BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI

BỆNH NGUN BÀO NI Bệnh ngun bào ni liên quan đến thai kỳ tên gọi chung cho bệnh có tăng sinh bất thường nguyên bào nuôi kết hợp với thai kỳ Bệnh nguyên bào nuôi chia làm hai dạng: thai trứng u nguyên bào ni PHÂN LOẠI BỆNH NGUN BÀO NI (FIGO - 2002) Thai trứng (TT)  Toàn phần (TTTP)  Bán phần (TTBP) U nguyên bào nuôi (UNBN)  Bệnh nguyên bào nuôi tồn  Thai trứng xâm lấn (TTXL)  U nguyên bào nuôi nơi bám  Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN): liên quan thai kỳ không liên quan thai kỳ I THAI TRỨNG Thai trứng toàn phần 1.1 Định nghĩa: toàn gai thối hóa thành bọc trứng 1.2 Chẩn đốn  Siêu âm: hình ảnh bão tuyết hay hình chùm nho  Định lượng hCG/máu hay hCG/nước tiểu: 1000 => triệu mIU/ml  Thấy mô trứng qua quan sát đại thể mắt thường mẫu mô từ TC  Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán thai trứng toàn phần Thai trứng bán phần 2.1 Định nghĩa: bên cạnh bọc trứng cịn có mơ thai bình thường có phơi, thai nhi (thường chết, teo đét) 2.2 Chẩn đoán  Siêu âm: bánh to bình thường, có hình ảnh nang nước thai, có túi thai, có khơng có thai nhi  Định lượng hCG/máu hay hCG/nước tiểu: 100 => triệu mIU/ml  Thấy mô trứng thai quan sát đại thể mắt thường mẫu mô từ TC  Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán thai trứng bán phần Những yếu tố tiên lượng thai trứng có nguy diễn tiến thành u ngun bào ni Bảng điểm phân loại thai trứng có nguy diễn tiến thành UNBN (WHO-1983) Loại Kích thước TC so với tuổi Bán phần Toàn phần Lập lại 1 >1 >2 >3 thai (theo tháng) hCG (IU/L) < 50.000 > 50.000 > 100.000 > triệu < 100.000 Nang hoàng tuyến (cm) 6 > 10 Tuổi (năm) < 20 > 40 > 50 Yếu tố kết hợp Khơng có > yếu tố  Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp, rối loạn đơng máu rải rác lịng mạch, tắc mạch nguyên bào nuôi  Nếu số điểm 4: nguy cao Chẩn đốn thai trứng thường có nguy kèm theo VD: thai trứng toàn phần nguy cao, hay thai trứng bán phẩn nguy thấp Điều trị thai trứng Nguyên tắc điều trị: cẩn xử trí sau có chẩn đốn bệnh 4.1 Làm xét nghiệm cần thiết  Huyết đổ, nhóm máu, Rh  Chức gan, thận, tuyến giáp  Điện giải  X quang ngực thẳng  Tổng phân tích nước tiểu 4.2 Chuẩn bị người bệnh  Tư vấn tình trạng bệnh cho người bệnh thân nhân: loại bệnh, phương pháp điều trị  Khám chuyên khoa bệnh kèm: khám nội tiết có cường giáp, khám tim mạch có cao HA mãn,  Truyền máu: có thiếu máu nặng  Xét nghiệm tiền hóa trị ngày trước hay vào ngày vơ hóa chất 4.3 Hút nạo buồng tử cung  Tiền mê hay gây tê cho người bệnh Truyền tĩnh mạch Glucose 5% hay Ringer Lactat hay Natri clorid %0  Nếu cổ TC đóng, nong cổ TC đến số - 12, hút thai trứng ống Karman van hay van Hút buồng TC  Sử dụng thuốc co hồi TC: truyền TM dung dịch có pha Oxytocin  Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô học (GPB): mô trứng, mô  Sử dụng kháng sinh: Doxycyclin 100 mg viên X lần/ngày (5 ngày) Cephalexin 500 mg viên x lần/ngày (5 ngày) Cefadroxil 500 mg viên x lần/ngày (5 ngày)  Theo dõi sau hút nạo buồng TC: tổng trạng, mạch, HA, co hồi TC, huyết âm đạo, đau bụng  Nếu ngày sau, khám lại thấy TC to ứ dịch lòng TC nhiều hay cịn mơ trứng  nạo kiểm tra lại 4.4 Cắt TC  Nếu bệnh nhân > 40 tuổi, đủ con, có chẩn đốn thai trứng nguy cao  Băng huyết hay khơng kiểm sốt tình trạng chảy máu nặng từ TC 4.5 Hóa dự phịng với thai trứng nguy cao: phác đồ đơn hóa trị, đợt nhât Methotrexate FolinicAcid (MTX-FA)  Methotrexate mg/kg cách ngày với liều  Folinic Acid (Leucovorin) 0,1 mg/kg Leucovorin dùng 24 sau liều Methotrexate  Đây phác đổ đơn hóa trị chuẩn, gây tác dụng phụ Actinomycin D 1,25 mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày ngày Dùng cho người bệnh có men gan cao Metrotrexate 0,4 mg/kg, tiêm bắp ngày Được sử dụng cho người bệnh khơng có điều kiện BV dài ngày, thể trạng tốt, có tác dụng phụ 4.6 Điều kiện