworld.com hCG tăng cao thai trứng, giá trị thật định lượng hCG lại theo dõi diễn biến sau hút nạo Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ Sau hút nạo, bệnh nhân cần theo dõi diễn tiến βhCG lần tuần, kết β-hCG định lượng trở âm tính trì âm tính lần liên tiếp Khi đó, nhịp độ theo dõi β-hCG giãn thưa hơn, lần tháng kết trì âm tính tháng liên tiếp Khi thỏa điều kiện, an tâm diễn biến trở bình thường thai trứng Định lượng hCG hCG hay β-hCG Tuy nhiên, khuyến cáo nên định lượng β-hCG, kỹ thuật định lượng cho phép nhận diện đo lường nồng độ thấp β-hCG Nhận diện nồng độ thấp β-hCG điều kiện định cho phép rút ngắn đáng kể thời gian theo dõi hậu thai trứng Nếu β-hCG trở âm tính vịng 56 ngày sau hút nạo, thời gian theo dõi cịn tháng Do thời gian bán hủy hCG khoảng 36 nên bình thường logarithm thập phân nồng độ β-hCG giảm bậc tuần Hình 3: Diễn biến hCG bình thường Giá trị thật định lượng hCG lại theo dõi diễn biến sau hút nạo Bình thường logarithm thập phân nồng độ hCG giảm bậc tuần Nguồn: glowm.com Trong trình theo dõi hậu thai trứng, nồng độ β-hCG phải giảm trình bày Mọi biểu đồ diễn biến nồng độ β-hCG chững lại, dạng bình nguyên, hay tăng lại nồng độ hCG gợi ý diễn biến bất lợi GTD Trong điều trị thai trứng, thai trứng, dù bán phần hay toàn phần phải hút nạo Hút nạo thai trứng, vừa phương pháp điều trị bệnh, vừa để có chứng giải phẫu bệnh Chỉ có giải phẫu bệnh cho phép xác nhận chẩn đoán thai trứng Do 5% thai trứng diễn biến thành choriocarcinoma, nên việc có chứng giải phẫu bệnh bắt buộc Do choriocarcinoma phát triển từ thai thường ngưng phát triển, nên trường hợp thai nghén thất bại sớm, việc khảo sát giải phẫu bệnh cần thiết Tránh thai hiệu sau thai trứng bắt buộc COCs, IUD condom lựa chọn tránh thai hậu thai trứng Trong trình theo dõi hậu thai trứng, bệnh nhân bị buộc phải áp dụng phương pháp ngừa thai hiệu Lý yêu cầu tránh thai hiệu không để xuất triệu chứng lâm sàng, thông tin hCG hình ảnh học thai kỳ làm nhiễu loạn việc theo dõi thai trứng Condom lựa chọn tốt, phương pháp hoàn tồn khơng có ảnh hưởng diễn biến tự thai trứng hay triệu chứng theo dõi rong huyết, nhức đầu… Nhược điểm lớn condom hiệu tránh thai không thật cao Dụng cụ tử cung tránh thai (Intra Uterine Devices) (IUD) lựa chọn tốt có hiệu tránh thai cao Tuy nhiên, tác dụng phụ IUD lại thông tin gây nhiễu Quan trọng rong huyết Rong huyết IUD làm cho chẩn đốn phân biệt với thể GTD khơng kèm tăng cao hCG trường hợp bệnh nguyên bào nuôi tồn (Persistent Trophoblastic Disease) (PTD) hay PSTT Thuốc nội tiết estro-progestogen phối hợp (Combined Oral Contraceptive pills - COCs) lựa chọn tốt, hiệu tránh thai cao Trước đây, có nghi ngờ COCs hàm lượng thấp ảnh hưởng đến nhịp điệu trở bình thường β-hCG, làm tăng nguy phải thực cách khơng cần thiết hóa trị liệu diễn biến bất thường β-hCG Hiện nay, chứng phủ nhận liên quan COCs diễn biến β-hCG COCs không làm tăng tỉ lệ PSTT Với hậu thai trứng nguy cao, hố dự phịng làm giảm nguy GTD, làm tăng nguy GTD kháng thuốc Cần nhấn mạnh việc thực hoá dự phịng khơng làm thay đổi phác đồ theo dõi hậu thai trứng Hình 4: Diễn biến hCG bất thường Sự chững lại, dạng bình nguyên, hay tăng lại nồng độ hCG gợi ý diễn biến bất lợi GTD