hóa trị: Khơng sử dụng hóa trị  BC < 3000/mm3, BC đa nhân trung tính < 1500/mm3, tiểu cầu < 10000/mm3  Men gan: SGOT, SGPT > 100 IU/L 4.7 Các tác dụng phụ hóa trị  Nhiễm độc huyết học tủy xương: giảm BC, giảm ba dòng, thiếu máu - BC giảm: dùng thuốc nâng BC (Filgrastim) - Truyền máu: HC lắng, tiểu cầu  Nhiễm độc với đường tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dày, viêm ruột hoại tử - Nuôi ăn đường tĩnh mạch, hay ăn thức ăn lỏng nhiều bữa ăn nhỏ ngày - Kháng sinh, Vitamin - Truyền dịch bù điện giải cần  Nhiễm độc với da: rụng tóc tăng dị ứng mẫn cảm - Sử dụng kháng Histamin Corticoid có dị ứng  Nhiễm độc với gan:Tăng men gan - Ngưng hóa trị men gan tăng > 100 - Thuốc bảo vệ tế bào gan: Biphenyl dimethyl dicarboxylat 4.8 Theo dõi sau điều trị viện  hCG/máu tuần, hCG/máu < mIU/ml lần  Sự co hồi TC, kích thước nang hồng tuyến  Tình trạng huyết âm đạo, kinh nguyệt 4.9 Tiêu chuẩn xuất viện  hCG/máu < mIU/ml lần  TC + PP bình thường  Khơng xuất di 4.10 Các biện pháp tránh thai sử dụng thời gian theo dõi sau thai trứng (Xem phác đồ biện pháp ngừa thai)  Thuốc viên tránh thai uống dạng phối hợp khơng có chống định sử dụng thuốc  Bao cao su  Triệt sản 4.11 Theo dõi sau xuất viện vấn đề có thai lại sau điều trị thai trứng  hCG/máu tháng lẩn tháng, sau tháng lần tháng tiếp theo, tháng lần vòng 12 tháng  Thời gian theo dõi tối thiểu với thai trứng nguy thấp tháng thai trứng nguy cao 12 tháng  Sau thời gian theo dõi, người bệnh có thai trở lại Khi có dấu hiệu mang thai, cần khám thai ngay, ý vấn đề theo siêu âm hCG/ máu đề phòng bị thai trứng lập lại PHÁC ĐỒ 1: NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ THAI TRỨNG II U NGUYÊN BÀO NUÔI _ U ngun bào ni chẩn đốn có dấu hiệu sau kèm theo hCG bất thường  Xuất huyết âm đạo khơng mang tính chu kỳ  Nang hoàng tuyến tồn kéo dài tuần  TC thu hồi kém/ khơng thu hồi kích thước bình thường sau tuần  Dấu hiệu hCG bất thường: hCG cao kéo dài, quan trọng nhất, gồm  Không giẫm log (log thập phân) sau tuần theo dõi hay  Tăng lại: hCG tăng 10% so với kết trước đó, lần thử liên tiếp cách tuần  Có dạng bình ngun: ngang hay tăng < 10% so với kết trước lần thử liên tiếp cách tuần  Có GPB ung thư ngun bào ni, thai trứng xâm lấn, hay u nguyên bào nuôi nơi bám  Có di Bệnh ngun bào ni tồn 1.1 Chẩn đoán: Theo Golstein Berkowitz (1994)  Nếu hCG sau hút nạo thai trứng tháng cịn 20.000 mIU/ml, hay hCG khơng giảm tuần liên tiếp 1.2 Xử trí: xếp vào giai đoạn I ung thư nguyên bào nuôi, xem phần điều trị ung thư nguyên bào nuôi Thai trứng xâm lấn 2.1 Định nghĩa: xâm lấn ngun bào ni vào tử cung, gây thủng TC hay chảy máu nặng từ TC Có đặc tính ung thư tiềm xâm lấn chỗ, di xa, có tổn lơng 2.2 Chẩn đốn: Sau hút nạo thai trứng nhiều tuần hay vài tháng  Rong huyết kéo dài  TC nang hồng tuyến cịn to gây đau chèn ép  hCG thường cao, 20.000 - 30.000 mIU/ml  Giải phẫu bệnh TC: có nhiều nang trứng TC 2.3 Xử trí: chủ yếu phẫu thuật (xem phần điều trị ung thư ngun bào ni)  Bóc hay xén vùng thai trứng xâm lấn  Phẫu thuật cắt TC kết hợp với hóa trị (xem phần điểu trị ung thư nguyên bào nuôi) U nguyên bào nuôi nơi bám 3.1 Định nghĩa: Xuất phát từ vùng bám, nguyên bào nuôi trung gian gây nên 3.2 Chẩn đoán  Thường xảy sau sinh  Rong huyết kéo dài  hCG thường thấp, 16 -400 mIU/ml  Giải phẫu bệnh TC sau phẫu thuật cắt TC 3.3 Điều trị: Phẫu thuật cắt TC, không nhạy với hóa trị Ung thư ngun bào ni 4.1 Chẩn đoán  Tiền thai nghén: thường sau thai trứng tồn phần Có thể xuất sau TTBP, sau sinh - sẩy thai  Ra huyết âm đạo kéo dài  Siêu âm: khối tăng sinh mạch máu TC TC  hCG thường cao, dạng bình ngun, hay giảm chậm  Di căn: có nhân di âm đạo, hình ảnh bong bóng X quang tim phổi  Giải phẫu bệnh mô nạo BTC, TC: có tế bào ni dị dạng, khơng có hình ảnh lông 4.2 Phân giai đoạn ung thư nguyên bào nuôi (FIGO - 2002)     Giai đoạn I Giai đoạn ll Giai đoạn llI Giai đoạn lV Bệnh khu trú tử cung Bệnh di ngồi tử cung cịn giới hạn đường sinh dục Bệnh di đến phổi Tất vị trí di khác Bảng điểm tiên lượng ung thư nguyên bào nuôi (theo FIGO vờ WHO - 2006) FIGO (WHO) thang điểm yếu tổ nguy FIGO (WHO) thang điểm yếu tố nguy theo xếp giai đoạn FIGO Tuổi Tiền thai Số tháng cách lần có thai < 40 Thai trứng 12 < 103 103 – 104 – cm > 104 – 105 ≥ cm > 105 Phổi Lách, thận Dạ dày - ruột Não, gan 1–4 5–8 >8 Đơn hóa trị Đa hóa trước hCG trước điều trị (mlU/ml) Kích thước u lớn kể TC Vị trí di kể tử cung Số điểm di phát Hóa trị liệu thất bại trước trị theo xếp giai đoạn FIG0 - Nguy thấp: ≤ điểm - Nguy cao: ≥ điểm 4.3 Điểu trị: hóa trị, phẫu trị 4.3.1 Chuẩn bị người bệnh  Tư vấn tình trạng bệnh cho người bệnh thân nhân: loại bệnh, phương pháp điều trị  Khám chuyên khoa bệnh kèm: khám nội tiết có cường giáp, khám tim mạch có cao HA mãn,  Truyền máu: có thiếu máu nặng  Xét nghiệm tiển hóa trị ngày trước hay vào ngày vơ hóa chất 4.3.2 Làm xét nghiệm tiền hóa trị      Huyết đồ, nhóm máu, Rh Chức gan, thận, tuyến giáp Điện giải X quang ngực thẳng Tổng phân tích nước tiểu 4.3.3 Điều kiện hóa trị: Khơng sử dụng hóa trị  Nếu BC < 3000/mm3, BC đa nhân trung tính < 1500/mm3, tiểu cầu < 100000/mm3  Men gan: SGOT, SGPT > 100 IU/L 4.3.4 Phẫu thuật  Chỉ định cắt tử cung chủ yếu cho người bệnh không muốn thêm - Tuổi > 40 - Tuổi < 40 có ≥ con, hay khơng muốn có - Băng huyết - Vỡ nhân chorio - Cầm máu khó khăn phẫu thuật bóc nhân chorio TC - Khơng đáp ứng hóa trị  Phẫu thuật bảo tồn: Bóc hay xén TC vùng ung thư nguyên bào nuôi gây dọa vỡ - < 40 tuổi, mong có thêm con, đáp ứng với hóa trị 4.3.5 Hóa trị: với tất người bệnh có chẩn đốn UTNBN a Đơn hóa trị: nguy thấp, lặp lại tuần với hCG giảm log/tuần  Methotrexate Folinic Acid (MTX-FA): Đây phác đồ đơn hóa trị chuẩn, gây tác dụng phụ - Methotrexate mg/kg cách ngày với liều - Folinic Acid (Leucovorin) 0,1 mg/kg Leucovorin dùng 24 sau liều Methotrexate  Actinomycin D 1,25 mg/m2 da tiêm tĩnh mạch ngày ngày Dùng cho người bệnh có men gan cao  Metrotrexate 0,4 mg/kg, tiêm bắp ngày Được sử dụng cho người bệnh khơng có điều kiện BV dài ngày, thể trạng tốt, có khả có tác dụng phụ Nếu hCG tăng, hay bình nguyên hay giảm chậm, xuất nhân di => Đa hóa trị b Đa hóa trị Phác đồ EMA-CO: Có loại hóa chất dễ chấp nhận hiệu áp dụng phác đồ      Etoposid Methotrexat Actinomycin D Cyclophosphamid Vincristin Cách thức liều dùng sau: Phác đồ chia thành hai phần: EMA nối tiếp với CO - Kỳ đầu gồm Ngày 1:     Actinomycin D 0,5 mgTM Etoposid 100 mg/m2 da 20 ml dung dịch sinh lý/> 30 phút MTX 100 mg/m2 da TM MTX 200 mg/m2 da truyền TM 12 Ngày 2:     Actinomycin D 0,5mg TM Etoposid 100 mg/m2 da 200 ml dung dịch sinh lý/> 30 phút Folinic Acid 15 mg TB lần/ngày x ngày sau MT x 24 Nghỉ không dùng thuốc ngày trước vào kỳ Làm lại xét nghiệm tiền hóa trị ngày trước hay vào ngày vô thuốc kỳ Nếu không đủ điều kiện hóa trị, khơng tiếp tục hóa trị, tùy nguyên nhân mà điều trị Nếu thời gian ngưng điều trị > ngày, phải điều trị lại từ đầu - Kỳ thứ hai Ngày 8: Vincristin mg/m2 daTM, tối đa mg Cyclophosphamid 600 mg/m2 da truyền TM/> 20 phút  Phác đồ lập lại sau tuần  Khi βhCG < miu/ml, phác đồ EMA-CO củng cố lần ngưng  Khi có biểu kháng thuốc, điều trị khơng đáp ứng chuyển qua phác đổ EP-EMA Phác đồ EMA - EP: thay ngày điều trị co EP  Cisplatin 70 - 80 mg pha lít truyền TM 12  Etoposid 100 mg/m2 da truyền tĩnh mạch Phác đồ BEP: Công thức thường áp dụng cho trường hợp kháng với EMACO hay EMA-EP, lập lại sau tuần  Cisplastin 20 mg/rm2 da truyền TM  Etoposid 100 mg/m2 da truyền TM vào ngày -  Bleomycin 30 đv tiêm TM hàng tuần 4.3.3 Điều trị tia xạ: di xa não, gan khối di to sâu tiểu khung 4.4.4 Theo dõi điều trị  Các dấu hiệu huyết âm đạo, kích thước TC, nang hồng tuyến, nhân di âm đạo có  Biểu đổ (3hCG  Xét nghiệm huyết đổ, chức