Nguồn: scielo.br Đối với nhóm hậu thai trứng nguy cao, hố dự phịng với methothrexate làm giảm cách có ý nghĩa nguy xảy bệnh nguyên bào nuôi hậu thai trứng, từ 47.4% xuống cịn 14.3% Ngược lại, với nhóm nguy thấp khơng có hiệu Tuy nhiên, cần phải lưu ý số bệnh nhân dùng hoá dự phịng bị ngun bào ni hậu thai Ví dụ nồng độ β-hCG hơm 105 IU/L (lg 105 = 5) sau tuần nồng độ β-hCG phải 104 IU/L (lg 104 = 4) Quản lý xuất huyết tử cung bất thường tháng đầu thai kỳ Bệnh nguyên bào ni thai kỳ trứng nguy kháng thuốc nhiều nhóm khơng điều trị hố dự phịng Do nguy xảy kháng thuốc, bệnh nhân có khả hợp tác tốt có khả tuân thủ điều trị, đồng thời với việc sở hữu phác đồ hoá điều trị hiệu trường hợp bệnh nhân chuyển sang bệnh nguyên bào nuôi tồn tại, nên việc theo dõi đơn β-hCG tốt so với thực thường qui hoá dự phòng Di não phát nhức đầu, xuất huyết não hay MRI Ở thai trứng tồn đồng thời với thai tử cung sống, có gia tăng nguy diễn biến thành bệnh nguyên bào nuôi tồn Những thai kỳ dễ có biến chứng xuất huyết âm đạo, sanh non, cao huyết áp Nếu bệnh nhân muốn giữ thai, khơng có chứng di căn, theo dõi đến sanh, với điều kiện khẳng định nhiễm sắc thể thai sống bình thường loại trừ dị tật BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI ÁC TÍNH Hình 6: Di não Bệnh phẩm tử thiết cho thấy nhân di gây xuất huyết bán cầu trái Nguồn: humpath.com Thai trứng diễn biến sang tình trạng ác tính, đe dọa tính mạng bệnh nhân xâm lấn di Khi có GTD ác tính, việc phân loại quan trọng Phân loại giúp định hướng theo dõi, tiên lượng điều trị Theo dõi hậu thai trứng nhằm mục đích phát biểu thai trứng xâm lấn choriocarcinoma Các tình trạng diễn biến xấu, đe dọa tính mạng người bệnh Thai trứng xâm lấn gây xuất huyết nặng việc xâm thực vào tử cung, làm vỡ mạch máu, xuất huyết nghiêm trọng Choriocarcinoma cho di nhiều nơi âm đạo, phổi, não…, bị vỡ Việc theo dõi thai trứng xâm lấn choriocarcinoma dựa vào diễn biến hCG triệu chứng lâm sàngcận lâm sàng xâm lấn di Có hệ thống phân loại bệnh GTD ác tính: Phân loại FIGO Phân loại National Instutes of Health - NIH (Mỹ) Phân loại theo FIGO (2010) có kết hợp với bảng yếu tố nguy Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO): Trong chiến lược theo dõi này, theo dõi diễn biến βhCG xem phương tiện tầm soát theo dõi chủ lực, lâm sàng phương tiện khác thực có diễn biến bất thường β-hCG, ngoại trừ có triệu chứng lâm sàng gợi ý Di phổi phát X-quang với hình ảnh bóng bay Bảng 1: Hệ thống đánh giá nguy theo FIGO Giai đoạn I: bệnh lý khu trú tử cung Giai đoạn II: bệnh lý lan khỏi tử cung khu trú đường sinh dục Giai đoạn III: bệnh lý cho di phổi Giai đoạn IV: bệnh lý cho di nơi khác Hình 5: Di phổi Di phổi phát X-quang với hình ảnh bóng bay Nguồn: images.radiopaedia.org Thực hố dự phịng cho bệnh nhân có nguy cao với Actinomycin D (ActD) làm giảm nguy bệnh nguyên bào nuôi tồn 13.8% so với 50% nhóm chứng Một điều đáng lưu ý là, nhóm chứng, khơng hóa dự phịng, dù sau có tiến triển thành bệnh ngun bào ni tồn tại, khơng có trường hợp tử vong Phân giai đoạn theo NIH Bệnh nguyên bào nuôi không di căn: Khi chứng di Bệnh ngun bào ni di căn: Khơng có yếu tố nguy yếu tố đây: có tiên lượng tốt Thời gian từ có thai trước đến phát bệnh