gan, điện giải: phát nhiễm độc hóa chất 4.4.5 Nhiễm độc hóa chất (xem phần thai trứng) 4.4.6 Tiêu chuẩn xuất viện  βhCG/máu < miu/ml lẩn liên tiếp  TC + pp bình thường  Các khối di biến 4.4.7 Các biện pháp tránh thai sử dụng thời gian theo dõi (Xem phác đồcác biện pháp ngừa thai)  Thuốc viên tránh thai uống dạng phối hợp khơng có chống định sử dụng thuốc  Bao cao su 4.4.8 Theo dõi sau xuất viện vấn đề có thai lại sau trị  Tái khám + theo dõi phCG/máu tháng lần tháng, sau tháng lần tháng tiếp theo, tháng lần vòng 12 tháng, tháng lần  Thời gian theo dõi năm  Sau thời gian theo dõi, người bệnh có thai trở lại  Yêu cầu người bệnh năm sau điều trị khỏi u nguyên bào nuôi có thai trở lại  Khi có dấu hiệu mang thai, cần khám thai ngay, ý siêu âm PhCG/máu đề phòng thai trứng lập lại PHÁC ĐỒ 2: NHỮNG NGUYÊN TAC xử TRÍ CỦA KHỐI u NGUYÊN BÀO NUÔI giảm tiến triển bướu sau hóa trị, từ lựa chọn lại phương pháp điều trị (nếu thấy đáp ứng với hóa trị trước kém)  Hiện với tiến chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm sinh học bướu, định phẫu thuật nhìn lại ngày hạn chế Phẫu trị ung thư tế bào mầm  Phẫu thuật lầ đầu  Ung thư buồng trứng dạng tế bào mầm bảo tồn tử cung phần phụ lại  Tiêu chuẩn điều trị bảo tồn xử trí ung thư tế bào mầm buồng trứng - Bệnh nhân trẻ mong muốn bảo tồn nội tiết chức sinh sản - Giai đoạn bệnh chẩn đốn kỹ lưỡng, khơng phát hạch vùng bụng, vùng chậu hạch cạnh động mạch chủ - Bệnh lý giai đoạn IA (theo FIGO), giai đoạn tiến xa cắc dạng mơ học bướu tế bào mầm nhạy hóa trị, có grade mơ học thích hợp - Buồng trứng cịn lại bình thường - Khơng có bất thường nhiễm sắc thể (XO, XY) - Tuân thủ có đủ điều kiện hồn thành kế hoạch liệu trình điều trị - Có điều kiện theo dõi theo quy trình nhằm phát sớm tái phát Hóa trị a Được định  Giai đoạn sớm, có nguy cao: hóa trị mang tính hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc nhằm giảm thiểu nguy tái phát  Giai đoạn tiến xa: có nhiều cách phối hợp hóa trị gây đáp ứng với phẫu thuật để tăng thời gian sống thêm toàn thời gian sống thêm khơng bệnh b Các phác đồ hóa trị ung thư biểu mô buồng trứng: Tốt nhất, bệnh nhân chuẩn bị đường truyền tĩnh mạch qua buồng tiêm kín da  Carboplatin - Paclitaxel - Carboplatin AUC6ngày1 300 mg/m2 - Paclitaxel 135 - 175 mg/m2 ngày (truyền tĩnh mạch giờ)  CP - Cisplatin - Cyclophosphamid 75-100 mg/m2, tĩnh mạch, ngày 750 mg/m2, tĩnh mạch, ngày  CEP - Cyclophosphamid 600 mg/m2 da, tĩnh mạch, ngày - Epirubicin 600 mg/m2 da, tĩnh mạch, ngày - Cisplatin 600 mg/m2, tĩnh mạch, ngày  Docetaxel - Carboplatin - Docetaxel 75 mg/m2, tĩnh mạch, ngày - Carboplatin AUC 5-7, tĩnh mạch, ngày 300 mg/m2  Cisplatin - Ifosfamid - Ifosfamid - Cisplatin 4000 mg/m2, tĩnh mạch, ngày 60 mg/m2, ngày Ghi chú: lặp lại tuần  Ifosfamid - Paclitaxel - Ifosfamid - Paclitaxel - Điều trị phối hợp với Liposomal Doxorubicin: tùy phác đồ liều Liposomal 1500 mg/m2, ngày 2-5 (truyền giờ) 135 - 175 mg/m2, ngày (truyền giờ) Ghi chú: lặp lại tuần  Gemcitabin: 800 - 1250 mg/m2, tĩnh mạch, ngày 1,8,15 Có thể phối hợp với Paclitaxel Carboplatin  Topotécan: 1,5mg/m2,tĩnh mạch,ngày 1-5 (truyền 30 phút) Ghi chú: lập lại tuần  Liposomal Doxorubicin: 40 - 50 mg/m2, tĩnh mạch Ghi chú: lập lại - tuân Doxorubicin thay đổi từ 25 - 40 mg/m2 da - Cyclophosphamid 500 - 600 mg/m2 da/ngày Carboplatin AUC5/ngày1 Cisplatin 75 mg/m2 da/ngày Gemcitabin 800 -1000 mg/m2 da/ ngày 1, ngày Oxaliplatin 70 mg/m2 da/ ngày 2x chu kỳ Paclitaxel 70 mg/m2 da/tuần Docetaxel 40 mg/m2 da/tuần Phối hợp Doxorubicin thông thường CAP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Cisplatin)  Oral etoposid : 50 mg/m2, tĩnh mạch, ngày 1- 21 Ghi chú: lặp lại 28 ngày  Phác đồ vip : - Cisplatin20 mg/m2 da, tĩnh mạch, ngày - - Etoposid 100 mg/m2 da, ngày - - Ifosfamide g/m2 da/ngày, ngày - hay ngày -  Docetaxel - Capecitabin C Các phác đồ hóa trị ung thư biểu mô tế bào mầm buồng trứng: - Giai đoạn sớm: hóa trị - chu kỳ - Giai đoạn tiến xa: hóa trị - chu kỳ - Các phác đồ hóa trị: Tốt bệnh nhân chuẩn bị đường truyền tĩnh mạch qua buồng tiêm kín da  Phác đồ VAC (chu kỳ 28 ngày) - Vincristin 1,5 mg/m2 (tối đa mg), tĩnh mạch, ngày 15 - Dactinomycin 350 mcg/m2, tĩnh mạch, ngày - - Cyclophosphamid 150 mg/ m2, tĩnh mạch, ngày -  Phác đồ PVB (chu kỳ 21 ngày) - Cisplatin - Vinblastine - Bleomycin 20 mg/m2, tĩnh mạch, ngày - 12 mg/m2, tĩnh mạch, ngày 20 IU/m2 (tối đa 30 IU), tĩnh mạch, tuần vào ngày  Phác đồ BEP (chu kỳ 21 ngày) - Cisplatin20 mg/m2, tĩnh mạch, ngày - - Etoposid 100 mg/m2, tĩnh mạch, ngày - - Bleomycin 20IU/m2(tối đa 30 IU),tĩnh mạch,mỗi tuần vào ngày  Phác đồ V1P - Cisplatin20 mg/m2, tĩnh mạch, ngày - - Etoposid 100 mg/m2, ngày - - Ifosfamid g/m2/ngày ngày - hay ngày -  Phác đồ EP (chu kỳ 21 ngày) - Cisplatin20 mg/m2, tĩnh mạch, ngày - - Etoposid 100 mg/m2, tĩnh mạch, ngày -  Phác đồ POMB-ACE - Ngày 1: Vincristin mg/m2 da, tiêm tĩnh mạch Methotrexat 300 mg/m2, truyền tĩnh mạch 12 - Ngày 2: Bleomycin 15 mg, truyền tĩnh mạch 24 giờ, Folinic acid 15 mg 12 x liều (dùng sau liều MTX 24 giờ) - Ngày 3: Bleomycin 15 mg, truyền tĩnh mạch 24 giờ, - Ngày 4: Cisplatin 120 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch 12 Bổ sung thêm dịch truyền g magnesium sulfate  Phác đồ ACE - Ngày - 5: Etoposid 100 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch - Ngày 3-5: Actinomycin D 0,5 mg, tiêm tĩnh mạch - Ngày 5: Cyclophosphamid 500 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch V PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ THEO GIAI ĐOẠN VÀ GRADE MÔ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ BUỒNG TRỨNG Điều trị bướu giáp biên ác buồng trứng  Bệnh nhân u giáp biên phẫu thuật chưa phân giai đoạn lần đầu: - Phẫu thuật phân giai đoạn lại nếu: + Nghi ngờ bệnh tổn + Nếu bệnh nhân không muốn thêm - Theo dõi khơng nghĩ đến cịn bệnh tồn muốn có thêm  Sau mổ phân giai đoạn việc điều trị tùy thuộc có hay khơng di xâm lấn Nếu có di xâm lấn việc điều trị giống ung thư biểu mô buồng trứng Ung thư buồng trứng giai đoạn sớm: Giai đoạn IA đến IIA PHÁC ĐỔ CHUẨN  Phẫu trị: - Mở bụng đường - Cắt hoàn toàn tử cung hai phần phụ (bệnh nhân mãn kinh phụ nữ khơng muốn có con) - Đánh giá giai đoạn: + Thử dịch ổ bụng tìm tế bào lạ + Sinh thiết phúc mạc nhiều vị trí khác nhau, phúc mạc vịm hồnh + Cắt mạc nối đến sát đại tràng ngang + Nạo hạch chậu hai bên hạch cạnh động mạch chủ + Cắt ruột thừa dạng u nhầy + Nếu nghi ngờ có di thành bụng lỗ trocart lần mổ thám sát lần đầu, nên cắt rộng vùng di lỗ trocart - Nếu lần mổ đầu không thực nạo hạch chậu hạch động mạch chủ hai bên thực lại giai đoạn IC, trừ trường hợp u nhầy giai đoạn I (tùy theo tổng trạng bệnh nhân) - Nên tìm u đường tiêu hóa trường hợp u nhầy hai bên  Các lựa chọn bổ sung - Phẫu thuật bảo tồn bệnh nhân muốn có con, giai đoạn IA, grade I, ung thư khơng phải tế bào sáng bệnh nhân chấp nhận theo dõi đặn: + Cắt phần phụ bên thám sát phần phụ đối bên, sinh thiết buồng trứng cịn lại trường hợp có bất thường đại thể + Bảo tồn tử cung, buồng tử cung phải kiểm tra sinh thiết nội mạc tử cung + Theo dõi dựa sở khám lâm sàng, dấu hiệu sinh học bướu chẩn đốn hình ảnh cách hệ thống đặn (siêu âm bụng MRI) + Cắt tử cung phần phụ đối bên sau có hay sau 40 tuổi mà chưa có (đã tư vấn bệnh nhân) - Trong trường hợp giai đoạn IA grade 2, tế bào sáng, điều trị bảo tồn cần cân nhắc kỹ thêm yếu tố khác  Sau phẫu trị đánh giá giai đoạn đầy đủ bổ túc điều trị: - Điều trị chuẩn + Giai đoạn IA hay IB tế bào sáng: không điều trị bổ túc với điều kiện phải xác định grade mô học + Giai đoạn IA hay IB G2: điều trị chuẩn, nên chọn lựa thêm yếu tố khác để định (lâm sàng, diễn biến lâm sàng, kích thước bướu sinh học bướu) + Giai đoạn IA hay IB G3, tế bào sáng hay > 1C: hóa trị phác đồ có Platine chu kỳ - Những lựa chọn bổ sung + Giai đoạn IA hay IB tế bào sáng: xử trí + Giai đoạn IA hay IB G2: theo dõi hay hóa trị liệu chu kỳ đé nghị + Giai đoạn IA hay IB G2 hay G3, tế bào sáng hay > 1C: hóa trị thêm chu kỳ (tổng cộng chu kỳ)  Sau phẫu trị đánh giá giai đoạn khơng đầy đủ bổ túc điều trị: - Điều trị chuẩn + Giai đoạn IA hay IB G2: PT đánh giá lại giai đoạn làm cách hệ thống + Giai đoạn IA hay IB G3, tế bào sáng hay > 1C: PT đánh giá lại giai đoạn làm cách hệ thống sau hóa trị với Platine chu kỳ khơng có thay đổi giai đoạn sau mổ + Trong trường hợp khơng thể mổ lại nên hố trị Platine chu kỳ - Những lựa chọn bổ sung + Giai đoạn IA hay IB G2: xử trí + Giai đoạn IA hay IB G3, tế bào sáng hay > 1C: hóa trị thêm chu kỳ (tổng cộng chu kỳ điều trị) + Giai đoạn IA hay IB G2 hay G3, tế bào sáng hay > 1C: BN xử trí tùy trường hợp cụ thể Ung thư buồng trứng giai đoạn tiến xa: Giai đoạn IIB đến IV PHÁC ĐỒ CHUẨN (Standard)  Phẫu trị: - Khi cịn có thể, cố gắng phẫu thuật lần đầu để loại bỏ tối đa thể tích bướu - Giảm thể tích bướu tối đa đánh giá giai đoạn đầy đủ điều cần thiết bệnh nhân khơng có khó khăn phẫu thuật (giai đoạn II, IIIA vài trường hợp IIIB) - PT không triệt để, cố gắng không để lại mô ung thư 1cm - Mổ đường - Cắt phần phụ hai bên kèm cắt hoàn toàn dây chằng thắt lưng buồng trứng - Cắt hoàn tồn tử cung kèm đóng mỏm cắt âm đạo - Cắt hồn tồn tử cung kèm đóng mỏm cắt âm đạo - Cắt hoàn toàn mạc nối đến sát bờ cong lớn dày - Cắt ruột thừa - Các phẫu thuật triệt để bao gổm: + Cắt nguyên khối ống sinh dục trực tràng - đại tràng sigma + Cắt đường tiêu hóa có thâm nhiễm + Cắt phúc mạc thành ± hoành + Cắt lách - Nếu tổng trạng BN cho phép cân nhắc lợi ích quan trọng thời gian sống cịn, thời gian sống thêm khơng bệnh, phẫu thuật cho phép làm giảm khối ung thư di phúc mạc hoàn toàn; nạo hạch chậu hai bên hạch cạnh động mạch chủ - Cần tìm u đường tiêu hóa trường hợp u nhầy hai bên  Sau phẫu thuật, cịn sót mơ ung thư đại thể điều trị bổ túc: - Điều trị chuẩn: + Giai đoạn từ IIB đến IV: BN phải điéu trị đợt hóa trị kết hợp Platine Paclitaxel + Xạ trị hóa trị phúc mạc chưa khuyến cáo - Những chọn lựa thêm: + Giai đoạn từ IIB đến IV: hóa trị kết hợp Carboplatin Paclitaxel kéo dài thêm chu kỳ + Sự kết hợp Carboplatin Docetaxel khuyến cáo BN nguy bệnh thận có chống định cho Paclitaxel (bệnh tim, bệnh thần kinh ) + Đơn hóa trị Carboplatin điều trị từ đầu trường hợp BN có bệnh lý nội khoa nặng chống định với đa hóa trị + Nếu phẫu thuật ban đầu khơng cho phép làm giảm tối đa thể tích bướu, hóa trị hay chu kỳ trước phẫu thuật lần nhằm tạo thuận lợi cho phẫu thuật lần tối ưu + Phẫu thuật lần sau chu kỳ chọn lựa thể tích bướu giảm không khả quan cho phẫu thuật lần  Sau PT, khơng sót mơ ung thư đại thể cần điều trị bổ túc: - Điều trị chuẩn + Giai đoạn từ IIB, IIC: BN hóa trị chu kỳ với Platine + Giai đoạn từ III, IV: BN hóa trị phối hợp Carboplatin Paclitaxel tối thiểu chu kỳ điều trị - Những lựa chọn thêm: + Giai đoạn từ IIB, IIC: BN đưa vào phác đồ sau điều trị + Giai đoạn từ III, IV: hóa trị phúc mạc với Platine Đường dùng tĩnh mạch khuyến cáo thiếu đội ngũ có kinh nghiệm + Khi tình trạng BN khơng cho phép dùng hóa trị đường tĩnh mạch phác đồ Carboplatin phối hợp Paclitaxel, nên dùng phác đồ đơn hoá trị với Carboplatin Xử trí sau trị dành cho giai đoạn MB – IV  Điều trị giảm nhẹ - Điều trị giảm đau: với thuốc giảm đau thuốc opioid - Điều trị ngoại khoa: mở niệu quản, mở đại tràng da - Điều trị bụng báng: điều chỉnh rối loạn nước điện giải, chọc tháo dịch giải áp có khó thở, hóa trị xoang phúc mạc hóa trị qua đường truyền tĩnh mạch  Điều trị nội tiết: (đang sử dụng số trung tâm điều trị) - Progestins/Antiprogestins: + Medroxyprogesterone acetate ung thư dạng LNMTC buồng trứng + RU486 VI - Liệu pháp Estrogen/ Estrogen Progestin phối hợp + Diethylstilbestrol (DES) - Tamoxifen - Đồng vận GnRH - Ức chế men thơm hóa Aromatase - Liệu pháp Androgen/Antiandrogen XỬ TRÍ U TẾ BÀO MẦM BUỒNG TRỨNG, U TRUNG MÔ VÀ U MÔ ĐỆM DÂY GIỚI BÀO _ U Nghịch mầm  Dấu hiệu sinh học AFP hCG giúp phân biệt bướu nghịch mầm thật bướu tế bào mầm hỗn hợp  Điều trị bảo tồn chức sinh sản phụ nữ trẻ muốn sinh  Phẫu thuật Điều trị bảo tồn bệnh nhân trẻ muốn sinh bệnh giai đoạn tiến xa đánh giá giai đoạn Phụ nữ lớn tuổi khơng mong thêm cắt tử cung toàn hai phần phụ Thám sát sinh thiết sang thương bề mặt phúc mạc Nạo hạch chậu thám sát hạch chậu hạch cạnh động mạch chủ, thám sát qua sờ nắn lấy mô hạch kèm đặt clip để xạ trị bổ túc  Hóa trị: phác đồ BEP, VIP, VBP, VAC, EP U quái ác tính  Bảo tồn phụ nữ trẻ muốn sinh  Phẫu thuật cắt phần phụ bên bướu, lấy tồn sang thương nghi ngờ có sinh thiết bề mặt phúc mạc bụng chậu  Bệnh nhân giai đoạn IA, grade 2, grade phải hóa trị Khơng hóa trị giai đoạn IA, grade Bệnh nhân có báng bụng vỡ bướu phải hóa trị với grade mơ học  Phác đồ hóa trị: phác đồ BEP, VIP, VAC u quái ác với thành phần gai điều trị với phác đồ BEP Bướu xoang nội bì  Phẫu thuật - Điều trị bướu xoang nội bì bao gồm mổ thám sát, cắt phần phụ bên – cắt lạnh để chẩn đốn - Lấy tồn mơ di ổ bụng chậu lấy - Đánh giá giai đoạn lúc phẫu thuật khơng cần thiết tất bệnh nhân hóa trị - Cắt tử cung toàn phần phụ đối bên khơng làm thay đổi kết  Hóa trị - Bướu xoang nội bì hóa trị tất bệnh nhân, với giai đoạn bệnh Phẫu thuật bảo tồn hóa trị hỗ trợ giống bướu tế bào mầm buồng trứng khác Phác đồ điều trị bước 1: phác đồ BEP Có thể củng cố VAC, phác đồ điều trị bước POMB-ACE  Phẫu thuật nhìn lại khơng có vai trị rõ ràng Carcinôm phôi Điều trị giống bướu xoang nội bì, cắt phần phụ bên bảo tồn, sau hóa trị với BEP Carcinơm đệm ni  Phẫu thuật: cắt hoàn toàn tử cung hai phần phụ  Hóa trị với phác đồ; EMACO; POMB; ACE; BEP Bướu tế bào mầm hỗn hợp Hóa trị phác đồ BEP hoặcVBP Những bệnh nhân giai đoạn tiến xa nên làm (second look) để xác định đáp ứng điều trị Bướu trung mô mô đệm dây giới bào (bướu tế bào hạt bướu sertoli leydig androblastom)  Lâm sàng: Chẩn đoán giai đoạn xếp hạng bướu biểu mô buồng trứng  Cận lâm sàng: Dấu sinh học bướu - Oestradiol (BN mãn kinh khơng có điều trị nội tiết thay thế) - Inhibine A Inhibine B  Phẫu trị: PT bảo tồn người phụ nữ trẻ, chưa Nếu người bệnh không PT phân giai đoạn đầy đủ phải mổ phân giai đoạn lại  Sinh thiết buồng tử cung nội soi buồng tử cung chẩn đoán: BN bảo tồn tử cung bảo tồn tử cung phần phụ lại  Hóa trị: phác đồ có phối hợp với Platin phác đồ BEP PVB  Sarcom buồng trứng điều trị giống bướu biểu mô buồng trứng VII THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT VÀ HÓA TRỊ  Điều trị tác dụng phụ hóa trị (độc tính phân từ grade - grade 4)  Đánh giá đáp ứng (dùng cho hệ bướu đặc WHO): loại đáp ứng - Đáp ứng hoàn toàn - Đáp ứng phần - Bệnh không thay đổi - Bệnh tiến triển - Hóa trị sớm sau phẫu trị VIII TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN  Hoàn thành đầy đủ kế hoạch liệu trình điều trị  Đánh giá đáp ứng điều trị hồn tồn qua lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh dấu hiệu sinh học bướu  Kiểm tra hồn tất điều trị độc tính tác dụng phụ sớm muộn hóa trị (tùy phác đồ hóa trị) IX.TÁI KHÁM VÀ THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN  Trong hai năm đầu: đánh giá tình trạng đến tháng lần tùy trường hợp Hầu hết ung thư buồng trứng tái phát hai năm đầu  Từ năm thứ ba đến năm thứ năm: khám - đánh giá sáu tháng, sau năm khám năm lần  Khám theo dõi BN ung thư buồng trứng sau điều trị gồm: khám phụ khoa, tầm soát hạch, làm phết tế bào mõm cắt BN cắt hoàn toàn tử cung hai phần phụ có nghi ngờ di mõm cắt - theo dõi dấu sinh học bướu - chẩn đốn hình ảnh Nếu lâm sàng, dấu sinh học bướu chẩn đốn hình ảnh nghi ngờ tái phát nhập viện, để theo dõi, đánh giá lại điều trị tiếp tục  Khi BN tử vong tái phát cần ghi nhận: - Thời gian sống cịn tồn - Thời gian sống thêm khơng bệnh X PHỤ LỤC ĐÍNH KÈM _ BẢNG CHỈ SỐ HOẠT ĐỘNG CƠ THỂ (Theo WHO, ECOG Karnofsky) Theo Karnofsky Chỉ số Theo WHO, ECOG Hoạt động bình thường, khơng triệu chứng, 100 Hoạt động bình thường, khơng dấu hiệu bệnh Có dấu hiệu triệu chứng bệnh, có khơng triệu chứng 90 thể hoạt động bình thường Có dấu hiệu triệu chứng bệnh-cản trở Có triệu chứng, giảm sút 80 đảm đương trì sinh hoạt 70 Khơng thể làm việc, tự đảm bảo phần lớn sinh hoạt Cần trợ giúp khơng thường xun có 60 hàng ngày, cần trợ giúp thể tự thực phần lớn nhu cầu cá không thường xuyên, thời nhân gian nằm nghỉ ban ngày Cần trợ giúp chăm sóc y tế thường 50 50% Khơng tự chăm sóc được, xuyên Không hoạt động được, cần trợ giúp chăm 40 cần trợ giúp thường xuyên phải nằm bệnh viện, sóc đặc biệt bệnh tiến triển nhanh, thời gian nằm nghỉ ban ngày đặc biệt hàng ngày động, tự chăm sóc cho Mất sức nặng, cần nằm viện săn sóc hoạt động thể, tự gắng sức, giảm sút hoạt động bình thường Khơng thể hoạt động bình thường hay chủ Mức 30 50% Nằm chỗ, cần săn sóc tăng cường đặc biệt Rất yếu, đòi hỏi nằm viện săn sóc tăng 20 cường đặc biệt Hấp hối 10 Tử vong Tử vong  Các kiểu hóa trị - Hóa trị gây đáp ứng cho ung thư giai đoạn tiến xa - Hóa trị hỗ trợ sau điều trị chỗ vùng cho ung thư giai đoạn sớm - Hóa trị tân hỗ trợ: hóa trị trước điều trị chỗ vùng cho ung thư giai đoạn sớm - Hóa trị chỗ: nhằm làm tăng nồng độ thuốc có hiệu tổn thương nhiều kỹ thuật như: bơm thuốc vào xoang hốc thể, bơm thuốc vào động mạch  Đánh giá đáp ứng - Đáp ứng hồn tồn (Complete reponse) Khơng cịn biểu bệnh vòng tuần Thêm vào, tế bào dịch rửa ổ bụng âm tính cách định Một bệnh nhân có đáp ứng hồn tồn mặt bệnh học khơng có chứng mơ học tế bào học tìm thấy lúc mổ bụng thám sát - Đáp ứng phần (Partial reponse) Giảm phần > 50% đường kính bướu, khơng có tăng kích thước sang thương xuất thêm sang thương - Bệnh khơng thay đổi (Stable disease) Tình trạng bệnh khơng thay đổi giảm bệnh thấp đáp ứng phần Không xuất thêm sang thương mới.Triệu chứng lâm sàng không xấu - Bệnh tiến triển (Progression) Tăng kích thước bướu 25%, xuất sang thương - Tái phát (Relapse) Xuất sang thương tái xuất sang thương cũ bệnh nhân có đáp ứng hồn tồn Đối với bệnh nhân đáp ứng phần, tái phát xác định tăng kích thước bướu > 50% ĐỘCTÍNH HĨA TRỊ (ĐÁNH GIÁTHEO WHO) Độc tính Grad Grad Grad Grad Grad TIM Chức Viêm màng ngồi Khơng Khơng tim Bất thường Triệu chứng khơng có triệu thống qua, khơng chứng Tràn dịch nhẹ, cần điều trị Có triêu chứng khơng triệu chứng không cần điều tri Nhịp tim Da Không Không Có triệu chứng, đáp ứng Có triệu chứng, điều trị không đáp ứng Chèn ép tim điều trị Chèn ép tim cần Cần chọc dò màng tim giải can thiệp phẫu áp thuật Nhanh nhịp xoang Ngoại tâm thu thất Ngoại tâm thu thất nhiều ổ Nhịp nhanh thất > 110 l/ph ổ, loạn nhịp Đỏ da nhĩ Khô tróc da, bóng Bong tróc da, loét nước , ngứa Dị ứng Sốt phản ứng thuốc Độc tính Khơng Không Grad Phù tiết, hoại tử da Co thắt nhẹ phế Co thắt phế quản cần điều Sốt < 38° Grad Viêm da xuất cần phẫu thuật Sốc phản vệ quản không cần trị điều trị Sốt 38-40° Sốt 40° Sốt kèm hạ Grad huyết áp Grad I Ĩi cần điều trị ói khơng đáp Grad ỐNG TIÊU HĨA Buồn nơn/ói Khơng Buồn nơn Ĩi thống qua Tiêu chảy Khơng Thống qua < > ngày Tiêu chảy ngày chịu nhiều không Tiêu chảy gây chịu được, Đau, đỏ miệng Đỏ, loét miệng nước phải điểu trị Loét miệng phải ăn lỏng Khơng ăn qua ăn đường miệng ứng với điều trị Miệng Không Bilirubin ≤ 1,25bt 1,26 - 2,5bt đặc 2,6 - 5,0bt 5,1 – 10,0bt > 10bt Alkaline ≤ 1,25bt 1,26 - 2,5bt 2,6 - 5,0bt 5,1 – 10,0bt > 10bt phosphatase ≤ 1,25bt 1,26 - 2,5bt 2,6 - 5,0bt 5,1 – 10,0bt > 10bt SGOT/SGPT HUYẾT HỌC Hemoglobin ≥ 11,0 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9